Opioidy w POZ – kiedy i dla kogo?

Witam państwa serdecznie. Bardzo serdecznie dziękuję za zaproszenie. Proszę państwa, przydzielono mi taki temat jak leki przeciwbólowe, analgetyki opioidowe w praktyce lekarza POZ. To temat bardzo ważny, dlatego, że jak Państwo wiecie żyjemy w bardzo szczególnym czasie, gdzie między innymi jedna z wielkich oczywiście afer tu afer mówię w cudzysłowiu dotyczyła fentanylu. Fentanylu, czyli leku, którego w każdym dniu pacjenci zarówno w oddziałach intensywnej terapii, poradniach leczenia bólu, poradniach medycyny paliatywnej, salach operacyjnych, zespołach ratownictwa medycznego — moglibyśmy bardzo, bardzo długo wymieniać — stosują wiele.

Dlaczego my się analgetyków opioidowych obawiamy? Przede wszystkim dlatego, że prawdopodobnie nie znamy ich. Wiemy o tym, że są to leki, które mogą uzależnić. Aczkolwiek chcę powiedzieć, że są to jedne z najbardziej bezpiecznych leków przeciwbólowych, jakie istnieją. Dlaczego? Dlatego, że każdy z nas codziennie wytwarza endogenne peptydy opiatopodobne, czyli takie endogenne właśnie substancje, które działają podobnie do opioidów i nie boimy się uzależnić od nich. Dlaczego? No nie boimy się dlatego, że nasz organizm produkuje tylko tyle, ile jest nam potrzebne. I dlatego to będzie jakby przewodni motyw mojego wykładu, że farmakoterapia bólu za pomocą analgetyków opioidowych to farmakoterapia przede wszystkim właściwie dobrana, właściwie uszyta na miarę dla konkretnego pacjenta, czyli właściwy lek we właściwej dawce. A zatem, proszę państwa, to, o czym będziemy mówić, czyli o miareczkowaniu.

Widzicie państwo, że ból jako absolutnie nieprzyjemne doznanie czuciowe i emocjonalne wykorzystuje drogi nerwowe po to, aby dostać się do ośrodkowego układu nerwowego i tam uświadomić stymulację bólową, czyli uświadomić, że boli. W momencie, kiedy ból przestaje pełnić rolę biologiczną, on traci jakikolwiek sens i wszystko to, co dzieje się dalej, tylko i wyłącznie mówiąc obrazowo, zarówno psychicznie, jak i somatycznie działa bardzo destrukcyjnie na pacjenta. Stąd też stosujemy różne leki przeciwbólowe w zależności od tego, jak boli, gdzie boli i na ile boli i po to, aby pacjentowi dać maksymalną ulgę w bólu, ale równocześnie zachowując jakość życia. To bardzo ważne. Farmakoterapia bólu to również farmakoterapia jakości życia.

Jak Państwo wiecie, od wielu, wielu lat wykorzystujemy drabinę analgetyczną. Drabina analgetyczna odpowiada tylko i wyłącznie na pytanie, jaki dobrać lek przeciwbólowy w zależności od natężenia bólu. Można popełnić błąd wybierając lek na podstawie li tylko drabiny analgetycznej, dlatego, że bardzo ważny w wyborze leku jest również patomechanizm powstawania bólu, jak i jego lokalizacja.

Ponieważ pamiętajmy o tym, żeleki muszą ulec dystrybucji.Zasada ból lecz tam, gdzieon powstaje wskazuje na to, żeaby skutecznie, efektywnie ból leczyć,lek musi znaleźć się i zaopiekowaćw tym dobrym słowa rozumieniu,tym receptorem, który został pobudzony iprzewodzi to pobudzenie do strukturyośrodkowego układu nerwowego.Opioidy w swoim mechanizmie działaniasą niezwykle proste, jeżeli chodzi oten efekt końcowy, ponieważ onewywołują zjawisko hiperpolaryzacji.A zatem jeżeli idzie przezwłókno prąd czynnościowy, to one nadrodze tego prądu stawiają jeszczewyższy prąd, czyli doprowadzają do tego,że ten bodziec ulega jakbywygłuszeniu.Natomiast oczywiście bardzo ważnym elementemjest to, żeby dobrać właściwy opioid,ponieważ w grupie analgetyków opioidowychnie ma efektu klasy.Jak państwo widzicie tutaj natym schemacie.Analgetyki opioidowe to zarówno teleki, które będą działały w sposóbośrodkowy, nadrdzeniowy, ale także obwodowy,co ma niezwykle istotne znaczenie szczególniechociażby w takim bólu jakból trzewny.Będą niezwykle istotnie również mogływpływać na inne parametry.Ponieważ mamy dzisiaj leki, któremożna nazwać lekami hybro-hybrydowymi, wielowątkowymi wzależności od tego, jakie sądodatkowe, oprócz efektu analgetycznego realizowanego przezreceptory opioidowe ich działania.

Proszę państwa, to po odpowiedzina to pytanie, gdzie boli, jakboli i na ile boli,to jest jakby udzielenie sobie odpowiedzina to, czy pacjent mawskazania do analgetyków opioidowych.Pamiętajmy, że jeżeli weźmiemy skalęnumeryczną, którą najprawdopodobniej wykorzystujecie Państwo najczęściejw swoich gabinetach, to zeroto brak bólu, a dziesięć bólnie do zniesienia.Jeżeli ból ma natężenie doczterech, stosujemy analgetyki nieopioidowe.Tu także nie ma efektuklasy, bo to nie wszystko jedno,czy Państwo dacie pacjentowi NLPZ-y,metamizol czy paracetamol.Pomiędzy cztery a sześć mamywłaśnie analgetyki z drugiego stopnia drabinyanalgetycznej, czyli przede wszystkim będzieto tramadol i dihydrokodeina.Tramadol jako lek macierzysty niejest opioidem.Dopiero opioidem staje się jegometabolit wątrobowy od demetylotramadol.Nie wymieniam tu kodeiny.Powiem za chwileczkę, dlaczego ina trzecim stopniu drabiny analgetycznej czyna trzecim szczeblu drabiny analgetycznejmamy silne opioidy.I tu mamy ogromną możliwośćwyboru, personalizacji, dobierania, łączenia.Ponieważ o ile nie łączymynigdy opioidów z drugiego i trzeciegostopnia drabiny, o tyle natrzecim stopniu drabiny możemy opioidy łączyć.Mamy tu buprenorfinę, którą państwoznacie.Bardzo dobry, wielowątkowy lek, któryjest częściowym agonistą, a zatem bardzobezpieczny nawet w sytuacji, gdybypacjent chciał sprawdzić, co się stanie,jak zażyje więcej niż mikazali.Drugim tym lekiem jest morfina.Morfina znana, absolutnie używana, szerokoużywana w. Podstawowa wada tego leku to

jest przede wszystkim jego hydrofilność,czyli to, że bardzo wolno penetrujeprzez bariery biologiczne, w tymbarierę krew-mózg.Kolejnym lekiem jest fentanyl.Fentanyl to lek, który jesttylko i wyłącznie praktycznie w strukturachośrodkowego układu nerwowego, dlatego, żeza cztery, sześć minut przekracza nambarierę krew-mózg.Kolejny lek wielowątkowy to jestrównież oczywiście oksykodon działający na receptorymu kappa, skuteczny w bóluneuropatycznym, bólu trzewnym, bólu receptorowym.I proszę Państwa, metadon, którynie może kojarzyć się z pacjentamiuzależnionymi, bo jest to równieżlek, który ma bardzo efektywne działanieprzeciwbólowe, często wykorzystywany jako dodatkowyze względu na to, że równieżbardzo istotny sposób działa nanastępujące szlaki kontroli bólu, jak ijest antagonistą receptora NMDA, czylidziała antyhiperalgetycznie.

Lekami, które również dzisiaj ito, co jest niezwykle ważne dzisiajprzede wszystkim będzie bardzo jasnai absolutnie dla Państwa również jednoznacznarefundacja tych leków.I wśród tych leków takżebędziemy mieli tapentadol.Tapentadol, który do tej porybył rzadko wykorzystywany, natomiast dzisiaj wiadomo,że jest to lek, któryma zarówno jednoczasowe działanie na receptoryopioidowe, jak i bardzo silniehamuje zstępujące szlaki kontroli bólu, głównieprzez pryzmat blokowania wychwytu zwrotnegonoradrenaliny.Proszę Państwa, przed przepisaniem opioidówPaństwo musicie jakby zastanowić się, czyWasz pacjent nie ma czynnikówryzyka, które powodują, że te opioidymogą stać się niebezpieczne, azatem inne uzależnienia.A zatem pacjent, który naprzykład nie jest w stanie dotrzymaćdawki, którą Państwo wymiareczkujecie, stosujewięcej, stosuje częściej, gubi recepty.Jest uzależniony od leków nasennych,benzodiazepin, alkoholu, internetu, seksu i wieluinnych.Dlatego, że to są jakbyczynniki, które powodują, że dodanie dodatkowegoczynnika proprzyjemnościowego.

Dlaczego opioidy tak działają?Dlatego, że receptor opioidowy mito taki receptor, który proszę Państwaprzewodzi zarówno oczywiście hamowanie bólu,jak i jest związany z przyjemnością.Ale przed opioidami dzisiaj niema jakby ucieczki, jeżeli można totak w ogóle nazwać, ponieważw większości pacjent, który do państwatrafia, to pacjent wielowątkowy, maból, który jest bólem o charakterzemieszanym, receptorowym, niereceptorowym.Coraz częściej, szczególnie w dobieCOVIDu i nie tylko, rozpoznajemy bólnocy plastyczny, czyli taki ból,gdzie dochodzi również do zaburzenia tychzjawisk hamowania zstępującego.Stąd też ta cecha analgetykówopioidowych bardzo ważna.No i oczywiście bardzo istotnakwestia również tego, aby te lekidziałając analgetycznie nie wywoływały zjawiskahiperalgezji wtórnej.Proszę Państwa, pamiętajmy o tym,że zawsze musicie Państwo sobie odpowiedziećna pytanie, czy w ogólesą wskazania do stosowania danego leku,

czyli czy ten analgetyk opioidowy,który, który chcę wybrać, to jestdobra opcja terapeutyczna dla mojegopacjenta.Tu trzeba wybierać bardzo oczywiścieindywidualnie i starać się absolutnie zapomocą racjonalnie skojarzonej farmakoterapii, farmakoterapii,dobrej politerapii tak naprawdę, w którejnie ma ryzyka niekorzystnych interakcjiabsolutnie zminimalizować dawkę opioidów.Po drugie, proszę pamiętać otym, że trzeba to korelować zcechami pacjenta.Pamiętajmy o pacjentach otyłych, pamiętajmyo pacjentach wyniszczonych.To te dwie grupy lekówtu i pacjentów, które tak naprawdęmuszą razem się zgodzić.Czyli musimy zwrócić na touwagę.

Prawidłowy sposób podawania i dawkowania,ale także proszę Państwa, pamiętajmy otym szczególnie w grupie seniorów.Tutaj pamiętamy, że opioidy, jeżelistosujemy w sposób nieprawidłowy, zwiększają ryzykoupadku, zwiększają ryzyko bezdechów sennych,zwiększają ryzyko właśnie wszystkiego tego, cowiąże się z zespołem kruchościi ten dobór tych analgetyków opioidowychmusi to być bardzo oczywiścieracjonalny.Nie mówiąc o tym, żezawsze musimy pamiętać o ryzyku sumowaniadziałań niepożądanych, a to sumowaniedziałań niepożądanych chociażby z lekami nasennymi,benzodiazepinami, lekami z neuroleptykami odziałaniu sedatywnym można by długo wymieniać,czyli farmakoterapia prawidłowo skojarzona.

Powiedziałem Państwa, że nie nadrugim stopniu drabiny analgetycznej nie staramysię, aby dzisiaj oczywiście pacjentotrzymywał kodeinę.Dlaczego?Kodeina jest lekiem, która samaprzeciwbólowo nie działa.Musi ulec metabolizmowi wątrobowemu przyudziale zmiennego genetycznie izoenzymu CYP2D6, któryabsolutnie u prawie dwudziestu procentpopulacji polskiej ma charakter wolnego metabolizmu,czyli te morfinoglukuronidy powstają bardzowolno.I przede wszystkim pamiętajmy otym, że podając konkretną dawkę Państwonie jesteście w stanie przewidziećefektu.Druga bardzo ważna kwestia toniewielka populacja pacjentów będzie z koleitak zwanymi ultra szybkimi metabolizerami,czyli u nich będzie występowało podobnezjawisko jak występuje u dzieci,czyli tak zwane zjawisko wybuchu morfinowego.Będzie się pojawiać ogromnie szybkotakże w strukturach ośrodkowego układu nerwowegowłaśnie stężenie morfiny glukuronidu, czegokonsekwencją będzie bardzo miłe doznanie, któregopacjent później sobie nie pozwolizabrać.

To również kwestia drogi podania.Proszę Państwa, oczywiście najbardziej optymalnądrogą podania jest droga doustna idroga dożylna, dlatego, że tosą dwie drogi, które bądź topoprzez możliwość modulacji wchłaniania tutajtabletki o kontrolowanym uwalnianiu, ale równieżoczywiście droga dożylna, gdzie mamystuprocentową biodostępność.No i oczywiście w przypadkubólu przebijającego tu szczególnie preparaty fentanylu,dlatego, że ból przebijający iból podstawowy to dwa różne zjawiska.Pamiętajmy drogi donosowe, drogi podpoliczkowe. Czy

droga pod językowa po to, abyulżyć jak najszybciej, jak najskuteczniej,jak najefektywniej bólowi, który pojawia sięi spada na pacjenta jakgrom z jasnego nieba, a pacjenttego bólu bardzo, bardzo sięobawia.Proszę państwa, analgetyki opioidowe sąswoistego rodzaju fenomenem, dlatego, że pamiętajmyone ma-- zawierają bardzo dużotych receptorów.Nasz organizm, który może byćwłaśnie zaopiekowany przez analgetyk opioidowy, dochodziw wielu sytuacjach do zjawiskatak zwanej upregulacji.Co to znaczy?Zwiększa się gęstość i ilośćtych receptorów opioidowych.Zobaczycie Państwo na przykład, żektoś będzie miał zalecony żel zmorfiną miejscowo na właśnie odleżyny,na zmiany troficzne skóry z bólem,które będą jakby właśnie międzyinnymi ten przekaz i ta jakbyracjonalność tego wyboru będzie spowodowanawłaśnie tym, że tam dochodzi międzyinnymi do zjawiska downregulacji, wzajemnekoincydencje pomiędzy analgetykami, w tym dobrymtego słowa rozumieniu i towzajemne rozumienie i dodawanie kolejnych elementówdziałania tego skutecznego, efektywnego, bezpiecznego.To właśnie to, co dzisiajopioidy nam dają.Czyli wybierz w sposób spersonalizowanylek dla twojego pacjenta.Dobierz dawkę, wymiareczkuj.Dobierz inne leki do towarzystwa,tak aby ten ból był jaknajlepiej kontrolowany.Uwaga!Nie tylko zależy nam nadziałaniu przeciwbólowym, ale również zależy namna działaniu antysensytyzacyjnym i antychronifikującym.

Proszę Państwa, tu jest typowyprzykład pacjenta, który z powodu nowotworutrzustki otrzymał jako podstawowy analgetykfentanyl.Fentanyl, niestety, proszę państwa, wnowotworach trzustki jest lekiem złego wyboru.Na początku oczywiście pacjent ijego rodzina stwierdzą, że to jestcud, ponieważ pacjenta wszystko przestajeboleć.Ale później, w wyniku tego,że tak jak powiedzieliśmy sobie, naszfentanyl penetruje przez barierę krewmózg za cztery do sześciu minut,dochodzi do zjawiska sensytyzacji ihiperalgezji wtórnej.Co to oznacza?Pacjent krzyczy z bólu.Rodzina przychodzi do państwa, przychodzido nocnej i świątecznej pomocy, prosio pomoc, bo nie dajerady.Do tej pory analgezja skuteczna,efektywna, a w tej chwili ogromnatragedia tego pacjenta.To jest typowy przykład, proszępaństwa, powikłania, jakim jest neurotoksyczność opioidów.Ale uwaga!To podziałanie występuje wtedy, kiedyte leki są niewłaściwie oczywiście stosowane.Pamiętajmy o tym, że częśćopioidów ma również działanie serotoninergiczne.O tym pamiętamy, żeby niewywołać zespołu serotoninowego.Szczególnie nas to będzie, żetak powiem, bardzo interesowało w przypadkustosowania tramadolu.W przypadku stosowania metadonu iw przypadku stosowania fentanylu.To są leki, które mogąze względu na swój mechanizm wywołaćoczywiście zespół serotoninowy.No i to, co, oczym mówiłem, proszę państwa, znajomość przedewszystkim czasu penetracji i uzyskania

równowagi pomiędzy obwodowym a ośrodkowym układemnerwowym.Jeżeli chodzi o opioidy, morfinajeden sześć do cztery osiem godziny,fentanyl cztery do sześciu minut.Widzicie państwo różnicę?A zatem przede wszystkim, proszępaństwa, my staramy się dzisiaj wybieraćfarmakoterapię, tą multimodalną.Multimodalną, czyli wielowątkową.Ból jest wielowątkowy, musi dostaćterapię wielowątkową.

Wracamy do tramadolu, do leku,który jest bardzo szczególny.Jest to hybryda, lek macierzystyto hamowanie wstępujące bólu przez działaniena układ serotoninergiczno noradrenergiczny metabolitto działanie na receptory opioidowe.Kolejna bardzo istotna kwestia tojest, proszę państwa, właśnie wybór iunikanie takich połączeń leków, któreiatrogenizują.Pokazywaliśmy kwestie z fentanylem.Nie używamy go w leczeniubólu trzewnego, a przede wszystkim to,co jest również niezwykle ważne.Staramy się pacjentowi dobrać równieżtaką terapię, aby w tle tejterapii nie było leków działającychprobólowo.Pamiętajmy, że dzisiaj leki probólowodziałające szczególnie u pacjenta chorego nanowotwór, szczególnie u pacjenta zkomponentem neuropatycznym czy neuropatycznym i nocyplastycznymsą prawdziwym wyzwaniem.Tego się obawiamy i tutajrównież właściwa opioidoterapia będzie stanowiła bardzoistotną pomoc dla tego pacjenta.

Nasilenie odczuwania bólu, tak jakpowiedziałem, może być konsekwencją farmakoterapii nieprawidłowodobranej, ale ze względu nato, że jeżeli zadadzą sobie Państwo,jeszcze raz je powtórzę.Trzy podstawowe pytania gdzie boli,jak boli, na ile boli?Jesteście Państwo w stanie zaproponowaćpacjentowi optymalną farmakoterapię?Musimy pamiętać także u pacjentau kresu życia.Pacjent u kresu życia zmieniasię o wiele szybciej.Jego farmakokinetyka, jego wrażliwość naleki niż u pacjenta w oddzialeintensywnej terapii.Pamiętajmy, to jest pacjent zwyniszczeniem, z wodobrzuszem, z obrzękami.Tu trzeba również pamiętać, żeczęsto trzeba dokonywać zmian leków, dokonywaćzmian dróg podania tych lekówpo to, aby zaproproproponować pacjentowi skutecznąi efektywną terapię.

Podsumowując, proszę państwa, to, coo opioidach należy wiedzieć, to przedewszystkim po pierwsze są toleki bezpieczne pod warunkiem, że jesię bezpiecznie stosuje i dobiera.Po drugie, są bardzo skuteczneprzeciwbólowo.Po trzecie, nie działają tylkona receptory opioidowe, mają także innedziałania.Po czwarte, dobrze i skutecznie,efektywnie kojarzą się z innymi lekami,pod warunkiem, że te, żemy wiemy, co chcemy od tychleków uzyskać i te skojarzeniasą efektywne.No i przede wszystkim pamiętajmyo tym, że ból i opioidyto także koanalgetyki.Nie bójmy się łączenia lekówopioidowych z innymi, dlatego, że jestto skutek i efektywność owiele, wiele większa niż w przypadkumonoterapii, której uzyska, której niepromujemy i której absolutnie nie uzyskamyraczej skutecznej i efektywnej kontrolibólu.A zatem, proszę państwa, terapiaindywidualizowana, multimodalna, poprawiająca jakość życia iniezwiększająca ryzyka uzależnienia to to,co o opioidach każdy z Państwawiedzieć powinien.Bardzo serdecznie dziękuję za uwagę.