Jak stosować opioidy w warunkach POZ?

Pomimo szerzenia wiedzy wśród medyków oraz prowadzenia akcji pokroju “Szpitala bez bólu”, leczenie dolegliwości bólowych na odpowiednio wysokim poziomie w Polsce nadal pozostaje w sferze marzeń. Jest to zbyt często pomijana kwestia, pomimo iż dolegliwości te to najczęstszy objaw stanu chorobowego. Z bólem przewlekłym zmaga się aż 27% Polaków [3]. Utrudnia on codzienne  funkcjonowanie, obniża jakość życia i może być przyczyną innych schorzeń, np. depresji. W walce z nim stosowany jest szeroki wachlarz leków; należą do nich m.in. opioidy, które wykazują wysoką skuteczność, lecz okryte są złą sławą ze względu na potencjał uzależniający. Jak stosować analgetyki opioidowe w sposób bezpieczny, jednocześnie minimalizując ryzyko związane z ich użyciem?

Czy boimy się opioidów?

Wypisując receptę na lek, lekarz bierze na swoje barki odpowiedzialność za skutki jego stosowania. Czy z uwagi na “narkotyczną łatkę” opioidów medycy boją się je zalecać? W ankiecie przeprowadzonej wśród lekarzy rodzinnych 81,5% respondentów odpowiedziało, że stosuje opioidy w leczeniu bólu różnego pochodzenia w swojej codziennej praktyce. Używane są najczęściej w związku z dolegliwościami w dyskopatii, w przebiegu neuralgii nerwu trójdzielnego czy półpaśca. Warto jednak zwrócić uwagę, że aż 19,2% lekarzy ogranicza stosowanie opioidów tylko do leczenia bólu nowotworowego. Z kolei wśród pacjentów aż 1/3 respondentów ma obawy co do stosowania opioidów i robi to niechętnie [1]. Jak widać, więcej obaw pojawia się po stronie chorych, niż medyków, co może sugerować brak odpowiedniej edukacji na temat farmakoterapii tymi lekami.

Wskazania

Opioidy stanowią wartościową i skuteczną broń w rękach lekarzy. Schorzenia, w których udowodniono korzyści z zastosowania terapii przeciwbólowej analgetykami opioidowymi, to przede wszystkim choroba zwyrodnieniowa stawów, ból neuropatyczny w przebiegu półpaśca czy cukrzycy oraz bóle krzyża [4].

Aby rozpocząć leczenie silnymi analgetykami opioidowymi, muszą być spełnione poniższe kryteria:

• ból ma stały charakter;
• czas trwania objawów wynosi powyżej 3 miesięcy;
• występuje znaczny stopień nasilenia bólu (w skali numerycznej NRS > 5 punktów);
• wyczerpano możliwości innych metod farmakologicznych;
• stwierdzono brak skuteczności postępowania wielodyscyplinarnego;
• stwierdzono brak możliwości zastosowania leczenia przyczynowego np. chirurgicznego;
• ból ogranicza w znacznym stopniu funkcjonowanie pacjenta emocjonalne, psychiczne, społeczne, socjalne, fizyczne, wykonywanie czynności dnia codziennego;
• w wywiadzie występuje brak uzależnień i chorób psychicznych;
• nawiązana jest odpowiednia współpraca lekarza z pacjentem i jego rodziną [4].

Kto może wystawić receptę na opioidy?

W Polsce wszystkie opioidy mogą być przepisane przez każdego lekarza posiadającego prawo wykonywania zawodu. Problem może pojawić się w przypadku teleporad. W związku z szerzeniem się działalności tzw. “receptomatów” i nadużyć z nimi związanych, w najbliższym czasie dojdzie do zmiany przepisów dotyczących wypisywania recept na opioidy. Fentanyl, morfina, oksykodon, tramadol, tapentadol i buprenorfina to leki, na które lekarz będzie mógł wystawić receptę jedynie po osobistym zbadaniu pacjenta, z wyjątkiem sytuacji, gdy pacjent będzie potrzebował przedłużenia recepty na lek, którego użycie zalecił inny specjalista [2].

Zasady stosowania opioidów

Rozpoczynając u pacjenta terapię z użycie opioidów, konieczne jest:

• określenie ryzyka potencjalnego uzależnienia, na podstawie oceny klinicznej, psychologicznej i psychospołecznej;
• poinformowanie pacjenta zarówno o korzyściach, jak i potencjalnym ryzyku terapii;
• zastosowanie w leczeniu pierwszego wyboru leków nieopioidowych, zgodnie z drabiną analgetyczną; następnie, przy braku powodzenia, wykorzystanie opioidów;
• ciągłe monitorowanie odpowiedzi na leczenie i indywidualne dostosowanie dawek leków;
• rozpoczęcie leczenia od małych dawek ze stopniową eskalacją do otrzymania zadowalającego efektu terapeutycznego z dobrze tolerowanymi efektami ubocznymi;
• monitorowanie skuteczności terapii, bezpieczeństwa, działań niepożądanych oraz zachowań wskazujących na rozwijanie uzależnienia [4].

Niektóre wytyczne zalecają podpisanie “umowy” z pacjentem, w którym m.in. potwierdza zapoznanie się z korzyściami i ryzykiem związanym z przyjmowaniem opioidów, zobowiązuje się nie sprzedawać leków innym, nie zmieniać samodzielnie dawkowania i nie prosić o recepty innych lekarzy. Takie zachowania mogą sugerować rozwijające się uzależnienie, dlatego należy obserwować pacjenta, aby szybko je wyłapać i zareagować w odpowiednim momencie.

Przeciwwskazania

Długoterminowe stosowanie silnych opioidów w terapii bólu jest przeciwwskazane w przypadku, gdy występuje/ją:

• pierwotny ból głowy;
• ból funkcjonalny, czyli ból pojawiający się jako główny objaw zaburzeń psychicznych (atypowa depresja), zespołu uogólnionego lęku, zespołu stresu pourazowego (PTSD), zespołu nadwrażliwego jelita;
• współistniejące zespoły afektywne i myśli samobójcze;
• ciąża lub planowanie zajścia w ciążę;
• objawy nadużywania leków, alkoholu i innych substancji psychoaktywnych [4].

Proces odstawiania leków

Jeśli cel terapii nie został osiągnięty, tzn. nie udało się zmniejszyć nasilenia bólu, pacjent nie stosuje się do zaleceń lub narastają działania niepożądane, należy rozważyć odstawienie leku. Powinien być to proces rozłożony w czasie, ze stopniową redukcją dawki. Jeden z zalecanych schematów postępowania zakłada zmniejszenie dawki wyjściowej o 10% co 5-7 dni do wartości 30% dawki początkowej, a następnie o 10% co 7 dni.

Należy pamiętać, że istnieje ryzyko wystąpienia objawów odstawiennych i to już po 6-12 godzinach. Znane są też przypadki przejściowego zjawiska hiperalgezji po zakończonej terapii opioidami. Należy więc uważnie obserwować chorego i reagować na zmiany w jego samopoczuciu. Można chwilowo utrzymać lub zwiększyć dawkę, jeśli nasilenie bólu lub objawów odstawiennych w związku z redukcją dawek narasta [4].

W przypadku zespołu odstawiennego obserwujemy u chorego:

• nastrój dysforyczny,
• pożądanie opioidu,
• lęk,
• nudności lub wymioty,
• skurcze brzucha,
• bóle mięśni,
• ziewanie,
• pocenie się,
• uderzenia gorąca i zimna,
• łzawienie,
• wyciek z nosa,
• nadmierną senność lub bezsenność,
• biegunkę,
• piloerekcję,
• rozszerzenie źrenic [5].

Innym wyzwaniem w prowadzeniu terapii opioidami jest sytuacja, gdy zachodzi u pacjenta potrzeba zmiany preparatu, choćby z formy doustnej na transdermalną. W takim wypadku należy odpowiednio przeliczyć dawkę z dotychczas stosowanego leku na nowy. Wydaje się być to nieco skomplikowane, lecz z pomocą przychodzi kalkulator dawek leków opioidowych Remedium.

Czego boją się pacjenci?

Z uwagi na złą sławę, pacjenci z dystansem podchodzą do stosowania opioidów. Najczęściej zgłaszane przez nich obawy, to strach przed skutkami ubocznymi, takimi jak: uzależnienie, zawroty głowy, nudności, osłabienie, zaparcia, spowolnienie reakcji, senność, stygmatyzacja, zespół odstawienny, powrót dolegliwości bólowych [1]. Rolą lekarza jest wyczerpujące objaśnienie pacjentom sposobu działania tych leków, zwrócenie uwagi na ryzyko wystąpienia skutków ubocznych, ale też wytłumaczenie potencjalnych korzyści wynikających z tego rodzaju terapii. Warto pamiętać, że istnieją preparaty zmniejszające ryzyko skutków ubocznych. Zastosowanie leku zawierającego agonistę receptorów opioidowych z ich antagonistą, czyli naloksonem, redukuje wystąpienie np. jelitowych objawów ubocznych [4].

Zapraszamy do darmowego zapoznania się z nagraniem z konferencji “Pierwsze kroki w POZ – Psychiatria, neurologia, ból”, na której poruszany jest między innymi temat stosowania leków opioidowych w warunkach podstawowej opieki zdrowotnej.