Opieka koordynowana – ścieżka diabetologiczna

Na cukrzycę choruje w Polsce ponad 2,5 miliona osób, z czego ponad 90% to pacjenci z cukrzycą typu 2, często obciążeni także otyłością, dyslipidemią i nadciśnieniem tętniczym. Skala współchorobowości sprawia, że konieczne jest wdrożenie kompleksowej, skoordynowanej opieki medycznej. Model opieki koordynowanej integruje leczenie, edukację i stały nadzór specjalistyczny. Jedną z jego kluczowych ścieżek opieki koordynowanej jest diabetologia – obecnie realizowana przez 87% placówek POZ, co czyni ją drugą najczęściej wdrażaną po kardiologii.

Kto kwalifikuje się do ścieżki diabetologicznej?

Do realizacji opieki koordynowanej w ścieżce diabetologicznej konieczne jest rozpoznanie jednej z poniższych jednostek chorobowych, oznaczonych odpowiednimi kodami ICD-10:

1. E10 – Cukrzyca insulinozależna (typu 1),
2. E11 – Cukrzyca insulinoniezależna (typu 2),
3. E13 – Inne określone postacie cukrzycy,
4. E14 – Cukrzyca nieokreślona,
5. R73 – Podwyższone stężenie glukozy we krwi,
6. R73.0 – Nieprawidłowa krzywa cukrowa (wynik testu tolerancji glukozy).

Wskazania do konsultacji diabetologicznej

Ponadto w ramach opieki koordynowanej POZ konsultacja diabetologiczna jest uzasadniona w następujących sytuacjach:

• brak osiągnięcia celów terapeutycznych (szczególnie w kontekście intensyfikacji leczenia insuliną),
• wystąpienie działań niepożądanych farmakoterapii,
• obecność chorób współistniejących, które utrudniają prowadzenie leczenia,
• pojawienie się powikłań cukrzycy,

Decyzja o dalszym leczeniu

Po przeprowadzonej konsultacji ustalany jest dalszy plan postępowania:

• leczenie kontynuowane w POZ,
• lub przekazanie pacjenta pod stałą opiekę diabetologiczną.

W ramach opieki koordynowanej możliwe jest również przeprowadzenie telekonsultacji między lekarzem POZ a diabetologiem – celem wspólnego ustalenia dalszego postępowania terapeutycznego.

Ścieżka diagnostyczno-terapeutyczna w cukrzycy w ramach POZ została przedstawiona na poniższym algorytmie.

Zasady badań przesiewowych w kierunku cukrzycy w POZ

Badania przesiewowe w kierunku cukrzycy wykonuje się z wykorzystaniem jednego z trzech podstawowych testów:

• oznaczenie glikemii na czczo,
• doustny test tolerancji glukozy (OGTT),
• oznaczenie hemoglobiny glikowanej (HbA1c).

Częstotliwość wykonywania badań:

• osoby dorosłe po 45. roku życia – raz na 3 lata,
• osoby dorosłe z grup ryzyka – co najmniej raz w roku. (Do grupy ryzyka rozwoju cukrzycy należą m.in. osoby z nadwagą lub otyłością (BMI ≥25 lub 30 kg/m²), dodatnim wywiadem rodzinnym w kierunku cukrzycy, niską aktywnością fizyczną, stanem przedcukrzycowym, przebytą cukrzycą ciążową, urodzeniem dziecka o masie powyżej 4 kg, nadciśnieniem tętniczym (≥140/90 mmHg), dyslipidemią, zespołem policystycznych jajników oraz chorobami układu sercowo-naczyniowego).

Specjalistyczną opieką diabetologiczną w ramach AOS powinny być objęte następujące grupy pacjentów:

• kobiety z cukrzycą planujące ciążę,
• kobiety z cukrzycą ciążową,
• dzieci i młodzież z cukrzycą typu 1,
• a także inne osoby, jeśli istnieją do tego wyraźne wskazania kliniczne.

Personel uprawniony do udzielania konsultacji

W ramach ścieżki diabetologicznej wskazuje się, że konsultacje specjalistyczne mogą być realizowane przez:

• lekarza specjalistę w dziedzinie diabetologii, endokrynologii lub chorób wewnętrznych,
• lekarza z ukończoną specjalizacją I lub II stopnia w ww. dziedzinach,
• lekarza w trakcie specjalizacji z diabetologii lub endokrynologii,
• lekarza ze specjalizacją II stopnia z chorób wewnętrznych, posiadającego co najmniej pięcioletnie doświadczenie zawodowe zdobyte na oddziale szpitalnym o profilu zgodnym z zakresem opieki koordynowanej.

Zakres świadczeń

W zakresie ścieżki diabetologicznej ustawodawca przewidział realizację szeregu świadczeń, obejmujących: poradę wstępną, poradę kompleksową, badania diagnostyczne, konsultacje specjalistyczne, porady edukacyjne oraz konsultacje dietetyczne.

Porada kompleksowa i Indywidualny Plan Opieki Medycznej (IPOM)

Porada kompleksowa, którą należy przeprowadzać raz w roku, stanowi kluczowy element opieki koordynowanej w ścieżce diabetologicznej. Jej zakres obejmuje:

• szczegółowy wywiad z pacjentem,
• pełne badanie przedmiotowe,
• analizę wyników badań laboratoryjnych oraz dotychczasowego leczenia,
• zalecenie koniecznych konsultacji specjalistycznych i dodatkowych badań diagnostycznych,
• opracowanie Indywidualnego Planu Opieki Medycznej (IPOM).

Wizyta kompleksowa powinna składać się z pełnego badania podmiotowego i przedmiotowego. Część czynności – takich jak pomiar wzrostu, masy ciała, obwód talii i bioder, obliczenie BMI, pomiar ciśnienia tętniczego (BP), tętna (HR) oraz wykonanie EKG – może zostać przeprowadzona przez pielęgniarkę.

Lekarz POZ odpowiada za zebranie wywiadu, wykonanie badania przedmiotowego, analizę wyników badań i danych medycznych oraz przygotowanie zaleceń w formie IPOM – na okres kolejnych 12 miesięcy. W przypadku istnienia wcześniejszego planu, lekarz dokonuje jego weryfikacji i aktualizacji.

Co powinien zawierać Indywidualny Plan Opieki Medycznej (IPOM)?

IPOM powinien zawierać zalecenia dotyczące:

• wizyt kontrolnych,
• badań kontrolnych,
• porad edukacyjnych,
• konsultacji dietetycznych,
• konsultacji specjalistycznych.

Za realizację IPOM odpowiada pacjent, pozostający pod opieką lekarza POZ i wspierany przez koordynatora opieki.

Badania diagnostyczne

W ramach ścieżki diabetologicznej lekarz POZ może zlecać niezbędne badania diagnostyczne. Wskazuje się, że następujące badania są obowiązkowe podczas pierwszej wizyty kompleksowej, a następnie powinny być wykonywane co najmniej raz w roku:

• hemoglobina glikowana (HbA1c),
• lipidogram (cholesterol całkowity, HDL, LDL, nie-HDL, triglicerydy),
• badanie ogólne moczu z osadem,
• stężenie kreatyniny w surowicy z wyliczeniem eGFR,
• ocena albuminurii lub wskaźnik albumina/kreatynina (UACR) w próbce moczu (badania zalecane w ścieżce).

W ramach opieki koordynowanej w ścieżce diabetologicznej szczególne znaczenie mają badania przesiewowe umożliwiające wczesne wykrycie powikłań nerkowych oraz choroby naczyń obwodowych.

UACR – wskaźnik albumina/kreatynina w moczu

UACR (urinary albumin to creatinine ratio) to czuły wskaźnik uszkodzenia nerek, określający stosunek stężenia albuminy do kreatyniny w pojedynczej próbce moczu. Jest uznawany za istotny marker ryzyka przewlekłej choroby nerek (PChN), również u pacjentów z prawidłowym eGFR.

Wartość UACR ≥30 mg/g (≥3 mg/mmol) uznaje się za klinicznie istotną.

USG Doppler naczyń kończyn dolnych

Badanie USG Doppler umożliwia ocenę przepływu krwi w tętnicach i żyłach kończyn dolnych. Jest wskazane szczególnie u pacjentów z długoletnią cukrzycą, dolegliwościami bólowymi kończyn, zmianami troficznymi skóry oraz u osób z wywiadem w kierunku choroby miażdżycowej. Badanie to pozwala na wczesne wykrycie choroby naczyń obwodowych i odpowiednie ukierunkowanie leczenia.

Konsultacje specjalistyczne

W ramach ścieżki diabetologicznej podstawową formą wsparcia specjalistycznego jest konsultacja z lekarzem specjalistą diabetologiem, endokrynologiem lub specjalistą chorób wewnętrznych. W zależności od stanu klinicznego pacjenta i zaleceń towarzystw naukowych, wskazane mogą być inne konsultacje specjalistyczne.

• Konsultacja okulistyczna – badanie dna oka po rozszerzeniu źrenicy powinno być przeprowadzone:
  • u pacjentów z cukrzycą typu 1 – nie później niż po 5 latach od rozpoznania,
  • u pacjentów z cukrzycą typu 2 – już w momencie rozpoznania. Kolejne badania powinny być wykonywane zgodnie z zaleceniami okulisty.
• Konsultacja neurologiczna – w przypadkach wątpliwych w kontekście diagnostyki neuropatii.
• Konsultacja kardiologiczna – wskazania do konsultacji ustalane są indywidualnie na podstawie czynników ryzyka sercowo-naczyniowego oraz obecności objawów klinicznych.
• Konsultacja nefrologiczna:
  • gdy eGFR obniży się do wartości <60 ml/min/1,73 m² i istnieje podejrzenie niecukrzycowej choroby nerek,
  • eGFR zmniejszy się do wartości <30 ml/min/1,73 m².

Porady edukacyjne

Porady edukacyjne są integralnym elementem ścieżki diabetologicznej i mogą być udzielane zarówno przez lekarzy, jak i pielęgniarki. Ich skuteczność zależy od systematyczności, konkretności przekazywanych zaleceń oraz od stopnia zaangażowania pacjenta. Należy zadbać, aby pacjent był świadomy potencjalnych korzyści wynikających z przestrzegania zaleceń oraz ryzyka związanego z ich zaniedbaniem.

Wyznaczanie konkretnych celów terapeutycznych

• HbA1c: 

Cel HbA₁cGrupa docelowaHbA₁c ≤6,5% (<48 mmol/mol)

• cukrzyca typu 1, gdy osiągnięcie celu nie wiąże się ze zwiększonym ryzykiem hipoglikemii i pogorszeniem jakości życia
• krótkotrwała cukrzyca typu 2 (< 5 lat)
• dzieci i młodzież
• niezależnie od typu choroby, gdy dążenie do celu nie wiąże się ze zwiększonym ryzykiem hipoglikemii i pogorszeniem jakości życia

HbA₁c 8,0–8,5% (64–69 mmol/mol)

• osoby w zaawansowanym wieku z wieloletnią cukrzycą i istotnymi powikłaniami makroangiopatycznymi i/lub licznymi chorobami towarzyszącymi, gdy przewidywany czas przeżycia jest krótszy niż 10 lat

HbA₁c <6,5% (<48 mmol/mol)

• kobiety z cukrzycą przedciążową planujące ciążę

HbA₁c <6,0% (<42 mmol/mol)

• II i III trymestr ciąży (jeśli nie wiąże się to z większą częstością hipoglikemii)

• Ciśnienie tętnicze: rekomendowane wartości to <130/80 mmH.,
• Masa ciała: korzystna jest stopniowa redukcja masy ciała – ok. 1 kg/tydzień w pierwszym miesiącu oraz 0,5 kg/tydzień w kolejnych miesiącach.

Wysiłek fizyczny

Regularna aktywność fizyczna stanowi nieodłączny element leczenia cukrzycy. Zaleca się:

• stopniowe zwiększanie aktywności,
• minimum 150 minut tygodniowo ćwiczeń o umiarkowanej intensywności,
• wysiłek fizyczny rozłożony na 3–5 dni w tygodniu,
• codzienna aktywność przez co najmniej 30 minut – jako cel optymalny.

Prewencja zespołu stopy cukrzycowej

Pacjenci powinni być edukowani w zakresie:

• noszenia wygodnego, bezpiecznego obuwia,
• codziennej higieny i kontroli stanu stóp,
• zgłaszania wszelkich zmian (rany, pęcherze, zaczerwienienia) personelowi medycznemu.

Prawidłowa technika samokontroli glikemii

Edukacja powinna obejmować:

• mycie rąk przed pomiarem,
• korzystanie z prawidłowo skalibrowanych urządzeń,
• dobór odpowiedniego momentu pomiaru,
• prowadzenie dzienniczka samokontroli.

Nowoczesne metody monitorowania i leczenia

Warto przedstawić pacjentowi nowoczesne rozwiązania technologiczne wspierające leczenie cukrzycy, takie jak:

• systemy ciągłego monitorowania glikemii (CGM) – jako alternatywa dla klasycznego glukometru,
• pompy insulinowe – jako zaawansowana forma insulinoterapii, możliwa do zastosowania u wybranych pacjentów, jeśli dostępność i wskazania kliniczne na to pozwalają,
• leki nowej generacji – które mogą stanowić korzystną alternatywę lub uzupełnienie dotychczasowego leczenia; ich zastosowanie wymaga jednak świadomej decyzji pacjenta, m.in. z uwagi na możliwe koszty i dostępność refundacyjną.

Grupy szczególne

• Kobiety planujące ciążę: pacjentki z cukrzycą w wieku reprodukcyjnym powinny być już na etapie opieki w POZ informowane, że planowanie ciąży powinno odbywać się w warunkach specjalistycznej opieki diabetologicznej, we współpracy z ginekologiem/położnikiem i lekarzem rodzinnym. Optymalne wyrównanie metaboliczne przed zajściem w ciążę ma kluczowe znaczenie dla zdrowia matki i dziecka, dlatego odpowiednie przygotowanie powinno być prowadzone w sposób świadomy, zaplanowany i kontrolowany.
• Pacjenci z epizodami hipoglikemii: u osób z ryzykiem ciężkiej hipoglikemii (glikemia <54 mg/dl) należy rozważyć przepisanie glukagonu. Osoby z otoczenia pacjenta – w tym członkowie rodziny, opiekunowie oraz nauczyciele dzieci i młodzieży – powinny zostać przeszkolone w zakresie jego podawania. W przypadku występowania epizodów ciężkiej hipoglikemii lub nieświadomości hipoglikemii rekomenduje się ponowną ocenę dotychczasowego schematu leczenia i ewentualną jego modyfikację.

Styl życia

Edukacja powinna również uwzględniać:

• konieczność zaprzestania palenia tytoniu,
• ograniczenie spożycia alkoholu,
• strategie redukcji stresu.

Konsultacje dietetyczne

Każdy pacjent z cukrzycą powinien mieć zapewniony regularny dostęp do edukacji żywieniowej prowadzonej przez odpowiednio przygotowany personel – lekarza, dietetyka, pielęgniarkę diabetologiczną, pielęgniarkę POZ z ukończonym kursem lub edukatora diabetologicznego. 

W ramach opieki koordynowanej przewiduje się możliwość realizacji do 9 konsultacji dietetycznych (lub edukacyjnych) w ciągu roku.

Warto podkreślić, że nie istnieje jedna, uniwersalna dieta odpowiednia dla wszystkich pacjentów z cukrzycą – sposób żywienia powinien być indywidualnie dostosowany do wieku, stylu życia, współistniejących chorób oraz preferencji pacjenta.

Kody ICD-10

Referencje

1. Polskie Towarzystwo Medycyny Rodzinnej. Opieka koordynowana – zagadnienia ogólne. PTMR. https://ptmr.info.pl/opieka-koordynowana-zagadnienia-ogolne/ [ostatni dostęp: 30.07.2025 r.]
2. Koordynowana opieka zdrowotna w praktyce. https://koordynowana.pl/ [ostatni dostęp: 30.07.2025 r.]
3. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 15 września 2022 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej. Dz. U. 2022, poz. 1965.
4. Szetela, P. P. (2025). Opieka koordynowana w podstawowej opiece zdrowotnej w Polsce w latach 2021– 2024: pierwsze doświadczenia. Med Og Nauk Zdr.. https://doi.org/10.26444/monz/206089
5. Obwieszczenie Ministra Zdrowia w sprawie mapy potrzeb zdrowotnych na okres od 1 stycznia 2027 r. do 31 grudnia 2031 r. Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia, 2025(42), mapa potrzeb zdrowotnych, Warszawa, czerwiec 2025.