Cukrzyca typu 1

Krótka teoria

Cukrzyca typu 1 (DM1 - diabetes mellitus type 1) to choroba autoimmunologiczna w patogenezie której biorą udział przeciwciała przeciwwyspowe atakujące komórki beta trzustki. Proces ten prowadzi do niszczenia miąższu trzustki oraz bezwzględnego niedoboru insuliny. Cukrzyca typu 1 jest najprawdopodobniej wynikiem interakcji między predyspozycją genetyczną, a czynnikami środowiskowymi. Stanowi ona zaledwie 5-10% przypadków rozpoznanej cukrzycy! 

Choroba najczęściej ujawnia się u dzieci i młodych dorosłych. Nierzadko jej początek jest gwałtowny i pacjent wymaga hospitalizacji z powodu kwasicy ketonowej, która stanowi powikłanie niewyrównanej cukrzycy. 

Szczególnym rodzajem cukrzycy insulinozależnej z przeciwciałami przeciwwyspowymi jest wolno rozwijająca się cukrzyca autoimmunologiczna u dorosłych (LADA), która objawia się po 35 r.ż i wymaga różnicowania z cukrzycą typu 2. 

Natomiast cukrzycę typu 1 należy róznicować z cukrzycami monogenowymi, w szczególności cukrzycą MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young).

Różnicowanie cukrzycy MODY i DM1

Źródło: Interna Szczeklika 2019. Medycyna Praktyczna, Kraków 2019

Wywiad

• W jakim wieku jest pacjent? - cukrzyca typu 1 najczęściej występuje u dzieci, młodzieży i osób poniżej 30 r.ż, ale w tym wieku występują również inne, rzadsze typy cukrzycy m.in. MODY, którą należy różnicować z DM1;
• Czy pacjent ma objawy takie jak wielomocz, wzmożone pragnienie, oddawanie moczu w nocy, wzmożone łaknienie, chudnięcie, zmęczenie? - jeśli tak, należy koniecznie oznaczyć glikemię;
• Czy objawy pojawiły się nagle, czy nasilały się przez dłuższy czas? - zdecydowanie częściej niż w DM2 początek choroby może być gwałtowny z objawami kwasicy lub śpiączki ketonowej takimi jak senność, zawroty i ból głowy, nudności i wymioty, ból brzucha, ból w klatce piersiowej, przyspieszony oddech,  zaburzenia świadomości, śpiączka;
• Czy pacjent skarży się na nawracające bakteryjne i grzybicze zakażenia skóry, przedłużone gojenie się ran, nawracające infekcje dróg moczowych, stan zapalny narządów płciowych (grzybicze zapalenie pochwy, zapalenie żołędzi i napletka), stany zapalne jamy ustnej - mogą to być objawy przewlekłej hiperglikemii, w takim przypadku należy pomyśleć, że pacjent może mieć cukrzycę;
• Czy pacjent choruje na schorzenia autoimmunologiczne? - z DM1 często współistnieją inne choroby autoimmunologiczne tj.: choroba Gravesa-Basedowa, zapalenie tarczycy typu Hashimoto, choroba Addisona, bielactwo, celiakia, autoimmunologiczne zapalenie wątroby, miastenia, niedokrwistość Addisona-Biermera. W przypadku rozpoznania DM1 wraz z inną chorobą autoimmunologiczną należy pomyśleć o diagnostyce w kierunku autoimmunologicznego zespołu niedoczynności wielogruczołowej typ 2 lub 3 (APS 2 lub 3);
• Czy pacjent choruje na inne choroby, w szczególności akromegalię, zespół Cushinga, choroby trzustki? - cukrzyca może wystąpić wtórnie do wielu chorób, przede wszystkim należy wykluczyć potencjalnie niebezpieczne stany; cukrzyca, która pojawiła się nagle, u pacjentów bez czynników ryzyka DM1 i DM2 może wskazywać na proces rozrostowy zajmujący miąższ trzustki!; 

• Jakie leki pacjent przyjmuje? - koniecznie należy zapytać o glikokortykosteroidy - upośledzają gospodarkę węglowodanową i mogą powodować hiperglikemię; podwyższać stężenie glukozy we krwi mogą także diuretyki tiazydowe i niektóre β-blokery;
• Czy w rodzinie pacjenta ktoś choruje na cukrzycę? - wywiad rodzinny jest często dodatni, większe ryzyko rozwoju DM1 występuje u dziecka, gdy choruje ojciec niż, gdy choruje matka (dziedziczenie DM1 jest wielogenowe z udziałem czynników środowiska tj. infekcje wirusowe, spożywanie mleka krowiego), w cukrzycy MODY wywiad rodzinny jest szczególnie istotny i obejmuje zazwyczaj min. 2 pokolenia.

Ocena kliniczna pacjenta

Obowiązuje ogólne badanie internistyczne, należy zwrócić szczególna uwagę na stan nawodnienia i ewentualne cechy kwasicy ketonowej oraz przewlekłej hiperglikemii. 

Stan ogólny pacjenta: pacjent w stanie ogólnym innym niż dobry powinien wzbudzić czujność i podejrzenie możliwości wystąpienia kwasicy ketonowej.

1. Cechy w badaniu przedmiotowym wskazujące na odwodnienie:
   • suche śluzówki jamy ustnej,
   • zimna, mało elastyczna skóra, długo rozprostowujący się fałd skórny,
   • wydłużony >3 s powrót włośniczkowy,
   • tachykardia,
   • tachypnoe,
   • obniżenie ciśnienia tętniczego,
   • ubytek masy ciała (przedmiotowe objawy odwodnienia zwykle pojawiają się w przypadku stopnia odwodnienia wynoszącego >5% masy ciała pacjenta), 
   • zapadnięte gałki oczne, 
   • oliguria, anuria,
   • u dzieci brak łez;
2. Ciężka kwasica ketonowa może manifestować się pod postacią:
   • wstrząsu hipowolemicznego - powrót włośniczkowy >3s, zimna, blada, spocona skóra, znaczne obniżenie ciśnienia tętniczego, zaburzenia świadomości,
   • rzekomego zapalenia otrzewnej - rozlany ból brzucha, nudności, wymioty, zatrzymanie gazów i stolca, dodatnie objawy otrzewnowe, 
   • ostrego przednerkowego uszkodzenia nerek - oliguria, anuria;
3. Ocena wskaźników antropometrycznych: wzrost, masa ciała, BMI - możesz skorzystać z naszego kalkulatora BMI;
4. Ocena ostrości wzroku na tablicach Snellena - zmniejszenie uwodnienia soczewki może być przyczyną zaburzeń ostrości widzenia;
5. Podczas każdej wizyty należy dokładnie obejrzeć stopy pacjenta z cukrzycą w celu zapobiegania i wczesnego wykrywania stopy cukrzycowej oraz jej powikłań. Wszelkie zranienia, czy otarcia powinny zostać zaopatrzone, a pacjent poinformowany o konieczności noszenia wygodnego, luźniejszego obuwia oraz codziennego oglądania stóp i dbania o ich higienę;
6. Należy również zwrócić uwagę na objawy, wskazujące na endokrynopatie, które mogą współistnieć z cukrzycą:
   • “byczy kark”, “twarz księżycowata”, sinoczerwone rozstępy - zespół Cushinga
   • powiększenie rąk, stóp, twarzoczaszki i języka, pogrubienie rysów twarzy, nadmierne owłosienie - akromegalia
   • napadowe zwyżki ciśnienia tętniczego, nadciśnienie tętnicze utrwalone, ból głowy, nadmierne pocenie się, kołatanie serca, drżenie mięśniowe, uczucie niepokoju, niekiedy objawy hipotensji ortostatycznej, nadmiernie rozszerzone źrenice, blada i wilgotna skóra - pheochromocytoma.

UWAGA! CZERWONA FLAGA!

• Nudności, wymioty, ból brzucha, tachykardia, tachypnoe, hipotensja, objawy odwodnienia, charakterystyczne zapach acetonu z ust, zaburzenia świadomości - podejrzenie kwasicy ketonowej - postępowanie: pomiar glikemii (pewne rozpoznanie kwasicy ketonowej możliwe jedynie w warunkach szpitalnych - glikemia >250 mg/dl, pH krwi <7,3, stężenie HCO3 <15 mmol/l, ciała ketonowe w moczu/surowicy, luka anionowa >10 mmol/l) i natychmiastowy transport do szpitala. W oczekiwaniu na transport należy założyć wkłucie dożylne i przetaczać duże ilości krystaloidów - 0,9% NaCl;

• Nudności, ból głowy, wzmożona potliwość, bladość powłok, tachykardia, drżenie, lęk, uczucie głodu, splątanie, senność, trudności w mówieniu, zaburzenia koordynacji, nietypowe zachowania, zaburzenia widzenia, wędrujące parestezje, śpiączka - podejrzenie hipoglikemii (stężenie glukozy we krwi <70 mg/dl) - postępowanie: pomiar glikemii i podanie 15 g glukozy lub innych węglowodanów prostych. Po 15 min kolejny pomiar i jeśli glikemia dalej wynosi <70 mg/dl, ponowne podanie glukozy lub węglowodanów prostych. Po osiągnięciu normoglikemii pacjent powinien spożyć przekąskę lub posiłek, aby zapobiec ponownemu wystąpieniu hipoglikemii. Pacjent nieprzytomny: podejrzenie ciężkiej hipoglikemii - postępowanie: uzyskaj dostęp i.v., podaj wlew 20% roztworu glukozy (1 ml/kg m.c.), następnie wlew 10% glukozy do powrotu przytomności; gdy nie można uzyskać dostępu i.v. u pacjentów z cukrzycą typu 1 - podaj glukagon 1 mg i.m./s.c.; w każdym przypadku pacjent musi być hospitalizowany (ze względu na przedłużające się epizody hipoglikemii) oraz ze względu na stan zagrożenia życia związany z możliwością rozwoju nieodwracalnych zmian w OUN - wezwij transport.

Postępowanie diagnostyczne

Badania laboratoryjne:

• stężenie glukozy w osoczu krwi żylnej - podstawowe badanie do rozpoznania cukrzycy, gdy spełnione są warunki zamieszczone w tabeli poniżej,
• doustny test obciążenia glukozą (OGTT) - służy do rozpoznania cukrzycy, oznacza się glikemię na czczo i po upływie 120 min od wypicia roztworu 75 g glukozy,
• hemoglobina glikowana (HbA1c) - służy do monitorowania wyrównania cukrzycy, odzwierciedla średnią wartość glikemii z ostatnich 3 miesięcy oraz umożliwia rozpoznanie cukrzycy, jeśli jej wartość wynosi ≥6,5% (jedynie przy zastosowaniu metod analitycznych  z certyfikacją NGSP)
• badanie ogólne moczu - glukozuria jest wskazaniem do pomiaru stężenia glukozy w osoczu, glukozuria i ketonuria występują w przebiegu kwasicy ketonowej.

W celu potwierdzenia cukrzycy typu 1 należy skierować pacjenta do Poradni Diabetologicznej, gdzie zostaną wykonane dodatkowe badania tj. stężenie peptydu c oraz przeciwciała przeciwwyspowe i ewentualna diagnostyka w kierunku innych typów cukrzycy (np. badania genetyczne w kierunku cukrzycy MODY).

Dodatkowo w razie wątpliwości diagnostycznych należy wykonać badania: 

• trzustki - amylaza i lipaza (brak w POZ) w surowicy i moczu, USG jamy brzusznej,
• wątroby - AspAT, AlAT, GGTP, anty-HCV (brak w POZ) i HBsAg, USG jamy brzusznej,
• badania hormonalne w razie podejrzenia endokrynopatii - rozpoznanie DM1 stanowi wskazanie do przeprowadzenia przesiewowej diagnostyki w kierunku chorób tarczycy: oznaczenia TSH i  ew. odpłatnie anty-TPO (brak w POZ).

Zalecenia

Cele terapeutyczne wyrównania gospodarki węglowodanowej i leczenia przeciwcukrzycowego:

• Podstawowym celem terapeutycznym jest osiągnięcie wartości HbA1c <7%. Dążenie do niższych wartości HbA1c (≤6,5%) jest uzasadnione, o ile nie wiąże się ze zwiększeniem ryzyka hipoglikemii czy pogorszeniem jakości życia pacjenta. Monitorowanie  hemoglobiny glikowanej należy zalecać 1 raz na 3 miesiące.
• Czas spędzony w glikemii docelowej (TIR) u osób korzystających z ciągłego monitorowania glikemii powinien wynosić od 70-180 mg/dl przez co najmniej 16h 48min w ciagu każdego dnia. 
• Docelowe wartości glikemii w samokontroli - na czczo i przed posiłkami  80–110 mg/dl (4,4–6,1 mmol/l), 2 godziny po rozpoczęciu posiłku <140 mg/dl (7,8 mmol/l). Samokontrola glikemii prowadzona jest za pomocą odpowiednio dobranego glukometru.

Dodatkowo należy monitorować: 

• ciśnienie tętnicze - podczas każdej wizyty, należy zalecać pomiar ciśnienia tętniczego w domu oraz lipidogram min. 1 ×/rok,
• badanie ogólne moczu z osadem 1 ×/rok, wydalanie albumin z moczem 1 ×/rok, stężenie kreatyniny w surowicy, eGFR 1 ×/rok – po 5 latach trwania choroby,             
• kontrola okulistyczna (ocena dna oka przy rozszerzonych źrenicach) 1 ×/rok – po 5 latach trwania choroby,
• kontrola neuropatii cukrzycowej - podczas każdej wizyty należy ocenić czucie bólu i/lub temperatury oraz czucie wibracji. Każdy pacjent raz w roku powinien mieć badane czucie dotyku przy pomocy monofilamentu 10 g. Należy zebrać wywiad w kierunku neuropatii autonomicznej, która może manifestować się pod postacią: nieświadomości hipoglikemii, spoczynkowej tachykardii, hipotensji ortostatycznej, gastroparezy, zaparć lub biegunek, zaburzeń erekcji, pęcherza neurogennego - po 5 latach trwania choroby, 
• badanie stóp -  1 ×/rok badanie w kierunku zaburzeń czucia i niedokrwienia.

• Edukacja 
  • Pacjent musi być przeszkolony w zakresie umiejętności korzystania z urządzeń do podawania insuliny (wstrzykiwacze typu pen, pompy insulinowe) i monitorowania glikemii, powinien wiedzieć w jaki sposób unikać ostrych powikłań cukrzycy (hipoglikemia, hiperglikemie)  i jak reagować, gdy się pojawią. Zastosowanie systemów monitorowania glikemii: ciągłego monitorowania glikemii (CGM, continuous glucose monitoring) i monitorowania glikemii metodą skanowania (FGM, flash glucose monitoring) jako formy uzupełnienia samokontroli glikemii jest szczególnie wskazane u chorych z DM1 o chwiejnym przebiegu, częstymi epizodami hipoglikemii i brakiem jej świadomości,
  • Pacjent musi wielokrotne tj. min. 4 razy dziennie wykonywać pomiary glikemii oraz dodatkowo wedle potrzeb m.in. przed planowanym wysiłkiem fizycznym lub przy podejrzeniu hipoglikemii. 

• Leczenie dietetyczne 
  • odpowiednia liczba posiłków – leczenie analogami szybko działającymi wymaga min. 3 posiłków, natomiast leczenie krótko działającymi insulinami ludzkimi wymaga spożywania 6 posiłków dziennie, największą dowolność w spożywaniu posiłków daje osobista pompa insulinowa pod warunkiem obliczania dawki insuliny do diety,
  • odpowiednia liczba kalorii – zbliżona kaloryczność posiłków każdego dnia ułatwia dawkowanie insuliny,
  • skład jakościowy diety – węglowodany powinny stanowić ok. 45% wartości energetycznej diety, należy zalecać produkty zawierające węglowodany o niskim indeksie glikemicznym (IG), w tym przede wszystkim pełnoziarniste produkty zbożowe, należy praktycznie całkowicie wyłączyć z diety węglowodany proste; białko powinno stanowić ok. 15–20% wartości energetycznej, należy preferować białko roślinne, ryby i drób; tłuszcze powinny stanowić ok. 30–35% wartości energetycznej, należy ograniczać tłuszcze nasycone, preferowane są tłuszcze roślinne; alkohol jest niewskazany, sprzyja powstawaniu hipoglikemii.

• Wysiłek fizyczny – powinien być regularny i dostosowany do możliwości chorego, podejmowany ≥2–3×/tydz., a najlepiej codziennie. Osoby z cukrzycą typu 1 bez powikłania cukrzycy mogą angażować się w każdy rodzaj aktywności fizycznej, w tym maksymalny wysiłek fizyczny, jeżeli nie występują przeciwwskazania. Ćwiczenia aerobowe traktowane są za bezpieczne i zalecane dla wszystkich chorych, do momentu zadyszki. Należy jednak przeszkolić pacjenta co do zasad bezpieczeństwa treningu. Zasady bezpiecznego treningu w DM1:
  • należy kontrolować glikemię przed, w trakcie i po treningu,
  • przed wysiłkiem oraz po każdej godzinie wysiłku należy przyjąć dodatkowe węglowodany,
  • nie należy wstrzykiwać insuliny w miejsca szczególnie uczestniczące w wysiłku np. udo,
  • ciężka hipoglikemia jest przeciwwskazaniem do ćwiczeń przez 24h.

         Osoby z cukrzycą powinny zachować zalecany poziom aktywności fizycznej niezależnie od sytuacji epidemiologicznej.

• Szczepienia 
  • Zaleca się coroczne szczepienie przeciwko grypie.
  • Osoby nieuodpornione powinny być zaszczepione przeciwko ospie wietrznej, różyczce, śwince i odrze, ponieważ zachorowanie na wymienione choroby może być przyczyną poważnej dekompensacji cukrzycy.
  • Obowiązuje aktywne wychwytywanie osób niezaszczepionych przeciwko WZW B oraz ich szczepienie według schematu 0, 1, 6 miesięcy. W sytuacji, gdy u wcześniej zaszczepionych stwierdza się miano przeciwciala anty-HBs < 10 j.m./l, zaleca się rewakcynację 1–3 dawkami szczepionki. 
  • Zaleca się szczepienie przeciwko COVID-19 u pacjentów z cukrzycą, z możliwością wykorzystania wszystkich preparatów szczepionki dostępnych na rynku. 

• Insulinoterapia – zalecanym modelem leczenia jest intensywna funkcjonalna insulinoterapia przy zastosowaniu wielokrotnych, podskórnych dawek insuliny lub ciągłego podskórnego wlewu insuliny (CSII) prowadzonego za pomocą osobistej pompy insulinowej.U chorych na cukrzycę typu 1 preferowane jest stosowanie analogów insuliny ze względu na mniejsze ryzyko hipoglikemii i większy komfort życia.

Rodzaje insulin

Na podstawie: Interna Szczeklika 2019. Medycyna Praktyczna, Kraków 2019

• Intensywna insulinoterapia

Na całkowite dobowe zapotrzebowanie na insulinę składają się dawki: - insuliny bazowej, czyli podstawowej- insuliny doposiłkowej.

Dobowe zapotrzebowanie na insulinę zależy od wieku pacjenta, aktywności fizycznej, oraz stanu, w którym się znajduje np. ostra faza choroby. Podczas fazy częściowej remisji po rozpoznaniu cukrzycy typu 1 dobowa dawka insuliny (DDI) wynosi średnio 0,5 j./kg mc.

Przykładowy protokół ustalania dawkowania insuliny w modelu wielokrotnych wstrzyknięć (MDI):

• 40% DDI  jako insulina bazowa,
• 60% DDI jako insulina bolusowa, z czego 50% do śniadania, 20% do obiadu i 30% do kolacjiprzykład: Pacjent chorujący na cukrzycę typu 1, o masie ciała 80 kg, zgodnie z powyższym protokołem powinien przyjmować:DDI – 0,5 j./kg mc., czyli 40 j.40% × 40 j. czyli 16 j. insuliny bazowej 60% × 40 j. × 50%, czyli 12 j. insuliny bolusowej do śniadania60% × 40 j. × 20%, czyli 5 j. insuliny bolusowej do obiadu60% × 40 j. × 30%, czyli 7 j. insuliny bolusowej do kolacji.

Jako insulinę bazową preferuje się analogi insuliny długo działające zamiast insuliny średnio długo działających . W porach posiłków należy podać szybko działający analog lub insulinę krótko działającą.

Praktyczne wskazówki, które należy przekazać pacjentowi leczonemu insuliną:

• Wstrzykiwacze z insuliną można przechowywać w temperaturze pokojowej, jednak nie dłużej niż przez 4 miesiące (wyjątek degludec do 8 tyg.). Zapasy leku należy trzymać w lodówce.
• Dopuszczalne miejsca podawania podskórnego insuliny to okolice brzucha 10–15 cm bocznie od pępka, tylna powierzchnia ramienia, boczna powierzchnia uda oraz górna boczna część pośladka. Chory powinien zmieniać miejsca wkłucia oraz regularnie wymieniać igły (przynajmniej przy każdej wymianie wkładu insulinowego).

• Nie należy podawać insuliny w miejsca, gdzie doszło do przerostu lub zaniku tkanki podskórnej w wyniku iniekcji. Dochodzi wówczas do nieprawidłowego wchłaniania.
• Każdy pacjent leczony insuliną powinien przejść szkolenie prowadzone przez pielęgniarkę edukacyjną lub lekarza, aby terapia była bezpieczna i skuteczna!

• Osobiste pompy insulinowe umożliwiają prowadzenie intensywnej insulinoterapii czynnościowej, w której to pacjent sam decyduje o podaniu insuliny w zależności od pory i składu posiłku, planowanego wysiłku fizycznego oraz wyjściowej glikemii.W osobistej pompie insulinowej stosuje się tylko jeden rodzaj insuliny. Zarówno baza jak i bolusy to analog szybko działający lub rzadziej insulina krótkodziałająca. 
  • Bazę w pompie ustawia się w przepływie podstawowym jako liczba jednostek na godzinę przez 24 godziny. Ustalanie wlewu podstawowego odbywa się indywidualnie dla każdego pacjenta najczęściej w warunkach szpitalnych.
  • Bolus prosty stosuje się przed posiłkami zawierającymi węglowodany powodujące szybki wzrost wartości glikemii. 
  • Bolus przedłużony jest podawany przez wiele godzin. Obniża stężenie glukozy we krwi zwiększone przez spożycie białka i tłuszczy, a także słabo przyswajalnych węglowodanów (węglowodany o bardzo niskim IG). 
  • W bolusie złożonym jedna część insuliny jest podawana od razu, a druga przez kilka godzin. Czas trwania fazy przedłużonej bolusa powinien wynosić co najmniej 3 godziny. Ilość insuliny podawanej w fazie przedłużonej bolusa złożonego zależy od ilości spożywanych wymienników białkowo-tłuszczowych w posiłku mieszanym. 

Pacjent leczony z zastosowaniem pompy insulinowej może spożywać wszystkie produkty, ale musi prawidłowo obliczać ilość zawartych w nich węglowodanów (wymienniki węglowodanowe - WW), białek i  tłuszczów (wymienniki białkowo-tłuszczowe - WBT) po to, aby móc prawidłowo oszacować dawkę insuliny, jaka powinna być podana przed spożyciem posiłku. Pomaga w tym kalkulator insuliny oraz wbudowany w oprogramowanie pompy „kalkulator bolusa”. 

1 WW to równowartość 10 g węglowodanów przyswajalnych (bez błonnika)1 WBT to równoważność 100 kcal pochodzące z białka i tłuszczu

Kiedy preferujemy pompę insulinową?

• chwiejny przebieg cukrzycy typu 1,
• efekt brzasku (wysokie glikemie poranne),
• nawracające nieprzewidywalne epizody hipoglikemii lub nieodczuwanie hipoglikemii,
• pacjenci o aktywnym trybie życia, nienormowanych godzinach pracy i spożywania posiłków,
• obawa przed wielokrotnymi wstrzyknięciami insuliny,
• konieczność stosowania małych dawek insuliny (np. u dzieci i u kobiet w ciąży).

Przykładowa wizyta

Wywiad 

Pacjentka (lat 19) zgłosiła się z powodu nudności i wymiotów występujących od 2 dni. Dodatkowo chora podaje złe samopoczucie, osłabienie i wzmożone pragnienie występujące od miesiąca. W ostatnim czasie schudła kilka kilogramów. Do tej pory nie leczyła się na żadne przewlekłe choroby, nie przyjmowała leków na stałe. Nie zgłasza innych dolegliwości. Wywiad rodzinny jest dodatni w kierunku niedoczynności tarczycy u matki oraz cukrzycy typu 1 u ojca. Neguje alergie i uczulenia na leki.

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny średni. Pacjentka z utrudnionym kontaktem słowno-logicznym, senna. Temp 36,6℃. Skóra bardzo sucha, czysta, bez wykwitów, prawidłowo ucieplona, powrót włośniczkowy wydłużony. Gardło blade, migdałki bez nalotów, śluzówki różowe. Węzły podżuchwowe niewyczuwalne palpacyjnie. Tachypnoe, ok. 25/min., zapach acetonu z ust.  Osłuchowo nad obu polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy. Opukowo bz. Tony serca czyste, miarowe, HR 110/min. BP 90/60 mmHg. Brzuch tkliwy podczas badania palpacyjnego, bez oporów patologicznych, perystaltyka słyszalna prawidłowo. Objawy otrzewnowe ujemne. Objaw Goldflama obustronnie ujemny. Bez obrzęków obwodowych. Neurologicznie bez zmian. 

Zalecenia i leczenie

Wykonano pomiar glikemii przy użyciu glukometru, glikemia była nieoznaczalna. Na podstawie obrazu klinicznego wysnuto podejrzenie kwasicy ketonowej w przebiegu nowo rozpoznanej cukrzycy. Wezwano ZRM w celu przetransportowania pacjentki do SOR. W trakcie oczekiwania na transport monitorowano parametry życiowe (BP, HR, częstość oddechów) oraz założono wkłucie dożylne i podłączono 500 ml 0,9% NaCl. 

Wizyta kontrolna (1)

Wywiad

Omówienie wyników badań. W trakcie hospitalizacji rozpoznano cukrzycę typu 1 i włączono leczenie w schemacie intensywnej insulinoterapii przy zastosowaniu wielokrotnych, podskórnych dawek insuliny. Zalecono lispro jako bolusy doposiłkowe oraz glargine jako insulinę podstawową. Obecnie pacjentka nie zgłasza żadnych dolegliwości. 

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny dobry. Pacjentka z kontaktem słowno-logicznym zachowanym. Temp 36,9℃. Skóra sucha, czysta, bez wykwitów, prawidłowo ucieplona. Gardło blade, migdałki bez nalotów, śluzówki różowe. Węzły podżuchwowe niewyczuwalne palpacyjnie. Osłuchowo nad obu polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy. Opukowo bz. Tony serca czyste, miarowe HR 100/min. BP 105/60 mmHg. Brzuch miękki, niebolesny w czasie badania palpacyjnego, bez oporów patologicznych, perystaltyka słyszalna prawidłowo. Objawy otrzewnowe ujemne. Objaw Goldflama obustronnie ujemny. Bez obrzęków obwodowych. Neurologicznie bez zmian.

Zalecenia i leczenie

W przypadku pogorszenia stanu zdrowia lub nieustępowania objawów konieczna jest pilna konsultacja lekarska. Pacjentkę skierowano do Poradni Diabetologicznej w celu wdrożenia leczenia za pomocą osobistej pompy insulinowej. Do czasu wizyty w poradni zalecono kontynuację insulinoterapii w schemacie ustalonym podczas hospitalizacji. Poinformowano o możliwych działaniach niepożądanych i skutkach ubocznych stosowanego leczenia, które mogą prowadzić do śmierci włącznie. Przeprowadzono szkolenie na temat choroby i sposobów jej leczenia. Zalecono dietę cukrzycową - omówiono zasady diety. Kontakt z zapisanymi pomiarami glikemii po wizycie u diabetologa. 

Kody ICD-10

Referencje

1. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2021. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Diabetologia praktyczna 2021, tom 10, nr 1.

2. Interna Szczeklika 2019. Medycyna Praktyczna, Kraków 2019

3.https://www.mp.pl/insulinoterapia/insulinoterapia_w_praktyce/modele_insulinoterapii/173077,wybor-wstrzykiwacza-oraz-dlaczego-miejsca-wstrzykniec-sa-wazne (ostatni dostęp 10.01.2021)