Ostre uszkodzenie nerek

Krótka teoria

AKI jest zespołem klinicznym spowodowanym gwałtownym pogorszeniem funkcji nerek. W zależności od przyczyny prowadzącej do uszkodzenia narządu wyróżniamy AKI przednerkowe, nerkowe i zanerkowe. Od źródła uszkodzenia zależy również jego manifestacja kliniczna, jednak charakterystycznymi objawami, których spodziewać się można w każdym rodzaju AKI, jest skąpomocz/bezmocz oraz rosnący poziom kreatyniny w surowicy. 

Wywiad

• Czy pacjent zauważył zmianę w objętości oddawanego moczu lub częstości oddawania moczu? - jednym z najbardziej charakterystycznych objawów AKI jest skąpomocz (<500 ml/d) lub bezmocz (<100 ml/d), pacjent może zaobserwować ten objaw opisując rzadszą potrzebę mikcji oraz krótszy czas oddawania moczu. Należy jednak zaznaczyć, że nie wszystkie AKI przebiegają z obniżoną objętością wydalanego moczu;
• Czy u pacjenta występują wymioty lub biegunka? - w zaawansowanej ostrej niewydolności nerek obserwuje się wymioty oraz biegunkę będące wynikiem gromadzenia toksyn mocznicowych;
• Czy pacjent jest osłabiony i odczuwa utratę łaknienia? - w zaawansowanej ostrej niewydolności nerek często obserwuje się wymienione objawy;
• Czy u pacjenta występuje duszność w spoczynku, która jest niezależna od przyjętej pozycji ciała? - w AKI można obserwować duszność spoczynkową u pacjentów, wynikającą z rozwijającego się zespołu nerkowo-płucnego;
• Od kiedy występują wyżej wyżej wymienione dolegliwości? - charakterystyczny jest gwałtowny przebieg zgłaszanych objawów, narastanie parametrów laboratoryjnych w kontekście rozpoznania AKI ocenia się w okresie pierwszych dni do tygodnia, natomiast jeśli AKI przebiega z bezmoczem/skąpomoczem obserwuje się je najczęściej już w ciągu pierwszych 24h;
• Jakie były okoliczności wystąpienia objawów? - w rozpoznaniu i leczeniu AKI kluczową rolę stanowi ustalenie jego przyczyny, wywiad powinno się poszerzyć o czas przed wystąpieniem objawów skupiając się na możliwych przyczynach AKI;

Istotne dla rozpoznania i leczenia AKI są zarówno charakterystyczne zmiany w badaniach laboratoryjnych, jak również ustalenie pierwotnej przyczyny. Na uszkodzenie nerek mogą wskazywać występujące przed zgłoszeniem pacjenta do POZ/NPL:

Źródło: Interna Szczeklika 2021.

Ocena kliniczna pacjenta

Obowiązuje ogólne badanie internistyczne, jednak wywiad powinien wskazać, które układy należy zbadać ze szczególną uważnością.

1. Ocena stanu ogólnego pacjenta 
   1. pomiar wzrostu i wagi pacjenta, obliczenie BMI oraz obwodu brzucha, zmierzenie ciśnienia tętniczego krwi - pacjenci z anurią mogą w sposób gwałtowny zmienić masę ciała, ponadto na AKI wskazywać może podwyższone ciśnienie krwi tętniczej; 
2. Ocena pacjenta w poszukiwaniu obrzęków
   1. należy pamiętać, że w przypadku AKI można zaobserwować u pacjentów uogólnione obrzęki, narastające gwałtownie na przestrzeni kilku dni;
3. Poszukiwanie objawów, które mogą wskazywać na przyczynę rozwoju AKI
   1. objaw Goldflama - bolesność w rzucie nerek przy ich wstrząsaniu może wskazywać na kamicę nerek lub inną dolegliwość tego narządu, które mogą wskazywać na przyczynę pierwotną prowadzącą do AKI (zastój lub organiczną chorobę nerki),
   2. zmiany skórne, które wystąpiły w ostatnim czasie - współwystępowanie wysypki przy wprowadzeniu w ostatnim czasie nowych leków może wskazywać na ich toksyczność, która może dotyczyć również nerek i prowadzić do AKI;
4. Ocena układu oddechowego 
   1. ocena węzłów chłonnych szyi, pachowych oraz podobojczykowych, ocena gardła - AKI może rozwijać się w przebiegu kłębuszkowego zapalenia nerek, jedną z jej przyczyn jest infekcja paciorkowcowa,
   2. osłuchiwanie płuc - w przypadku przewodnienia może dojść do obrzęku płuc i słyszalnych licznych trzeszczeń;
5. Ocena układu moczowego za pomocą USG - jeśli masz możliwość i umiejętności, oceń nerki (zwykle w AKI są powiększone) i pęcherz w poszukiwaniu możliwej przyczyny ostrej niewydolności nerek;
6. Ocena EKG - podczas oceny elektrokardiogramu można zaobserwować zmiany odpowiadające zaburzeniom elektrolitowym (m.in. hiperkaliemii).

UWAGA! CZERWONA FLAGA!

• anuria występująca przy odpowiedniej podaży płynów wskazuje na gwałtownie postępującą niewydolność nerek - jeśli nie udało się ustalić przyczyny zanerkowej, pacjent powinien zostać niezwłocznie skierowany do leczenia szpitalnego na oddziale nefrologii, a jeśli uwidoczniono przyczynę zanerkową - do leczenia na oddziale urologii;
• w przypadku zastoju moczu w pęcherzu moczowym ze względu na przeszkodę w odpływie - należy zacewnikować pacjenta i pamiętać o tym, aby mocz odprowadzać odpowiednio wolno (200 ml co 15 minut);
• jeśli uwidoczniono w obrazie elektrokardiograficznym cechy hiperkaliemii lub zaburzeń rytmu serca - należy podać i.v. 30 ml 10% roztworu glukonolaktobionianu wapnia i/lub 10 ml 10% roztworu chlorku wapnia; wezwij zespół ratownictwa medycznego, chory wymaga leczenia w oddziale szpitalnym;
• jeśli stwierdzono przeszkodę w odpływie moczu - niezwłocznie należy skierować pacjenta do leczenia szpitalnego.

Postępowanie diagnostyczne

U chorych z podejrzeniem AKI należy zlecić: 

• badanie ogólne moczu, 
• oznaczenie poziomu kreatyniny w surowicy, 
• morfologię i elektrolity, 
• USG jamy brzusznej i układu moczowego.

Ostre uszkodzenie nerek jest stanem wymagającym hospitalizacji chorego. Diagnostyka AKI obejmuje stwierdzenie zmian w poziomie kreatyniny oraz oddawanego moczu. Aby rozpoznać AKI należy stwierdzić wzrost stężenia kreatyniny we krwi ≥0,3 mg/dl (26,5 µmol/l) w ciągu 48 h lub ≥1,5-krotny wzrost w ciągu ostatnich 7 dni, lub diureza <0,5 ml/kg/h przez 6 h. Ostre uszkodzenie nerek wymaga zwykle jednak pilnego ustalenia jego pierwotnej przyczyny, której leczenie wymaga najczęściej leczenia szpitalnego.

Ostre uszkodzenie nerek należy różnicować z przewlekłą chorobą nerek!

Zalecenia

W przypadku gabinetów POZ zalecenia w przypadku ostrego uszkodzenia nerek dotyczą głównie prewencji pierwotnej i wtórnej AKI:

• zmiana leków o działaniu nefrotoksycznym na grupy pozbawione tego typu działań niepożądanych lub wykazujących mniejsze powinowactwo do układu moczowego;
• kontrola bilansu płynów – monitorowanie diurezy i podaży płynów oraz zalecenie codziennego pomiaru masy ciała; 
• stosowanie odpowiednich wytycznych żywieniowych: 
  • zawartość białka lub aminokwasów w diecie: 0,6–1,0 g/kg mc./d u chorych bez istotnego stanu hiperkatabolicznego, 1,2 g/kg mc./d (maks. 1,7 g/kg mc./d) u chorych ze wzmożonym katabolizmem lub leczonych dializami; 
  • główne źródło energii – węglowodany (do 5 g glukozy/kg mc./d);
  • tłuszcze 0,8–1,2 g/kg mc./d; 
  • podaż energii maks. 35 kcal/kg mc./d.

Przykładowa wizyta

Wywiad

Pacjent lat 56 zgłosił się do lekarza POZ z powodu znacznego osłabienia. Mężczyzna podaje również znaczne zmniejszenie ilości oddawanego moczu, zgłasza brak oddawania moczu przy normalnej podaży płynów, stan taki trwa od 2 dni, od rana występującą duszność. W wywiadzie nikotynizm (10 paczkolat). Od 5 dni objawy rwy kulszowej,  leczone przeciwbólowo diklofenakiem, meloksykamem oraz ibuprofenem. W wywiadzie cukrzyca typu 2 leczona metforminą 2x1g, nadciśnienie tętnicze leczone ramiprylem 10mgx1/d, bisoprololem 5 mg x1/d, Pacjent neguje alergie i uczulenia na leki.

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny średni. Pacjent z kontaktem słowno-logicznym zachowanym. Temp 37 st. C. Skóra czysta, bez wykwitów, prawidłowo ucieplona. Gardło zaczerwienione, z cechami nieżytu, migdałki bez nalotów, śluzówki różowe. Węzły podżuchwowe niewyczuwalne palpacyjnie. Osłuchowo nad obu polami płucnymi pojedyncze furczenia. Opukowo bz. HR 100/min. BP 160/80 mmHg. RR 19/min. SpO2 91%. EKG bez odchyleń. Brzuch miękki, niebolesny w czasie badania palpacyjnego, bez oporów patologicznych, perystaltyka słyszalna prawidłowo. Objawy otrzewnowe ujemne. Objaw Goldflama obustronnie ujemny. Neurologicznie bez zmian. Zakres ruchów biernych i czynnych kończyn stosowny do wieku. Nieznaczne obrzęki podudzi. W szybkim przyłóżkowym USG nerki o wymiarach 13x6 cm (N:12x5cm), bez zmian patologicznych, nie uwidoczniono złogów w obrębie nerki, pęcherz moczowy niewypełniony, niemożliwa ocena.

Zalecenia i leczenie

Pacjenta skierowano w trybie pilnym na oddział nefrologii pobliskiego szpitala. W skierowaniu podejrzenie ostrego uszkodzenia nerek o charakterze polekowym.

Kody ICD-10

Referencje

• Interna Szczeklika 2021. Medycyna Praktyczna, Kraków 2021.
• https://kdigo.org/guidelines/acute-kidney-injury/ (ostatni dostęp: 25.11.2022 r.).