Ból głowy niemigrenowy

Krótka teoria

Bóle głowy niemigrenowe mogą być bólami pierwotnymi (ból głowy typu napięciowego, trójdzielno-autonomiczne bóle głowy: klasterowy ból głowy, hemikrania napadowa) lub też wtórnymi, czyli związanymi ze zmianami organicznymi. Pacjenci w podstawowej opiece zdrowotnej (POZ) najczęściej zgłaszają się z powodu pierwotnych bólów głowy. Wtórne bóle głowy często wynikają z poważnych schorzeń, co wymaga pilnej diagnostyki i leczenia, zazwyczaj na szpitalnym oddziale ratunkowym (SOR), oddziale neurologii lub neurochirurgii.

Różnicowanie niemigrenowych bólów głowy obejmuje:

• ból pierwotny: napięciowy, trójdzielno-autonomiczny (klasterowy ból głowy, hemikrania napadowa),
• ból wtórny: związany z infekcją, nowotworem, zaburzeniami krążenia, urazem, zmianami zwyrodnieniowymi kręgosłupa szyjnego, zaburzeniami homeostazy (hipoksja, hiperkapnia, hipertensja, niedoczynność tarczycy, głodzenie itp.), działaniem lekami.

Nagłe pojawienie się bólu głowy powinno nasuwać podejrzenie przyczyny wtórnej. Po jej wykluczeniu należy go różnicować w obrębie pierwotnych bólów głowy. Jednym z najczęściej występujących jest ból typu napięciowego. Jeżeli występuje on >15 dni w miesiącu przez >3 miesiące jest on klasyfikowany jako przewlekły. 

Podczas wizyty pacjenta z bólem głowy w przychodni POZ, głównym celem jest wykluczenie wtórnej przyczyny dolegliwości, a następnie zaklasyfikowanie bólu jako migrenowy lub niemigrenowy oraz wykluczenie bólu spowodowanego nadużywaniem leków. Bardziej szczegółowe informacje dotyczące diagnozowania migreny można znaleźć w poradniku. 

Wywiad

• W jakim wieku jest pacjent i jakiej jest płci? – napięciowe bóle głowy nieco częściej pojawiają się w populacji żeńskiej, z kolei klasterowy ból głowy jest częstszy u mężczyzn.
• Jak często u pacjenta występuje ból (liczba dni w miesiącu)? – aby rozpoznać napięciowy ból głowy pacjent musi doświadczyć co najmniej 10 epizodów bólu; sporadyczny napięciowy ból głowy: występuje <1 dzień w miesiącu przez 12 miesięcy (średnio <12 razy w roku), częsty napięciowy ból głowy: występuje przez 1-14 dni w miesiącu przez >3 miesiące (12–180 dni w roku); przewlekły napięciowy ból głowy: ból głowy występuje średnio ≥15 dni w miesiącu przez >3 miesiące (≥180 dni w roku) i spełnia kryteria napięciowego bólu głowy.
• Ile trwa jeden napad bólu? – ból migrenowy: 4–72h, ból napięciowy: 30 min – 7 dni, klasterowy ból głowy: 15 min – 3h, napadowa hemikrania: 2-30 min.
• W którym miejscu pacjent odczuwa ból? Czy ból gdzieś promieniuje? – ból typu napięciowego: może mieć różną lokalizację, ale zwykle jest obustronny; klasterowy ból głowy/hemikrania napadowa: w okolicy oczodołowej, nadoczodołowej i skroniowej, wybitnie jednostronny.
• W jaki sposób pacjent opisuje charakter bólu? – ściskający/kłujący – ból głowy typu napięciowego; pieczenie oczy, “jakby ktoś rwał za gałkę oczną” – klasterowy ból głowy/hemikrania napadowa. 
• Jak pacjent opisuje nasilenie bólu? – jeśli pacjent opisuje ból jako “najsilniejszy w życiu”, należy wziąć pod uwagę krwawienie podpajęczynówkowe; napięciowy ból głowy ma zwykle lekkie do umiarkowanego nasilenia.
• Czy u pacjenta występują objawy towarzyszące? – napięciowemu bólowi głowy zwykle nie towarzyszą inne objawy (takie jak fotofobia, nudności, wymioty, mroczki w migrenie); klasterowy ból głowy/hemikrania napadowa: objawy po tej samej stronie co ból – zapalenie spojówek, łzawienie, nieżyt/niedrożność nosa, obrzęk powiek, nadmierne pocenie się, zwężenie źrenicy (miosis) i/lub opadnięcie górnej powieki (ptosis), niepokój/pobudzenie; objawy infekcji: ból w okolicy zatok może sugerować ich zapalenie.
• W jakich okolicznościach wystąpił ból? – jeżeli pacjent w wywiadzie ma uraz lub zabieg w obrębie głowy i szyi należy wziąć pod uwagę, że ból może być z nim związany; manewr Valsalvy (kichanie, śmiech, parcie albo np. dźwiganie ciężarów) – może być związany ze wzrostem ciśnienia wewnątrzczaszkowego.
• Czy pomiędzy napadami bólu u pacjenta występują jakieś objawy niepokojące? – jeśli pacjent czuje się dobrze między napadami, pomaga to wykluczyć przyczynę wtórną.
• W jakim wieku rozpoczęły się napady? – ból głowy typu napięciowego pojawia się częściej w 3. dekadzie życia.
• Czy pacjent zauważył czynnik wywołujący? – głodzenie (np. pominięcie posiłku), wzrost ciśnienia tętniczego (jeśli pacjent ma możliwość pomiaru), leki (azotany, inhibitory fosfodiesterazy, przedawkowanie: tryptany, ergotamina, opioidy, paracetamol, kwas acetylosalicylowy, NLPZ). 
• Czy pacjent stosuje leki przeciwbólowe w przypadku epizodów bólu (bez i na receptę)? Jeśli tak, to jak, w jakiej ilości i jak na nie reaguje? – nadużywanie analgetyków może prowadzić do występowania bólu głowy wywołanego lekami, wyróżnionego jako osobna jednostka chorobowa.
• Czy pacjent leczy się lub choruje przewlekle? Czy był kiedykolwiek hospitalizowany? – nadciśnienie tętnicze, przewlekła dializoterapia, zespół obturacyjnego bezdechu sennego, niedoczynność tarczycy, jaskra, przewlekłe zapalenie zatok, przebyty udar mózgu, krwawienie wewnątrzczaszkowe, zabiegi neurochirurgiczne, uraz lub choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa szyjnego w wywiadzie – wszystkie te czynniki mogą wywoływać ból głowy.
• Czy pacjent stosuje używki? – zarówno używanie jak i odstawienie substancji może wywołać ból głowy – kokaina, alkohol, opioidy, kofeina.

Ocena kliniczna

Obowiązuje ogólne badanie internistyczne, jednak wywiad powinien wskazać, które układy należy zbadać ze szczególną uważnością.

• Ocena stanu ogólnego:
  • ciśnienie tętnicze – duży skok ciśnienia lub wysokie ciśnienie może spowodować ból głowy;
  • tętno;
  • szmer na szyi/czaszce – malformacje naczyniowe, zwężenie tętnicy szyjnej;
  • pomiar glikemii – hipo-/hiperglikemia może być przyczyną bólu głowy;
  • badanie palpacyjne okolicy głowy, szyi, karku.
• Badanie neurologiczne:
  • objawy oponowe;
  • ocena stanu psychicznego: stan świadomości, ogólny wygląd i zachowanie, stan emocjonalny, ocena wyższych czynności poznawczych, myślenia i spostrzegania;
  • symetria ruchowa, czuciowa, odruchowa w kończynach;
  • ocena nerwów czaszkowych.

Uwaga! Czerwona flaga!

• Bardzo silny, wręcz piorunujący ból głowy, szybko osiągający maksymalne nasilenie, nieustępujący po doraźnych lekach przeciwbólowych, określany jako najmocniejszy w życiu – podejrzenie krwawienia podpajęczynówkowego – natychmiastowe wezwanie ZRM i transport do szpitala.
• Ogniskowe objawy neurologiczne inne niż typowa aura (wzrokowa) – podejrzenie patologii wewnątrzczaszkowej: guz lub udar mózgu, krwawienie wewnątrzczaszkowe, neuroinfekcja – transport do szpitala w celu dalszej diagnostyki.
• Zaburzenia świadomości i upośledzenie funkcji poznawczych – skierowanie pacjenta do oddziału neurologii.
• Ból głowy z objawami ogólnoustrojowymi, zwłaszcza z gorączką, objawami oponowymi lub osutką – podejrzenie neuroinfekcji (zwłasza ZOMR lub posocznica meningokokowa) – pilne skierowanie pacjenta do szpitala do oddziału neurologii.
• Ból głowy czasowo i przyczynowo związany z urazem świeżym – podejrzenie krwawienia wewnątrzczaszkowego – natychmiastowe wezwanie ZRM i transport do szpitala.
• Ból o charakterze migrenowym trwający >72 h (stan migrenowy) – skierowanie do szpitala do oddziału neurologii.
• Silny, głęboki ból oka promieniujący do czoła, skroni i szczęki z towarzyszącym bólem głowy (często po tej samej stronie), zmniejszenie ostrości wzroku, koła tęczowe wokół źródeł światła, zaczerwienienie oka (przekrwienie rogówki), łzawienie, światłowstręt, złe samopoczucie, nudności i wymioty – podejrzenie ostrej jaskry pierwotnie zamkniętego kąta – natychmiastowy transport do szpitala i pilne skierowanie do oddziału okulistycznego.
• Ból głowy, gorączka, tkliwość skóry głowy (okolicy tętnicy skroniowej, pogrubienie lub tkliwość samej tętnicy skroniowej) – podejrzenie olbrzymiokomórkowego zapalenia tętnic – natychmiastowy transport do szpitala i pilne skierowanie do oddziału okulistycznego/oddziału chorób wewnętrznych (reumatologia).
• Ból głowy oraz zmiany osobowości – możliwy guz mózgu – skierowanie pacjenta do poradni neurologicznej.

Kryteria SNOOP4 wskazujące na konieczność natychmiastowej diagnostyki obrazowej

Żródło: Assessment of acute headache in adults – what the general physician needs to know - Scientific Figure on ResearchGate. https://www.researchgate.net/figure/SNOOP4-mnemonic-to-assess-for-secondary-causes-of-headache_tbl1_328070113  [ostatni dostęp: 10.06.2025 r.]

Postępowanie diagnostyczne

W związku z tym, że większość wtórnych bólów głowy związana jest ze stanem nagłym, wymaga natychmiastowego postępowania (leczenia lub diagnostyki) w warunkach szpitalnych. Sytuacje te zostały opisane w sekcji “Uwaga! Czerwona flaga!”.

W toku diagnostyki należy wziąć pod uwagę wywiad, stan ogólny pacjenta i objawy towarzyszące, które mogą sugerować etiologię bólu głowy. Również istotnym elementem jest wykluczenie zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa szyjnego jako potencjalnej przyczyny bólu. Jeżeli nie występują dodatkowe objawy, to może to sugerować pierwotny ból głowy, który rozpoznaje się na podstawie objawów klinicznych.

1. Należy zalecić konsultację neurologiczną w przypadku:
   • wykrycia nieprawidłowości w badaniu neurologicznym,
   • bólu występującego zawsze po tej samej stronie – lokalizacja bez zmiany może sugerować guza mózgu, 
   • pacjentów z nietypowymi cechami bólu głowy (np. ból “najgorszy w życiu”, niezwykle nasilony, zmiana wzorca bólu, np. częstszy, bardziej nasilony), niepokojącymi objawami lub czynnikami wysokiego ryzyka np. zaburzenia odporności,
   • nowego bólu głowy pojawiającego się po 50. r.ż.,
   • bólu głowy u osoby z nadkrzepliwością, zakrzepicą w wywiadzie osobniczym lub rodzinnym albo u kobiety w ciąży,
   • braku poprawy po zaleconym leczeniu doraźnym.

Kurs

Diagnostyka i leczenie bólów głowy i twarzy w praktyce lekarza rodzinnego

Sprawdź

Zalecenia

• Ból głowy typu napięciowego: leczenie doraźne według drabiny analgetycznej. Niezalecane jest stosowanie leków opioidowych. Pacjent powinien przyjąć 1 dawkę leku, a następnie jeśli po kilku godzinach (6–8 godzin dla NLPZ, 4–6 godzin dla paracetamolu) dalej się on utrzymuje, może wziąć kolejną dawkę:
  • paracetamol 1000 mg 3–4x/dobę, 
  • ibuprofen 200-400 mg 2–4x/dobę,
  • deksketoprofen 25-50 mg 3x/dobę,
  • naproksen 250-500 mg 2x/dobę.
• Klasterowy ból głowy: 100% tlen w przepływie 12 l/min podawany przez maskę z rezerwuarem oraz podskórne wstrzyknięcie tryptanu (sumatryptan 6 lub 12 mg s.c.). Można także zastosować sumatryptan w postaci donosowej 20 mg, zolmitryptan donosowo 5 mg lub doustnie 10 mg. Profilaktycznie można zalecić pacjentowi werapamil.
• Napadowa hemikrania: indometacyna 75–150 mg/dobę (25–75 mg 2–3x/dobę), dobra odpowiedź na to leczenie przemawia za prawidłowym rozpoznaniem.
• Ból głowy spowodowany nadużyciem leków: natychmiastowe odstawienie leku – nadużywanie analgetyków prostych, ergotaminy lub tryptanów, stopniowe odstawienie leku – w przypadku opioidów, pochodnych benzodiazepiny i barbituranów. Należy wytłumaczyć choremu, że przyjmowanie leków doprowadziło do bólu głowy i zaprzestanie ich używania złagodzi lub zniweluje objawy. Niewskazane jest doraźne stosowanie leków. 
• Hospitalizacja zalecana jest w przypadku pacjentów:
  • nadużywających opioidów, pochodnych benzodiazepiny lub barbituranów;
  • z poważną współistniejącą chorobą somatyczną lub psychiczną;
  • u których nie powiodły się wcześniejsze próby odstawienia leku w warunkach ambulatoryjnych.

• Leczenie bólu głowy u kobiet w ciąży: doraźnie paracetamol 500–1000 mg 3-4x/dobę.
• Modyfikacja stylu życia: 
  • próba identyfikacji czynników wywołujących ataki bólu i unikanie ich;
  • przestrzeganie zasad higieny snu, regularna aktywność fizyczna i relaks; zbilansowane posiłki, nauka radzenia sobie ze stresem;
  • zabiegi rehabilitacyjne.

Przykładowa wizyta

Wywiad 

Pacjent, lat 75, zgłasza nasilające się od kilku miesięcy bóle głowy, zlokalizowane obustronnie w okolicy skroni, o umiarkowanym nasileniu (5–6/10 w skali VAS), trwające kilka godzin, występujące 2-3 razy w tygodniu. Pacjent wiąże bóle ze zmianą ciśnienia atmosferycznego, neguje inne wyzwalacze (np. stres, brak snu, pokarmy). Nie zgłasza objawów towarzyszących, takich jak fotofobia, fonofobia, mroczki przed oczami, nudności, ból żuchwy przy żuciu, gorączka czy utrata masy ciała. Neguje stosowanie leków przeciwbólowych doraźnie.

W wywiadzie: nadciśnienie tętnicze, przewlekła choroba niedokrwienna serca, migotanie przedsionków, rozrost prostaty, tyreotoksykoza z wolem wieloguzkowym (kontrolowana, ostatnie TSH w normie). Przyjmuje na stałe apiksaban 5 mg 2x/d, simwastatynę 20 mg 1x/d, ramipryl 2,5 mg 1x/d, nebiwolol 5 mg 1x/d, tiamazol 5 mg 1x/d, doksazosynę 4 mg 1x/d. W pomiarach domowych BP maksymalnie 140/80 mmHg. Pod stałą opieką kardiologiczną, urologiczną i endokrynologiczną. Neguje alergie, uczulenia na leki, inne dolegliwości, upadki, zaburzenia równowagi czy objawy neurologiczne.

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny dobry, kontakt słowno-logiczny zachowany. Temp. 36,6 °C. Skóra czysta, bez wykwitów, prawidłowo ucieplona. Tarczyca powiększona, guzowata, niebolesna palpacyjnie. Gardło blade, migdałki bez nalotów, śluzówki różowe. Węzły podżuchwowe niewyczuwalne. Osłuchowo nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy, opukowo bez zmian. Tony serca czyste, rytmiczne, HR 80/min, BP 130/80 mmHg. Brzuch miękki, niebolesny, bez oporów patologicznych, perystaltyka prawidłowa, objawy otrzewnowe ujemne. Objaw Goldflama obustronnie ujemny. Bez obrzęków obwodowych.

Badanie neurologiczne: Nerwy czaszkowe bez odchyleń (ruchy gałek ocznych prawidłowe, reakcja źrenic symetryczna, brak objawu Babińskiego). Chód stabilny, bez zaburzeń równowagi. Objawy oponowe ujemne. Napięcie mięśni karku i barków wzmożone, bez bólu przy palpacji. Zakres ruchów kończyn górnych i dolnych stosowny do wieku, siła mięśniowa symetryczna 5/5 w skali Lovetta.

Zalecenia i leczenie

Zalecono paracetamol 500–1000 mg doraźnie w razie bólu, maks. 3-4x/dobę. Wystawiono skierowanie do poradni neurologicznej z uwagi na częste występowanie bólu głowy celem poszerzenia diagnostyki o badanie głowy z kontrastem. W przypadku pogorszenia stanu zdrowia lub nieustępowania objawów konieczna jest pilna konsultacja lekarska. Zalecono regularny pomiar BP oraz ponowną wizytę po badaniach neurologicznych. 

Wizyta kontrolna

Pacjent zgłosił się po wizytach w poradni neurologicznej, podczas której rozpoznano bóle głowy bez zespołu neurologicznego. Wykonano TK głowy – w tylnym dole czaszki przestrzeń płynowa 20 mm, mogąca odpowiadać torbieli pajęczynówki, bez ucisku na sąsiednie struktury, bez wskazań do interwencji neurochirurgicznej. Kontrolne TK za 6 miesięcy. RTG kręgosłupa szyjnego: dyskopatia C5–C6, zmiany zwyrodnieniowe trzonów i stawów międzykręgowych. OB i CRP w normie, wykluczono olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic. TSH w normie. Pacjent zgłasza poprawę po stosowaniu paracetamolu (2–3 dawki/tydzień) i rozpoczęciu fizjoterapii. BP w domu 130–140/80–85 mmHg.

Kody ICD-10

Referencje

1. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). (2018). The international classification of headache disorders, 3rd edition. Cephalalgia, 38(Suppl 1), 1–211. https://doi.org/10.1177/0333102417738202 
2. National Institute for Health and Care Excellence. (Updated 2025, June 3). Headaches in over 12s: Diagnosis and management (NICE guideline CG150). https://www.nice.org.uk/guidance/cg150/resources/headaches-in-over-12s-diagnosis-and-management-pdf-35109624582853 [ostatni dostęp: 09.06.2025 r.] 
3. Bendtsen, L., Evers, S., Linde, M., Mitsikostas, D. D., Sandrini, G., Schoenen, J., & EFNS (2010). EFNS guideline on the treatment of tension-type headache - report of an EFNS task force. European journal of neurology, 17(11), 1318–1325. https://doi.org/10.1111/j.1468-1331.2010.03070.x 
4. Oskoui, M., Pringsheim, T., Holler-Managan, Y., Potrebic, S., Billinghurst, L., Gloss, D., Hershey, A. D., Licking, N., Sowell, M., Victorio, M. C., Gersz, E. M., Leininger, E., Zanitsch, H., Yonker, M., & Mack, K. (2019). Practice guideline update summary: Acute treatment of migraine in children and adolescents: Report of the Guideline Development, Dissemination, and Implementation Subcommittee of the American Academy of Neurology and the American Headache Society. Neurology, 93(11), 487–499. https://doi.org/10.1212/WNL.0000000000008095 
5. Gajewski, P. (2025). Interna Szczeklika 2025/2026 – mały podręcznik. Medycyna Praktyczna
6. Baraness L, Baker AM. Acute Headache. (Updated 2023 Jul 26). In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK554510/ [ostatni dostęp: 09.06.2025 r.]
7. Pescador Ruschel MA, De Jesus O. Migraine Headache. [Updated 2024 Jul 5]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK560787/ [ostatni dostęp: 09.06.2025 r.]