Półpasiec

Krótka teoria

Półpasiec (z łac. herpes zoster) jest chorobą, w której dochodzi do reaktywacji VZV (Varicella zoster virus). Stan ten często jest związany z osłabieniem odporności komórkowej organizmu. W przypadku reaktywacji zakażenia, rozwijający się stan zapalny powoduje dolegliwości bólowe obejmujące cały dermatom. Charakterystyczna dla półpaśca wysypka skórna spowodowana jest migracją wirusa wzdłuż włókien nerwowych zaopatrujących czuciowo dany obszar skóry.

Wywiad

1. Gdzie zlokalizowane są zmiany? – zmiany najczęściej występują na tułowiu (głównie w obrębie dermatomów Th3-L3), rzadziej w obszarze nerwu VII i VIII; zazwyczaj nie przekraczają linii środkowej twarzy i tułowia; w przypadku zajęcia twarzy może dojść do rozwoju półpaśca ocznego;
2. Czy zmiany swędzą, pieką lub bolą? – pojawieniu zmian skórnych często towarzyszą świąd oraz ból w obrębie zajętego dermatomu;
3. Czy podobne zmiany wystąpiły w przeszłości? – półpasiec zwykle pozostawia trwałą odporność, nawroty oraz zmiany rozsiane powinny skłaniać do pogłębienia diagnostyki w kierunku stanów przebiegających z obniżeniem odporności, m.in. nowotworów i zakażenia HIV;
4. Jakie leki i suplementy pacjent przyjmuje? – wywiad w kierunku przyjmowania przez pacjenta leków immunosupresyjnych;
5. Czy pacjent wiąże wystąpienie zmian z konkretną sytuacją lub innym czynnikiem wywołującym? – stan kliniczny przebiegający z obniżeniem odporności sprzyja rozwojowi choroby; szczególną grupę ryzyka stanowią osoby po transplantacji komórek krwiotwórczych, spośród których u 30% rozwija się w ciągu roku półpasiec skórny lub rozsiany trzewny.

Ocena kliniczna pacjenta

Obowiązuje ogólne badanie internistyczne, jednak wywiad powinien wskazać, które układy należy zbadać ze szczególną uważnością.

• Ocena stanu ogólnego
  • pomiar wzrostu i masy ciała pacjenta, obliczenie BMI oraz obwodu brzucha, zmierzenie ciśnienia tętniczego krwi – wyniszczenie, choroba nowotworowa, czy zakażenie wirusem HIV – u osób z obniżoną odpornością, ryzyko rozwoju półpaśca jest wyższe.

• Oglądanie skóry
  • wygląd zmian – wykwity początkowo grudkowe, następnie pęcherzykowe, wypełnione treścią surowiczą lub krwistą; sąsiadujące pęcherzyki mogą zlewać się w większe pęcherze, które pękając, tworzą nadżerki; zmiany skórne przysychają po upływie 6-7 dni, a po ok. 10 powstają strupy – pozwala to określić etap infekcji,
  • lokalizacja zmian – wykwity obecne na tułowiu (Th3 do L3); w obszarze zaopatrywanym przez nerwy V, VII, VIII; wykwity nie wykraczają poza linię środkową ciała.
    

• Badanie neurologiczne
  • w przypadku zajęcia skóry głowy, zbadaj czynność poszczególnych nerwów czaszkowych – porażenie nerwów okoruchowych (III, IV, VI), porażenie obwodowe nerwu VII, VIII – patrz: Uwaga! Czerwona flaga!
    

Uwaga! Czerwona flaga!

• Półpasiec oczny – wzdłuż nerwu V1 – silny ból, ryzyko utraty wzroku i wszelkich konsekwencji wynikających z zapalenia narządu wzroku – skieruj pacjenta na pilną konsultację okulistyczną.
• Ubytki neurologiczne – porażenie nerwów okoruchowych, objaw Bella (porażenie obwodowe nerwu VII), zespół Ramsaya-Hunta (obwodowe porażenie nerwu VII, uszkodzenie nerwu VIII – pod postacią zaburzeń słuchu i szumów usznych).
• Nawracający półpasiec – mimo że półpasiec zwykle pozostawia trwałą odporność, nawroty choroby mogą przebiegać w wyniku defektu immunologicznego – poszerz diagnostykę o dodatkowe badania laboratoryjne.
• Rozsiany półpasiec – może nasuwać podejrzenie choroby nowotworowej (często występuje u chorych na chłoniaka Hodgkina lub chłoniaki nie-Hodgkina), dlatego poszerz diagnostykę o dodatkowe badania, takie jak: RTG klatki piersiowej, morfologię, CRP, USG jamy brzusznej czy badanie piersi u kobiet.
• Objawy zapalenia mózgu – skieruj pacjenta na oddział chorób zakaźnych w trybie pilnym.

Postępowanie diagnostyczne

Rozpoznanie półpaśca stawia się na podstawie obrazu klinicznego.

Infekcję VZV należy różnicować z:

• opryszczką pospolitą – Herpes simplex – w przypadku półpaśca nerwu V i zwojów krzyżowych,
• różą pęcherzową – w tym przypadku często występuje gorączka, zmiany skórne w postaci zlewnego rumienia, bez charakterystycznej lokalizacji pęcherzyków w obrębie dermatomu,
• neuralgią pochodzenia innego niż półpaścowe – odróżnienie na podstawie zmian skórnych.

Zalecenia

Postępowanie uzależnione jest od obrazu klinicznego choroby. 

Postać skórna – leczenie ograniczone do stosowania środków przeciwbólowych i przeciwgorączkowych, miejscowo środki odkażające.

Postać uogólniona, postać oczna, powikłania narządowe, osoby z upośledzeniem odporności: 

• leczenie przeciwwirusowe
  • acyklowir, np. Hascovir, wdrożyć do 4 dni od początku choroby, dorośli 5 x 800 mg, przez 5-7 dni, 
  • walacyklowir – 3 x 1 g przez 7 dni, u pacjentów z wydolnym układem immunologicznym; 

• sterydy (w zapaleniu mózgu) – z uwagi na konieczność hospitalizacji pacjenta z objawami zapalenia mózgu, leczenia nie należy rozpoczynać w ramach POZ.

Zespoły bólowe, neuralgia postherpetyczna:

• plastry z lidokainą (leczenie miejscowe),
• amitryptylina – dawka początkowa 10 mg przed snem, stopniowo zwiększana do maksymalnie 150 mg/d,
• pregabalina – dawka początkowa 75 mg przed snem, następnie 75 mg 2 razy dziennie, w miarę potrzeb aż do dawki maksymalnej 600 mg/d,
• gabapentyna – dawka początkowa 300 mg przed snem, stopniowo zwiększaj dawkę do maksymalnej dawki 3600 mg/d – unikaj nagłego odstawienia leku.

Profilaktyka

Profilaktyka półpaśca opiera się na szczepieniach, które stymulują odpowiedź komórkową i humoralną u osób z wcześniejszą ekspozycją na VZV. W praktyce stosuje się dwa rodzaje preparatów: 

• szczepionkę „nieżywą" (podjednostkową) z rekombinowaną glikoproteiną E i adiuwantem AS01B,
• szczepionkę „żywą" opartą na atenuowanym szczepie Oka VZV. 

Szczepionka „żywa" jest zalecana u osób ≥50. r.ż., natomiast szczepionka „nieżywa" dedykowana jest osobom ≥50. r.ż. oraz pacjentom od 18. r.ż. z czynnikami ryzyka (takimi jak: niedobory odporności, choroby serca, płuc, wątroby, cukrzyca, zapalne choroby autoimmunologiczne). 

Przechorowanie półpaśca nie zapewnia trwałej odporności, co uzasadnia stosowanie szczepień według określonych schematów: pojedyncza dawka dla szczepionki „żywej" oraz schemat dwudawkowy (z odstępem 2–6 miesięcy) dla szczepionki „nieżywej". W obu przypadkach szczepionka podawana jest domięśniowo. Szczepienia przeciwwskazane są w okresie aktywnego zakażenia oraz – w przypadku szczepionki „żywej" – u pacjentów z ciężkimi niedoborami odporności, podczas leczenia immunosupresyjnego i w ciąży.

Przykładowa wizyta

Wywiad

35-letni pacjent zgłosił się do lekarza POZ z powodu bolesnych zmian skórnych na tułowiu po stronie prawej, ułożonych liniowo. Liczne, zlewające się pęcherzyki. Alkohol spożywa okazjonalnie, nie pali tytoniu. Wywiad w kierunku zakażenia HIV – dodatni. Pacjent pozostaje pod kontrolą poradni chorób zakaźnych, przyjmuje regularnie leki. W wywiadzie rodzinnym nie występowały nowotwory ani choroby autoimmunologiczne.

Badanie przedmiotowe 

Stan ogólny dobry. Pacjent w kontakcie słowno-logicznym prawidłowym. Temp. ciała 38,5 °C. W obszarze dermatomów Th2-Th4 po stronie prawej w przebiegu nerwów międzyżebrowych obecne liczne pęcherzyki na rumieniowym podłożu, wypełnione przejrzystą treścią.

Nie stwierdzono cech infekcji GDO. Nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy. Opukowo bez zmian. Tony serca prawidłowe, HR 76/min. BP 130/88 mmHg. Brzuch miękki, niebolesny. Objawy otrzewnowe ujemne. Objaw Goldflama obustronnie ujemny. Bez obrzęków obwodowych. Skóra w okolicy narządów płciowych bez zmian patologicznych, prawidłowo zabarwiona.

Zalecenia i leczenie

Zalecono leczenie: acyklowir (Hascovir) 5 x 800 mg przez 7 dni. Wdrożono leczenie przeciwbólowe: ibuprofen 3x400 mg.

Wizyta kontrolna 

Podczas wizyty kontrolnej zaobserwowano ustąpienie zmian skórnych. Pacjent zgłasza dolegliwości bólowe w miejscu, w którym wystąpiły zmiany chorobowe. Stwierdzono ból postherpetyczny. Zalecono pregabalinę 75 mg 1x/d ze stopniowym zwiększaniem dawki.

Kody ICD-10

Referencje

1. Dziubek, Z. (Red.). (2012). Choroby zakaźne i pasożytnicze. PZWL Wydawnictwo Lekarskie.
2. Jabłońska, S., & Majewski, S. (2013). Choroby skóry i choroby przenoszone drogą płciową. PZWL Wydawnictwo Lekarskie.
3. Bujnowska-Fedak, M. M., & Węgierek, P. (2018). Pacjent z półpaścem w praktyce lekarza rodzinnego. Forum Medycyny Rodzinnej, 12(3), 107-114.
4. Interna Szczeklika 2024/25. Mały podręcznik. (2024). Medycyna Praktyczna.