Opieka koordynowana – ścieżka nefrologiczna

Przewlekła choroba nerek (PChN) stanowi istotne wyzwanie zdrowotne. Szacuje się, że w Polsce w 2020 roku chorowało na nią około 4,2 miliona osób, z czego aż 90% nie miało świadomości swojej choroby. Wynika to głównie z faktu, że PChN przez długi czas może przebiegać bezobjawowo lub z objawami niespecyficznymi, mimo że dochodzi już do uszkodzenia nerek.

W odpowiedzi na skalę problemu, do modelu opieki koordynowanej w podstawowej opiece zdrowotnej (POZ) wprowadzono nową ścieżkę nefrologiczną, obowiązującą od 1 listopada 2023 roku.

Mimo swojej istotności, ścieżka nefrologiczna jest najrzadziej wdrażaną spośród wszystkich ścieżek opieki koordynowanej. Według danych, do lipca 2025 roku zaledwie 42,7% placówek POZ realizujących Budżet Powierzonej Opieki Koordynowanej (BPOK) realizuje ścieżkę nefrologiczną.

Kto kwalifikuje się do ścieżki nefrologicznej?

Aby pacjent mógł zostać objęty opieką koordynowaną w ramach ścieżki nefrologicznej, konieczne jest rozpoznanie jednej z jednostek chorobowych sklasyfikowanych według kodów ICD-10:

• N18 – przewlekła niewydolność nerek,
• N18.0 – schyłkowa niewydolność nerek,
• N18.8 – inna przewlekła niewydolność nerek,
• N18.9 – przewlekła niewydolność nerek, nieokreślona.

Wskazania do konsultacji nefrologicznej

W ramach ścieżki nefrologicznej szczególną uwagę należy zwrócić na pacjentów z czynnikami ryzyka rozwoju PChN. Do najważniejszych należą:

• E10–E14 – cukrzyca,
• I10–I13, I50 – nadciśnienie tętnicze i niewydolność serca,
• N00–N29, N20–N23 – inne choroby nerek, w tym kamica moczowa,
• K70–K76 – choroby wątroby,
• N40 – łagodny przerost gruczołu krokowego,
• Q60–Q63 – wrodzone wady nerek,
• E66 – otyłość,
• grupa C i D – choroby nowotworowe,
• choroby autoimmunologiczne, np. toczeń układowy,
• nawracające zakażenia układu moczowego (ZUM).

Kiedy jeszcze zlecić konsultację nefrologiczną w POZ?

W przypadku osób dorosłych (wskazania przy utrzymywaniu się zmian przez >3 miesiące):

• eGFR <30 ml/min/1,73 m²,
• eGFR <60 ml/min/1,73 m² u pacjentów z jedną nerką,
• UACR ≥300 mg/g (≥30 mg/mmol) lub PCR ≥500 mg/g (≥50 mg/mmol),
• krwinkomocz: RBC >20 wpw bez znanej przyczyny,
• zaburzenia potasowe w surowicy,
• NT oporne na ≥3 leki hipotensyjne,
• powikłania PChN oporne na leczenie, np. niedokrwistość, osteoporoza,
• choroby autoimmunologiczne (obecne lub podejrzenie):
  • białkomocz, krwinkomocz, obecność wałeczków w osadzie moczu,
  • eGFR <60 ml/min/1,73 m² lub spadek eGFR >5 ml/min/1,73 m²/rok,
• ciąża,
• trudności w terapii lub współpracy z pacjentem.

W przypadku dzieci i młodzieży:

• każde rozpoznanie PChN,
• UACR ≥30 mg/g (≥3 mg/mmol) lub PCR ≥200 mg/g (≥20 mg/mmol) – potwierdzone w kolejnych badaniach,
• utrzymująca się hematuria,
• każdy spadek eGFR,
• nadciśnienie tętnicze,
• zaburzenia drożności i budowy układu moczowego,
• nawracające zakażenia dróg moczowych (ZUM).

Zasady badań przesiewowych w kierunku PChN w POZ

Z uwagi na niespecyficzny przebieg kliniczny PChN i częste rozpoznanie w późnym stadium, zaleca się wykonywanie badań przesiewowych u osób należących do grup podwyższonego ryzyka.

Grupy ryzyka PChN i zalecane badania przesiewowe

Warto przypomnieć, że zgodnie z definicją KDIGO, przewlekła choroba nerek (PChN) to utrzymujące się powyżej 3 miesięcy nieprawidłowości budowy lub czynności nerek, które mają znaczenie dla zdrowia pacjenta. Obejmują one:

• obniżenie eGFR < 60 ml/min/1,73 m²,
  lub
  uszkodzenia czynnościowe lub morfologiczne nerek, występujące przy prawidłowym lub zmniejszonym wskaźniku filtracji kłębuszkowej (eGFR).

Personel uprawniony do udzielania konsultacji

W ramach ścieżki nefrologicznej opieki koordynowanej, konsultacje specjalistyczne mogą być realizowane przez:

• lekarza specjalistę w dziedzinie nefrologii,
• lekarza w trakcie specjalizacji w dziedzinie nefrologii,
• lekarza specjalistę chorób wewnętrznych z co najmniej pięcioletnim doświadczeniem zawodowym zdobytym na oddziale szpitalnym o profilu zgodnym z zakresem opieki koordynowanej (nefrologii),
• lekarza ze specjalizacją II stopnia w dziedzinie chorób wewnętrznych z minimum pięcioletnim stażem pracy na oddziale szpitalnym o odpowiednim profilu.

W przypadku pacjentów w populacji pediatrycznej, konsultacje mogą być przeprowadzane przez:

• lekarza specjalistę w dziedzinie nefrologii dziecięcej,
• lekarza pediatrę z co najmniej pięcioletnim doświadczeniem zawodowym na oddziale szpitalnym o profilu zgodnym z zakresem opieki koordynowanej (nefrologicznym).

Zakres świadczeń

W ścieżce nefrologicznej realizowane są: 

• porada kompleksowa, 
• badania diagnostyczne, 
• konsultacje specjalistyczne,
• do 9 porad edukacyjnych i dietetycznych rocznie łącznie.

Porada kompleksowa i Indywidualny Plan Opieki Medycznej (IPOM)

Porada kompleksowa, realizowana raz w roku stanowi istotny filar opieki koordynowanej w ramach ścieżki nefrologicznej. Obejmuje m.in. szczegółowy wywiad z pacjentem, pełne badanie fizykalne, analizę dotychczasowych wyników badań i leczenia, zalecenie dalszych konsultacji specjalistycznych lub badań, a także przygotowanie Indywidualnego Planu Opieki Medycznej (IPOM) na kolejnych 12 miesięcy.

W trakcie wizyty część procedur – takich jak pomiar masy ciała, wzrostu, BMI, ciśnienia tętniczego (BP), tętna (HR) czy wykonanie EKG – może być przeprowadzona przez pielęgniarkę. Lekarz POZ odpowiada natomiast za analizę kliniczną, ocenę całości dokumentacji oraz opracowanie lub aktualizację IPOM.

Co powinien zawierać Indywidualny Plan Opieki Medycznej (IPOM)?

Indywidualny Plan Opieki Medycznej (IPOM) opracowywany w ramach ścieżki nefrologicznej powinien zawierać zestaw zaleceń dotyczących dalszego postępowania, w tym:

• zalecenia terapeutyczne – zarówno farmakologiczne, jak i niefarmakologiczne,
• badania diagnostyczne – z określeniem rodzaju i terminu,
• porady edukacyjne,
• konsultacje dietetyczne,
• zalecenia profilaktyczne, w tym szczepienia,
• konsultacje specjalistyczne – zgodnie ze wskazaniami klinicznymi.

Rola pacjenta i koordynatora opieki

Za realizację IPOM odpowiada pacjent, wspierany przez koordynatora opieki. Koordynator powinien:

• przed wizytą kompleksową – potwierdzić termin porady oraz ustalić, czy pacjent otrzymał skierowania i wykonał zalecane badania,
• po wizycie kompleksowej – omówić z pacjentem treść IPOM oraz pomóc w ustaleniu terminów konsultacji i badań wynikających z planu.

Badania diagnostyczne

W ramach ścieżki kardiologicznej pacjenci mają dostęp do badań diagnostycznych takich jak:

• UACR – wskaźnik albumina/kreatynina w moczu,
• kreatynina w surowicy z szacowanym eGFR,
• badanie ogólne moczu,
• badania obrazowe – np. USG układu moczowego.

Konsultacje specjalistyczne

Warto podkreślić, że cukrzycowa choroba nerek i nadciśnienie tętnicze są najczęstszymi przyczynami schyłkowej niewydolności nerek w Polsce – odpowiadają aż za 42% przypadków PChN. Dlatego istotna jest współpraca z innymi specjalistami, których działania mogą wpływać na wczesne wykrycie i leczenie chorób prowadzących do PChN:

Porady edukacyjne

Porady edukacyjne stanowią ważny element opieki koordynowanej i mogą być realizowane zarówno przez lekarzy, jak i pielęgniarki. Pierwsza wizyta powinna trwać 30–40 minut, kolejne 15–20 minut.

Ich skuteczność zależy od systematyczności, jasności przekazu oraz zaangażowania pacjenta. Kluczowe jest, aby chory rozumiał istotę choroby, znał konsekwencje nieprzestrzegania zaleceń i korzyści z aktywnej współpracy terapeutycznej.

Wyznaczanie konkretnych celów terapeutycznych

• Ciśnienie tętnicze:
  • pacjenci z PChN bez białkomoczu: <140/90 mmHg,
  • pacjenci z PChN z białkomoczem (albuminurią): <130/80 mmHg,
  • pacjenci dializowani (HD/PD): wartość indywidualizowana, często docelowo <140/90 mmHg.
• Kontrola glikemii:
  • HbA1c ok. 7,0% (53 mmol/mol) – dla większości pacjentów z PChN i cukrzycą,
  • HbA1c 7,5–8,0% – u osób starszych, z zaawansowaną PChN lub dużym ryzykiem hipoglikemii.

• Redukcja masy ciała: u osób z eGFR ≥ 30 ml/min/1,73 m² i nadwagą/otyłością należy wdrażać działania zmierzające do stopniowej redukcji masy ciała.
• Ustalanie kroków milowych: warto wspólnie z pacjentem określać konkretne cele terapeutyczne oraz terminy ich osiągnięcia – sprzyja to zaangażowaniu i monitorowaniu postępów.
• Ocena ryzyka sercowo-naczyniowego: powinna być przeprowadzana z wykorzystaniem skali SCORE2 lub SCORE2-OP, w celu określenia kategorii ryzyka oraz ustalenia docelowych wartości LDL-C zgodnie z aktualnymi wytycznymi.

Wysiłek fizyczny

Dorośli:

• Minimum 150 minut umiarkowanego wysiłku tygodniowo (np. szybki marsz, jazda na rowerze).
• Należy indywidualnie dostosować intensywność aktywności do chorób współistniejących, ryzyka upadków i tolerancji wysiłku.
• Unikać długotrwałego siedzenia i braku ruchu.

Dzieci:

• 1–5 lat: ≥180 minut aktywności dziennie (różnej intensywności), unikać unieruchomienia >60 minut.
• 5–17 lat: ≥60 minut dziennie aktywności umiarkowanej lub intensywnej; ograniczać siedzący tryb życia (np. czas przed ekranem).

Metody monitorowania i leczenia

Edukacja powinna obejmować naukę samodzielnego monitorowania podstawowych parametrów zdrowotnych oraz zrozumienie celu i zasad stosowania farmakoterapii.

• Regularna kontrola masy ciała – 1–2 razy w tygodniu; szybki przyrost może wskazywać na zatrzymanie płynów, a spadek – na niedożywienie.
• Samokontrola obrzęków – obserwacja nóg, twarzy, okolic kostek.
• Pomiar ciśnienia tętniczego i glikemii – zgodnie z instruktażem, z uwzględnieniem warunków (spoczynek, właściwa pozycja).
• Zatrzymanie moczu – uczulić pacjentów z rozrostem prostaty na konieczność szybkiego reagowania.
• Objawy mocznicy – osłabienie, senność, nudności – wymagają pilnej oceny lekarskiej.
• Zrozumienie leczenia – upewnić się, że pacjent zna leki, sposób ich przyjmowania oraz szczególną ostrożność w przypadku leków wpływających na poziom potasu.

Styl życia

Edukacja powinna również uwzględniać:

• Całkowite zaprzestanie palenia tytoniu – kluczowe dla spowolnienia progresji choroby i zmniejszenia ryzyka sercowo-naczyniowego.
• Ograniczenie spożycia alkoholu – jego nadmiar może pogarszać funkcję nerek i nasilać nadciśnienie.
• Unikanie innych używek – szczególnie niekontrolowanych suplementów, ziół, „naturalnych” mieszanek o nieznanym składzie.
• Unikanie narażenia na nefrotoksyny środowiskowe – np. pestycydy, rozpuszczalniki, metale ciężkie (szczególnie u osób pracujących w rolnictwie, przemyśle chemicznym, laboratoriach).

Konsultacje dietetyczne

W ramach ścieżki nefrologicznej pacjent ma dostęp do konsultacji dietetycznej  prowadzonej przez lekarza, dietetyka, pielęgniarkę diabetologiczną, pielęgniarkę POZ po kursie lub edukatora diabetologicznego. W ramach opieki koordynowanej możliwe jest zrealizowanie do 9 porad dietetycznych i edukacyjnych rocznie.

Ogólne zalecenia dietetyczne w PChN

• Dieta powinna być urozmaicona, oparta głównie na produktach roślinnych, niskoprzetworzonych, z ograniczeniem białka zwierzęcego.
• Indywidualizacja zaleceń zgodnie ze stanem klinicznym, współistniejącymi chorobami i wynikami badań biochemicznych.

Białko

• Dorośli z PChN G3–G5: 0,6–0,8 g/kg należnej m.c./dobę.
• Unikać nadmiaru białka (>1,3 g/kg m.c./dobę) u osób z ryzykiem progresji choroby.
• Nie ograniczać białka przy niedożywieniu, sarkopenii lub wyniszczeniu.
• Dzieci: podaż w górnych granicach normy wiekowej dla prawidłowego wzrostu.
• Preferowane źródła białka roślinnego.

Sód

• Dorośli: <2 g na dobę.
• Brak restrykcji przy utracie sodu z moczem.
• Dzieci z nadciśnieniem: spożycie wg norm RDI.

Kody ICD-10

Referencje

1. Polskie Towarzystwo Medycyny Rodzinnej. Opieka koordynowana – zagadnienia ogólne. PTMR. https://ptmr.info.pl/opieka-koordynowana-zagadnienia-ogolne/ [ostatni dostęp: 30.07.2025 r.]
2. Koordynowana opieka zdrowotna w praktyce. https://koordynowana.pl/ [ostatni dostęp: 29.07.2025 r.]
3. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 15 września 2022 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej. Dz. U. 2022, poz. 1965.
4. Szetela, P. P. (2025). Opieka koordynowana w podstawowej opiece zdrowotnej w Polsce w latach 2021– 2024: pierwsze doświadczenia. Med Og Nauk Zdr.. https://doi.org/10.26444/monz/206089
5. Obwieszczenie Ministra Zdrowia w sprawie mapy potrzeb zdrowotnych na okres od 1 stycznia 2027 r. do 31 grudnia 2031 r. Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia, 2025(42), mapa potrzeb zdrowotnych, Warszawa, czerwiec 2025.
6. Wytyczne konsultanta krajowego w dziedzinie nefrologii, konsultanta krajowego w dziedzinie medycyny rodzinnej oraz prezesa Polskiego Towarzystwa Nefrologicznego dotyczące diagnostyki i leczenia przewlekłej choroby nerek w POZ, z uwzględnieniem opieki koordynowanej. Polskie Towarzystwo Medycyny Rodzinnej / Polski Towarzystwo Nefrologiczne. https://ptmr.info.pl/wp-content/uploads/2024/10/Wytyczne-KK-dot.-PChN‑w‑opiece‑koordynowanej‑w‑POZ.pdf