Niedokrwistość u dzieci – wskazówki diagnostyczno-terapeutyczne

Niedokrwistość z niedoboru żelaza to najczęstsza postać anemii, a zarazem najpowszechniejsza choroba układu krwiotwórczego w populacji pediatrycznej. Długotrwała niedokrwistość negatywnie wpływa na rozwój umysłowy i motoryczny dziecka – wczesne rozpoznanie i leczenie są więc kluczowe dla zapobiegania jej długotrwałym skutkom [1]. Kiedy należy podejrzewać anemię u swoich najmłodszych pacjentów? Jakie postępowanie wtedy wdrożyć?

Normy hemoglobiny u dzieci

Zgodnie z definicją przyjętą przez Światową Organizację Zdrowia, niedokrwistość to obniżenie stężenia hemoglobiny i/lub całkowitej liczby erytrocytów poniżej dwóch odchyleń standardowych od średniej dla wieku i płci [2]. W praktyce zazwyczaj porównuje się wyniki badań laboratoryjnych dziecka z normami uwzględnionymi w opracowanych w tym celu tabelach.

Wartości referencyjne parametrów czerwonokrwinkowych u dzieci [3]

Chłopcy:

Dziewczynki:

Jak można zauważyć, począwszy od 2. t.ż. do 3. m.ż. następuje stopniowy spadek stężenia hemoglobiny, co wynika ze skrócenia czasu przeżycia erytrocytów HbF w porównaniu z HbA, wzmożonego rozpadu erytrocytów płodowych oraz niewystarczającego wytwarzania erytropoetyny. To fizjologiczne zjawisko określa się mianem niedokrwistości I kwartału [1].

W populacji pediatrycznej niedokrwistość najczęściej występuje u niemowląt i nastolatków w wieku pokwitania, kiedy to zapotrzebowanie na żelazo jest większe ze względu na intensywny wzrost i rozwój. Grupy ryzyka obejmują szczególnie dzieci:

• urodzone przedwcześnie, 
• z niską masą urodzeniową, w tym z ciąż mnogich,
• u których matek stwierdzono w ciąży niedokrwistość,
• z okołoporodową utratą krwi w wywiadzie,
• z zaburzeniami wchłaniania żelaza (np. wskutek przewlekłych biegunek, z celiakią lub nieswoistymi zapaleniami jelit),
• karmione wyłącznie piersią po ukończeniu 6. m.ż.,
• otrzymujące niezbilansowane posiłki,
• nastolatki z obfitymi miesiączkami,
  
• wyczynowo uprawiające sporty wytrzymałościowe [1].

Kiedy wykonać morfologię u dziecka?

Obecnie nie ma pełnego konsensusu towarzystw naukowych w kwestii kontrolnego wykonywania morfologii krwi obwodowej u dzieci. Najczęściej sugeruje się jednak przesiewową ocenę u noworodków między 9. a 12. r.ż., zaś u starszych dzieci – badanie jedynie w przypadku wystąpienia objawów mogących sugerować niedokrwistość [4, 5, 6].

Należą do nich m.in.:

• osłabienie i łatwa męczliwość,
• upośledzenie koncentracji i uwagi,
• zahamowanie wzrastania,
• ból i zawroty głowy,
• tachykardia z towarzyszącym szmerem skurczowym – efekt krążenia hiperkinetycznego,
• bladość skóry i błon śluzowych,
• zwiększone pragnienie u niemowląt,
• brak łaknienia lub spaczony, wybiórczy apetyt (pica),
• nawracające infekcje, głównie górnych dróg oddechowych [1, 2, 3].

Rozpoznanie anemii u dzieci

Podstawą rozpoznania niedokrwistości jest analiza wyników morfologii krwi obwodowej. Obniżeniu stężenia hemoglobiny towarzyszy zmniejszenie średniej objętości krwinki (anemia mikrocytarna), a czasem również odsetka retikulocytów [1, 3].

W przypadku niedokrwistości z niedoboru żelaza, należy spodziewać się również obniżenia MCV, liczby retikulocytów i stężenia ferrytyny, a także wzrostu RDW-CV. Natomiast na etapie poprzedzającej anemię sideropenii obniżone są zazwyczaj jedynie retikulocyty i ferrytyna, podczas gdy wartości hemoglobiny, MCV i RDW-CV mogą mieścić się jeszcze w granicach normy [1, 4].

Warto pamiętać, że ze względu na labilność swojego stężenia w ciągu doby, żelazo nie jest parametrem rutynowo badanym w diagnostyce anemii. Lepszym rozwiązaniem jest oznaczenie ferrytyny, która kompleksuje jony Fe³⁺. Należy ona jednak do białek ostrej fazy, a zatem jest wysoce nieswoista. Aby wykluczyć fałszywie dodatni wynik związany ze stanem zapalnym, np. z infekcją, należy jednocześnie oznaczyć CRP [1, 6].

Leczenie niedokrwistości u dzieci

Rozpoznanie niedokrwistości z niedoboru żelaza u stabilnego klinicznie dziecka jest wskazaniem do rozpoczęcia leczenia doustnymi preparatami żelaza [1]. Typowo podaje się 4-6 mg żelaza/kg m.c./dobę doustnie (maksymalnie 50-100 mg u niemowląt i 200 mg u dzieci starszych) [1, 7].

Równolegle należy zadbać o podaż witamin krwiotwórczych [1]:

• wit. B₆ – do 1. r.ż.: 0,15-0,2 mg/kg m.c./dobę, u starszych dzieci: 1 mg/kg m.c./dobę;
• wit. B₁₂ – do 1. r.ż.: 0,3 µg/kg m.c./dobę, u starszych dzieci: 1 µg/kg m.c./dobę;
• wit. C – w 1. m.ż. 11-46 mg/kg m.c./dobę, między 1. a 12. m.ż.: 15-25 µg/kg m.c./dobę (maksymalnie 80 mg/dobę), a u starszych dzieci: 80 mg/dobę;
• kwasu foliowego – u noworodków: 20 µg-2,5 mg/dobę, u starszych dzieci: 5-15 mg/dobę.

Po około 10 dniach powinno dać się zaobserwować wzrost odsetka retikulocytów o 1-2% i hemoglobiny o 1-2 mg/dl. Stolec powinien przybrać w tym czasie czarną barwę – koniecznie należy uprzedzić o tym fakcie opiekunów, a samemu pamiętać podczas podejrzenia krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego [1].

Działania niepożądane dotyczą głównie przewodu pokarmowego i obejmują bóle brzucha oraz zmianę rytmu wypróżnień, a ich ryzyko można zmniejszyć, stopniowo zwiększając dawkę preparatu o 1 mg/kg m.c./dobę co 2-3 dni. Leczenie należy prowadzić przez co najmniej 6-8 tygodni od momentu normalizacji wskaźników czerwonokrwinkowych [1].

Ponadto, należy wyjaśnić opiekunom dziecka, że warunkiem powodzenia terapii i profilaktyki nawrotu choroby w przyszłości jest wdrożenie prawidłowej diety – bogatej w żelazo i poprawiającą jego wchłanianie witaminę C przy jednoczesnym unikaniu równoległego spożywania produktów zawierających fityniany, polifenole i wapń, które z kolei utrudniają absorpcję tego pierwiastka.

Dieta w niedokrwistości z niedoboru żelaza [1]

Produkty zalecane

Produkty, których nie należy łączyć ze źródłami żelaza

Profilaktyka

Istnieje również grupa pacjentów, u których zaleca się profilaktyczną podaż żelaza. Bezwzględnie dotyczy to niemowląt [1, 6]:

• urodzonych <37. t.c.,
• urodzonych z masą <2500 g,
• z obniżonym stężeniem Hb w okresie noworodkowym,
• narażonych na utratę krwi w okresie okołoporodowym,
• których matki miały w ciąży Hb <9,9 g/dl,
• z ciąż mnogich.

Suplementację należy rozważyć również u pacjentów [1]:

• z nawracającymi zakażeniami układu oddechowego i pokarmowego,
• w okresie szybkiego wzrastania,
• ze skłonnością do krwawień,
• z upośledzonym łaknieniem lub dietą ubogą w żelazo.

W każdym przypadku dawka powinna być dostosowana do wieku i masy ciała. U dzieci <1. r.ż. powinna wynosić 1-2 mg/kg m.c./dobę, u przedszkolaków 2 mg/kg m.c./dobę, a u młodzieży – 30-60 mg na dobę [1].

Podsumowanie – algorytm postępowania w niedokrwistości u dzieci