Kiedy podejrzewać czerniaka?

Czerniak jest agresywnym nowotworem, który powstaje w skórze niezmienionej lub w obrębie znamion barwnikowych, głównie atypowych. W Polsce każdego roku odnotowuje się od 2500 do 3000 przypadków czerniaka [1], z czego około 1500 jest rozpoznawanych w zaawansowanym lub rozsianym stadium. Szacuje się, że liczba zachorowań na czerniaka podwaja się co dekadę. Wczesne wykrycie tego nowotworu jest niezwykle ważne, ponieważ jego wczesna resekcja daje ponad 90% szans na pełne wyleczenie [2]. W przypadku zaawansowanego lub przerzutowego nowotworu rokowania są istotnie mniej korzystne. Z tego artykułu dowiecie się, kiedy podejrzewać czerniaka, korzystając z najlepszych praktyk medycznych oraz najnowszych wytycznych.

Czym jest czerniak?

Czerniak rozwija się z melanocytów zlokalizowanych w naskórku, błonach śluzowych oraz błonie naczyniowej gałki ocznej, które ulegają złośliwej transformacji.

Obecnie uważa się, że jego etiologia jest wieloczynnikowa i wynika z interakcji między podatnością genetyczną a narażeniem środowiskowym. Choroba ta rozpoczyna się najczęściej w skórze odsłoniętej, która narażona jest na ciągłą ekspozycję na promieniowanie UV ze słońca [3]. Odpowiada za ponad 80% zgonów z powodu [4] nowotworów skóry w Europie, stanowiąc jednocześnie 1-2% przyczyn wszystkich zgonów wywołanych nowotworami. 

Osoby o niskim fototypie, zwłaszcza w przypadku przewlekłej ekspozycji na światło w dzieciństwie, które mają liczne znamiona barwnikowe, znamiona atypowe, a także te z historią rodzinną czerniaka, są szczególnie narażone na rozwój tego nowotworu. Inne czynniki ryzyka to obecność dużych znamion wrodzonych oraz nowotwory skóry w wywiadzie.

W zależności od zmian, z jakich powstaje, oraz sposobu szerzenia, wyróżnia się:

• czerniaka szerzącego się powierzchownie (superficial spreading melanoma, SSM) – najczęstszą odmianę odpowiadającą za 60-70% przypadków, często wywodzącą się z dysplastycznych znamion barwnikowych;
• czerniaka wywodzącego się z plamy soczewicowatej (lentigo maligna melanoma, LMM);
• czerniaka guzkowego (nodular melanoma, NM) – o najpoważniejszym rokowaniu, wywodzącą się ze znamion barwnikowych bądź ze skóry zdrowej;
• czerniaka umiejscowionego na kończynach wywodzącego się z plam soczewicowatych (melanoma acrolentiginosum, ALM).

W bardzo rzadkich przypadkach czerniaki mogą rozwijać się ze znamion błękitnych.

Kiedy zwrócić uwagę na znamię?

Podejrzenie czerniaka może się nasunąć, jeśli pacjent zgłasza nowe zmiany skórne, które zauważył w ostatnim czasie. Szczególny niepokój powinna budzić taka relacja u pacjenta po 30. roku życia, u którego w przeszłości występowały oparzenia słoneczne lub który korzystał z solarium. W badaniu fizykalnym należy zwrócić uwagę na znamiona asymetryczne, o nierównych brzegach, różnorodnym zabarwieniu lub o średnicy większej niż 6 mm.

Kryteria ABCDE

Przy podejrzeniu czerniaka stosuje się kryteria ABCDE, które ułatwiają identyfikację potencjalnie złośliwych zmian skórnych: 

• A (asymmetry) – asymetria – jedna połowa zmiany różni się od drugiej, co może sugerować nierównomierną dystrybucję komórek nowotworowych;
• B (border) – brzegi – nieregularne, postrzępione, nieostre brzegi zmiany, które mogą wskazywać na inwazyjny charakter czerniaka;

• C (color) – kolor – nierównomierna pigmentacja w obrębie jednej zmiany, obejmująca odcienie czerni, brązu, czerwieni, bieli, a czasami nawet niebieskiego lub szarego;

• D (diameter) – średnica – zmiana skórna o średnicy powyżej 6 mm (chociaż czerniak może być również mniejszy!);

• E (evolving) – ewolucja – zmiany wielkości, kształtu, koloru, powierzchni lub objawy takie jak świąd, krwawienie czy ból.

Diagnostyka czerniaka

Kluczowy w badaniu jest ogólny ogląd całej skóry pacjenta, z uwzględnieniem nowych znamion zgłaszanych przez pacjenta oraz zmian w wyglądzie już istniejących. W badaniu fizykalnym należy ocenić konsystencję zmian.

W przypadku podejrzenia czerniaka, należy skierować pacjenta do dermatologa. Specjalista może dokładnie ocenić zmianę z wykorzystaniem dermatoskopu – asymetrię, atypową siatkę barwnikową oraz niebiesko-biały welon. Dermatoskopia jest mniej skuteczna w rozpoznawaniu czerniaka na rękach, stopach, twarzy, skórze owłosionej głowy oraz błonach śluzowych. 

Jeżeli zmiana skórna wykazuje cechy złośliwości, dermatolog może zdecydować o przeprowadzeniu biopsji wycinającej [4], która polega na całkowitym makroskopowo usunięciu zmiany wraz z marginesem zdrowej tkanki. Uzyskany w ten sposób materiał jest poddawany ocenie histopatologicznej. Wyniki potwierdzają lub wykluczają obecność czerniaka oraz pomagają określić jego typ, stadium zaawansowania, głębokość nacieku (skala Breslowa) oraz owrzodzeń. 

Aby określić zaawansowanie choroby, pomocne są badania obrazowe: RTG lub TK klatki piersiowej oraz USG jamy brzusznej i węzłów chłonnych.

Przy podejrzeniu czerniaka należy niezwłocznie wystawić kartę DiLO, która umożliwi szybki dostęp do specjalistycznej diagnostyki i leczenia onkologicznego, co jest kluczowe w przypadku nowotworów skóry.

Edukacja pacjentów i profilaktyka czerniaka

Edukacja pacjentów na temat samoobserwacji skóry i stosowania ochrony przeciwsłonecznej jest kluczowa dla profilaktyki czerniaka. Pacjenci powinni być informowani o znaczeniu regularnych badań skóry i unikania nadmiernej ekspozycji na słońce, szczególnie między godziną 10:00 a 16:00 [6]. Stosowanie kremów z filtrem o wysokim SPF, noszenie ochronnej odzieży oraz unikanie solarium to podstawowe zasady profilaktyki czerniaka.

Wybór odpowiedniego kremu z filtrem przeciwsłonecznym jest niezwykle ważny dla skutecznej ochrony przed szkodliwym działaniem promieniowania ultrafioletowego (UV). Zaleca się codzienne stosowanie kremu z filtrem [7] przez cały rok, niezależnie od pogody. Krem należy nakładać co najmniej 15 minut przed wyjściem na słońce i ponownie aplikować co dwie godziny oraz po pływaniu, poceniu się lub osuszeniu ręcznikiem.

Najnowsze zalecenia zarówno amerykańskich, jak i europejskich towarzystw dermatologicznych obejmują następujące wskazania dotyczące wyboru odpowiedniego kremu:

• ochrona szerokospektralna – krem powinien zapewniać ochronę zarówno przed promieniowaniem UVA, jak i UVB; promieniowanie UVA przyczynia się do przedwczesnego starzenia się skóry i zwiększa ryzyko raka skóry, podczas gdy UVB jest główną przyczyną oparzeń słonecznych;
• SPF 30 lub wyższy – zaleca się stosowanie kremu z filtrem o SPF, co najmniej SPF 30, który blokuje około 97% promieni UVB [8];
• wodoodporność [9]. 

Podsumowanie

Wczesne wykrycie czerniaka znacząco zwiększa szanse na wyleczenie i przeżycie pacjenta. Lekarze powinni być czujni i korzystać z kryteriów ABCDE oraz innych narzędzi diagnostycznych, aby skutecznie zidentyfikować podejrzane zmiany skórne. Regularne badania kontrolne oraz edukacja pacjentów na temat profilaktyki mogą przyczynić się do zmniejszenia zachorowalności na czerniaka i poprawy wyników leczenia.