Zmiany pigmentacyjne i guzy skóry

Krótka teoria 

Zmiany pigmentacyjne i guzy skóry to szeroka grupa zmian skórnych o różnym charakterze (łagodnym lub złośliwym), obejmująca m.in. znamiona melanocytarne, rogowacenia słoneczne, brodawki łojotokowe, zmiany naczyniowe oraz nowotwory skóry, w tym czerniaka i raka podstawnokomórkowego (BCC) oraz kolczystokomórkowego (SCC).

Główne przyczyny:

• endogenne – predyspozycje genetyczne (np. zespół CDKN2A – wraz z rakiem trzustki, skóra pergaminowa, zespół Li–Fraumeni), choroby skóry, zaburzenia hormonalne;
• egzogenne – promieniowanie UV (naturalne i sztuczne), urazy skóry, przewlekłe drażnienie, zakażenia wirusowe (np. HPV).

Zaburzenia proliferacji i różnicowania komórek naskórka, melanocytów lub naczyń krwionośnych prowadzą do powstania zmian o różnej strukturze, barwie i dynamice wzrostu, co prowadzi do powstawania zmian pigmentacyjnych i guzów skóry. W przypadku nowotworów – dochodzi do niekontrolowanego rozrostu komórek z możliwością naciekania okolicznych tkanek i przerzutów.

Czynniki ryzyka i populacje szczególnego ryzyka:

• jasna karnacja, skłonność do oparzeń słonecznych,
• nadmierna ekspozycja na UV (naturalna i solaria),
• liczne znamiona (>50), szczególnie atypowe,
• występowanie nowotworów skóry w rodzinie,
• immunosupresja (np. po transplantacjach, HIV),
• wiek >50 lat.

Wybrane podtypy kliniczne:

• znamiona barwnikowe (zwykłe, atypowe, wrodzone),
• rogowacenie słoneczne (zmiana przedrakowa),
• rak podstawnokomórkowy (BCC) – najczęstszy nowotwór skóry, wolnorosnący,
• rak kolczystokomórkowy (SCC) – bardziej agresywny, z ryzykiem przerzutów,
• czerniak – wysoce agresywny nowotwór melanocytarny.

Wywiad

1. Czy zmiana skórna pojawiła się niedawno, czy istnieje od lat? – ocena dynamiki i przewlekłości.
2. Czy zmiana uległa powiększeniu, zmieniła kolor, kształt lub zaczęła krwawić? – typowe cechy zmian budzących niepokój onkologiczny.
3. Czy występuje świąd, pieczenie, ból lub nadwrażliwość w obrębie zmiany? – zmiany objawowe wymagają pilnej oceny.
4. Czy w przeszłości występowały podobne zmiany? – pomaga ocenić tendencję do występowania zmian skórnych.
5. Czy były wykonywane zabiegi (np. krioterapia, usuwanie zmian)? – istotne w ocenie nawrotów.
6. Czy występuje wywiad rodzinny nowotworów skóry? – wskazuje na zwiększone ryzyko.
7. Czy była częsta ekspozycja na słońce lub korzystanie z solarium? – główne czynniki ryzyka nowotworów skóry.
8. Czy stosowane są leki immunosupresyjne lub inne przewlekłe leczenie? – obniżenie odporności zwiększa ryzyko nowotworów skóry.
9. Czy w ostatnim czasie doszło do urazu skóry w danym miejscu? – może prowokować rozwój niektórych zmian.
10. Czy są inne zmiany na skórze lub węzłach chłonnych? – pomocne przy ocenie uogólnienia procesu chorobowego.

Ocena kliniczna pacjenta 

1. Ocena stanu ogólnego:
   • ocena stanu odżywienia – zmierz i zważ pacjenta, oblicz BMI – niezamierzona utrata masy ciała może wskazywać na toczący się proces nowotworowy;
   • ocena parametrów życiowych – pomiar ciśnienia tętniczego i tętna, liczby oddechów, temperatury ciała – jako stały element oceny klinicznej pacjenta.
2. Pełne badanie internistyczne
   • ocena limfadenopatii – zbadanie węzłów szyjnych, pachowych, nadobojczykowych i pachwinowych; powiększone, twarde i nieruchome węzły chłonne mogą sugerować zajęcie chłonne i wymagają dalszej diagnostyki;
   • badanie jamy brzusznej – ocena hepatomegalii w przebiegu procesu nowotworowego.
3. Skóra – dokładne oględziny skóry całego ciała, ze zwróceniem uwagi na:
   • lokalizację zmiany – zmiany pigmentacyjne i guzy skóry lokalizują się w różnych okolicach ciała, w tym na pośladkach, piersiach, udach, czy w pachwinach – nie zapomnij o dłoniach i stopach;
   • charakter zmiany – rumieniowe, złuszczające się, czasem lichenifikowane, mogą przypominać AZS lub łuszczycę;
   • symetrię i rozległość zmiany – służy ocenie zaawansowania choroby;
   • ewolucję zmian – przewlekłość (>6 miesięcy), brak odpowiedzi na sterydoterapię powinny wzbudzić czujność.

Uwaga! Czerwona flaga!

1. W przypadku zmiany barwnikowej o szybkim wzroście, asymetrii, nierównych brzegach, zróżnicowanej barwie, średnicy >6 mm lub owrzodzeniu, krwawieniu, nagłej bolesności – podejrzenie czerniaka lub innego nowotworu złośliwego. Skieruj pilnie do poradni dermatologicznej lub chirurgii onkologicznej. Niezwłocznie zabezpiecz dokumentację fotograficzną i rozważ pilne skierowanie do AOS.

Postępowanie diagnostyczne

1. Pacjenta z atypowymi zmianami skórnymi należy skierować do poradni dermatologicznej celem wykonania badania dermatoskopowego. Warto pamiętać, że każdy pacjent powinien mieć takie badanie wykonywane raz do roku, natomiast pacjenci w grupach ryzyka nawet co 3-6 miesięcy w ramach profilaktyki. 
2. Właściwe rozpoznanie można postawić dopiero po dokonaniu oceny histopatologicznej.
3. W gabinecie POZ należy dodatkowo pomyśleć o wykonaniu podstawowych badań laboratoryjnych:
   • morfologia krwi obwodowej z rozmazem – w celu oceny ogólnego stanu zdrowia;
   • AST, ALT, ALP, bilirubina – ocena funkcji wątroby (przy podejrzeniu zajęcia narządowego lub przed terapią);
   • kreatynina, eGFR – ocena wydolności nerek.

1. W przypadku podejrzenia zmiany nowotworowej należy wystawić kartę DiLO i skierować pacjenta do poradni dermatologicznej lub chirurgii ogólnej.

Zalecenia

1. Należy poinformować pacjenta o konieczności comiesięcznej samokontroli znamion oraz zalecić regularne wykonywanie zdjęć zmian skórnych w celu monitorowania ich ewentualnych zmian.
2. Należy pouczyć pacjenta o konieczności unikania nadmiernej ekspozycji na UV i stosowaniu fotoprotekcji.

1. Pacjent powinien się zgłosić do POZ w przypadku zmiany wyglądu lub objawów ze strony istniejących znamion.
2. W POZ należy dokonać oceny skóry pod kątem obecności wykwitów i zmian barwnikowych budzących niepokój onkologiczny. W dalszej kolejności należy skierować pacjenta do poradni dermatologicznej celem kontroli dermatoskopowej, na podstawie której podejmuje się decyzję o pobraniu biopsji ze zmiany, o jej wycięciu lub o jej obserwacji. 

1. To najczęściej dermatolog podejmuje decyzję o wycięciu i leczeniu nowotworów.
2. Usunięcie chirurgiczne zwykle odbywa się w warunkach szpitalnych, czasem w ramach hospitalizacji jednodniowej.
3. Pobrana tkanka jest w kolejnym etapie oceniana przez patomorfologa. Wynik badania histopatologicznego determinuje następne postępowanie, które jest uzależnione od rozpoznania.
4. W niektórych ośrodkach wycięcia zmian barwnikowych wykonuje się metodą Mohsa, która polega na precyzyjnym, warstwowym usuwaniu tkanki nowotworowej z jednoczesną mikroskopową oceną, co pozwala na minimalizację ryzyka usunięcia zdrowej tkanki i zapewnia maksymalną kontrolę nad doszczętnością zabiegu.

Przykładowa wizyta 

Wywiad

62-letnia pacjentka zgłosiła się z powodu zmiany skórnej na lewym ramieniu, którą zauważyła około 8 miesięcy temu. Początkowo znamię było niewielkie, barwy jasnobrązowej, ale w ostatnich 2 miesiącach zauważyła jego powiększenie, ciemnienie oraz okresowe swędzenie. Ostatnio dostrzegła również niewielkie krwawienie po otarciu. Pacjentka neguje wcześniejszy uraz w tym miejscu.

W wywiadzie: jasna karnacja, liczne piegi, łatwość oparzeń słonecznych, wieloletnia praca w ogrodzie bez stosowania ochrony przeciwsłonecznej. Pacjentka korzystała z solarium w młodości. Nie leczy się przewlekle, nie przyjmuje leków immunosupresyjnych. 

Wywiad rodzinny: u matki w wieku 70 lat rozpoznano czerniaka skóry okolicy karku. Pacjentka neguje pojawienie się nowych zmian skórnych oraz powiększenie węzłów chłonnych.

Badanie przedmiotowe 

Przy przyjęciu stan ogólny dobry. Skóra pokryta licznymi znamionami barwnikowymi o regularnych kształtach i kolorze. Ponadto na lewym ramieniu obecna pojedyncza zmiana barwnikowa o średnicy około 9 mm, asymetryczna, o nieregularnych, nierównych brzegach, złożonej barwie (od jasnobrązowej do czarnej), z niewielkim złuszczaniem powierzchni i śladowymi resztkami strupa. Palpacyjnie zmiana płaska, bez nacieku, niebolesna. Osłuchowo nad polami płuc szmer pęcherzykowy prawidłowy, tony serca czyste, miarowe bez szmerów patologicznych w polach osłuchiwania zastawek. Brzuch miękki, niebolesny, bez obecnych oporów patologicznych. Węzły chłonne pachowe, szyjne i pachwinowe niepowiększone, ruchome. Brak cech uogólnionego procesu nowotworowego. W badaniu neurologicznym bez odchyleń.BP 132/78 mmHg, HR 76/min

Zalecenia i leczenie

Na podstawie cech klinicznych i wywiadu podejrzewa się zmianę barwnikową o wysokim ryzyku nowotworowym – podejrzenie czerniaka skóry. Wystawiono kartę DiLO i skierowano pacjentkę do poradni dermatologicznej celem pogłębienia diagnostyki. Zalecono unikanie drażnienia zmiany, niewykonywanie żadnych zabiegów do czasu specjalistycznej konsultacji. Omówiono zasady samoobserwacji pozostałych znamion i zalecono prowadzenie dokumentacji fotograficznej zmiany do porównania w przyszłości. Zalecono stosowanie filtrów SPF 50+ i unikanie ekspozycji na UV. Pacjentka została poinformowana o konieczności wykonania pilnej biopsji/wycięcia zmiany w ramach AOS.

Wizyta kontrolna 

Po 3 tygodniach pacjentka zgłosiła się ponownie. w poradni dermatologicznej wykonano wycięcie zmiany w trybie ambulatoryjnym. Wstępny wynik histopatologiczny potwierdził czerniaka in situ, bez cech naciekania. Zalecono obserwację dermatologiczną co 3 miesiące oraz ocenę pozostałych znamion. W POZ kontynuowano edukację pacjentki, omówiono znaczenie fotoprotekcji oraz prowadzono dokumentację pozostałych znamion. 

Kody ICD-10

Referencje

1. Fortarezza, F., Cazzato, G., Ingravallo, G., & Dei Tos, A. P. (2024). The 2023 WHO updates on skin tumors: advances since the 2018 edition. Pathologica, 116(4), 193–206. https://doi.org/10.32074/1591-951X-1006
2. LaBerge, G. S., Duvall, E., Grasmick, Z., Haedicke, K., Galan, A., Leverett, J., Baswan, S., Yim, S., & Pawelek, J. (2020). Recent Advances in Studies of Skin Color and Skin Cancer. The Yale journal of biology and medicine, 93(1), 69–80.
3. Dessinioti, C., & Stratigos, A. J. (2022). Overview of guideline recommendations for the management of high-risk and advanced cutaneous squamous cell carcinoma. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology : JEADV, 36 Suppl 1, 11–18. https://doi.org/10.1111/jdv.17531 
4. Rudari, M., Brooks, R., Dragu, A., & Alawi, S. A. (2025). A comparison between national and international melanoma skin cancer treatment guidelines. Clinics in dermatology, 43(1), 24–28. https://doi.org/10.1016/j.clindermatol.2025.01.011
5. Stătescu, L., Trandafir, L. M., Țarcă, E., Moscalu, M., Leon Constantin, M. M., Butnariu, L. I., Trandafirescu, M. F., Tîrnovanu, M. C., Heredea, R., Pătrașcu, A. V., Botezat, D., & Cojocaru, E. (2023). Advancing Cancer Research: Current Knowledge on Cutaneous Neoplasia. International journal of molecular sciences, 24(13), 11176. https://doi.org/10.3390/ijms241311176
6. Juan, H. Y., Zhou, A. E., Hoegler, K. M., & Khachemoune, A. (2023). Overview of familial syndromes with increased skin malignancies. Archives of dermatological research, 315(4), 707–727. https://doi.org/10.1007/s00403-022-02447-8