Wyszukaj w poradnikach

Zaloguj sięDołącz do nas!
Spis treści

Kamica nerkowa

Nephrolithiasis
100%

Krótka teoria

Kamica nerkowa (nephrolithiasis) to choroba, u której podłoża leżą obecne w drogach moczowych złogi, powstające poprzez wytrącanie się z moczu substancji chemicznych, przekraczających fizjologiczny próg rozpuszczalności. Najczęściej są to szczawiany wapnia, fosforany wapnia oraz moczany. 

Do czynników sprzyjających powstawaniu kamieni zaliczamy:

Wywiad

  • Czy występują dolegliwości bólowe? – do najbardziej typowych objawów zaliczamy kolkę nerkową, czyli silny ból powstający przy ucisku złogu na ściany struktur układu moczowego;
  • Jak pacjent opisuje ból? – najczęściej lokalizuje go w okolicy lędźwiowej i ocenia, że promieniuje do spojenia łonowego, wewnętrznej części ud czy zewnętrznych narządów płciowych;
  • Czy występowały objawy ze strony układu moczowego? – w przypadku kamicy może pojawić się krwiomocz, parcie na mocz, częstomocz czy oliguria;
  • Czy występują dodatkowe objawy mogące sugerować napad kolki nerkowej? – pacjent może uskarżać się na nudności i wymioty, można zaobserwować bladość powłok, osłabienie, niepokój ruchowy czy gorączkę (obserwacja w kierunku zakażenia układu moczowego);
  • Czy pacjent ma dodatkowe obciążenia zdrowotne? – kamica występuje częściej u pacjentów z chorobą nowotworową, dną moczanową, osteoporozą, chorobami przewodu pokarmowego, wadami układu moczowego czy otyłością;
  • Czy u pacjenta występuje obciążenie rodzinne? – istnieje zwiększone ryzyko kamicy u osób, w których rodzinie zaobserwowano to schorzenie;
  • Jakie leki pacjent przyjmuje? – przyjmowanie suplementów wapnia, witaminy D, diuretyków pętlowych, allopurinolu, ceftriaksonu, chinolonów i wielu innych substancji czynnych powoduje zwiększenie ryzyka wystąpienia kamicy.

Ocena kliniczna pacjenta

Należy wykonać podstawowe badanie internistyczne ukierunkowane na występujące objawy. Większą uwagę należy zwrócić na:

  • Stan ogólny pacjenta: 
    • ocena stanu świadomości i zachowania – czy pacjent jest cierpiący, czy zgłasza dyskomfort, czy zauważalny jest niepokój ruchowy;
    • pomiar temperatury – należy zwrócić uwagę na współwystępowanie ZUM;
    • ocena pozostałych parametrów życiowych – ciśnienie, tętno;
    • ocena stopnia odwodnienia – wysuszone śluzówki, zapadnięte gałki oczne, stojący fałd skórny.
  • Badanie brzucha:
    • poszukiwanie zmian skórnych powłok brzusznych, palpacja powierzchowna i głęboka, badanie objawów otrzewnowych, Chełmońskiego oraz obustronnie objawu Goldflama.
  • Dodatkowo:
    • poszerzenie badania w związku z dodatkowymi objawami – w przypadku promieniowania bólu do krocza, należy obejrzeć tę okolicę, poszukując np. wykładników stanu zapalnego jąder czy skrętu jąder.

UWAGA! CZERWONA FLAGA!

  • W przypadku występowania objawów otrzewnowych, zatrzymania gazów i stolca, krwawienia z odcinka pokarmowego, wysokiej gorączki – konieczna jest konsultacja specjalistyczna oraz pilne skierowanie pacjenta do szpitala.
  • Gdy pacjent nie reaguje na leczenie zachowawcze lub występuje skąpomocz, bezmocz, gorączka i objawy ZUM – konieczna jest konsultacja urologiczna oraz pilne skierowanie pacjenta do szpitala.

Postępowanie diagnostyczne

Podstawą rozpoznania jest wywiad, charakterystyczny obraz kliniczny w postaci kolki, badania obrazowe oraz badanie ogólne moczu.

Badania laboratoryjne:

  • morfologia krwi obwodowej z rozmazem, wykładniki stanu zapalnego (CRP i OB), jonogram, kwas moczowy;
  • badanie ogólne moczu – w poszukiwaniu krwinkomoczu lub krwiomoczu, a także leukocyturii i bakteriurii w przypadku ZUM;
  • badanie składu chemicznego złogu, jeśli został uchwycony – istnieją rekomendacje, by zalecić pacjentowi oddawanie moczu przez sitko w tym celu (badanie niedostępne w POZ);
  • Uwaga! W przypadku nawrotu kamicy nerkowej lub występowania czynników ryzyka takich jak brak jednej nerki, niewydolność nerek, choroby predysponujące, należy poszerzyć diagnostykę i oznaczyć wydalanie wapnia, szczawianów, kwasu moczowego, cytrynianów, sodu, kreatyniny i cystyny w dobowej zbiórce moczu oraz oznaczyć magnez, fosfor oraz PTH w krwi. Pacjenta należy skierować na konsultację specjalistyczną. Pozwoli to na określenie postaci kamicy i zastosowanie celowanego leczenia.

Badania obrazowe:

  • USG jamy brzusznej – podstawowe badanie mogące ocenić obecność złogów, ale i poszerzenie dróg moczowych.

Badania dodatkowe:

  • oznaczenie wapnia, fosforu, magnezu, PTH, badanie składu chemicznego złogu, jeśli został uchwycony, TK jamy brzusznej, urografia – pomocne w rozpoznaniu, niestety niedostępne w koszyku badań POZ

Konsultacja urologiczna – zalecana w przypadku, gdy:

Zalecenia

Głównym celem leczenia kamicy nerkowej jest walka z bólem oraz usunięcie przyczyny zastoju moczu. 

Należy także pouczyć pacjenta o profilaktyce, do której zaliczamy: 

  • zwiększenie spożycia płynów >2 l/dobę, 
  • ograniczenie spożycia napojów słodzonych i białka zwierzęcego (oprócz nabiału), 
  • dieta niskopurynowa, z ograniczeniem szczawianów oraz soli kuchennej, 
  • zwiększenie spożycia warzyw i owoców.

Dostępne są również rekomendacje zawarte w Przeglądzie Urologicznym, czasopiśmie Polskiego Towarzystwa Urologicznego, dotyczące stosowania ziół w leczeniu kamicy nerkowej. Ich skuteczność jest silnie związana z długotrwałym stosowaniem, co stanowi wadę, natomiast cechują się dużą skutecznością. Działają kompleksowo: moczopędnie, antybakteryjnie, przeciwzapalnie i rozkurczowo. Do zaleceń można zatem włączyć np. preparaty żurawiny, wyciągi z brzozy, skrzypu, pokrzywy czy preparaty ortosyfonu groniastego, wilżyny ciernistej, perzu właściwego oraz ziela nawłoci pospolitej. Na rynku obecne są także złożone leki ziołowe.

W przypadku nawrotowej kamicy, należy poszerzyć diagnostykę kierując pacjenta do opieki specjalistycznej.

Leczenie objawowe:

  • w pierwszej kolejności leczenie przeciwbólowe i przeciwgorączkowe: NLPZ, najczęściej ibuprofen, ketoprofen lub diklofenak, a w razie nieskuteczności opioidy np. tramadol (mogą zwiększać ryzyko wymiotów, poza tym nie zmniejszają stanu zapalnego poprzez ułatwianie wydalenia złogu; petydyna jest przeciwwskazana);
  • leki rozkurczowe: drotaweryna, hioscyna.

Leczenie inwazyjne – możliwe w warunkach opieki specjalistycznej, w związku z czym należy skierować pacjenta do poradni urologicznej. Jest stosowane w przypadku małego prawdopodobieństwa spontanicznego wydalenia, braku skuteczności leczenia zachowawczego, nieustępującej blokady odpływu moczu, współwystępowania niewydolności nerek:

  • litotrypsja pozaustrojowa, czyli kruszenie złogów przy pomocy fali uderzeniowej,
  • metody endoskopowe – przezskórne i przezcewkowe;
  • klasyczne metody operacyjne.

Przykładowa wizyta

Wywiad

46-letni pacjent zgłosił się do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej z powodu silnego bólu lewej okolicy lędźwiowej promieniującego do moszny, trwającego od godzin porannych, nasilającego się falami, o maksymalnym natężeniu w skali NRS 8/10. Godzinę wcześniej wystąpiły wymioty treścią pokarmową. Podczas oddawania moczu pacjent zauważył jego czerwone zabarwienie. Poza tym nie zgłasza zatrzymania gazów i stolca, duszności czy bólu w klatce piersiowej. W jego rodzinie występowały epizody kamicy nerkowej. Dzień wcześniej uprawiał intensywnie sport podczas upału.

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny dobry. Pacjent wydolny krążeniowo i oddechowo, zauważalny niepokój ruchowy. Temperatura 36,8 °C, HR 110/min, BP 130/80 mmHg. Skóra czysta, bez wykwitów, prawidłowo ucieplona. Węzły chłonne karkowe, uszne, podżuchwowe, szyjne i nadobojczykowe niewyczuwalne palpacyjnie. Źrenice symetryczne, reagujące na światło. Nos drożny. Gardło blade, migdałki bez nalotów, śluzówki różowe. Osłuchowo nad oboma polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy. Tony serca czyste. Brzuch w badaniu palpacyjnym miękki, niebolesny, bez oporów patologicznych, perystaltyka słyszalna prawidłowo. Objawy otrzewnowe ujemne. Objaw Goldflama lewostronnie dodatni. Skóra moszny bez zmian, jądra symetryczne, niebolesne. Bez obrzęków obwodowych. Neurologicznie bez zmian. Zakres ruchów biernych i czynnych kończyn stosowny do wieku.

Zalecenia i leczenie

Podano w gabinecie zabiegowym przeciwbólowo 75 mg diklofenaku i.m. oraz rozkurczowo 80 mg drotaweryny i.m. Pacjent zgłosił zmniejszenie dolegliwości.

Zalecenia do domu:

  • wykonanie badań laboratoryjnych (badanie ogólne moczu, morfologia z rozmazem, CRP, sód, potas, wapń zjonizowany, AST, ALT, GGTP, bilirubina, amylaza, glukoza, kreatynina, kwas moczowy, mocznik, TSH);
  • skierowanie na USG jamy brzusznej;
  • przeciwbólowo diklofenak doustnie;
  • rozkurczowo drotaweryna doustnie;
  • w razie wystąpienia gorączki, nawrotu silnego bólu trudności w doustnym przyjmowaniu płynów lub nawrotu silnego bólu, należy zgłosić się do lekarza;
  • wypijanie min. 2-2,5 litra płynów dziennie;
  • zalecenia dietetyczne: dieta ubogosolna, zmniejszenie spożycia białka zwierzęcego, zwiększenie spożycia warzyw i owoców, zwiększenie podaży wapnia w diecie.

Wizyta kontrolna

Po 7 dniach pacjent zgłosił się do lekarza z wynikami badań. Z odchyleń zaobserwowano krwinkomocz. Morfologia bez zmian. W badaniu USG uwidoczniono w lewym moczowodzie złóg o średnicy 5 mm. Od ostatniej wizyty dolegliwości ustąpiły. Zalecono kontynuację leczenia lekami rozkurczowymi do czasu kolejnej wizyty kontrolnej za 4 tygodnie celem obserwacji, czy złóg został wydalony. Kolejne badania obrazowe co roku. W przypadku niepowodzenia, konieczna konsultacja urologiczna. 

Kody ICD-10

Referencje

Najczęściej czytane: Urologia i nefrologia

Zaloguj się

Zapomniałaś/eś hasła?

lub
Logujesz się na komputerze służbowym?
Nie masz konta? Zarejestruj się
Ten serwis jest chroniony przez reCAPTCHA oraz Google (Polityka prywatności oraz Regulamin reCAPTCHA).