ABC diagnostyki i leczenia chorób żył i tętnic kończyn dolnych

Czynniki uszkadzające glikokaliks śródbłonka to niewłaściwystyl życia oraz cukrzyca.Uszkodzenie glikokaliksu śródbłonka wiąże sięz zaburzeniem homeostazy naczyń.Sulodeksyd wykazuje właściwości przeciwzapalne iprzeciwzakrzepowe.Terapia sulodeksydem wiąże się zespadkiem śmiertelności z przyczyn sercowo naczyniowych,a także z redukcją incydentówżylnej choroby zatorowo-zakrzepowej.Vesel Due F to wazoprotekcjażył, tętnic i mikrokrążenia.

Ból, ocieplenie czy obrzękkończyn dolnych to częste objawy zgłaszanenie tylko w gabinetach specjalistycznych,ale także tych w podstawowej opiecezdrowotnej.Jak skutecznie prowadzić diagnostykę, apóźniej efektywne leczenie przy objawach prezentowanychprzez pacjentów?Wychodząc naprzeciw tym pytaniom iwątpliwościom, zaczynamy nowy cykl spotkań ABCdiagnozowania i leczenia chorób żyłi tętnic kończyn dolnych.Dzisiaj spotykamy się na pierwszymspotkaniu stałej serii.Skupimy się przede wszystkim nadiagnostyce, a przede wszystkim badaniu USGDoppler kończyn dolnych, na podstawachtego badania.

Nazywam się Bartłomiej Zaremba.Jest mi niezmiernie miło poprowadzićdzisiejsze spotkanie, a razem ze mnąw naszym warszawskim studiu jestnasz ekspert, pan profesor Marcin Gabriel.Dzień dobry.Dzień dobry.Pan Profesor jest ekspertem, specjalistąchirurgii ogólnej i chirurgii naczyniowej, kierownikiemPracowni Ultrasonografii Dopplerowskiej przy KliniceChirurgii Wewnątrznaczyniowej, Angiologii i Flebologii UniwersytetuMedycznego w Poznaniu, a takżewieloletnim kierownikiem i merytorycznym prowadzącym WielkopolskiejSzkoły Ultrasonografii.Czeka nas bardzo myślę, intensywnespotkanie, ponieważ będzie tutaj duża garśćinformacji praktycznych, jak i wskazówek,jakich błędów nie popełniać, aby tobadanie było skuteczne i dobrzeprzeprowadzone.Zaraz po prezentacji, którą PanProfesor nam zaprezentuje, przejdziemy do sesjiQ&A.Dlatego już teraz bardzo serdeczniezachęcam Was do tego, abyście wszystkieswoje pytania i wątpliwości przelewalina czat, a my później wmiarę możliwości czasowych postaramy sięrazem z panem profesorem znaleźć, jeślinie na wszystkie, to przynajmniejna większość tych pytań odpowiedzi.Mamy także dobrą informację dlatych, którzy nie mogą być dzisiajz nami na żywo, będąchcieli wrócić do poruszanych tu informacjilub podzielić się tym nagraniemze swoimi znajomymi.Nagranie będzie dostępne już zakilka dni na portalu Remedium wzakładce wideo.Z informacji technicznych to tyle.Myślę, że możemy przejść dosedna dzisiejszego spotkania.Oddaję głos Panu Profesorowi.

Dziękuję, panie redaktorze.Panie Doktorze, przy okazji mamnadzieję, że będziemy mogli również przedyskutowaćz panem redaktorem i doktoremparę rzeczy, o których zawsze mówię.Cieszę się, że mogę sięz państwem spotkać.Mam nadzieję, że powiemy sobieparę ciekawych rzeczy.Na wstępie parę, parę rzeczypraktycznych proszę państwa.Metodą, którą, o której będziemydzisiaj mówić, zajmuję się od lattrzydziestu.Zrobiłem wiele badań, wiele przemyśleń,wiele doświadczeń z tą metodą iproszę Państwa, pragnę Państwa uprzedzić,że wchodząc w tą metodę, poświęcającjej się, musicie być świadomijednego poważnego problemu, który będzie towarzyszyłWam od samego początku dosamego końca, a więc subiektywności badania.Żeby to zobrazować, proszę państwa,wyobraźcie sobie, że polecieliście na koniecświata.Jest to okres, kiedy uciekamyod zimna, chcemy przebywać w cieple,a więc wybraliśmy się nadrugi koniec świata.Siedzimy z naszą drugą połówką,sączymy jakiś płyn.Jest bardzo miło.Ta druga połówka przytulona, jakieśzwierzątka ocierają kopytka, więc piękne hałasyw tle.Wydaje nam się, że lepiejbyć nie może.Natomiast proszę Państwa, po obudzeniusię okazuje, że ten raj wcalenie jest rajem.To jest świeże pogodzelisko.Śmierdzi, cuchnie, tam nie mażadnego życia, więc żadnego romantyzmu.I proszę Państwa, uprzedzę Was,że wykonując to badanie będziecie moglizobaczyć oba te światy.Który z nich zobaczycie?Będzie zależało tylko i wyłącznieod Was, od Waszego doświadczenia, odWaszych genów, od czasu, któremuty-tym badaniom poświęcicie.Żeby było jasne, proszę Państwa,będziemy mówić o ocenie stopnia zwężenia.Osoby, które są agresywne, którelubią operować, które lubią zapach krwi,będą oceniały zwężenie w dużowiększym stopniu.Jeżeli będziecie osobami, które lubiąleczyć tabletkami, które nie lubią operowaćpacjentów, boją się, brzydzą siętej-tej dziedziny medycyny, będą oceniały zwężeniaw mniejszym stopniu i tood Was będzie zależało i nietylko od genów, od tego,czy wstaniecie i będziecie spokojni, wyluzowani,będziecie mieć czas na badanie,czy wstaniecie wściekli, nie będziecie miećczasu, bo kierownik, dyrektor Waszdenerwował, bo nie macie czasu.Musicie biec samochód odebrać.To wszystko będzie wpływało nawasze wyniki.A więc jeżeli-- bądźcie świadomi,że jeżeli chcecie się poświęcić tejmetodzie: czas, doświadczenie, spokój, obserwacja.

Jeżeli tego nie będziecie przestrzegać,lepiej za tą metodę się niebierzcie. To tyle wstępu, żeby zachęcićalbo zniechęcić uczestników do, do podejmowaniaowej metody w praktyce.Proszę państwa, powiemy sobie dzisiajo dwóch rzeczach.Powiemy o zupełnie podstawowych rzeczach.Powiemy sobie o diagnostyce choróbtętnic i chorób żył.Wydawałoby się, dlaczego te dwatematy jednocześnie?Dlaczego nie skupić się najednym — na żyłach lub natętnicach?Chodzi, proszę państwa, o to,że badając żyły, ja zawsze patrzę,co się dzieje z tętnicami.Oczywiście nie muszę tego dokładnieopisać, ale w razie sprawdzenia stwierdzenianieprawidłowości ja muszę zasygnalizować, żew tętnicach coś się źle dzieje.I odwrotnie — jeżeli badamtętnice, a widzę w żyłach, żecoś się poważnego dzieje, toteż taka informacja pojawia się wopisie.Żeby nie być gołosłownym, przykład,na którym widzimy to, jest obraznaczyń w kanale udowym, awięc jesteśmy na udach.Dwa naczynia udowe.Na górze znajduje się tętnica,na dole znajduje się żyła.Pacjent przyjęty z powodu ostregoniedokrwienia kończyny.A więc wydawałoby się, żepatologia znajduje się tylko w układzietętniczym, a więc w tymgórnym naczyniu.I jak widzimy, no jeszczemoże nie widzimy, ale z biegiemczasu mam nadzieję, że zobaczymy,że światło tego górnego naczynia jestwypełnione świeżą skrzepliną.A więc mamy do czynieniaze świeżą zakrzepicą tętniczą.Niemniej naczynie dolne jest równieżwypełnione skrzepliną, świeżą skrzepliną, a więcmamy równocześnie zakrzepicę żył głębokich.Dwie patologie w jednym.Jeżeli skupię się tylko natętnicy, nie opiszę o żył-- opro-problemie toczącym się w żyle,pacjent straci najprawdopodobniej kończynę.Żeby nie być gołosłownym, proszępaństwa, że to jest jeden przypadek,widzimy znowu te same naczyniaw innej prezentacji, w tym przypadkuw prezentacji podłużnej.Na górze tętnica zaznaczona naczerwono, na dole żyła zaznaczona naniebiesko.Jeżeli włożymy bramkę to, tow zakresie tętnicy mamy przepływ niskooporowy,świadczący o zaburzeniu ukrwienia kończyny.A więc u tego pacjentabroń Boże, abyśmy wykonywali operację żylaków.

I inny przykład, jesteśmy jużna poziomie kostki, jesteśmy za kostkąz jednej strony na, przytętnicy piszczelowej przedniej, zobaczmy te czerwonepunkty, które się pojawiają.To jest tętnica piszczelowa przedniazmiażdżycowana z ograniczonym przepływem, a nalewym zdjęciu oznaczonym jako PTAmamy tętnicę piszczelową tylną, całkowicie niedrożną,bez obecności przepływu.Jeżeli chirurg rzuci się natakiego pacjenta, chcąc takiemu pacjentowi wyciąćżylaki, zrobi mu tylko iwyłącznie krzywdę.A więc te informacje przeplatająsię i badając jeden układ muszęzawsze zwrócić uwagę na drugiukład, co też przyniesie korzyści pacjentowiw momencie, kiedy będziemy wprzyszłości mówić o procesie leczniczym, zobaczycie,że mimo że te chorobyżyły i tętnice mają zupełnie innyprzebieg, zupełnie różne objawy, tow wielu momentach można zastosować leki,które leczą obie te patologiejednocześnie.Jeżeli pacjentów badamy, proszę państwa,musimy obrzydzenie schować do kieszeni, mimoże przychodzi taki pacjent.Oczywiście widzimy, że jest toproblem z niedokrwieniem kończyn.Badamy całą kończynę, mimo żeta stopa jest zabandażowana, mimo żeten opatrunek często nieładnie pachnie,mimo że jest przemoczony, ja muszęzdjąć ten opatrunek.Muszę wykonać badanie na całejdługości kończyny, również ze stopą.I co ważne, proszę państwa,niezależnie od tego, jak opanujecie technikęultrasonograficzną, musicie opanować również technikęzmiany opatrunków.Bo czy u tego pacjenta,czy u tych dwóch pacjentów, pacjenciz owrzodzeniami żylnymi po zdjęciuopatrunków, a musimy go zdjąć, żebyzbadać kończynę na całej długości,musimy umiejętnie założyć opatrunki z powrotem.Nie można zostawić pacjenta nazasadzie, Pani, Panie, niech pan sobiezałoży opatrunek z powrotem.My musimy tym pacjentom pomóc.A więc przy okazji musimyposiadać dodatkowe umiejętności, aby pomóc temupacjentowi przygotować się do badania,a następnie przygotować się do wyjściado domu.Także dodatkowe umiejętności musimy posiadać.

Rozpocznijmy, proszę państwa od badaniatętnic.Trudno mi powiedzieć, czy łatwiejszebadanie, czy trudniejsze niż badanie żył,różne osoby różnie to określają.Badanie tętnic kończyn jest byćmoże trudne z jednego powodu, żenogi są długie.Jeżeli badamy tętnice szyjne, noto mamy dwadzieścia centymetrów do badaniaz każdej strony i jeżelimamy do zbadania nogi, no toprawie dwa metry badania, więcto badanie automatycznie długo trwa, copowoduje, że wiele osób odtego badania ucieka.No ale w wielu przypadkachod tego badania nie uciekniemy.Badanie rozpoczynamy zawsze od badaniaszaroburego, czyli od prezentacji 2D, awięc od typowego obrazu ultrasonograficznego.Znajdujemy naczynie, czy ono jest.Może wydawać się, że dziwnesłowa mówię, jak naczynia może niebyć.Na pewno wszyscy państwo słyszeliście,że tętnicy kręgowych czasami nie ma,że są wąskie, że ichnie ma.Wydawałoby się, że inne tętnicew naszym organizmie powinny być zawsze.Okazuje się, że nie.Ostatnio przyszedł do mnie pacjent,młoda osoba z potężnie rozbudowaną mięśniówką,ćwiczący na siłowni z żylakaminawrotowymi.Przyszedł na badanie.Myślałem, że chodzi o badanieżył.Okazało się, że nie.Chodzi o badanie tętnic.I jakie zdziwienie było, jakpo przełożeniu głowicy do pachwin okazałosię, że ów pacjent niema tętnicy udowej.

Nie to, że ma jąniedrożną.On tej tętnicy po prostunie miał.Nie miał tętnicy udowej, powierzchownej,a więc agenezja rzadko występujące zjawiskow przypadku tętnic na kończynachdolnych, ale tych tętnic nie miał.Także musimy sprawdzić, czy tetętnice są.Sprawdzamy ich średnicę, sprawdzamy przebieg,a więc czy nie ma wydłużenia,czy nie ma zagięcia.Na samym podziale tej tętnicyna dole widzimy blaszkę miażdżycową.Dzisiaj nie będziemy się zajmowaćanalizą blaszek miażdżycowych, bo dotyczy tobardziej tętnic szynnych i kręgowych.Tam ta charakterystyka blaszek musibyć.W przypadku kończyn dolnych raczejopisujemy stopień zwężenia.Samą charakterystyką blaszek się niezajmujemy. Oczywiście patrzymy, czy nie ma stentówzałożonych.Dobrze, abyśmy tę informację posiedliod pacjenta już wcześniej, ale zdarzasię, że pacjenci nie pamiętają,nie są świadomi, jakie operacje mieliprzeprowadzone.A więc czasami ze zdziwieniemdowiadujemy się i znajdujemy te stentyw pozycji, w której teoretycznienie powinno być.Oczywiście, jeżeli przy okazji znajdziemydodatkowe znaleziska typu powiększone węzły chłonne,guzy, oczywiście wspominamy na tymopisie, ponieważ mogą wpłynąć na dalszelosy pacjenta.

Drugim etapem jest włączenie dupleksu,a więc do obrazu szaro-burego dołączamyelement kolorowy.Ten czerwony kolor, który widzimyw świetle naczynia, pokazuje nam ruch.Jak mówiłem proszę państwa napoczątku o subiektywności.To, że w świetle tegonaczynia mamy kolor, a więc cośsię rusza, wcale nie oznacza,że jest tam przepływ.W tym przypadku płynie, alerównie dobrze może być to świeżaskrzeplina, która drga, bo świeżeskrzepliny drgają i w tym momenciemamy zachowany ruch, a więcmożemy fałszywie to niedrożne naczynie opisaćjako naczynie drożne.Poza tym, że sprawdzamy, czyw naczyniu się coś rusza, patrzymyna parę innych rzeczy, awięc chociażby na odcinkowe zmiany charakteruprzepływu.Powiemy zaraz sobie o zjawiskualiasingu, które jest takim typowym miejscem,bardzo nas interesującym, ponieważ oznaczamiejsce ze zwiększeniem prędkości przepływu.Ale o tym zaraz sobiepowiemy więcej.Następną funkcją obrazowania podwójnego jestobrazowanie spektralne, a więc do obrazuszaroburego dołączamy analizę spektralną.Oczywiście musimy ustawić odpowiednio bramkiw świetle naczynia, o czym teżnastępnie powiemy.No i analizujemy spektrum przepływu.Analiza spektralna jest analizą ilościową,a więc analizujemy kierunek przepływu, prędkościprzepływu, dzięki czemu chociażby będziemymogli ocenić stopień zwężenia naczynia.I jeszcze mamy do czynieniaz jedną formą obrazowania.Jest to potrójne obrazowanie, takzwany triplex, gdzie w jednym momenciemamy włączone trzy funkcje, awięc obraz 2D, czyli ten typowoultrasonograficzny, obrazowanie spektralne i kolorowe.Funkcja najbardziej zaawansowana.A więc możemy wybrać dokładniemiejsce, które nas interesuje, a więcchociażby to miejsce aliasingu, czylimiejsce podejrzane o przyspieszenie przepływu.A więc fajna forma obrazowania.Natomiast pamiętajmy o poważnej wadzie.Włączenie jednocześnie trzech funkcji, botakie mamy włączone, może spowodować pogorszenieobrazu, obrazowania, jakości obrazowania imoże się okazać, że naczynie, którebadamy wyda nam się niedrożnetylko dlatego, że mamy włączony triplex.A więc zapamiętajmy, że jeżelimamy naczynie przy włączonym tripleksie, wktórym nie ma przepływu, wyłączmytriplex i włączmy podwójne obrazowanie, bądźto kolorowe, bądź spektralne iwtedy może się okazać, że naczynie,które wydawało nam się niedrożneokaza się naczyniem drożnym.

Mamy obrazowanie kolorowe, proszę państwa,co te kolory oznaczają?Po lewej stronie mamy pionowoustawione te dwa kolory, czerwony nagórze, niebieski na dole.Dwa naczynia wypełnione kolorem.Część kursantów, proszę państwa, nazasadzie no nie żartów nawet pytasię, czy to naczynie czerwoneto, to jest tętnica.Nie ma to nic wzwiązku z tym, czy to jesttętnica, czy żyła.Tak naprawdę kolory oznaczają tylkoi wyłącznie kierunek przepływu.Jeżeli po tej lewej stroniekolor czerwony jest ustawiony na górze,to oznacza, że ten koloroznacza ruch w kierunku głowicy, awięc krew w tym naczyniuzbliża się do głowicy i zaznaczmykierunek.A więc ten czerwony oznacza,że krew jest, płynie z lewana prawo, czyli z miejsca,gdzie naczynie jest oddalone bardziej odgłowicy do miejsca, gdzie tonaczynie zlokalizowane jest bliżej głowicy.Niebieski, ponieważ znajduje się nadole, będzie oznaczał ruch odwrotnie, awięc ruch oddalający się odgłowicy, więc w tym przypadku będzieto ruch z prawa nalewo.Mogłoby się wydawać, że tainformacja jest nam zupełnie nieprzydatna, alektoś by powiedział, a coto mnie interesuje, czy to płyniez lewa na prawo, czyz prawa na lewo.Proszę państwa, jeżeli dodamy takąskromną informację, gdzie jest serce, ana przykład gdzie jest mózg,to proszę państwa, jaki kolor będziemiała tętnica?Myślę, że pytanie do mnie.Czyli będzie miała tętnica ta,która idzie w stronę serca teraz-Ojojoj- A będzie wracała więctutaj żyła- Więc w stronę mózgu.Niebieska, tętnica będzie niebieska.To jest pułapka- Czyli jednakpodchwytliwe i jednak to, co zadająkursanci pytania.Coś, co jest- To jestforma obudzenia, rozbudzenia, rozbudzenia publiki.Zadanie pytania.Oczywiście odpowiedzi są bardzo zróżnicowanetakże panie redaktorze, proszę być spokojny.Odpowiedzi są przeważnie bardzo zróżnicowane.Wymaga to troszeczkę czasu, żebyto opanować.A więc mimo że, żew tym przypadku to dolne naczynieniebieskie jest tętnicą, no towłaśnie to wszystko jest kwestia skąd,dokąd płynie.Jak mówiliśmy, proszę państwa, taknaprawdę w obrazowaniu kolorowym interesuje nasoprócz tego, czy w naczyniujest ruch, a więc czy jestzachowany przepływ.Interesują nas pewne miejsca.Ja je zaznaczyłem w tensposób, że omówimy sobie po koleite trzy miejsca.Zacznijmy od jedynki, a więcjednolite wypełnienie naczynia kolorem i jeżelisobie to naczynie powiększymy, totak naprawdę nasze obrazowanie jest właśnieczerwone, czerwone lub niebieskie, awięc w tym naczyniu oznacza jednolitylaminarny przepływ w jedną stronę,czyli całość krwi w tym naczyniu,które widzimy po lewej stronie,płynie w tą samą stronę.Nie ma żadnych odcinkowych zaburzeńprzepływu.Jeżeli natomiast przejdziemy do punktudrugiego, a więc zobaczmy, w połowietego naczynia mamy zdecydowane przebarwienie,to nie jest jednolicie czerwony kolor.Tam mamy stopniowe przechodzenie koloruw siebie.I to jest właśnie zjawiskoaliasingu, o którym mówiłem.Zobaczmy to naczynie w naczyniu.Jak będzie ten przepływ wyglądał?A więc początkowo ciemnoczerwony oznaczawolny przepływ, który jest typowy dlanormalnego, zdrowego naczynia.W miarę zbliżania się dozwężenia krew zaczyna przyspieszać, a więczmienia swój kolor z ciemnoczerwonegona jasnoczerwony, a następnie na żółty. Krewdalej przyspiesza, natomiast nasze możliwościpokazania tego na, na wy-wykresie kolorowymkończą się, ponieważ ten żółtyjuż nie może się powiększyć swojegozakresu, w związku z czymnastępuje odcięcie wykresu i wrzucenie gona drugą stronę.I w ten sposób powstajedwukolorowy wykres.Przypomina mniej więcej proszę państwa,to ten wykres spektralny, że zobaczmyjego dolną część.Ten wykres nie mieści sięna dole, bo nie ma miejsca,żeby pokazać prędkość większą niżten wykres umożliwia.A więc szczyty tych wykresówzostają przerzucone do góry i toodwracając znowu, wracając do elementukolorowego powoduje nam przechodzenie z czerwonegow żółty, a następnie wowe niebieski czy też zielonkawy odczyn,a następnie w momencie jakkrew za zwężeniem zmniejsza swoją prędkość,to znowu poprzez żółty jasnoczerwony przechodzimy w ciemnoczerwone.To jest zjawisko aliasingu.

To jest miejsce, które nasbardzo interesuje, ponieważ jeżeli wrócimy dotegoż miejsca i zmierzymy prędkościna dole, jest podana prędkość, pokazanaprędkość przed zwężeniem.Natomiast na górnym obrazku prędkość,w miejscu zwężenia widzimy wielokrotny przy-ro-przyrostprędkości.Za chwilkę będziemy analizować, ja-jakmożemy, jakie wnioski możemy wysnuć, jakibędzie to stopień zwężenia wzależności od stopnia przyspieszenia.Punkt trzeci, proszę państwa, tosą znowu zmiany koloru, ale tutajte kolory przechodzą na zasadzietakiego ostrego, niebieski przechodzi w czerwonyna zasadzie ostrego odcięcia.Nie ma przechodzenia stopniowego, zgodnegoz tą, z tą paletą barw,tylko mamy bezpośrednie przechodzenie niebieskiegow czerwone.I są to miejsca wirowania,więc miejsca, gdzie występują turbulencje ipowiedziałbym, że te miejsca nasmało interesują.A więc z tych dwóch,z tych trzech miejsc tak naprawdęten aliasing jest miejscem, którynas interesuje.

Przechodząc do analizy spektralnej, proszępaństwa, mówiliśmy oceny ilościowej, nie jakościowej,tylko ilościowej.Musimy posiadać umiejętność różnicowania przepływównisko i wysokooporowych.Zobaczmy te dolne części obydwóchzdjęć, że te wykresy wyglądają zupełnieinaczej.Powiedzmy parę słów na tematprzepływu niskooporowego.A więc jest to przepływjednokierunkowy.On jest zawsze po jednejstronie linii izoelektrycznej albo zawsze dodatni,albo zawsze ujemny.Prędkości maksymalne, które te przepływyosiągają, są stosunkowo niewielkie.Przykładowo tętnica szyjna wewnętrzna tojest sześćdziesiąt do dziewięćdziesięciu centymetrów nasekundę, tętnica kręgowa trzydzieści dosześćdziesięciu, a więc stosunkowo niewielkie prędkościjak na układ tętniczy.Dla porównania proszę państwa, przepływw aorcie jest około 200 centymetrówna sekundę.Okienko akustyczne okienko akustyczne tojest to ciemne pole pomiędzy wykresema linią izoelektryczną.Obecność tego ciemnego pola, czyliokienka akustycznego, świadczy o laminarności przepływu,a taki przepływ powinien byćw zdrowych naczyniach.Gdzie powinny być przepływy niskooporowe?Mówimy oczywiście o fizjologii.Są to naczynia zaopatrujące nanarządy miąższowe, czyli tętnica szyjna wewnętrznai tętnica kręgowa, jeżeli chodzio szyję.Natomiast jeżeli chodzi o jamębrzuszną, to tętnice wątrobowa, śledzionowa inerkowe, a więc podział jeststosunkowo prosty.

Jeżeli chodzi o drugi charakterprzepływu, przepływy wysokooporowe, są to przepływydwukierunkowe.Krew podczas skurczu gwałtownie przyspiesza,osiągając wysokie prędkości skurczowe.Są one mniej więcej półtorado dwa razy szybsze niż wprzypadku tętnic niskooporowych.W momencie zakończenia skurczu krewnapotykając na wysoki opór, gwałtownie hamuje,cofa się w kierunku serca,a więc stąd pojawia się tenprzepływ zwrotny, krótkotrwały przepływ zwrotny.Niemniej w tym czasie zastawkisię zamykają i krew ponownie płyniedo przodu.Ale te przepływy już sązdecydowanie małe.Okienko akustyczne powinno być, znowuwskazując na laminarność przepływu.Natomiast gdzie standardowo powinniśmy widziećprzepływy wysokooporowe, a więc tętnica szyjnazewnętrzna, ponieważ zaopatruje mięśnie mimicznetwarzy i tętnice kończyn zarówno górnychi dolnych, bo krew zawszepłynąc do mięśni nabiera charakter przepływuwysokooporowego.I proszę państwa, to różnicowaniemusicie umieć zrobić, jeżeli będziecie badaćukład tętniczy.Ponieważ jeżeli w tętnicy mięśniowej,a więc chociażby kończyny górnej, zobaczycieprzepływ niskooporowy, zapala wam sięczerwona lampka, że tam jest cośnieprawidłowo.Jeżeli w tętnicy szyjnej wewnętrznej,gdzie powinien być przepływ niskooporowy, zobaczycieprzepływ wysokooporowy, zapala wam sięlampka ostrzegająca, że musicie badać dlaczego?Dlaczego tam jest przepływ wysokooporowy,którego być nie powinno?No i proszę państwa, myślę,że na razie prosto.

Problem pojawia się w momencie,kiedy mamy ustawić odpowiednio aparat, ażebyodpowiednio odczytać owe parametry przepływu.I tutaj mamy powiększenie, jasię cofnę o jedno zdjęcie.W tej części centralnej obrazkawidzimy obraz szarobury, na którym mamynasze naczynie i zobaczcie, żena zielono są zaznaczone kreseczki.Parę słów na temat odpowiedniegoustawienia owych kreseczek, które są widocznew świetle owego naczynia.Na biało zaznaczy-- na żółtozaznaczona skóra, nad nią głowica, oczywiściewykorzystujemy przede wszystkim głowice liniowe,natomiast pod spodem mamy obraz ultrasonograficzny,najczęściej w kształcie prostokąta albokwadratu.I widzimy linię, przerywana pionowalinia to jest oś insonacji.To jest oś, wzdłuż którejaparat wysyła czy głowica wysyła ultradźwiękii następnie zbiera je zotoczenia.Natomiast dwie poziome linie oznaczająbramkę, bramkę, która z-- którą wybieramy,którą wybieramy miejsce, z któregoaparat ma zbierać echa, a więcumożliwia nam to wybranie naczyniaczy fragmentu naczynia, które nas interesujew ocenie.Oprócz tych dwóch elementów mamyjeszcze linię, która--Którą możemy obracać, onama swoją oś obrotu umieszczonądokładnie w środku bramki dopplerowskiej imożemy nią obracać wzdłuż własnejosi.Proszę państwa pytania, a poco nam ta krótka kreseczka?O, powiedziałbym ona pełni, pewnie,pełni bardzo ważną rolę i taknaprawdę jej zrozumienie tej rolimoże być dla osób początkujących trudno.W związku z czym nakursach, które prowadzimy przez dwa, trzydni, czasami pewne osoby wymagajątłumaczenia, dlaczego ta kreska ma byćustawiona tak, a nie inaczej.Wyobraźmy sobie, że ta poprzeczna,pomarańczowa czy też brązowa kreska tojest naczynie.Ono jest złośliwie ustawione równolegledo naszej głowicy.Niemniej chodzi tylko o samązasadę ustawienia tej krótkiej kreseczki.A więc odpalamy Doppler spektralny.Pojawiają się nam te elementy,o których mówiliśmy.Stawiamy bramkę w środkową częśćnaczynia, w to miejsce, które nasinteresuje.I proszę państwa, najważniejsze, tąkrótką kreseczką, tą krótką kreseczką kręcimytak długo, aż ona będzieustawiona w osi długiej naczynia.Na razie nie rozważamy, czyona jest dobrze ustawiona pod względemkątu-- kątów.Natomiast ważne jest, żeby takrótka kreseczka była ustawiona w osidługiej naczynia.Mała dygresja proszę państwa.Część osób przez lata, wielelat jak prowadzimy kursy dopplerowskie udowodniłami, że jest pewna populacjakolegów i koleżanek, którzy nie widząosi długiej naczynia.Myślę, że wielu wydawać sięto może niemożliwe, że nie możnaosi długiej naczynia widzieć, aletak jest.Wierzę tym osobom.W związku z czym nomają ustawić tą krótką kreseczkę wosi, a nie mogą tegozrobić.Jak można to przeskoczyć?Zobaczmy na tym lewym zdjęciu,że ta bramka dopplerowska i takrótka kreseczka są ustawione wbezpośredniej bliskości ściany naczyniowej i teosoby, które nie widzą osidługi naczynia mogą sobie pomóc ustawiająckreseczkę wzdłuż ściany równolegle dościany i następnie przesuwają bramkę ruchemkulki, przesuwają bramkę w środkowączęść naczynia.To co widzimy po prawejstronie.A więc w ten sposóbmogą załatwić swój problem, który jestpoważnym problemem w tymże badaniuwymagającym wyobraźni przestrzennej.Proszę państwa, o co chodziz tą krótką kreseczką?Tak naprawdę interesuje nas kątzawarty pomiędzy osią i sonacji, czylitą przerywaną linią, a osiądługą naczynia.Ażeby badanie było wiarygodne iżebyśmy mogli analizować ten kąt sonacji,czyli kąt zawarty między dwoma,dwoma liniami nie może być większyniż sześćdziesiąt stopni.To wynika oczywiście z równaniatypowego dla obliczania przesunięcia dopplerowskiego, gdziew obliczaniu owej wartości wykorzystujemycosinus tego kąta.Im mniejszy kąt, tym pewniejszyi dokładniejszy jest pomiar.Im kąt jest większy, tympopełniamy większy błąd w pomiarze.A więc to, co zostałouznane na zasadzie konsensusu kątem tojest nie więcej niż sześćdziesiątstopni i takie wartości powinniśmy przestrzegać.Przyznam się, że podczas kursów,które prowadzę, omówienie tego i zrozumienietego przez kursantów tego elementujest trudne.I proszę państwa, do czegoto prowadzi?Że czasami przychodzą do naspacjenci ze zdjęciami, mają rozpoznane straszliwezwężenie na kończynach dolnych, tętnicyszyjnej i dołączone jest zdjęcie.Tylko jeżeli spojrzycie na tonaczynie, które widać w centralnej częścii na tą krótką kreseczkę,to tam ta kreseczka nie jestustawiona tak jak być powinna.Ona jest w poprzek naczyniapostawiona, natomiast po lewej stronie, jakspojrzycie na taką zieloną cienkąlinię, która przekreśla tekst, pod tą

linią mieści się sześćdziesiąt stopni,więc ta część osób patrzy nate kąty, ponieważ te kątysą zawsze pokazywane.Widzi sześćdziesiąt stopni, natomiast niepatrzy na tą krótką kreseczkę, żeona jest ustawiona nie takjak trzeba.I często takie obrazki niestetywidzimy.Proszę państwa, to od razuprzekreślę, żeby to się nie wbiłow głowę.To jest pewna moda, któraparę, paręnaście lat temu pojawiła sięw naszym kraju.Ona rozprzestrzeniła się ze wschodnichregionów kraju.Ponieważ część osób zajmująca sięultrasonografią postanowiła pomóc osobom zajmującym siętymi badaniami, powiedzieli: Ta metodajest trudna, skomplikowana, my wam ułatwimyi powiedzieli, że możecie postawićznak równości pomiędzy wykresem spektralnym EKG,a więc powiedzieli liczcie załamki,liczcie załamki, to będzie proste.No i zaczęli ludzie liczyć.Na tym górnym, myślę, żekażdy widzi trzy załamki, na tymdolnym widzimy dwa załamki, natym dolnym najniższym widzimy jeden załamek.I ludzie tak zaczęli opisywaćproszę państwa.Natomiast obecnie jest to uznawaneza błąd.Opisywanie załamków, liczenie załamków wbadaniu dopplerowskim jest uważane za błądw sztuce.I proszę państwa, mówię toz pełną świadomością, żebyście to zrozumieli,że to nie tędy droga.To miało uprościć, ale zepsułotechnikę dopplerowską.

Proszę państwa, jak zmanipulowałem?Bo tak naprawdę te wszystkietrzy obrazki to jest ten samzapis, to samo naczynie.To jest prawidłowy wysokooporowy przepływ.Natomiast to, że widzę razdwa, a raz trzy załamki, araz jeden, wynika z mojejnieumiejętności pokazania tychże załamków.Tak naprawdę włączyłem filtry.Na górnym zdjęciu filtry sąwyłączone.Filtry to jest tak jakbyśmygumką, włączenie filtrów daje taki efekt,jakbyśmy wzięli gumkę i wymazaliczęść wykresu zlokalizowaną bezpośrednio przy liniiizoelektrycznej.Na górze filtry są wyłączone.W środkowym zdjęciu gumeczka podziałaładelikatnie, ale na tyle wystarczająco, żezmazała dolny załamek.Na dole wymazałem dwa załamki,te najmniejsze, zostawiając tylko górny.A więc włączenie filtru lubwyłączenie filtrów zdecyduje co odczytamy.Ale żeby nie było, żeto jest tylko jedna metoda, zobaczmy,zobaczmy, że po drugiej stroniemamy podobną sytuację od góry trzy,na dole dwa i naśrodku dwa, na dole jeden załamek.W tym momencie nie ruszałemfiltrów.Zmieniłem zakres prędkości.Zobaczcie Państwo, że te wykresysą-- te załamki są coraz niższe.A więc po prawej stronie,jeżeli spojrzycie na wyskalowanie na górnymmamy dwieście centymetrów, w środkowymtrzysta, na dole czterysta centymetrów.A więc spłaszczyłem, skopałem, zmniejszyłemte załamki powodując, że na doletych dwóch załamków nie widać.A więc zapamiętajcie Państwo nieliczymy załamków. Jeżeli będziecie liczyć, to taknaprawdę na swój opis przykleicieduży zielony listek mówiący, uwaga jestempoczątkujący, nie wiem co robić.Chyba, że wam o tobędzie chodziło.

No dobra, ale już znajdujemyzwężenie, proszę państwa.Mamy zwężenie, widzimy je imusimy ocenić stopień zwężenia.Nieważne czy to będą, będzieszyja, gdzie zawsze musimy podać procentyzwężenia, czy też kończyny dolne.Musimy ocenić stopień zwężenia ipodać go w procentach.Proszę państwa, pamiętajmy, że niewystarczającejest użycie określenia, że widzimy zwężeniehemodynamicznie istotne, zwężenie krytyczne, zwężeniestrunowe, włosowate.Różne określenia możemy spotkać.Natomiast pamiętajcie, że te, testwierdzenia nie są scharakteryzowane w każdejdyscyplinie, w każdej specjalności medycznejte określenia będą określały inny stopieńzwężenia.To jest pierwszy problem.Drugi, jeżeli wezmę zalecenia codo leczenia operacyjnego, czy to tętnicszyjnych, czy tętnic obwodowych, jamam dokładnie wymienione procenty.Jeżeli ma zwężenie siedemdziesiąt procentto operuj.Jeżeli masz zwężenie pięćdziesiąt procentto niekoniecznie operuj.Tam nigdzie nie używamy określeń,że jeżeli zwężenie jest istotne tooperuj, a jak nieistotne tonie zoperuj.A więc musimy podać procenty.I tutaj, proszę państwa, pojawiasię problem, bo jak widzimy mamydwie metody.Metodę planimetryczną i hemodynamiczną.I od razu powiem, żew badaniu dopplerowskim podstawą diagnostyki jestmetoda hemodynamiczna.Metoda planimetryczna istnieje.Wszystkie podręczniki opisują tą metodę,ale w Dopplerze nie powinny byćone wykorzystywane.Dlaczego, proszę państwa?

Naczynie.Przekrój poprzeczny przez tętnicę, widzimyna samym środku jest to naczynie.Niestety nie mam pointera, żeby,żeby Państwu dokładnie pokazać, ale myślę,że widzimy to naczynie.Jeżeli w tym naczyniu spojrzymy,to w jego takiej centralnej czyprawie centralnej części jest takiemniejsze czarne kółeczko czy elipsa.To jest kanał drożny.To wszystko, co jest międzyczarnym polem, a ścianami naczynia, tojest zwłókniała skrzeplina, jednorodna, zwłókniałao gładkich powierzchniach, więc blaszka jeststabilna.Niemniej chodzi nam o stopieńzwężenia.A więc najprostszym sposobem jestocena według zaleceń ECASTU, czyli EuropejskiejGrupy Roboczej ds.Oceny Stopnia Zwężenia Tętnic Szyjnych,która mówi, że trzeba zmierzyć kanałdrożny, czy to średnicę, czyjego pole przekroju i w tymsamym miejscu mierzymy naczynie albośrednicę, albo pole przekroju.No i zobaczmy.Po prawej stronie mamy średnicezaznaczone na, na przekroju poprzecznym.Na lewym zdjęciu mamy tosamo, ale na przekroju podłużnym.Zobaczmy procent zwężenia o okołosiedemdziesięciu procent.Proszę państwa, te procenty sięróżnią w niewielkim stopniu, ale zobaczcie,że te różnice są niewielkie,a więc możemy przyjąć, że tojest jedność.No i znowu prośba, żejeżeli będziecie z jakichś powodów ocenialiplanimetrycznie zwężenie w badaniu dopplerowskim,nie opisujcie tego jako zwężenie siedemdziesiątjeden albo sześćdziesiąt dziewięć procent,bo tak naprawdę napisanie tych wartościjest znowu takim zielonym listkiempokazującym wasze nieumiejętności.Kto się spyta dlaczego?No przecież mam dokument, którymówi, że taki procent jest.Proszę państwa, każdy, każdy tozwężenie zmierzy inaczej.Te, te krzyżyki mogą byćpostawione ciupinkę wyżej albo ciupinkę niżej.A poza tym, proszę państwa,wyobraźcie sobie, że macie pacjenta, któryma zwężenie siedemdziesiąt jeden procent.Dajecie mu zalecenia, że maprzestrzegać pewnych zaleceń - rzucić palenie,

nie pić, brać leki, ruszaćsię.No i on przychodzi potrzech miesiącach na kontrolę, a wymu rozpoznajecie zwężenie siedemdziesiąt dwa,przecinek, jeden procent.No i pacjent powie, nopanie doktorze, no wszystko przestrzegałem, ajest gorzej.No proszę państwa, wy wiecie,że jest coś takiego jak błądpomiaru, ale powiem wam, żewielokrotnie wielu pacjentom próbowałem wytłumaczyć, żejest coś takiego jak błądpomiaru i są to ciężkie, długotrwałerozmowy.A więc żeby uniknąć tego,napiszcie zwężenie o około siedemdziesiąt procent.To będzie dokładnie ta samainformacja, a być może wiele czasuprzy kolejnej wizycie Wam oszczędzi.Niemniej proszę państwa...

No dobra i jeszcze jedenpomiar, proszę państwa.To jest wszystko, te dwapoprzednie zdjęcia to były na podstawieśrednicy.Natomiast po lewej stronie, tozupełnie na górze zdjęcie to jest,to samo zwężenie, ale ocenionena podstawie obrysowania pola przekroju.I zobaczcie państwo co wychodzi.To zwężenie nie ma siedemdziesięciuprocent, ale ma dziewięćdziesiąt procent.I proszę państwa, mówiłem osubiektywności, ocenie, że każdy będzie widział,co chce.Jeżeli badanie będzie wykonywała osoba,która chce zoperować, chce zrobić operacjęu tego chorego, to zmierzypola przekroju.Z zasady matematycznej wynika, żeocena polami przekroju daje większe zwężenieniż ocena przy pomocy średnicy,a więc pojawia się nam możliwośćmanipulacji.Niemniej, proszę państwa, oprócz tejniewielkiej, wydawałoby się manipulacji, mamy jeszczedrugą metodę oceny stopnia zwężenia.Jest to metoda NASCET, awięc Północnoamerykańska Grupa Robocza do OcenyStopnia Zwężenia.I zobaczcie, że oni mówią,że te pomiary powinny być dokonanetroszeczkę innych miejscach.Z jednej strony mierzymy kanałdrożny, ale średnicę naczynia mierzymy winnym miejscu, powyżej naturalnego poszerzeniatętnicy szyjnej wewnętrznej.Bo pamiętamy, że tętnica szyjnawewnętrzna w początkowym odcinku jest poszerzona.Ona dopiero dwa, trzy centymetrypowyżej osiąga swoją ostateczną średnicę itą średnicę toczy, aż dogłowy, do odejścia tętnicy ocznej.I zobaczmy, że jeżeli tosamo zwężenie ocenimy, to nie wyjdzienam siedemdziesiąt procent, nie wyjdziedziewięćdziesiąt procent, co widzieliśmy przed chwilą,ale tak naprawdę zwężenie okołoczterdzieści procent.I proszę państwa, zobaczmy naczynie. Możeinne, żeby nie było, że tojeden przykład.Na dolnej ścianie widzimy zwłókniałą,jednorodną bla-blaszkę o gładkiej powierzchni, awięc znowu blaszka stabilna.Jeżeli dokonamy pomiaru po lewejstronie metoda europejska Ecast, po stronieprawej metoda amerykańska.Zobaczcie, po lewej stronie maciezwężenie sześćdziesiąt procent, po prawej stroniemacie zwężenie dwadzieścia procent.I proszę państwa, pytanie dowas, do pana redaktora, ewentualnie.Przypomnijcie sobie Państwo ostatni wyniktomografii komputerowej, rezonansu magnetycznego, na którymbyły oceniane stopnie zwężenia.Oczywiście w tych metodach możemysię posłużyć wyłącznie metodą planimetryczną.Czy tam przy procentach była,był, był opis jaką metodą następowałpomiar?Próbuję sobie teraz przypomnieć imuszę przyznać, że nie pamiętam, żebycoś tam takiego było.No właśnie i tak jest,i tak jest panie redaktorze, najczęściej.Tak jest proszę państwa.Nie wiem jakie wasze sąodpowiedzi, ale proszę państwa, tak jest.Przyjrzyjcie się ewentualnie jutro, pojutrzena tych wynikach badań nie mainformacji, jaką metodą było tozmierzone.A zobaczcie, że w zależnościod tego, jak to będzie zmierzone,mamy zupełnie różne procenty, awięc tak naprawdę powinniście, jeżeli samiwykonujecie badanie, to powinniście takąinformację dodać.Jeżeli natomiast czytacie wyniki, zadzwońciedo swoich radiologów i spytajcie się,jaką metodą oceniają te stopniezwężenia, a żebyście wiedzieli, o czymmówicie.A tak naprawdę podstawą doleczenia zabiegowego, chociażby tętnic szyjnych jestocena planimetryczna według NASETu, anie Ecastu, która zawyża stopień zwężenia.Oczywiście jeżeli weźmiemy taką blaszkę,a więc blaszkę uwapnioną, to oczywiścieo ocenie planimetrycznej w ogólenie ma, nie ma mowy.W związku z czym to,co jest podstawą, czyli ocena hemodynamiczna.Korzystamy tutaj z tego, żemetodą dopplerowską możemy ocenić prędkości przepływuw różnych miejscach, a więcprzed zwężeniem, w miejscu zwężenia iza miejscem zwężenia.No i proszę państwa, tametoda hemodynamiczna tak naprawdę ma teżdwa ramiona.Jedna z nich mówi, żeta ocena wystarczająca jest w momencie,jeżeli ocenimy prędkość przepływu wyłączniew miejscu zwężenia.I zobaczmy tabelę, tabelę Granta,która jest chyba najczęściej wykorzystywana wnaszym kraju i stanowiła podstawędo opracowania zaleceń w różnych towarzystwachnaukowych.Zobaczcie, że mamy tutaj dwiemożliwości.Albo wykonujemy jeden pomiar, awięc pomiar maksymalnej prędkości skurczowej lubpóźno rozkurczowej w miejscu zwężenia.Tą wartość przykładamy do tabelii odczytujemy stopień zwężenia.Ale jest również druga szkoła,która mówi, że to jest niewystarczające,że zróżnicowanie pacjentów jest natyle różne, że powinniśmy oceniać stosunki,czyli stopień zmiany prędkości przedi za przeszkodą i w zależnościod tej zmiany prędkości powinniśmyrozpoznawać różne zwężenia.I na podstawie tej tabeliGranta powstała tabela owych stosunków, którajest akceptowana w zasadzie przezwszystkie towarzystwa od neurologii, Towarzystwo chirurgiinaczyniowej, angiologii.A więc zobaczmy w zależnościod zmiany przepływu.Naturalnie w tętnicy szyjnej wewnętrznejjest przepływ wolniejszy niż w tętnicyszyjnej wspólnej, a więc stosunekjest poniżej jedności i wtedy mamyzwężenia poniżej trzydziestu procent.Jeżeli te prędkości się wyrównują,to mamy zwężenie o około trzydzieściprocent.Dwukrotne przyspieszenie, zwężenie pięćdziesięciu procentowe,czterokrotne przyspieszenie, zwężenie o około siedemdziesiątprocent.I proszę państwa, pozwolę sobieprzeskoczyć, żeby pokazać parę przykładów.Zobaczcie na dole mamy naczynie,które nam się nie podoba iw zależności.Natomiast te górne zdjęcia poprawej stronie widzimy pomiar w tętnicyszyjnej wspólnej i tam jest,o ile widzę, ja sobie pomogęprędkościami, bo nie widzę ztej odległości, ale tam jest pięćdziesiątcentymetrów na sekundę.Natomiast po lewej stronie, wtętnicy szyjnej wewnętrznej jest prędkość trzydzieścicentymetrów na sekundę.Stosunek poniżej jedności to zwężenie,które widzimy na dolnym zdjęciu jestzwężeniem poniżej trzydziestu procent.Inny przykład, znowu po prawejstronie u góry prędkość przed zwężeniem,po lewej w miejscu zwężeniai zobaczmy te stosunki przed zwężeniem,w miejscu zwężenia jest tosto, przed zwężeniem siedemdziesiąt.Półtorakrotne przyspieszenie, zwężenie około czterdzieściprocent.Proszę państwa, prosta, powtarzalna ocenai inny przykład.Tak naprawdę widzimy, że wmiejscu zwężenia mamy dwukrotne przyspieszenie.Tam o ile widzę jeststo centymetrów na sekundę, przed zwężeniemmamy pięćdziesiąt.Dwukrotne przyspieszenie, zwężenie około pięćdziesiątprocent.I mam nadzieję, że ostatnie,żeby Państwa nie zanudzić.Zobaczmy w miejscu zwężenia dwieścieosiemdziesiąt, przed zwężeniem siedemdziesiąt, czterokrotne przyspieszenie,zwężenie około siedemdziesięciu procent.Nie bawimy się w planimetrie.Proste, powtarzalne wyniki.

Proszę Państwa, dlaczego powtarzalne?Bo inaczej inne prędkości będąprzed zwężeniem, u pacjenta ze zwężeniemjednostronnym, inne u pacjenta zezwężeniami obustronnymi, a jeszcze inne upacjenta z niewydolnością serca iz frakcją wyrzutową na poziomie piętnastuprocent.U niego przepływy będą bardzowolne i nigdy nie osiągną parametrów,które umożliwiają nam rozróżnienie zwężeniaw momencie, jeżeli będziemy dokonywać tylkojeden pomiar.

No a ktoś się spyta,proszę państwa, no dobrze, fajnie, możemyoceniać prędkości, ale co będzie,jeżeli pacjent będzie miał migotanie przedsionkówi te prędkości będą sięzmieniały?Jest, proszę państwa, proste, prosterozwiązanie.Bierzemy największą wartość przepływu wmiejscu zwężenia, a więc szczyt najwyższegoprzepływu i to samo szukamyprzed zwężeniem również najwyższy szczyt.Zobaczcie, mamy sto pięćdziesiąt isiedemdziesiąt pięć, czyli dwukrotne, dwukrotne przyspieszenie,a więc zwężenie pięćdziesiąt procent.Natomiast gdyby ktoś chciał temniejsze słupki liczyć, to zobaczmy.Zmierzmy sobie prędkość przepływu namniejszym.Poszukajmy na tym prawym obrazkurównież prędkość przepływu na mniejszym.Zobaczcie, jeżeli postawimy te współczynniki,uzyskujemy dokładnie ten sam stopień zwężenia.A więc prosta metoda nawetw przypadku zaburzeń rytmu.

I proszę państwa, to jestkwestia też, że za zwężeniem cosię dzieje.Wszystko będzie zależało, jakie będziezwężenie. Jeżeli zwężenie jest poniżej siedemdziesięciu procent,to oczywiście w miejscu zwężeniabędzie występowało przyspieszenie przepływu, natomiast zazwężeniem nastąpi całkowita normalizacja przepływu.Jakie to ma następstwa, proszępaństwa?Jeżeli będziecie badać tętnice nanogach, zazwyczaj rozpoczynamy to badanie odpachwin w dół.Nie, nie, nie patrzymy dotętnic biodrowych, ponieważ jest trudne, pacjencisą nieprzygotowani i możemy wtym momencie, nawet jeżeli w pachwiniebędziemy mieli zupełnie prawidłowy przepływ,to wcale nie oznacza, że wtętnicach biodrowych nie ma zwężeniana poziomie sześćdziesięciu, siedemdziesięciu procent, którejeszcze nie daje nam pozycjispoczynkowej, objawów chromania, ale przy chodzeniumoże takie objawy dawać.A więc jeżeli ja osobiściebadam tętnice kończyn dolnych, to zawszerozpoczynam od aorty i badamrazem z tętnicami biodrowymi, ażeby uniknąćprzeoczenia takiej właśnie sytuacji.

Co będzie, jeżeli zwężenie będziehemodynamicznie istotne, a więc w miejscuzwężenia mamy co najmniej czterokrotneprzyspieszenie przepływu i co ważne zazwężeniem przepływ nigdy już niewróci do normy.On zawsze będzie, no powiedzmyw cudzysłowiu, zwichrowany, on będzie zniekształcony.Zobaczmy przykład.Mamy istotne zwężenie lewej tętnicybiodrowej w prawej pachwinie przepływ będzieprawidłowy, wysokooporowy, natomiast po lewejstronie będzie przepływ niskooporowy.On już nigdy nie wrócido przepływu wysokooporowego.Oczywiście te wykresy różnie wyglądają,niemniej zawsze jest to przepływ niskooporowyo wyglądzie ja to nazywampiramidek, ponieważ te, te, te trójkąty,które widzimy są ostro zakończonei będą zupełnie inaczej wyglądały niżprzepływ niskooporowy za niedrożnością.Ponieważ jeżeli będziemy mieli niedrożność,no to przed przeszkodą będzie przepływ,w miejscu przeszkody tego przepływunie powinno być.Natomiast zobaczcie co się stanieza.To jest znowu przepływ niskooporowy,ale inny.To już nie są piramidki.Ja, ja ten zapis nazywamfalą.One są łagodne.Im mniejsze fale, tym słabiejrozwinięte krążenie oboczne.Im amplituda jest wyższa, tymlepiej rozwinięte krążenie oboczne.

I na koniec proszę państwa,tętnice.Samo badanie dopplerowskie wydaje siętrudne w opisie.My widzimy poszczególne fragmenty tegonaczynia.Na górze na czerwono pukatętnica udowa powierzchowna, na dole tętnicagłęboka uda, na niebiesko objawianam się żyła udowa powierzchowna.To badanie wydaje nam siętrudne, żeby je opisać, w związkuz czym opisy, które powstająsą bardzo różne, proszę państwa ipatrzcie, no bo taki opis,który nam podaje jakieś wartości prędkościjest wynikiem nic nie mówiącym.A to są wyniki zostatniego roku, czy też tutaj mówiący,że zmienione miażdżycowo, istotne zmianyw prawej tętnicy udowej to sąinformacje nic nie mówiące itak naprawdę szkoda było czasu nazrobienie tego badania.Mam prośbę, proszę państwa, jakwykonujecie takie badanie, to sobie teposzczególne obrazki ułóżcie po kolei,w ten sposób.Tak naprawdę oczywiście powstanie takiegozdjęcia trwało mniej więcej trzy godziny,żeby te poszczególne obrazeczki poukładaćw ten sposób, żeby odtworzyć kształtnaczynia.Tam, gdzie mamy literkę A,tam jest podział tętnicy udowej wspólnej.W punkcie B mamy szparęstawu kolanowego.C oznacza tętnicę piszczelową tylną,a D piszczelową-- C piszczelową przednią,a D piszczelową tylną.I opisujecie proszę państwa takjak widzicie, że w pachwinie jestwszystko dobrze, że tętnica głębokauda jest dobra, że tętnica udowapowierzchowna i tętnica podkolanowa sąwypełnione skrzeplinami.Tętnica piszczelowa przednia jest drożnaw jednej bliższej, jednej drugiej bliższej,a tętnica piszczelowa tylna drożnado obwodu.Czy, czy inny przykład proszępaństwa z odcinkową niedrożnością tętnicy udowej.

Ten opis mógłby tak wyglądać,że właśnie w pachwinie jest wszystkodobrze, z prawidłowymi przepływami.Tętnica udowa powierzchowna jest niedrożnaw jednej trzeciej dalszej.Możemy dokładnie oznaczyć długość.Możemy określić, jakie zmiany, czyuwapnione, czy też miękkie, które będąłatwe do przejścia cewnikiem.No i następnie ocena tętnicpod kolanem.A więc powiedziałbym opis podobny,jak powinniśmy dostawać w tomografii czyteż w rezonansie magnetycznym.I moim zdaniem wynik, któryumożliwia nam zakwalifikowanie pacjenta do leczeniabez wcześniejszej tomografii komputerowej.Ja osobiście kwalifikuję sobie pacjentówdo leczenia wewnątrznaczyniowego tętnic wyłącznie napodstawie badania dopplerowskiego.Uważam, że nie ma potrzeby,ażeby pacjenta narażać na dawkę promieniowaniai podanie kontrastu, aby tylkopo to, żeby zrobić tomografię komputerową,która, która no w moimprzypadku jest uważana za zupełnie bezsensowną.Ktoś powie no dobrze, aleczy Doppler jest wystarczająco pewną metodą?Proszę państwa, pamiętajmy, że pierwszymetapem leczenia wewnątrznaczyniowego jest wbicie igłyi podanie kontrastu.A więc na samym początkutego zabiegu ja potwierdzam prawidłowość mojegorozpoznania.Jeżeli potwierdzam, kontynuuję.Jeżeli coś się zmieniło, noto wycofuję się.A więc i tak, zanimzałożę stent, zanim włożę balon itak weryfikuję to, co zobaczyłemw badaniu dopplerowskim.

I na sam koniec, oczywiściew tętnicach możemy zobaczyć stenty.Oczywiście kwestia opatrzenia się.W tym momencie myślę, żekażdy zobaczy stenty.Widać owe druciki, które tworząkonstrukcję stentów, ale proszę państwa, tojest wypełniony stent.Widzimy, że przepływ, że niema restenozy.Natomiast na tym dolnym zdjęciuzwłaszcza to dolne zdjęcie może byćmylące, ponieważ bardzo podobnie wyglądaściana tętnic u chorych z cukrzycą.Kiedy mamy liczne zwapnienia śródścienne,które dają nam obraz właśnie takisam jak ten stent, awięc nie zawsze rozpoznanie stentu jesttaką łatwą sprawą.I to, co mówiłem napoczątku, im więcej będziemy wiedzieć opacjencie, jak się dowiemy, zobaczymyjego wypisy, poświęcimy parę minut naanalizę danego chorego, jego dokumentacji,tym dokładniejszy będzie nam opis.Ażeby w przypadku tego dolnegozdjęcia nie opisać, że mamy poprostu zwapnienia śródścienne i niezobaczymy i nie opiszemy stentu, któryw tamtym miejscu funkcjonuje. No dobrze,proszę państwa, koniec na temat tętnic.

Przechodzimy do żył — drugiegoelementu dużej grupy tematycznej.Dzisiaj sobie powiemy o badaniufunkcjonalnym, o wydolności układu żylnego.W następnym spotkaniu bardziej skupimysię na diagnostyce zakrzepicy żylnej.Badanie układu żylnego powinniśmy wykonywać,o ile tętnice badamy w pozycjileżącej oczywiście, o tyle żyłypowinniśmy badać w pozycji stojącej.W tym momencie oczywiście poniżejwięzadła będzie to pozycja stojąca.Noga jak widzimy jest, wtym momencie przygotowujemy prawą nogę dobadania.Noga jest zrotowana na zewnątrz,rozluźniona w stawie kolanowym.Pacjent całość ciężaru ciała opierana lewej nodze.Im bardziej dogadamy się zpacjentem, tym łatwiej nam będzie badanieprzeprowadzić.Im bardziej noga będzie napięta,tym większa szansa, że rozpoznamy zakrzepicę,której nie będzie, a dodatkowoból zadawany pacjentowi, zwłaszcza w momenciebadania uda, będzie dla niegonie do zniesienia i myślę, żemoże nam odmówić kontynuacji badaniana samym początku jego wykonywania.Oczywiście jeżeli badamy żyły biodrowewykonujemy to w pozycji leżącej, aleo tym w następnym spotkaniu,ponieważ wtedy będziemy mówić o uwidocznieniui badaniu żył biodrowych.Pomocne oczywiście w tych badaniachbędą nam stojaki.Na poprzednim zdjęciu widzieliśmy moimzdaniem najlepszy stojak, który daje najlepsząmożliwość zachowania równowagi pacjenta, podparciasię temu pacjentowi.Oczywiście mamy również inne, innemożliwe możliwości.Ten po lewej powiedziałbym fajny,bo jest łatwy do przenoszenia, natomiastwygoda pacjenta, jego pewność, stabilnośćstania jest chyba najmniejsza bym powiedział.Ale ważne, żebyśmy jakikolwiek stojakmieli, ponieważ jeżeli go mieć niebędziemy, to tak naprawdę byśmymusieli to badanie wykonywać u pacjentastojącego na ziemi, a mybędziemy przed tym pacjentem po prostumusieli kucnąć albo klęknąć.

Wiele rzeczy, które musimy zobaczyć,proszę państwa.Więc musimy znaleźć naczynie, musimyzobaczyć jego średnicę, musimy zobaczyć, czynam się zapada, czy tamnie ma skrzeplin.Następnie oczywiście próba czynnościowa, więczobaczyć, czy jest refluks, czy nie.I tutaj dwie próby, októrych sobie powiemy.Badanie rozpoczynamy zawsze w pachwinie.Zawsze, obojętnie jak pacjent będzienam się chciał rozebrać, czy teżnie będzie się chciał rozebrać.Zawsze pacjentowi zdejmujemy spodnie, zawszerajstopy.Musimy dostać się do pachwiny.Musimy znaleźć coś, co namprzedstawia twarz Myszki Miki.Myślę, że nie trzeba tłumaczyćdlaczego, skąd ta nazwa się wzięła.Niebieska część to oczywiście jestżyła udowa stanowiąca samą twarz.Lewe ucho, takie troszkę przybrudzoneniebieskim to jest tętnica udowa.Natomiast po prawej stronie, uchotakie bardziej prostokątne to jest ujścieżyły odpiszczelowej czy opuszka żyłyodpiszczelowej.Te struktury tworzą ową głowę.Ta głowa oczywiście może miećróżny kształt.W tym przypadku widzimy takitypowy część centralną i dwa dodatkijako uszka.Czasami po tej lewej stronieta tętnica już jest podzielona iw tym momencie widzimy dwietętnice.Na górze tętnicę udową powierzchowną,na dole tętnicę głęboką uda.Ale struktura jest.Następnie, oczywiście czasami ta strukturanie jest zwłaszcza ujście żyły odpiszczelowejniekoniecznie jest tak fajnie widoczne.Natomiast jak będziemy tą głowicąporuszać, zobaczcie, że ona jest jużwtedy fajniej, faj-fajniejsza do zobaczenia.Proszę państwa, dlaczego musimy znaleźćtą strukturę?

A więc nie każdy pacjentprzed badaniem nam się przyzna, żemiał leczenie operacyjne żylaków.Różnie wyglądają oczywiście kikuty.To też będziemy mówić nanastępnych wykładach o tym, jak wyglądajążylaki nawrotowe, na co powinniśmyzwrócić uwagę.Ale po pierwsze możemy sprawdzić,czy operacji nie było, mimo żepacjent upiera się, że jejnie było, a po drugie wiemy,że jesteśmy odpowiednio wysoko.Zwłaszcza u pacjentów otyłych pachwinama tendencję do zjeżdżania ku dołowii możemy badanie zacząć zbytnisko, a więc nie wejść dożyły udowej powierzchownej.Różne ukształtowania oczywiście opuszek.Tu jak widzimy to ujścieżyły odpiszczelowej jest na godzinie dwunastejw części centralnej.Ale to też różne kształty.To jest nadal prawa pachwinai zobaczmy, że ta pachwina wyglądazupełnie inaczej.Tutaj nie ma mowy oMyszki Miki.Tak naprawdę ujście żyły odpiszczelowejpowinno być od strony prawej, ajest od strony lewej.I podobny przykład.Również dwie tętnice pomiędzy nimiprzebiegająca żyła udowa wspólna i opuszkażyły odpiszczelowej, która znowu powinnauchodzić od strony przeciwnej.Jeżeli tego nie opiszemy, apacjent pójdzie na operację żylaków, noto myślę, że jest szansa,duża szansa zrobienia krzywdy temu pacjentowialbo pozostawienia żylaków, albo podwiązaniażyły udowej z całą krzywdą, którąmożna temu pacjentowi zrobić.A więc musimy się opatrzeć,opisać te wszystkie anomalie, a anomaliew układzie żylnym są duże.Po sprawdzeniu, że żyła jest,proszę państwa, wykonujemy próbę uciskową.O niej jak mówiłem, będziemymówić w przyszłości więcej.Chodzi o to, że żyłanam się musi zapaść.W tym przypadku żyła udowawspólna zapada nam się całkowicie.Zobaczmy to na filmiku.Na środku żyła udowa ito jest prawidłowo wykonana próba.Żyła ma nam się całkowiciezapaść.Jeżeli nam się zapada niecałkowicie,to albo jest tam w świetleskrzeplina, albo jej nie ma,ale my po prostu źle touciskamy.Inny przykład żyła podkolanowa tojest ta duża kulka w częścicentralnej.Poniżej jest tętnica podkolanowa.I znowu ten ucisk mabyć tak zrobiony, żebyśmy byli pewni,że światło żyły jest wolneod obecności skrzeplin.Jeszcze jedna, jeden przykład.Żyła odpiszczelowa widoczna w częścicentralnej, całkowicie zapadająca się.I sytuacja, kiedy mamy skrzeplinę.Myślę, że widzicie państwo, żetam w świetle tej żyły cośsiedzi.To jest zwłókniała, w dużymstopniu zrekanalizowana skrzeplina.I zobaczcie, mimo ucisku tażyła nam się całkowicie nie zapada.To jest podstawowy objaw wskazującyna obecność zakrzepicy żylnej, ale otym więcej w przyszłości. Następnym elementem,który nas interesuje jest oczywiście ocenawydolności.

Sprawdzamy, czy układ zastawkowy jestwydolny, a więc czy przepływ jestjedno-, czy też dwukierunkowy, botak naprawdę o to chodzi.I tutaj mamy dwie możliwościalbo wykonujemy próbę uciskiem na łydkę,czyli uciskamy na łydkę.W tym momencie oczywiście głowicęmamy w kierunku od strony bliższej,czyli np.Na udzie czy w dolepodkolanowym, a uciskamy łydkę albo próbaValsalwy, gdzie uruchamiamy tłocznią brzuszną.Korzystamy oczywiście, proszę państwa, ztego, że w momencie jak uciśniemyłydkę, powodujemy wypchnięcie krwi wkierunku bliższym.Po chwili po puszczeniu uciskuta krew ma wrócić.O!Powiedziałbym, jeżeli by to byłocały czas czerwone, ciężko byłoby zobaczyć,w którą stronę ta krewpłynie.Ale przypominamy sobie, że taknaprawdę mamy Dopplera dwukolorowego i wzależności od tego, w którąstronę krew będzie płynęła, będziemy razmieli kolor czerwony, a razniebieski.W związku z czym tapróba będzie wyglądała w ten sposób.Czerwony mamy na górze, awięc płynie do góry, uciskamy, pojawianam się przepływ czerwony.Po puszczeniu pojawia nam sięprzepływ wsteczny, co spowoduje, że oczywiścieto się wszystko przebarwi ipojawi nam się kolor niebieski.W związku z czym, wpraktyce będzie to wyglądało tak, żew zależności od tego czyuciskam, czy puszczam będę miał jedenalbo drugi kolor.I zobaczmy.To jest akurat nieprawidłowa żyła.Chodzi nam o ten drugikolor.W tej próbie chodzi namo drugi kolor, czyli w tymprzypadku o kolor niebieski.Chodzi nam o czas jegowidzenia.Zaraz powiemy, jakie są normy,ale tak wyglądałaby próba prawidłowa.

Tutaj też jest prawidłowa.To jest pacjent, którego jużwidzieliśmy ze zmiażdżycowaną tętnicą piszczelową tylną.Zobaczcie, że przepływ w żyłachpojawia nam się tylko i wyłączniew momencie uciśnięcia.W momencie puszczenia nie mażadnego przepływu wstecznego, nie ma żadnejzmiany koloru, a więc teżyły piszczelowe tylne są żyłami wydolnymibez obecności refluksu.No i proszę państwa, znowu.Wydawałoby się sprawa prosta, alezobaczcie opisy.Zwłaszcza to dolne zdanie tojest znowu opis niedawnej przeszłości.Żyła odpiszczelowa prawa szersza, wbadaniu przeglądowym z refluksem jak wniewydolności żylnej.Przyznam się, że ja tegonie rozumiem, o co chodzi zrefluksem, jak niewydolności żylnej.Takich kryteriów nie znam.Są proszę państwa dokładne kryteria,kiedy rozpoznać.Jakkolwiek też jest pewien dualizm.W zaleceniach Polskiego Towarzystwa ChirurgiiNaczyniowej Flebologii, jak widzimy, te zaleceniasą dosyć stare.Mówią, że norma jest zależnaod tego, jak kto sobie cośwymyśli.Wynikało to z tego, żeautorzy, którzy pisali te zalecenia byliniezgodni, co powinniśmy uznać zanormę i każdy wpisał swoją.No i w związku zczym, mimo że jestem chirurgiem naczyniowymi powinienem tutaj proponować, żebyśmyjednak na zalecenia tych towarzystw zwracaliuwagę, to proponuję jednak przejśćdo nowszych zaleceń towarzystw europejskich, którenam troszkę bardziej jednoznacznie kryteriaokreślają.Jakkolwiek widzimy, że też różnecyferki widzimy i zobaczmy.W żyłach udowej i podkolanowejnorma to jest jedna sekunda.W żyłach głębokiej uda iw żyłach podudzia, żyłach głębokich podudziato jest pół sekundy.W żyle odpiszczelowej i odstrzałkowejpół sekundy, a w perforatorach tojest zero trzydzieści pięć sekund.Trzeba zapamiętać.Trzeba zapamiętać, być może jakąśkarteczkę w biurku sobie zrobić.Niemniej proszę państwa, ponieważ nojest ten dualizm zaleceniowy, zalecenia mówią,że w każdym opisie powinnabyć informacja, jakie kryteria rozpoznania refluksustosujemy i wykorzystujemy, żebyśmy późniejmieli linię obrony w momencie jakprzyjdzie pacjent i powie: Proszępana, pan mi rozpoznał refluks, abyłem na kontroli i tegorefluksu nie ma.Albo odwrotnie oczywiście.Ja mogę wyciągnąć karteczkę ipowiedzieć: Proszę pana, to są mojekryteria i według jakich kryteriówoceniała druga osoba, nie mam pojęcia.Proszę pójść, do niego siępytać, dlaczego on nie rozpoznał refluksu,który według mnie jest.A więc daje to wampodstawę do tego, ażeby w razieczego się bronić.Jak będzie wyglądał refluks?Zobaczmy.Czerwony to jest moment uciśnięcia.Ten drugi kolor, czyli niebieskijest w momencie puszczenia.Widzę, że nie ma wątpliwości,że jest to przepływ dłuższy niżpół sekundy, a więc wyraźniewidzimy refluks w żyle odpiszczelowej.To samo w połączeniu odpiszczelowo-udowym.O!Po puszczeniu długo utrzymujący siękolor czerwony przepływu wstecznego, czyli niewydolnośćzastawki ostialnej i preostialnej.Możemy to oczywiście oceniać wkolorze.Możemy też również ocenić Doppleremspektralnym, co daje nam bezwzględne wartościi nie ma tego ryzyka,że jeden zobaczy, że ten kolormiał pół sekundy, a drugi,że sekundę.Cóż widzimy na tym wykresie?Bo to jest taki charakterystycznywykres próby uciskowej.Proszę państwa, to jest moment,kiedy ucisnąłem na łydkę.Pojawił mi się przepływ dogłowowy,następnie puszczam, a więc ten przepływdogłowowy mi się kończy ipojawia mi się przepływ wsteczny.Czyli między zieloną a tąpomarańczową strzałką mam przepływ wsteczny.Zobaczmy, że on jest krótszyod tej normy, którą przyjąłem.A więc ta żyła jestwydolna, co możemy zobaczyć?To jest ten wykresik, takimała piramidka na górze.To jest moment przepływu wstecznego.Widzimy, że on trwa krótko,a więc mamy wydolną żyłę.I zobaczmy jak to będziewyglądało.Prawidłowy przepływ spektralny w zdrowejżyły, żyle bez refluksu. Ten wykres dogóry to jest moment mojegouciśnięcia, wykres na dole przepływ wsteczny,krótkotrwały trwający objaw.Jak będzie wyglądał refluks?Ta pierwsza część wygląda podobniejak poprzednio.A więc znowu między strzałkąniebieską a zieloną.To jest moment mojego ucisku,kiedy krew płynie dogłowowo.W tym momencie interesuje nasta druga część znowu między zieleniąa pomarańczowym kolorem mamy długiprzepływ wsteczny trwający powyżej tego, couznajemy za normę dla danejżyły i dwa przypadki.Na tym górnym zdjęciu interesujenas część nad linią izoelektryczną.Na dolnym zdjęciu interesuje nasczęść wykresu poniżej linii izoelektrycznej widzimy,że każdy z nich jestpowyżej kilku sekund, a nie tylkojednej sekundy.A więc tak będzie wyglądałrefluks w próbie uciskowej.Ja pozwolę sobie troszeczkę przyspieszyć,ponieważ mamy jeszcze przeźrocze, a czasjuż nam nieubłaganie mija do-domomentu, kiedy Państwo przejmiecie część aktywnądzisiejszego wieczoru.

Jak mówiłem, oprócz próby uciskowej,którą ja osobiście preferuję, jest jeszczepróba Valsalvy.W tej próbie musimy uruchomićtłocznię brzuszną i jak to wykonacie,a przynajmniej jak pacjent towykona, zależy od Państwa.Jednym ze sposobów jest kaszlnięcie,innym jest nabranie powietrze i poparcietak, żeby spowodować przepływ wstecznykrwi w kierunku obwodowym.Ja osobiście próbę Valsalwy niekoniecznielubię, rzadko ją wykonuję.Jakoś trudno mi jest siędogadać z pacjentem, żeby on zrozumiało co chodzi.Przeważnie wymaga to kilka próbna sucho, ażeby pacjent zrozumiał, jakma współdziałać z nami.Ale powinniście mimo wszystko tąpróbę opanować, nawet jeżeli jej niebędziecie preferować z tego powodu,że u pacjenta leżącego jest tojedyna próba, która umożliwi Wamocenę wydolności układu zastawkowego.U pacjenta leżącego próba uciskowana łydkę nie przynosi żadnego efektui nie powinna być wogóle stosowana.Na czym to, proszę państwapolega?Oczywiście w tym momencie uciskbędzie nie na dole, tylko nagórze.A więc uruchamiamy tłocznię brzusznąi to powoduje przepływ wsteczny.Oczywiście on trwa przez chwilę,po czym ustępuje.Ponieważ ta objętość układu naczyniowegona nogach się kończy w pewnymmomencie, po rozluźnieniu tłoczni brzusznej,pojawia nam się przepływ do-- normalnyprzepływ dosercowy.Oczywiście czas trwania przepływu dodołu jest uzależniony od wydolności zastawki.Jeżeli przyłożymy ucisk tłoczni brzusznejw momencie, kiedy zastawka jest wydolna,to ten przepływ kończy sięszybko.Ponieważ zastawki uniemożliwiają dłu-dłuższy przepływw kierunku obwodowym.W związku z czym nawykresie spektralnym owa próba Valsalwy będziewyglądała w ten sposób.

Teoretycznie podobnie jak w próbieuciskowej.Ale proszę państwa, tu jestmoment uruchomienia tłoczni brzusznej, moment zakończeniaczy rozluźnienia tłoczni brzusznej jesttu.Natomiast to, co nas będzieinteresowało i co będzie wpły-wpływało nato, że rozpoznamy refluks, czynie, to będzie odstęp między strzałkaminiebieską a pomarańczową.Czyli ten pierwsza część.W próbie uciskowej interesowała nasdruga część próby, druga część przepływu.W próbie Valsalwy interesuje naspierwsza część przepływu, a więc tenmoment, kiedy krew pod wpływemuruchomienia tłoczni brzusznej płynie w kierunkuobwodowym w kierunku nóg.A więc w tym momenciewidzimy, że ta odległość między niebieskąa pomarańczową strzałką jest krótszaniż ta norma, którą-którą będziemy wykorzystywać.Proszę państwa, tutaj w pewnymmomencie ta żyła nam się poszerza.O, teraz to był momentnapięcia o rozluźnienie i jeszcze raz,napięcie nie ma żadnegoprzepływu.Po puszczeniu jest przepływ.A więc widzimy na tylewydolne zastawki, że nie ma żadnegoprzepływu obwodowego w momencie napięcia.

Tutaj będzie, jak będzie wyglądałaniewydolność zastawkowa.Pacjent sobie stoi, a więcmamy swobodny przepływ krwi od nógdo serca.W pewnym momencie pacjent napinasię, uruchamiamy tłocznię, ponieważ zastawki sięnie zamknęły, mamy długi przepływwsteczny.Po rozluźnieniu pojawia nam sięswobodny przepływ i znowu niewydolność.Macie napisy proszę państwa, nadole napięcie, długotrwały przepływ wsteczny, rozluźnienie,przepływ dogłowowy.Kwestia pewnej organizacji.Następny przykład, w momenciejak się pojawi czerwony, o tenczerwony kolor to jest moment,kiedy pacjent napiął się, niebieski tojest rozluźnienie.I jeszcze raz pacjent napinasię, trwa to powyżej jednej sekundyi rozluźnienie.I jeszcze jeden ostatni chybaprzykład, w momencie jak sięteraz się za chwilkę napniepacjent, jeszcze raz to puszczę, przepraszam.W momencie jak pacjent, oczerwonym momencie napięcia długotrwały przepływ, niebieskirozluźnienie, przepływ już swobodny porozluźnieniu pacjenta.No i tak to będziewyglądało w badaniu spektralnym.I znowu napięcie, uruchomienie tłocznibrzusznej, rozluźnienie tłoczni brzusznej.No i to miejsce, którenas interesuje, jest między strzałką niebieskąa pomarańczową powyżej naszego, naszejnormy, którą przyjęliśmy.No i proszę państwa, wykres.

No, te wykresy z próby,o ile z próby uciskowej sąfajne, jednoznaczne.Wykresy w próbie Valsalwy sąmało czytelne i z tych tutajróżnych kreseczek, które wyglą-- którenas, które widzimy, tak naprawdę interesujenas ten zakres od jednejstrzałki do-do drugiej strzałki.To jest ta lewa strzałka.To jest moment, kiedy pacjentnapiął tłocznię brzuszną.Po prawej stronie ta strzałkajest to moment, kiedy przepływ zaniknął.Pacjent najczęściej jeszcze chwilkę pozostajew napięciu, dopiero później się rozluźnia,co powoduje powstanie tego zapisujuż powyżej linii izoelektrycznej.Jeszcze jeden przykład.Zobaczcie, no nadal te wykresynie są aż takie ładne.Interesuje nas ta część wykresui to proszę państwa, obojętnie czynajpierw będzie przepływ w dół,a później po rozluźnieniu przepływ wgórę, czy też odwrotnie, wmomencie uruchomienia tłoczni brzusznej będzie przepływdo góry, a po rozluźnieniuw dół.Interesują nas zawsze te momentyi je bierzemy.I proszę Państwa już ostatniemam nadzieję zdjęcia.

Jeżeli wydajecie pacjentowi zdjęcia dokumentacją,która ma udowodnić, że to copiszecie jest prawidłowe, że Waszerozpoznanie refluksu jest prawidłowe, to pamiętajcie,że to zdjęcie musi byćopisane, czy te zdjęcia dotyczą próbyuciskowej jak to mamy nagórze, czy też próby Valsalwy?Ponieważ jeżeli tej informacji niebędzieTo proszę państwa, nie będziecie wiedzieć,na którą część wykresu patrzeći po prostu nie postawicie rozpoznaniatak jak to powinno.I myślę, proszę Państwa, żena tym skończymy dzisiaj.Myślę, że resztę tematu diagnostykiukładu żylnego poruszymy za dwa tygodnie.Faktycznie jest to bardzo kompleksowyi złożony temat i dziękujemy PanuProfesorowi za przeprowadzenie nas przezte niuanse w taki bardzo ciekawyi poukładany sposób.I nie jest to tylkomoja opinia, ponieważ na czacie pojawiłosię już dużo pochwał zaświetną prelekcję.Także dziękujemy za te pochwały.Czekamy na więcej, ale zachęcamteż do tego, aby ten czaswykorzystać na przelanie wszystkich swoichpytań, wątpliwości na czat, tak abyskorzystać z wiedzy naszego ekspertapana profesora.Ja już przejdę do pierwszychpytań- -i w międzyczasie będziemy czekalina kolejne.Pan Paweł zapytał, o czymświadczy przepływ niskooporowy w dystalnej częścikończyny dolnej, gdy do kolanajest prawidłowy wysokooporowy?

Powiedziałbym, że jeżeli w tętnicymięśniowej, no bo o takiej mówimytętnicy, która powinna się charakteryzowaćprzepływem wysokooporowym, pojawia się przepływ niskooporowy,to tak naprawdę mamy dwiemożliwości.Jeżeli do kolana przepływ byłprawidłowy, wysokooporowy, a za kostką pojawiłsię niskooporowy, to założyłbym zdużym prawdopodobieństwem, że pomiędzy jednym adrugim punktem przyłożenia głowicy, czylipomiędzy dołem podkolanowym a kostką, istniejejakaś hemodynamicznie istotna przeszkoda.Albo będzie to niedrożność, albobędzie to hemodynamiczne zwężenie, czyli zwężeniepowyżej siedemdziesięciu procent.Ażeby to, to udowodnić sobiei tak naprawdę w tym momencie,jeżeli mamy taką obserwację, powinniśmysobie udowodnić, że mamy rację, awięc nie pozostaje nam nicinnego, jak przez ciągłość przejechać przezcałą tętnicę.No, załóżmy, że to wtym momencie jest tętnica piszczelowa tylna.A więc ja w tymmomencie przejechałbym od kostki przyśrodkowej dogóry przez całą łydkę, ażebydojechać do dołu podkolanowego i żebyzobaczyć, w którym miejscu jestjaka przeszkoda.Jest to o tyle istotne,że w zależności od tego, czybędziemy mieli niedrożność, czy teżbędziemy mieli zwężenie, możemy podjąć decyzjęo różnym postępowaniu.Poza tym interesuje nas długośćowej przeszkody, nie?Były swego czasu takie zaleceniai nadal one w wielu ośrodkachobowiązują, że jeżeli to będziedługo- długoodcinkowa niedrożność, czyli niedrożność powyżejpiętnastu centymetrów, no to leczeniewewnątrznaczyniowe nie wchodzi w rachubę.Jeżeli jest to niedrożność pięciocentymetrowa,to tak.A więc powinniśmy zobaczyć tomiejsce.Natomiast dlaczego mówię, że sądwie możliwości?

Ponieważ drugą możliwością pojawienia sięprzepływu niskooporowego w tętnicy mięśniowej jestobecność przetoki tętniczo-żylnej w odcinkudalszym.A więc załóżmy na przykład,że pacjent przebył jakiś uraz stopy.Tam doszło do powstania przetokitętniczo-żylnej i ta przetoka powoduje powstanieniskooporowego przepływu w tętnicy mięśniowej.Oczywiście można byłoby się spodziewać,że w tym momencie przepływy miałybywiększą prędkość, ale to teżzależy od żarłoczności przetoki.Jeżeli to będzie mała przetoczka,no to może nie być przyrostuprędkości, a będzie niskooporowe spektrum.Natomiast przy dużej żarłoczności przetokibędą to przepływy szybkie.Czyli taka ważna jest dużauważność- -żeby sprawdzić kompleksowo wszystkie żyły.I to o tym mówiłem,że tak naprawdę-- i o tymteż powiemy sobie za dwa

tygodnie, proszę państwa, że badanie dopplerowskienie jest badaniem punktowym.To nie jest tak, żemając pacjenta mogę przyłożyć głowicę wpachwinie, w dole podkolanowym, napiszczeli i za kostką przyśrodkową i,i na podstawie tego wyciągnęwnioski, nie.I, no niestety nie mieliśmyczasu, żeby o tym, o tymporozmawiać, żeby pokazać taki przykład.Dwie nogi badamy centymetr pocentymetrze.Jedziemy od pachwiny cały kanałudowy, dół podkolanowy, tętnica piszczelowa przedniai tylna muszą być zbadanena całej długości.I to jest ten problem,o którym mówiłem, że to zajmujeczasu.To jest badanie czasochłonne, dlategowiele osób rezygnuje z ich wykonania.No bo, jeżeli mam jednemupacjentowi poświęcić pół godziny czy trzygodziny na badanie, no tojest elementem zniechęcającym.Natomiast proszę państwa, nie martwciesię, jeżeli dojdziecie do wprawy, ażyczę Wam tego i brońBoże nie mówię, żeby to robićna czas, na prędkość.Badanie dwóch nóg, jeżeli niema jakichś skomplikowanych rzeczy, spokojnie wdziesięciu minutach się zmieścimy.

Tutaj jeszcze pan Paweł, któryzadał pytanie, doprecyzował nieco.Była to tętnica piszczelowa, przednia,w całości drożna.Przepływy były szybkie osiemdziesiąt naczterdzieści.Przepływ ciągły.Mhm.Nie za bardzo wiem cooznacza przepływ ciągły.To może ewentualnie- Pan Pawełjeszcze doprecyzuje, a my przejdziemy jużdo kolejnego pytania.

Wróćmy na chwilę do tematurefluksu.Pan Artur zapytał, a gdyrefluks w żyle jest graniczny, tojakoś to ujmuje pan profesorw opisie?Nie.Proszę państwa, refluks jest-- refluksjest zjawiskiem zero-jedynkowym.Mamy refluks albo go niemamy.A więc nie ma czegośtakiego jak refluks graniczny.Musimy się zdecydować.Niestety znowu wchodzi element subiektywności.Za dwa tygodnie, proszę państwa,rozpoczniemy myślę od tematu kontynuacji ocenyrefluksu i pokażę Państwu, jakwiele czynników wpływa na to, czyrefluks zobaczymy, czy też gonie zobaczymy.I myślę, że tutaj będzietroszeczkę odpowiedzi na to pytanie wprezentacji za dwa tygodnie.Ponieważ oprócz tego, że powiemysobie o, jak diagnozować zakrzepicę, powiemyjak łatwo popełnić błędy, czyteż skąd mogą wynikać błędy przybadaniu refluksów i zakrzepicy żył.A więc myślę, że wdużym stopniu odpowiedź na to pytanieusłyszycie Państwo za dwa tygodnie. Takżezachęcamy do, do udziału w kolejnychszkoleniach.

A teraz pan Mateusz zapytał,jaki wynik badania dopplerowskiego jest wskazaniemdo badania angiotyka?Powiedziałbym, że dwie rzeczy.Po pierwsze szef, który stoinad naszymi głowami i połączony zwaszym doświadczeniem.Jeżeli osiągniecie państwo odpowiednie doświadczeniei wasz szef uzna to doświadczeniei będzie w stanie operowaćpacjentów na podstawie waszych wyników, tomyślę, że tych wskazań dobadania tomograficznego będzie, będzie niewiele.I w tym momencie wchodzimydo drugiego zalecenia, które mówi jateż to zalecam, że jeżelimam wątpliwości, jest skomplikowany przypadek, noto w tym momencie wysyłampacjenta na badanie, na badanie tomograficzne.Oczywiście mówimy o diagnostyce naczyńobwodowych, naczyń tętniczych, szyjnych, ponieważ jeżelichodzi o zakładanie stentgraftu czyteż operacje tętniaków aorty brzusznej, noto nadal podstawę stanowi tomografiakomputerowa i myślę, że nikt nieodważy się zakładania chociażby stentgrafuna podstawie badania ultrasonograficznego.Natomiast w dużym przypadku będzieto zależało od waszego doświadczenia odszefa.Podam przykład, proszę państwa, nobo kursy prowadzimy w Wielkopolskiej SzkoleDiagnostyki Obrazowej, prowadzimy z doktoremPawłem Zielińskim, pracujemy, mimo że wywodzimysię z tego samego ośrodka,to pracujemy obecnie w dwóch różnychośrodkach i mi, mi szefpozwala na to, żebym sobie kwalifikowałpacjentów właśnie do zabiegów wewnątrznaczyniowychna podstawie badań dopplerowskich.Natomiast w ośrodku Pawła Zielińskiegokażdy pacjent po dopplerze ma robionątomografię komputerową, więc tutaj tenczynnik myślę, że jest zdecydowanie dominujący.Cały czas na przemian zpytaniami pojawiają nam się podziękowania zaszkolenie.Cieszę się bardzo.

A kolejne pytanie dotyczy tego,czy w zmianach zapalnych tkanek miękkichmoże wystąpić niskooporowy przepływ wtętnicach goleni bez istotnych zwężeń.Tkanek miękkich.Powiedziałbym, że raczej bym sięnie spodziewał.Raczej bym się nie spodziewał,ponieważ spodziewałbym się tutaj raczej uciskuna naczynia.Jeżeli mamy duży obrzęk, dużystan zapalny, raczej bym się spodziewałobkurczenia naczyń i zwiększenia oporowości.No bardzo teoretycznie można bybyło rozpatrywać, że jakaś forma przekrwienia,która towarzyszyłaby owemu, owemu zapaleniuotworzyłaby połączenia tętniczo-żylne i to bymogło teoretycznie spowodować niskooporowy przepływ.Sam osobiście nie widziałem, alemogę założyć, że taka możliwość istniałaby,właśnie na zasadzie otwarcia połączeń.Natomiast co dziwne w stopiecukrzycowej takiej sytuacji nie widzimy, gdzieteż w neurogennej stopie cukrzycowejmamy do czynienia z otwarciem owychpołączeń i raczej przepływ jestnadal wysokooporowy, także teoretycznie możliwe, alejeszcze nie widziałem.Nie wykluczam jeszcze.Mam nadzieję, że parę latprzede mną i być może takąsytuację zobaczę.

Ja zachęcam do tego, abywykorzystać te ostatnie minuty i jeszczezadać pytanie, jeśli jakieś wątpliwościpojawiły się w Waszych głowach.W międzyczasie mamy jeszcze pytanieod Pana Tomasza, czy w przypadkuskrzepliny w układzie żylnym niepowinniśmy czasem odstąpić od próby CUSoraz weryfikacji ewentualnego refluksu?Proszę państwa, o zakrzepicy będziemymówić na następnym spotkaniu.Jest to olbrzymi temat.Pytanie, które bardzo często siępowtarza na różnych kursach przy, przyróżnych okazjach i powiedziałbym jednoznacznienie.Pamiętajmy, że badanie dopplerowskie jestobecnie we wszystkich mi znanych przynajmniejzaleceniach podstawową metodą diagnostyczną upacjentów z podejrzeniem zakrzepicy żylnej, czyto poprzedzoną badaniem D-dimerów, czyteż nie.I to zarówno w naczyniachobwodowych, jak i naczyniach biodrowych.A więc my mamy zrobićto badanie, żeby zobaczyć czy tazakrzepica jest.Wiem, skąd to pytanie, boono było wielokrotnie powtarzane.Czy nie ma ryzyka, żeświeżą skrzeplinę nie sfragmentuje i niespowoduje zatorowości płucnej?Na szczęście, mimo że 30lat te badania wykonuję i badamdużo, dzięki Bogu takiej sytuacjinie miałem, żeby pacjent dostał dusznościi kaszlu podczas badania.Natomiast proszę państwa, no ktośspyta no dobrze, ale jak tozrobić, żeby nie doprowadzić.Proszę państwa, wasze doświadczenie, waszedoświadczenie, wyczucie.To wy wykonując setki itysiące badań macie wiedzieć, kiedy możecieucisnąć, a kiedy nie.No nie przeskoczycie tego, żeto wasza ręka, wasz mózg mapowiedzieć stary, wystarczy, nie ciśnijtego mocniej, bo tam jest skrzeplinaświeża, hypoechogeniczna.Pokażę wam, jak to wygląda.Pewnie jak są skrzepliny stare,zwłókniałe, to tam się możemy przyłożyć,bo tam krzywdy nie zrobimy,ale no nie przeskoczymy, to jestwasze doświadczenie.

Proszę państwa, jak zaczynam kursydopplerowskie od takich zupełnie podstaw, takjak z wami, tylko mającwięcej czasu, troszeczkę więcej tych informacjipodaję.Proszę państwa, mówię, że jeżelibędziecie badać na przykład same tętniceszyjne i nic więcej, tojak zrobicie tysiąc badań, to będzieciemogli powiedzieć, że macie taktroszkę pojęcia o tej metodzie.Jak zrobicie pięćdziesiąt tysięcy badań,to będziecie mogli powiedzieć, że chybajuż umiem.Ja zrobiłem trzysta tysięcy badańw moim życiu i powiem, żemi daleko jeszcze do tejumiejętności, żeby to umieć.Także nie przeskoczycie prób, wysiłków,obserwacji i zdrowego rozsądku.Czyli taka ważna też pokora,żeby poświęcić ten czas na naukęi zdobycie doświadczenia.Zdecydowanie.Mamy teraz troszkę inne pytanie,dotyczące samego przygotowania do badania.Co z pacjentami?Jak postąpić w przypadku badaniapacjenta z aktywnymi, sączącymi się owrzodzeniamiżylnymi?Czy należy zdjąć opatrunek?Jak zabezpieczyć ranę w trakcietakiego badania?Tak jest, proszę państwa.Po-pokazałem na samym początku właśnietakich pacjentów, chociażby z-z owrzodzeniem okrężnym.Zdecydowanie musimy być przygotowani dozdjęcia opatrunku, ponieważ musimy zbadać kończynęna całej długości.Kawałek po kawałku, czyto badamy układ tętniczy, czy teżukład żylny.Kawałek po kawałku badamy kończynę.Każdy centymetr nogi ma byćzbadany.Nie ma możliwości, że zostawimyopatrunek, który ma dziesięć centymetrów, bonam się będzie wydawało, żena tych dziesięciu centymetrach nic sięnie stanie.A więc kawałek po kawałku.Jak to zrobić?Proszę państwa, mówiliśmy, że musimyzdjąć opatrunek, że musimy mieć umiejętnośćzałożenia opatrunku.I-- No bo trudno jest,żeby zdjąć ten mokry, przemoczony, śmierdzącyopatrunek, położyć go sobie gdzieśtam na kozetce i później chlaz powrotem na, na tąranę.No, nie wyobrażam sobie takiejsytuacji.Ja to rozwiązuje w tensposób-- znaczy możecie to rozwiązać Państwona dwa sposoby.Ja, ja to robię wten sposób, że jak do rejestracjidzwoni pacjent i-i prosi owyznaczenie terminu, jest przepytywany, czy niema owrzodzenia.Jeżeli pada odpowiedź tak, jestowrzodzenie, no to w tym momencierejestratorka prosi pacjenta, żeby wziąłpod uwagę, żeby, żeby rano przedbadaniem nie zmieniał swojego opatrunku,ażeby przyniósł materiał opatrunkowy do, dopracowni.W związku z czym jakprzychodzi taki pacjent zdejmuję, zdejmuje tenopatrunek, wyrzucam go, robię badanie,zaraz powiem jak i następnie korzystającz materiałów, które przyniósł pacjentzakładam ten opatrunek na nowo.Oczywiście zmusza mnie to dotego, ażebym znał poszczególne formy opatrunków,żeby nie zepsuć materiału, któryprzyniósł pacjent, bo się okaże, żego założę odwrotnie, nie takjak trzeba.Więc no, tak jak mówiłem,znajomość zakładania opatrunków, no jest wpisanew moją umiejętność.Lub też proszę państwa, jeżelinie chcecie się w ten sposóbbawić, no to musicie miećw pracowni odpowiednią ilość materiałów, żebytaki opatrunek później po badaniuzrobić i pacjenta wysłać odpowiednio zaopatrzonegodo domu.Samo badanie, proszę państwa.Dwie rzeczy.Przede wszystkim wy się musiciechronić przed, przed tym brudem, tymibakteriami, które są w ranie.Nie ma, nie ma owrzodzeniajałowego.W każdym owrzodzeniu coś żyje,bym powiedział.Im dłużej to owrzodzenie jestu pacjenta, tym to życie jestbogatsze i bardziej groźne dlanas.A więc nie, nie, nieboimy się, że my zakazimy tegopacjenta, bo najwyżej mu wymienimyflorę bakteryjną na inną, bym powiedział.Natomiast wy macie się chronićprzed tym, przed tym właśnie życiem.A więc głowica zabezpieczona osłonką,gumowe rękawiczki na obydwóch rękach.Stawiacie oczywiście pacjenta.To najczęściej jest oczywiście przemoczone,więc po, po, po zakończeniu badaniamusicie to pole oczywiście odkazić,a więc odpowiednie płyny odkażające, żebystojak, podłogę odkazić i późniejodpowiednio długa przerwa, żeby to wszystkozadziałało.A więc zabezpieczenie się przedprzeniesieniem bakterii.Natomiast samej rany niekoniecznie musimyzabezpieczać.Jak mówiliśmy tam życie kwitnie.A więc zazwyczaj używamy tegożelu typowego, którego mamy w pracowni.Jeżeli ktoś no, miałby wewnętrznąpotrzebę, że jednak nie ten żel,bo on może być skażony,no to są oczywiście opakowania żelujałowego, które używamy na salioperacyjnej i można taki żel jednorazowykupić i użyć do tegobadania.Mamy już głowicę zaopatrzoną osłonką,a więc ona już jest samaw sobie jałowa.Nakładamy żel i proszę Państwa,co jest ważne, tego żelu nieżałujemy.Nie żałujemy z tego względu,że to zwłaszcza owrzodzenia żylne sąbolące.O ile owrzodzenia tętnicze niebolą.Możemy w tym owrzodzeniu sobiestosunkowo bezboleśnie grzebać, o tyle owrzodzeniażylne bolą, a więc pacjentjuż widząc zbliżającą się głowicą jużbędzie uciekał tą nogą.A więc bogato żelem, żeby,żeby ta głowica pływała w żelu,a nie żeby jeździła potkankach.I ja proszę państwa, jeszczedodatkowo zagaduję pacjenta.To są rozmowy o czymkolwiek,ale żeby pacjent nie myślał otym, że ja mu grzebięgłowicą w owrzodzeniu i nagle sięokazuje, że po pięciu minutachbadania pacjent ze zdziwieniem patrzy To,to już to, to owrzodzeniebyło?No bo po prostu jestskupiony na czymś innym i nieczuje.I znowu, jeżeli znowu sąosoby, które no nie chciałyby zróżnych powodów grzebać w tejranie, to proszę państwa, są dostępnena rynku opatrunki żelowe, któresą przystosowane specjalnie do badania ultrasonograficznego.One po to zostały stworzone,o wielkości różnej dziesięć na dziesięć,dziesięć na dwadzieścia, dziesięć natrzydzieści centymetrów i grubości jednego centymetra.A więc taki opatrunek wyciągamyz opakowania, kładziemy na owrzodzenie, awięc mamy pokryte całą powierzchnięowrzodzenia, więc tutaj też minimalizujemy sobieryzyko przeniesienia owego bogatego życiana siebie.Pacjenta to też mniej boli.No i mamy zachowane wjakimś tam sensie warunki aseptyczne.No, jest kwestia oczywiście, ktopokryje koszty owego, owego opatrunku, nobo to jednak tutaj niema refundacji na te opatrunki itrzeba parędziesiąt złotych wydać, alesą dostępne na rynku polskim, zresztąprzy udziale Polaka, zresztą mojegokolegi doktora Wachala takie, takie opatrunkizostały stworzone i one sąobecnie na rynku dostępne.Myślę, że to jest zawszenajlepsza część takich spotkań, czyli oprócztej wiedzy teoretycznej podzielenie sięswoim doświadczeniem i tą praktyką.Pytań pojawiło się dużo, pojawiałysię jeszcze kolejne, ale my musimyjuż powoli kończyć.Dlatego na te pytania, którenie udało nam się odpowiedzieć, postaramysię może następnym razem znaleźćprzestrzeń do tego, aby każdy zPaństwa mógł znaleźć odpowiedzi nawszystkie swoje wątpliwości.Mam nadzieję, że to niejest koniec, a dopiero początek Waszejprzygody z naszą nową seriąABC diagnozowania i leczenia chorób żyłi tętnic kończyn dolnych.Przypominam, że widzimy się nakolejnym spotkaniu już dwunastego listopada ogodzinie osiemnastej, a wtedy skupimysię już na konkretnej jednostce chorobowej,tak jak wspominał pan profesorna zakrzepicy żylnej.Czy może w dwóch słowachpan profesor chciałby nas jakoś przygotować,

zachęcić do udziału w tymspotkaniu?To znaczy-Zachęcam, no bo zakrzepica,proszę państwa-- uważam, że zakrzepica jestjedną z nielicznych chorób, którąpowinien umieć rozpoznać i leczyć każdylekarz, niezależnie czy okulista, czyreumatolog, czy internista, czy chirurg.Ponieważ w każdej z tychdziedzin mamy do czynienia z zakrzepicą.Pamiętajmy, że zwłaszcza zakrzepica żyłgłębokich jest chorobą zagrażającą życiu, az drugiej strony chorobą bardzopodstępną, jeżeli chodzi o możliwość rozpoznania.A więc świadomość, umiejętność jejrozpoznania i leczenia jest podstawową, abyśmypacjentów nie tracili.Tym bardziej, że jest toproblem bardzo rozległy i powszechny.Nawet jeżeli sami, proszę państwa,badania nie będziecie wykonywać, to żebyścieumieli interpretować wyniki.Pokażę parę wyników, kiedy jewyrzucić do kosza, kiedy je zweryfikowaćponownie.

A tak à propos pytań,które się powtórzyły, być może chętniebym się zapoznał i byćmoże na część pytań mi sięuda odpowiedzieć podczas następnego spotkania.Być może jakieś tam słowow play, żeby rozwiać wątpliwości, któresię pojawiły w dniu dzisiejszym.Na pewno przekażemy te pytania.Tak jak Pan profesor wspomniał,może ktoś z Państwa chce cośjeszcze dodać na czacie, tobędą to pewnego rodzaju sugestie, naczym bardziej się skupić.Jeśli nie chcecie przegapić tegonadchodzącego szkolenia, to już dzisiaj możeciesię na nie zapisać, adzięki temu przyjdzie Wam powiadomienie- przypomnienieo tym nadchodzącym wydarzeniu.Ja też przypominam, że jeślibędziecie chcieli wrócić do tego spotkania,była to naprawdę porządna dawkawiedzy i jeśli będziecie chcieli tosobie poukładać.To nagranie będzie dostępne jużza kilka dni na portalu Remediumw zakładce wideo.Dla Państwa szkolenie poprowadził profesor,doktor habilitowany nauk medycznych Marcin Gabriel.Jeszcze raz bardzo serdecznie dziękujemy-Dziękuje Panie redaktorze.Dziękuję Państwu.Dziękujemy bardzo, miłego wieczoru ido zobaczenia oczywiście na Remedium.

Czynniki uszkadzające glikokaliks śródbłonkato niewłaściwy styl życia oraz cukrzyca.Uszkodzenie glikokaliksu śródbłonka wiąże sięz zaburzeniem homeostazy naczyń.Sulodeksyd wykazuje właściwości przeciwzapalne iprzeciwzakrzepowe.Terapia sulodeksydem wiąże się zespadkiem śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych, atakże z redukcją incydentów żylnejchoroby zatorowo-zakrzepowej.Vesel Due F to wazoprotekcjażył, tętnic i mikrokrążenia.