Alergia na białka mleka krowiego – jak prowadzić dziecko?

Alergia na białka mleka krowiego (ABMK) jest najczęstszą postacią alergii pokarmowej u niemowląt i małych dzieci, dotyczą­cą w Polsce około 1% populacji poniżej 2. roku życia, a w skali Europy szacunkowo około 0,5% dzieci w tym wieku. ABMK, mimo na ogół dobrego rokowania i wysokiego odsetka nabywania tolerancji do wieku przedszkolnego, istotnie wpływa na jakość życia całej rodziny.

Patofizjologia i obraz kliniczny ABMK

Patofizjologia alergii na białka mleka krowiego (ABMK) polega na nieprawidłowej odpowiedzi immunologicznej na frakcje białkowe mleka, głównie:

• kazeiny,
• białka serwatkowe – takie jak α-laktalbumina i β-laktoglobulina.

Układ odpornościowy rozpoznaje te białka jako obce, uruchamiając odpowiedź z udziałem przeciwciał swoistych i mediatorów stanu zapalnego, co skutkuje wystąpieniem objawów klinicznych po każdym kontakcie z alergenem. Reakcje mogą przebiegać w mechanizmie IgE-zależnym, z szybkim początkiem objawów lub IgE-niezależnym, w którym dominują reakcje opóźnione, związane głównie z przewodem pokarmowym.

Mechanizm reakcjiCzas pojawienia się objawówGłówna lokalizacja objawówTypowe objawyIgE-zależnyszybki początek – w ciągu minut do godziny od spożycia alergenuskóra, przewód pokarmowy, układ oddechowy, układ krążenia

• skóra: świąd, rumień, pokrzywka, obrzęk naczynioruchowy, nagłe zaostrzenie atopowego zapalenia skóry
• przewód pokarmowy: wymioty, kurczowe bóle brzucha, biegunka
• układ oddechowy: świszczący oddech, duszność, ostry nieżyt nosa, zapalenie spojówek
• w najbardziej nasilonej postaci – anafilaksja ze wstrząsem

IgE-niezależnyreakcje opóźnionegłównie przewód pokarmowy

• zespół zapalenia jelit indukowany białkami pokarmowymi z gwałtownymi wymiotami, biegunką i ryzykiem wstrząsu hipowolemicznego
• enteropatia z zahamowaniem wzrastania
• alergiczne zapalenie jelita grubego z obecnością krwi w stolcu

Kiedy podejrzewać alergię na białka mleka krowiego?

Podejrzenie ABMK należy wysunąć u niemowlęcia lub małego dziecka, u którego w pierwszych miesiącach życia, zwykle przed 6. miesiącem, pojawiają się nawracające objawy skórne, żołądkowo-jelitowe lub oddechowe występujące w sposób powtarzalny po spożyciu:

• mleka modyfikowanego,
• produktów mlecznych,
• po spożyciu przez matkę pokarmów zawierających białka mleka krowiego – u dziecka karmionego piersią.

Na ABMK wskazują takie dolegliwości, jak:

• pokrzywka,
• świąd i rumień skóry,
• zaostrzenie atopowego zapalenia skóry,
• nawracające wymioty,
• biegunka,
• kolka,
• nasilone ulewania lub refluks,
• obecność śluzu bądź krwi w stolcu, 
• przewlekły kaszel,
• świszczący oddech,
• wodnisty katar niezwiązany z infekcją. 

Czujność powinny budzić:

• zaburzenia wzrastania,
• niedokrwistość z niedoboru żelaza,
• odmowa przyjmowania pokarmu,
• epizody odwodnienia lub wstrząsu hipowolemicznego po biegunce i wymiotach,
• każda reakcja uogólniona z zajęciem układu oddechowego lub sercowo-naczyniowego, włącznie z anafilaksją po kontakcie z białkiem mleka.

ABMK jest szczególnie prawdopodobna, jeżeli objawy:

• występują po każdej ekspozycji na białka mleka krowiego,
• trudno je wyjaśnić inną przyczyną,
• nie ustępują mimo standardowego leczenia (np. przeciwrefluksowego, przeciwzaparciowego),
• wykazują wyraźną poprawę po wprowadzeniu diety eliminacyjnej z wyłączeniem białka mleka krowiego.

Rozpoznanie ABMK – czy potrzebne są dodatkowe badania?

Rozpoznanie alergii na białka mleka krowiego opiera się przede wszystkim na dokładnym wywiadzie i badaniu przedmiotowym, z analizą rodzaju, czasu pojawienia się oraz powtarzalności objawów po spożyciu mleka lub produktów mlecznych oraz ich ustępowania po eliminacji białek mleka krowiego z diety.

Nie istnieje pojedyncze, w pełni rozstrzygające badanie laboratoryjne, a testy punktowe z alergenami mleka oraz oznaczenia swoistych IgE traktuje się jako narzędzia pomocnicze – dodatni wynik świadczy o uczuleniu, ale nie potwierdza sam w sobie klinicznej alergii, natomiast wyniki ujemne nie wykluczają postaci IgE-niezależnej.

Kluczowe znaczenie ma więc diagnostyczna dieta eliminacyjna, prowadzona przez odpowiedni czas (zwykle 1–2 tygodnie w reakcjach wczesnych i 2–4 tygodnie w postaciach z przewlekłymi objawami z przewodu pokarmowego lub skóry), po której – w razie poprawy – wykonuje się doustną próbę prowokacji z mlekiem jako złoty standard potwierdzający lub wykluczający rozpoznanie ABMK.

W przypadku ciężkich reakcji natychmiastowych, zwłaszcza anafilaksji lub wysokiego prawdopodobieństwa IgE-zależnej ABMK, próba prowokacji powinna być przeprowadzana wyłącznie w warunkach szpitalnych, przy zachowaniu pełnego zabezpieczenia przeciwwstrząsowego, a u wybranych pacjentów z ciężkimi postaciami choroby przewodu pokarmowego rozpoznanie może wymagać dodatkowo badań endoskopowych z oceną histopatologiczną.

Leczenie – jak postępować po rozpoznaniu ABMK?

Po potwierdzeniu alergii na białka mleka krowiego podstawą postępowania jest ścisła dieta eliminacyjna, polegająca na całkowitym wykluczeniu z diety dziecka wszystkich źródeł białek mleka krowiego.

U niemowląt karmionych piersią stosuje się dietę bezmleczną u matki z suplementacją wapnia i witaminy D, natomiast u dzieci karmionych mlekiem modyfikowanym lub mieszanie zaleca się przede wszystkim preparaty o znacznym stopniu hydrolizy białka. W przypadkach ciężkich (anafilaksja, eozynofilowe zapalenie przełyku, zespół zapalenia jelit indukowany białkami pokarmowymi, znaczne zaburzenia wzrastania, brak odpowiedzi na hydrolizat) – stosuje się preparaty aminokwasowe.

Leczenie dietetyczne musi być prowadzone pod ścisłą kontrolą wzrastania oraz stanu odżywienia z uwzględnieniem ryzyka niedoborów. U dzieci z IgE-zależną postacią choroby, zwłaszcza po przebytych reakcjach uogólnionych, konieczne jest:

• opracowanie pisemnego planu postępowania w razie ekspozycji na alergen,
• przeszkolenie rodziców w rozpoznawaniu objawów anafilaksji,
• zaopatrzenie dziecka w adrenalinę do podania domięśniowego.

Leki przeciwhistaminowe traktuje się wyłącznie jako leczenie wspomagające łagodnych objawów skórnych. 

Kluczowe znaczenie ma także regularna ocena nabywania tolerancji – zazwyczaj po 6–9 miesiącach diety lub po ukończeniu przez dziecko 1. roku życia – z wykorzystaniem kontrolowanej doustnej próby prowokacji, a w postaciach IgE-niezależnych często z zastosowaniem stopniowego wprowadzania białek mleka w formie poddanej obróbce termicznej („drabina mleczna”), aby jak najszybciej, ale bezpiecznie, poszerzyć dietę i zminimalizować wpływ eliminacji na rozwój dziecka.

Czy z alergii na białka mleka krowiego się wyrasta?

U większości dzieci alergia na białka mleka krowiego ma przebieg przemijający, a rokowanie jest dobre – znaczny odsetek pacjentów nabywa tolerancję już w pierwszych latach życia, przy czym tempo ustępowania objawów zależy m.in. od mechanizmu reakcji immunologicznej oraz fenotypu klinicznego.

Dane obserwacyjne wskazują, że ponad połowa dzieci uzyskuje tolerancję w ciągu pierwszych lat, a w kolejnych latach odsetek ten stopniowo rośnie, osiągając zdecydowaną większość w wieku szkolnym i dorosłym, choć w postaci IgE-zależnej alergia utrzymuje się dłużej i częściej ma charakter przetrwały.

Niekorzystnymi czynnikami rokowniczymi są:

• ciężki przebieg kliniczny,
• wysokie stężenia swoistych IgE wobec białek mleka,
• współistnienie alergii na inne pokarmy.

Niezależnie od przewidywanej naturalnej remisji, u dzieci z wczesnym początkiem ABMK zwiększa się ryzyko rozwoju innych chorób atopowych, takich jak:

• astma,
• alergiczny nieżyt nosa,

przewlekłe atopowe zapalenie skóry.