Dyskopatia

Krótka teoria

Dyskopatia (ang. discopathy) to inaczej choroba jądra miażdżystego. Bóle towarzyszące dyskopatii są konsekwencją zwyrodnienia krążka międzykręgowego, sąsiednich więzadeł, mięśni i układu szkieletowego. Dochodzi wtedy do ucisku struktur kanału kręgowego, w tym korzeni nerwów rdzeniowych czy też samego rdzenia kręgowego. Z upływem czasu obserwuje się progresję choroby do zwyrodnienia krążka międzykręgowego, przepukliny jądra miażdżystego oraz zmian wytwórczych w obrębie kręgów i stawów międzykręgowych z następczym zwężeniem kanału kręgowego. Dyskopatia dotyczy najbardziej ruchomych odcinków kręgosłupa, czyli w 70% odcinka lędźwiowo-krzyżowego oraz w 20% odcinka szyjnego, pozostały niewielki odsetek dotyczy dyskopatii piersiowej. Choroba częściej występuje u osób starszych, nieaktywnych fizycznie lub po urazach.

Objawy dyskopatii w zależności od lokalizacji:

• dyskopatia lędźwiowo-krzyżowa: silny ból w okolicy lędźwiowej promieniujący do kończyny dolnej (rwa kulszowa); rzadziej zaburzenia ruchomości kończyn, mrowienie i drętwienie kończyn dolnych;
• dyskopatia szyjna: ból odcinka szyjnego kręgosłupa i karku z promieniowaniem wzdłuż kończyn górnych (rwa szyjno-ramienna); rzadziej drętwienie i mrowienie palców oraz trudności z wykonywaniem precyzyjnych ruchów.

Szczyt zachorowalności na dyskopatię występuje między 3. a 5. dekadą życia. 

Wywiad

• W jakim wieku jest pacjent? – starszy wiek sprzyja występowaniu dyskopatii; 
• Od kiedy pacjent odczuwa ból? – bóle korzeniowe związane z dyskopatią mogą pojawić się nagle, ale mogą również przybierać charakter bólu przewlekłego;
• Jaki charakter i nasilenie ma ból? – ostry, silny i kłujący może występować zarówno w dyskopatii, jak i w kamicy nerkowej oraz złamaniach osteoporotycznych;
• W którym miejscu pacjent odczuwa ból? Czy ból promieniuje? – w dyskopatii lędźwiowej ból może promieniować do kończyny dolnej (rwa kulszowa); 
• Czy istnieją czynniki zaostrzające ból? – zaostrzenie bólu przy poruszaniu się, chodzeniu czy wstawaniu może sugerować dyskopatię, ale także złamanie kompresyjne, chorobę zwyrodnieniową kręgosłupa czy zwężenie kanału kręgowego;
• Czy przed wystąpieniem bólu pacjent doznał urazu/upadku z wysokości? – należy wykluczyć stany ostre i złamania pourazowe;
• Czy ból po raz pierwszy wystąpił podczas podnoszenia ciężkiego przedmiotu lub wysiłku? – podejrzenie przepukliny krążka międzykręgowego; 
• Czy występują osłabienie czucia, drętwienie, mrowienie, niedowład kończyny? – objawy charakterystyczne w bólach korzeniowych lub złamaniach osteoporotycznych (pilna konsultacja neurologiczna/neurochirurgiczna!);
• Czy występują zaburzenia funkcji zwieraczy (nietrzymanie lub zatrzymanie moczu i/lub stolca)? – objawy świadczą o ucisku lub uszkodzeniu nerwów (pilna konsultacja neurologiczna/neurochirurgiczna!);
• Czy objaw Goldflama jest ujemny? Czy ból w okolicy lędźwiowej nie promieniuje do pachwiny, spojenia łonowego i narządów płciowych? – wykluczenie kamicy nerkowej;
• Czy nie pojawiły się zmiany w badaniu ogólnym moczu (krwiomocz, skąpomocz)? – wykluczenie kamicy nerkowej;
• Czy nie występują: gorączka, leukocytoza w badaniu ogólnym moczu, obrzęki? – wykluczenie zapalenia nerek;
• Czy pacjent choruje przewlekle? – dodatni wywiad w kierunku osteoporozy, chorób reumatologicznych (np. RZS), nowotworowych (np. rak prostaty, szpiczak mnogi) może sugerować bóle kręgosłupa związane z chorobą podstawową pacjenta.

Ocena kliniczna pacjenta

Obowiązuje ogólne badanie internistyczne, jednak wywiad powinien dać wskazówki, które układy należy zbadać ze szczególną uważnością.

• Stan ogólny pacjenta: 
  • pomiar masy ciała i obwodu brzucha pacjenta, obliczenie BMI – ryzyko wystąpienia choroby zwyrodnieniowej stawów lub dyskopatii jest większe wśród osób otyłych,
  • pomiar wzrostu – ubytek >4 cm może sugerować złamanie kręgosłupa piersiowego lub lędźwiowego,
  • pomiar temperatury – obecność gorączki w połączeniu z objawami wskazującymi na patologię w obrębie kręgosłupa może sugerować zakażenie kręgów,
  • ocena postawy i asymetrii – wymuszone ułożenie ciała może sugerować bolesne przykurcze mięśni, natomiast asymetryczne ułożenie ciała wskazuje na obecność skoliozy, kifozy lub lordozy;

• Badanie zakresu ruchomości odcinka szyjnego kręgosłupa (znaczenie diagnostyczne ma zauważalna asymetria bądź ograniczenie ruchomości, niedokładny pomiar):
  • zgięcie (60–90°): poleć pacjentowi zgiąć głowę maksymalnie do przodu, pacjent próbuje brodą dotknąć mostka;
  • wyprost (60–90°): poleć pacjentowi popatrzeć do góry i maksymalnie odchylić głowę do tyłu;
  • zgięcie do boku prawego/lewego (30–60°): poleć pacjentowi zgiąć głowę w prawo/lewo, tak by maksymalnie zbliżyć prawe/lewe ucho do prawego/lewego barku;
  • rotacja w prawo/lewo (60–90°): poleć pacjentowi skręcić głowę maksymalnie w prawo/lewo, pacjent stara się dotknąć brodą prawego/lewego barku;
    

• Test Spurlinga – test stosowany przy podejrzeniu radikulopatii szyjnej. Pacjent znajduje się w pozycji siedzącej z głową zgiętą i zrotowaną w jedną stronę. Badający stoi za pacjentem, układa jedną rękę na jego głowie, a drugą lekko w nią uderza. To samo wykonuje przy zgięciu i skręcie w drugą stronę. Silne dolegliwości bólowe podczas badania mogą sugerować patologię w obrębie odcinka szyjnego kręgosłupa.
• Objaw szczytowy (test kompresyjny) – test stosowany przy podejrzeniu radikulopatii szyjnej. Sposób wykonania podobny jak w teście Spurlinga, z ustawieniem kręgosłupa szyjnego w pozycji neutralnej. Ucisk nasila objawy korzeniowe. Silne dolegliwości bólowe podczas badania mogą sugerować patologię w obrębie odcinka szyjnego kręgosłupa.
• Test prowokacji bólu – test stosowany przy podejrzeniu radikulopatii szyjnej. Na prośbę lekarza pacjent siedząc, wykonuje skręt głowy, a następnie odchyla ją do tyłu. W tej pozycji mogą pojawić się bóle korzeniowe lub ból może się pojawić miejscowo (co wskazuje na zaburzenia stawów międzykręgowych) lub pojawia się ból mięśni po przeciwnej stronie do skrętu na skutek ich rozciągania.
• Objaw Otta – służy do oceny ruchomości odcinka piersiowego kręgosłupa. W pozycji stojącej zaznacza się wyrostek kolczysty kręgu C7 i punkt położony 30 cm poniżej. Pacjent na prośbę lekarza pochyla się do przodu. Ruchomość kręgosłupa piersiowego jest prawidłowa, gdy odległość między zaznaczonymi punktami w pochyleniu zwiększa się o około 3 cm. Wynik nieprawidłowy testu świadczy o ograniczonym zakresie ruchów zgięciowych odcinka piersiowego kręgosłupa.
• Objaw Schobera – służy do oceny ruchomości odcinka lędźwiowego kręgosłupa. W pozycji stojącej zaznacza się punkt nad wyrostkiem kolczystym kręgu L5 i punkt położony 10 cm powyżej. Pacjent na prośbę lekarza pochyla się do przodu. Ruchomość kręgo­słupa lędźwiowego jest prawidłowa, gdy odległość między zaznaczonymi punktami w pochyleniu zwiększa się o około 4,5 cm. Wynik nieprawidłowy testu świadczy o ograniczonym zakresie ruchów zgięciowych odcinka lędźwiowego kręgosłupa.
• Test rozszerzalności klatki piersiowej – służy do oceny ruchomości klatki piersiowej. Badanie wykonuje się w pozycji stojącej lub siedzącej. Lekarz dokonuje pomiaru obwodu klatki piersiowej przy maksymalnym wydechu i maksymalnym wdechu. U kobiet pomiaru dokonuje się powyżej piersi, u mężczyzn poniżej sutków. Różnica pomiarów prawidłowo powinna wynosić od 3,5 do 6 cm.
• Test Wassermana – test stosowany przy podejrzeniu radikulopatii lędźwiowo-krzyżowej. Silne dolegliwości bólowe podczas badania wskazują lokalizację dyskopatii. Pacjenta należy przytrzymać za ramiona w postawie stojącej, opierając swoje kolano o jego kość krzyżową, a następnie należy pociągnąć lekko tułów do siebie. W przypadku radikulopatii do 30 sekund pojawi się ból.
• Objaw Lasegue’a – objaw jest typowy dla radikulopatii lędźwiowej. Badanie przeprowadza się, gdy pacjent leży na plecach na kozetce. Należy unieść wyprostowaną w kolanie kończynę dolną do momentu, gdy stanie się to bolesne. Pojawiający się ból, który wskazuje na kompresję nerwu kulszowego, pacjent lokalizuje w pośladku, tylnej części uda i łydki. W razie wątpliwości, można wzmocnić czułość testu poprzez grzbietowe zgięcie stopy.
• Skrzyżowany objaw Lasegue’a – objaw jest typowy dla radikulopatii lędźwiowej. Badanie przeprowadza się, gdy pacjent leży na plecach na kozetce. Należy unieść wyprostowaną w kolanie kończynę dolną po stronie bezobjawowej. Pojawiający się ból, sugerujący przepuklinę krążka międzykręgowego, pacjent lokalizuje w pośladku i tylnej części uda po stronie przeciwnej, czyli chorej. 
• Objaw Larriesa – objaw jest typowy dla radikulopatii lędźwiowej i stanowi ekwiwalent objawu Lasegue’a w neuralgii łydkowej. Badanie przeprowadza się, gdy pacjent leży na brzuchu na kozetce. Jedną ręką należy przycisnąć pośladek pacjenta do podłoża celem ufiksowania miednicy, drugą, trzymając za kostkę, unosić zgiętą kończynę pacjenta w górę. Po chwili pojawia się nerwoból w obrębie przedniej powierzchni uda.

UWAGA! CZERWONA FLAGA!

• Utrata masy ciała, nocne poty, ból nasilający się w nocy, ból w spoczynku, ograniczenie ruchomości kręgosłupa – charakterystyczne w przebiegu choroby nowotworowej – konieczne wdrożenie szybkiej ścieżki diagnostyki onkologicznej.
• Ból związany z urazem, wypadkiem komunikacyjnym, upadkiem z wysokości – podejrzenie złamania kompresyjnego kręgów – należy skierować pacjenta do SOR.
• Występowanie objawów neurologicznych, tj.: niedowład kończyn, osłabienie czucia, uczucie drętwienia/mrowienie – objawy charakterystyczne dla ucisku na nerwy korzeniowe – pilne skierowanie do poradni neurologicznej/neurochirurgicznej.
• Występowanie zaburzenia funkcji zwieraczy tj.: nietrzymanie lub zatrzymanie moczu i/lub stolca – zespół końskiego ogona – pilne skierowanie do oddziału neurologicznego/neurochirurgicznego.

Postępowanie diagnostyczne

• W przypadku podejrzenia zakażenia lub choroby nowotworowej, należy pobrać podstawowe badania laboratoryjne – morfologię z rozmazem, OB, CRP, badanie ogólne moczu.
• Jeśli istnieją wskazania (podeszły wiek, pierwszorazowy ból, choroba onkologiczna, przewlekła terapia glikokortykosteroidami), należy zlecić zdjęcie RTG kręgosłupa C bądź L/S w projekcjach bocznych i AP, czasem RTG stawów biodrowych (w zależności od lokalizacji bólu).

Zalecenia

• Leczenie niefarmakologiczne: 
  • odpoczynek trwający 2-4 dni: leżenie na plecach z nogami podpartymi (poduszki, krzesło) i zgiętymi w stawach biodrowych oraz kolanowych;
  • ciepłe okłady.
    

• Leczenie farmakologiczne: 
  • NLPZ: diklofenak 150 mg 1x/d, ibuprofen 400 mg 3x/d, ketoprofen 50 mg 2x/d;
  • słabe opioidy: tramadol 50-100 mg co 4-6h, max. 400 mg/d lub preparat łączony paracetamol + tramadol;
  • miorelaksanty: baklofen 5-25 mg 3x/d, tyzanidyna 2 mg 3x/d, prydynol 5 mg 3x/d. (Uwaga! Miorelaksanty obniżają ciśnienie tętnicze krwi).
    

• Skierowanie pacjenta do poradni ortopedycznej lub neurologicznej.
• Fizjoterapia.

Przykładowa wizyta

Wywiad 

56-letnia kobieta zgłasza się do lekarza POZ w związku z nasilonym bólem kręgosłupa trwającym od wczoraj. Pacjentka początek bólu wiąże z zabawą z wnuczką na placu zabaw. Ból jest zlokalizowany w okolicy lędźwiowej, promieniuje do pośladka i kończyny dolnej lewej. Nasila się podczas poruszania się, natomiast odpoczynek i pozostawanie w pozycji leżącej łagodzą dolegliwości. Innych dolegliwości nie zgłasza. Pacjentka choruje na zespół mielodysplastyczny, pozostaje pod kontrolą w poradni hematologicznej, nie przyjmuje leków. Używki i alergie neguje. 

Badanie przedmiotowe 

Stan ogólny dobry. Pacjentka w kontakcie słowno-logicznym prawidłowym. Temp. 36,6 ^oC. Skóra czysta, bez wykwitów, prawidłowo ucieplona. Gardło blade, migdałki bez nalotów, śluzówki różowe. Węzły chłonne głowy, szyjne, pachowe, pachwinowe niewyczuwalne palpacyjnie. Osłuchowo nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy. ASM około 90/min. BP 143/87 mmHg. Brzuch miękki, niebolesny. Objawy otrzewnowe ujemne. Objaw Goldflama obustronnie ujemny. Bez obrzęków obwodowych. Podczas wchodzenia do gabinetu pacjentka widocznie utyka na kończynę dolną lewą. Zakres ruchów biernych i czynnych kończyny dolnej lewej ograniczony. Objaw Lasegue'a i skrzyżowany Lasegue'a dodatni po stronie lewej, ból odczuwany przez pacjentkę przy podniesieniu kończyny dolnej lewej do kąta około 30 stopni. Ograniczenie ruchomości tułowia podczas zginania, prostowania i ruchów rotacyjnych. Kręgi palpacyjnie niebolesne. Zakres ruchów w obrębie odcinka szyjnego kręgosłupa stosowny do wieku.

Zalecenia i leczenie

Zalecono ciepłe okłady, oszczędzający tryb życia. Zlecono wykonanie badań laboratoryjnych: morfologia krwi z rozmazem, CRP, OB, badanie ogólne moczu, LDH, bilirubina całkowita i bilirubina pośrednia. Dodatkowo przepisano naproksen 220 mg 3x/d. W porozumieniu z pacjentką w razie nieustępowania objawów przepisano tramadol + paracetamol 37,5 + 325 mg 2x/d. 

Kody ICD-10

Referencje:

1. Badanie fizykalne układu ruchu. Przegląd reumatologiczny. nr 1/2007 (12), s.6-7. https://www.przegladreumatologiczny.pl/badanie_fizykalne_ukadu_ruchu [ostatni dostęp 01.08.2024 r.]
2. Interna Szczeklika 2023. Podręcznik chorób wewnętrznych. Medycyna Praktyczna. Wydanie 15. 2023
3. Domżał, T. M., Bóle krzyża - rozpoznawanie i leczenie. Medycyna po Dyplomie 2011(20); 12(189): 34-45
4. Szpala, M., Skorupińska, A., & Kostorz, K. Occurrence of back pain – causes and treatment. Pomeranian J Life Sci 2017;63(3):41-47