Guz moszny

Krótka teoria 

W różnicowaniu zmian dotyczących moszny zawsze należy wziąć pod uwagę proces nowotworowy oraz ostre stany wymagające natychmiastowej interwencji. Do rozpoznania innych schorzeń często potrzebna jest konsultacja urologiczna i pogłębiona diagnostyka wykraczająca poza możliwości POZ.  

Tabela poniżej zawiera różnicowanie najczęstszych schorzeń spotykanych w praktyce lekarza pierwszego kontaktu, które manifestują się pod postacią obrzęku lub guza moszny.

Diagnostyka różnicowa zmian moszny

Na podstawie: Tom Stonier, Nick Simson, Ben Challacombe. Diagnosing testicular lumps in primary care. The Practitioner, 2017; 261 (1803): 13–17 https://www.mp.pl/medycynarodzinna/artykuly/176301,diagnostyka-guzow-moszny

Wywiad

• W jakim wieku jest pacjent? – różne zmiany są charakterystyczne dla różnego wieku. Szczyt zachorowań na nowotwory jądra przypada na 25–35. r.ż, żylaki powrózka nasiennego najczęściej występują między 15. a 20 r.ż, najczęstszą przyczyną zespołu ostrej moszny u dzieci jest skręt jądra, natomiast u dorosłych zapalenie najądrza.

• Jakie objawy zgłasza pacjent?
  • powiększenie moszny – obrzęk moszny może wystąpić w przebiegu zapalenia najądrza lub jądra, skrętu jądra, krwiaka pourazowego, uwięźniętej przepukliny pachwinowej skośnej, natomiast wyczuwalne powiększone jądro lub patologiczna zmiana pozostająca w ciągłości z nim może sugerować nowotwór złośliwy jądra, torbiel najądrza, wodniaka jądra;
  • ból moszny – ostry, silny ból sugeruje skręt jądra, zapalenie najądrza lub jądra, krwiaka pourazowy, uwięźniętą przepuklinę pachwinową skośną; ból przewlekły, o niewielkim nasileniu występuje u 20% pacjentów z nowotworem jądra, dolegliwości bólowe szczególnie podczas ruchu, kaszlu, parcia może również powodować zaawansowana przepuklina pachwinowa skośna schodząca do moszny;
  • zaczerwienienie skóry moszny – czerwona i  nadmiernie ucieplona skóra moszny sugeruje zespół ostrej moszny (zapalenie najądrza, jądra, skręt jądra, uwięźniętą przepuklinę pachwinową skośną);
  • objawy dyzuryczne (ból podczas oddawania moczu, częstomocz), wyciek z cewki moczowej, ból promieniujący wzdłuż pachwin, ból podbrzusza, krocza i gorączka – sugerują zapalenie najądrza, rzadziej jądra;
  • ból pleców, ból brzucha, ginekomastia – wraz ze zmianami w obrębie moszny mogą sugerować nowotwór jądra.
• Czy dolegliwości narastały nagle czy powoli? – nagłe pojawienie się silnego bólu, obrzęku moszny sugeruje zespół ostrej moszny, który najczęściej jest spowodowany przez zapalenie najądrza u dorosłych oraz skręt jądra u dzieci. Dodatkowo, ostry początek objawów jest charakterystyczny dla urazu jądra, ostrego wodniaka jądra czy uwięźniętej przepukliny pachwinowej skośnej.  
• Czy pacjent podejmuje ryzykowne zachowania seksualne, czy partner/partnerka również zgłasza dolegliwości z układu moczowo-płciowego? – jeśli tak, to przy współistniejących objawach dyzurycznych, wycieku z cewki moczowej można podejrzewać chlamydiowe lub rzeżączkowe zapalenie najądrza lub jądra. 
• Czy pacjent miał wykonywany w ostatnim czasie zabieg na drogach moczowych, cewnikowanie dróg moczowych? – instrumentacja dróg moczowych zwiększa ryzyko zapalenia jądra i najądrza powodowane przez gram-ujemne bakterie jelitowe.

• Czy u pacjenta występują lub występowały wady wrodzony narządów płciowych, tj. wnętrostwo, ektopia jądra? – nieprawidłowe położenie jąder zmniejsza płodność i zwiększa ryzyko wystąpienia nowotworu jądra.
• Czy wystąpił uraz okolicy krocza? – nagłe pojawienie się dolegliwości związanych z urazem wskazują na możliwość wystąpienia skrętu jądra lub stłuczenia/pęknięcia jądra z następczym krwiakiem moszny.
• Czy wśród krewnych I stopnia występował nowotwór jądra lub czy u pacjenta wystąpił nowotwór drugiego jądra w przeszłości? – ryzyko nowotworzenia jest większe przy dodatnim wywiadzie rodzinnym oraz w razie wcześniejszego występowania nowotworu u pacjenta.
• Jaką pracę pacjent wykonuje? – wykonywanie pracy fizycznej związanej z dźwiganiem predysponuje do przepuklin.
• Czy pacjent wraz z partnerką cierpią na bezpłodność? –zmiany nasienia (obniżona liczba plemników, zmniejszony odsetek plemników prawidłowo ruchomych i zwiększony patologicznych) mogą sugerować żylaki powrózka nasiennego, które są najczęstszą przyczyną bezpłodności męskiej.

Ocena kliniczna pacjenta 

Obowiązuje ogólne badanie internistyczne, jednak należy zwrócić szczególną uwagę na badane narządów płciowych i węzłów chłonnych okolicy pachwin.

• Badanie moszny – pacjenta należy zbadać w pozycji stojącej (ocena przepuklin, wodniaków, żylaków) i leżącej. 
  • Niewyczuwalna górna granica guza → podejrzenie przepukliny pachwinowej skośnej. Dodatkowy test: zmiana uwypukla się podczas kaszlu.
  • Guz znajduje się w ciągłości z jądrem i bez transiluminacji (światło latarki przyłożonej po jednej stronie moszny nie jest widoczne po jej drugiej stronie) → podejrzenie zmiany nowotworowej, jeśli wykazuje transiluminację → podejrzenie wodniaka jądra.
  • Guz znajduje się na zewnątrz jądra i wykazuje transiluminację →  podejrzenie torbieli najądrza.
  • Guz znajduje się na zewnątrz jądra, bez transiluminacji, tkliwa, zaczerwieniona skóra moszny, dodatni objaw Prehna (zmniejszenie dolegliwości bólowych po uniesieniu moszny) → podejrzenie zapalenia najądrza/jądra.
  • Guz znajduje się na zewnątrz jądra, bez transluminacji, w dotyku jak “woreczek z robakami”, znika po zmianie pozycji pacjenta ze stojącej na leżącą → podejrzenie żylaków powrózka nasiennego.
• Badanie węzłów chłonnych – guzy jądra dają często przerzuty do węzłów okołoaortalnych (niedostępnych w badaniu palpacyjnym), ale należy szukać limfadenopatii we wszystkich okolicach. Powiększone węzły chłonne pachwinowe – sugerują proces zapalny w mosznie m.in. zapalenie najądrza/jądra.
• Badanie jamy brzusznej – należy poszukiwać przepuklin brzusznych w tym przepukliny pachwinowej skośnej oraz patologicznych mas, guza w jamie brzusznej  sugerującego przerzuty raka jądra.
• Ocena cech zakażenia (pomiar temperatury ciała, badanie węzłów chłonnych, ocena koloru i ucieplenia skóry moszny) – gorączka, powiększenie węzłów chłonnych, zaczerwieniona i ucieplona moszna – sugeruje stan zapalny moszny, np. zapalenie najądrza/jądra.

UWAGA! CZERWONA FLAGA!

• Nagły, ostry ból jądra, nieprawidłowe położenie jądra (uniesione ku górze, położone poprzecznie lub najądrze przemieszczone ku przodowi), ujemny objaw Prehna, wymioty i ból brzucha, niewielkie zaczerwienienie skóry moszny, stwardnienie i obrzęk moszny – podejrzenie skrętu jądra – postępowanie: pilne skierowanie do oddziału urologii, konieczna interwencja chirurgiczna w ciągu 4–6 h.
• Obecność niebolesnego guza w obrębie jądra, jednostronnego, rzadziej ginekomastia i ból pleców, wiek 25-35 lat, wnętrostwo w wywiadzie – podejrzenie nowotworu złośliwego jądra - postępowanie: wystawienie karty DiLO, skierowanie pacjenta do poradni urologicznej w ramach “szybkiej ścieżki” onkologicznej.
• Twarda, bolesna moszna, o zwiększonym uciepleniu, zaczerwienienie skóry moszny, niemożność odprowadzenia wcześniej odprowadzalnej przepukliny pachwinowej, w późniejszym etapie wzdęcia, zatrzymanie oddawania stolca i gazów, nudności, wymioty, bóle brzucha– podejrzenie uwięźniętej przepukliny pachwinowej–postępowanie: pilne skierowanie do oddziału chirurgii.

Postępowanie diagnostyczne

• Podejrzenie zapalenia najądrza/jądra: badanie ogólne moczu – diagnostyka ZUM jako etiologii. Jeśli BOM potwierdzi ZUM, wykonaj badanie mikroskopowe osadu moczu i posiew z antybiogramem.
• Podejrzenie zmian nowotworowych – skierowanie pacjenta do poradni urologicznej w ramach „szybkiej ścieżki” onkologicznej w celu wykonania USG jąder – złoty standard diagnostyczny. Pilne skierowanie, gdy:
  • 20-40 lat + wodniak jądra,
  • niemożność pełnego palpacyjnego zbadania moszny/wątpliwości w badaniu (guz wewnątrz/na zewnątrz jądra); dodatkowo można zlecić odpłatne wykonanie markerów nowotworowych w kierunku raka jądra: α-fetoproteina i ludzka gonadotropina kosmówkowa.

Zalecenia

• Podejrzenie skrętu jądra: szybki transport pacjenta do oddziału urologii, interwencja chirurgiczna konieczna w ciągu 4-6h!
• Podejrzenie nowotworu złośliwego jądra: karta DiLO, skierowanie do poradni urologicznej (oznaczenie markerów nowotworowych, USG jąder, TK klatki piersiowej, brzucha, miednicy). Metoda leczenia: orchidektomia radykalna +/- limfadenektomia +/- chemioterapia. 
• Podejrzenie wodniaka jądra: skierowanie do poradni urologicznej, w celu wykonania USG i wykluczenia nowotworu złośliwego, zwłaszcza jeśli pacjent ma 20-40 lat lub badanie palpacyjne trudne do przeprowadzenia lub jeśli zmiana jest objawowa.
• Podejrzenie spermatocele (torbieli najądrza): skierowanie do poradni urologicznej w celu wykonania USG zwłaszcza, jeśli zmiana jest objawowa.
• Podejrzenie przepukliny pachwinowej: skierowanie do poradni chirurgicznej:
  • planowe, jeśli odprowadzalna i bezobjawowa;
  • pilne, jeśli odprowadzalna objawowa, nieodprowadzalna lub częściowo odprowadzalna.

• Podejrzenie zapalenia najądrza/jądra:
  • zalecenia ogólne: reżim łóżkowy, uniesienie i podparcie moszny, w razie bólu lub gorączki NLPZ; pacjenta należy poinformować o konieczności unikania stosunków płciowych bez użycia prezerwatyw do czasu zakończenia leczenia oraz o konieczności poinformowania partnerów seksualnych; 
  • leczenie przyczynowe:
    • wiek <35 lat, ryzykowne zachowania seksualne, objawy cewkowe, podejrzenie zakażenia STI (np. chlamydioza, rzeżączka): → ceftriakson 1 g i.m. jednorazowo + doksycyklina 100 mg p.o. 2x dziennie przez 10–14 dni;
    • wiek >35 lat, objawy zakażenia układu moczowego (ZUM), brak aktywności seksualnej, podejrzenie zakażenia przez bakterie jelitowe: → lewofloksacyna 500 mg p.o. 1x dziennie przez 10 dni
    • zakażenie mieszane (STI + enterogenne, np. u mężczyzn praktykujących seks analny): → ceftriakson 1 g i.m. jednorazowo + doksycyklina 200 mg p.o. 2x dziennie przez 7 dni lub azytromycyna p.o. 1 g jednorazowo

Podejrzenie żylaków powrózka nasiennego: najczęściej leczenie nie jest wymagane, ale w przypadku zaburzeń płodności, dużych żylaków z dolegliwościami bólowymi należy rozważyć leczenie operacyjne. Uwaga! Jeśli żylaki pojawią się nagle, >40. r.ż., pacjenta należy skierować na USG jamy brzusznej z oceną nerek w celu wykluczenie guza nerki.

Profilaktyka

Każdego młodego mężczyznę należy poinformować o konieczności okresowego (raz w miesiącu) samobadania moszny w celu profilaktyki raka jądra. 

Każdego pacjenta leczonego w przypadku zmian w obrębie moszny należy poinformować o wpływie na płodność i w związku z tym możliwości bankowania nasienia przed rozpoczęciem leczenia.

Przykładowa wizyta

Wywiad 

Pacjent (lat 76) z przepukliną pachwinową powstałą przed 7 laty zgłasza występujący od wczoraj ból okolicy podbrzusza, promieniujący w kierunku prawej pachwiny, nasilający się przy chodzeniu, kaszlu, podczas parcia. Neguje nudności, wymioty, zatrzymanie gazów i stolca, podwyższoną temperaturę. Nie zgłasza innych dolegliwości. Neguje przyjmowanie leków na stałe, alergie i uczulenia na leki. Wieloletni palacz tytoniu. 

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny średni. Pacjent z kontaktem słowno-logicznym zachowanym. Temp 37,8 ^oC. Skóra czysta, bez wykwitów, prawidłowo ucieplona. Gardło blade, migdałki bez nalotów, śluzówki różowe. Węzły podżuchwowe niewyczuwalne palpacyjnie. Osłuchowo nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy. Opukowo bz. Tony serca czyste, HR 100/min. BP 140/85 mmHg. Duża przepuklina pachwinowa prawostronna schodząca do worka mosznowego. Worek przepukliny dość twardy, silnie bolesny przy palpacji, zaczerwieniony i nadmiernie ucieplony. Przepuklina nieodprowadzalna. Brzuch miękki, nieznacznie bolesny w czasie badania palpacyjnego w okolicy podbrzusza i okolicy przepukliny, perystaltyka słyszalna dość cicha. Objawy otrzewnowe ujemne. Objaw Goldflama obustronnie ujemny. Bez obrzęków obwodowych. Neurologicznie bez zmian. Zakres ruchów biernych i czynnych kończyn stosowny do wieku. 

Zalecenia i leczenie

Na podstawie badania przedmiotowego wysnuto podejrzenie uwięźnięcia przepukliny pachwinowej. Wezwano ZRM i przetransportowano pacjenta do oddziału chirurgii celem pogłębienia diagnostyki oraz ewentualnej interwencji chirurgicznej.

Kody ICD-10

Referencje 

1. Stonier, T., Simson, N., & Challacombe, B. (2017). Diagnosing testicular lumps in primary care. The Practitioner, 261(1803), 13-17.
2. Borkowski, A. (2015). Urologia: Podręcznik dla studentów medycyny (2. wyd.). Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL. ISBN 978-83-200-4924-4
3. Chirwa, M., Davies, O., Castelino, S., Mpenge, M., Nyatsanza, F., Sethi, G., ... & Rayment, M. (2021). United Kingdom British association for sexual health and HIV national guideline for the management of epididymo-orchitis, 2020. International journal of STD & AIDS, 32(10), 884-895.