Wyszukaj w publikacjach
Najczęstsze błędy w diagnostyce i leczeniu nadciśnienia tętniczego
Materiał jest zapisem rozmowy z dr. hab. n. med. Jackiem Lewandowskim z Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.
Nadciśnienie tętnicze a ryzyko sercowo-naczyniowe
Nadciśnienie tętnicze stanowi bardzo ważny czynnik ryzyka chorób układu krążenia. Jego prawidłowe rozpoznawanie i leczenie ma zasadnicze znaczenie w ograniczaniu zachorowalności i śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych. W Polsce, zresztą podobnie jak w innych krajach europejskich, jest jednak z nadciśnieniem tętniczym problem. Szacuje się, że blisko 50% osób z nadciśnieniem tętniczym nie jest świadoma swojej choroby. Tylko połowa tych, którzy wiedzą o nadciśnieniu tętniczym, korzysta z pomocy lekarza. Można przyjąć, że zaledwie ok. 25% pacjentów otrzymuje właściwe leczenie i osiąga zalecane wartości ciśnienia tętniczego. Warto zastanowić się, dlaczego bardzo mało chorych z nadciśnieniem tętniczym jest diagnozowanych i jakie są przyczyny nieosiągania docelowych wartości ciśnienia tętniczego przez wielu naszych pacjentów. Jakie istotne błędy mogą się do tego przyczyniać?
Niewykonywanie pomiarów ciśnienia tętniczego
Niedostatecznie często rozpoznajemy nadciśnienie tętnicze, ponieważ sami pacjenci rzadko kiedy z własnej inicjatywy mierzą ciśnienie – chyba że już są chorzy. Nie robimy tego także my – lekarze. Dotyczy to nie tylko kardiologów czy hipertensjologów, ale także internistów i lekarzy rodzinnych. Często podczas wizyty pacjenta nie pamiętamy, że bardzo ważnym elementem badania fizykalnego jest m.in. pomiar ciśnienia tętniczego.
Brak przygotowania do badania
Błędy mogą też wynikać z nieodpowiedniego przygotowania pacjenta do pomiaru ciśnienia tętniczego. Przypomnijmy, że co najmniej 30 minut przed wykonaniem pomiaru należy powstrzymać się od spożywania kawy, palenia papierosów i przyjmowania innych substancji stymulujących. Pomiar należy wykonać w cichym pomieszczeniu, przynajmniej po 5-minutowym odpoczynku w pozycji siedzącej z podpartymi plecami. Obie nogi muszą być oparte na podłodze. Ręka, na której wykonywany jest pomiar ciśnienia tętniczego, powinna być zgięta w łokciu, rozluźniona i wsparta. Mankiet powinien być założony na ramię na poziomie serca. Ramię powinno być wolne od uciskającej odzieży. W trakcie pomiarów nie wolno z pacjentem rozmawiać. Bywa, że uzyskując podwyższone wartości ciśnienia, bagatelizujemy je. Zakładamy, że pacjent ma np. reakcję białego fartucha i nie modyfikujemy terapii. Pacjent powinien też zostać poinformowany, że w domu nie powinien wykonywać pomiarów domowych w sytuacji silnych emocji. Często można usłyszeć od pacjentów, że poczuli się źle, mieli wrażenie, że rośnie im ciśnienie tętnicze. Dokonali pomiaru i okazało się, że wartości ciśnienia tętniczego były istotnie wysokie. To typowy błąd w rozumowaniu i interpretacji. Wartości pomiaru ciśnienia tętniczego wykonywanego w sytuacji zdenerwowania nie będą prawidłowe. Pacjent, dokonując pomiaru, powinien być w tzw. dobrostanie psychofizycznym. Żeby zobiektywizować wartości ciśnienia, należy zalecić chorym pomiary np. o określonych godzinach.
Niewłaściwy sprzęt
Istotne znaczenie ma sprzęt, za pomocą którego dokonywany jest pomiar. Aparat musi być certyfikowany, a mankiet prawidłowo dobrany do obwodu ramienia pacjenta. U większości chorych można stosować standardowy mankiet naramienny (szerokość 12-13 cm, długość 35 cm). Często lekarze nie pamiętają, że w przypadku obwodu ramienia pacjenta >32 cm należy zastosować większy mankiet, a u pacjentów z obwodem <24 cm – odpowiednio mniejszy. Dlaczego jest to takie ważne? Dlatego, że za mały mankiet będzie „zawyżał” wartości ciśnienia tętniczego, a za duży będzie je „zaniżał”. Pacjent powinien być o tym poinformowany, by mógł dokonywać pomiarów domowych prawidłowo dobranym urządzeniem do mierzenia ciśnienia tętniczego. Zazwyczaj nie zaleca się pomiarów aparatami nadgarstkowymi, gdyż są one mniej wiarygodne niż aparaty naramienne. Nie znaczy to, że nie mogą służyć czasem do badania np. podczas wakacji. Miarodajnymi urządzeniami do pomiaru ciśnienia nie są również smartwatche.
Nieodpowiednia technika dokonywania pomiaru BP
Wracając do pomiaru ciśnienia w gabinecie, warto przypomnieć, że ważna jest także technika dokonywania pomiaru ciśnienia tętniczego. Należy pokreślić, że wykonując pomiar metodą osłuchową, mankiet należy napompować do ciśnienia o ok. 30 mmHg wyższego od ciśnienia, przy którym słyszalne są jeszcze tony i wyczuwalne jest tętno. Za pierwszym razem ciśnienie tętnicze powinno być zmierzone na obu kończynach. Przy różnicy wartości ciśnienia powyżej 20 mmHg należy rozważyć diagnostykę przyczyny. Ciśnienie należy przy tym mierzyć zawsze na tym ramieniu, na którym jest ono wyższe. Warto też podczas tej samej wizyty, w odstępach 1-2 minut, przeprowadzić dwukrotny pomiar wartości ciśnienia tętniczego. Często zdarza się, że pierwszy pomiar jest związany z dużymi emocjami. Jeśli wartości ciśnienia tętniczego w kolejnym pomiarze są niższe o ponad 10 mmHg, to pomiar należy powtórzyć dwukrotnie. W celu ustalenia wartości ciśnienia tętniczego należy obliczyć średnią z 2 ostatnich pomiarów.
Zbyt częste pomiary
Błędem jest też zalecanie pacjentowi zbyt częstych pomiarów. Zazwyczaj zalecamy pacjentowi pomiary ciśnienia tętniczego 2 razy na dobę (2 razy rano i 2 razy wieczorem) wykonywane codziennie tydzień przed samą wizytą. Natomiast pomiary ciśnienia tętniczego między wizytami powinny być dostosowane do możliwości chorego. Można poprosić swoich pacjentów, żeby mierzyli sobie ciśnienie tętnicze kilka razy w tygodniu o różnych porach dnia. Tyle pomiarów wystarczy, żeby ocenić, czy pacjent ma dobrą kontrolę ciśnienia. Czasami widzimy chorych, którzy mierzą ciśnienie kilkanaście razy dziennie. Zazwyczaj jest to spowodowane lękiem i niepokojem o swoje zdrowie. Niestety, takie pomiary rzadko bywają miarodajne.
24-godzinny automatyczny pomiar ciśnienia tętniczego
Czasem lekarze nie pamiętają o całodobowych, automatycznych pomiarach ciśnienia tętniczego, które wspomagają nas w diagnostyce i kontroli choroby. Stanowią one bardzo przydatne narzędzie do obiektywizacji ciśnienia i są przydatne w diagnostyce niektórych stanów klinicznych np. hipotensji.
Inercja terapeutyczna
Bardzo poważnym błędem pozostaje inercja terapeutyczna, którą obserwujemy we własnych wpisach w dokumentacji medycznej. W przypadku pacjenta z nieznacznie podwyższonym ciśnieniem tętniczym niejednokrotnie nie zwiększamy dawki/dawek leków, szczególnie jeśli chory twierdzi, że schudnie, będzie uprawiał sport czy skonsultuje się z dietetykiem. Zdarza się też, że ulegamy presji pacjenta, który mówi: „już biorę trzy tabletki, może poczekajmy, aż zadziałają te aktualnie przyjmowane”. Wówczas niejednokrotnie przystajemy na „propozycję” chorego. Czasem przypisujemy wysokie wartości ciśnienia w gabinecie wspomnianemu efektowi białego fartucha albo myślimy, że zmiany leków dokona inny leczący lekarz, np. kardiolog. Jest jeszcze bardzo wiele przyczyn, które powodują brak podejmowania interwencji medycznej. Często obraca się to przeciwko pacjentowi, ale i lekarzowi, do którego na wizyty pacjent z powikłaniami będzie przychodził częściej, a decyzje terapeutyczne będą trudniejsze. Inercja terapeutyczna stanowi ważny problem kliniczny.
Brak wsparcia w modyfikacji stylu życia
Leczenie niefarmakologiczne jest bardzo ważnym elementem terapii. Zasadniczym błędem jest to, że często niewłaściwie zalecamy modyfikację stylu życia i nie egzekwujemy takich działań od naszych pacjentów. Często nasze rady dla chorych ograniczają się do informacji, że chory musi schudnąć, rzucić palenie albo zwiększyć aktywność fizyczną. Ale nie informujemy go ani nie wspomagamy w tym, jak to zrobić. Jeśli pacjent ma nadwagę lub otyłość, to warto skierować go do dietetyka lub wdrożyć leki, które skutecznie redukują masę ciała. Pacjent, który nałogowo pali papierosy, powinien zostać skierowany do poradni antytytoniowej. Warto też chorym dokładnie wyjaśnić, jak często i jakie ćwiczenia powinni wykonywać. Pacjentowi, któremu zalecamy dietę niskosodową, trzeba wytłumaczyć, że musi unikać nie tylko soli, ale także żywności przetworzonej. Ta jest przecież często konserwowana związkami soli.
Suboptymalna farmakoterapia
Często nasze postępowanie farmakologiczne również nie jest właściwe. Według wytycznych, u większości pacjentów należy rozpoczynać terapię hipotensyjną od leków złożonych, które zawierają przynajmniej dwie cząsteczki w niskich dawkach początkowych. Muszą to być określone grupy leków. Najczęściej stosowany jest inhibitor konwertazy angiotensyny albo sartan w skojarzeniu z antagonistą wapnia lub diuretykiem. Natomiast nierzadko zdarza się, że lekarze rozpoczynają leczenie nadciśnienia tętniczego od monoterapii. Bardzo wielu pacjentów otrzymuje na początku terapii β-adrenolityk, który może być stosowany w określonych sytuacjach u chorych na nadciśnienie tętnicze. Ale jeżeli nie ma do tego leku szczególnych wskazań, to pacjent powinien być leczony wymienionymi wcześniej lekami.
Niestosowanie SPC
Obawa przed stosowaniem leków złożonych (SPC – z ang. single pill combination, czyli lek zawierający kilka substancji czynnej w jednej tabletce) jest dość częstym błędem wśród lekarzy leczących nadciśnienie tętnicze. Często widuje się chorych, którzy otrzymują 2-3 leki hipotensyjne w oddzielnych tabletkach. Dlaczego nie włączono u nich leków złożonych? Można przypuszczać, że przyczyn jest sporo. Część lekarzy obawia się preparatów złożonych ze względu na brak możliwości łatwego modyfikowania dawki. To błąd. Leki złożone mają liczne dawki poszczególnych składników wchodzących w skład tabletki i dawki takich leków można łatwo dobrać. Terapia lekami złożonym jest prostsza, często pozbawiona działań niepożądanych poszczególnych składników i zaczyna być tańsza niż stosowanie tabletek osobno. Co ważne, wiemy z badań, że stosowanie preparatów złożonych poprawia współpracę chorych i wytrwałość w leczeniu. Jest to bardzo istotne, bo wiemy, że duża część naszych pacjentów po kilku miesiącach leczenia zaprzestaje przyjmowania leków hipotensyjnych. W przypadku preparatów złożonych czas stosowania terapii jest istotnie dłuższy w porównaniu ze stosowaniem leków w oddzielnych tabletkach. Chociaż nie dysponujemy badaniami bezpośrednio porównującymi efekty stosowania leków złożonych i ich preparatów oddzielnie, to wiemy z pośrednich porównań, że stosowanie leków złożonych skutkuje mniejszym ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych.
Podsumowanie
Wymienione powyżej problemy nie są jedynymi, jakie skutkują niską wykrywalnością i niedostateczną kontrolą nadciśnienia tętniczego w naszym kraju, ale stanowią one jedne z głównych przeszkód w poprawie skuteczności leczenia i ograniczaniu jego powikłań.
