Od otyłości do niewydolności naczyń żylnych i miażdżycy – jak zapobiegać i leczyć?

Dobry wieczór.Jest mi niezmiernie miło powitaćPaństwa na dzisiejszym webinarze.Od otyłości do niewydolności naczyńżylnych i miażdżycy.Jak zapobiegać i leczyć? Janazywam się Emilia Walczak i jestemredaktorką Remedium, a ze mnąw studiu jest profesor Iwona Gorczyca-Głowacka.Dzień dobry, pani profesor.Dzień dobry pani redaktor, witampaństwa.Pani profesor jest specjalistką kardiologii,byłą przewodniczącą Sekcji Farmakoterapii Sercowo-Naczyniowej PolskiegoTowarzystwa Kardiologicznego.Jej głównym zainteresowaniem są zaburzeniakardiometaboliczne, leczenie przeciwkrzepliwe, niewydolność serca imigotanie przedsionków.Dzisiejszy webinar jest podzielony nadwie części.W pierwszej wysłuchamy wykładu PaniProfesor, a następnie Pani Profesor odpowiena nurtujące Państwa pytania dotyczącedzisiejszego tematu.Pytania możecie zadawać na czacieprzez cały czas trwania wykładu.Nie pozostaje nam nic innegojak przejść do tematu dzisiejszego webinaru.Oddaję głos Pani Profesor.

Bardzo dziękuję pani redaktor zazapowiedź.Dziękuję za zaproszenie.Ja będę dziś mówiła zpunktu widzenia lekarza praktyka o pacjencietakim, którego bardzo często widzimyw naszych gabinetach, w gabinetach internistycznych,kardiologicznych, endokrynologicznych, diabetologicznych.A mianowicie mowa będzie dzisiajo pacjencie metabolicznym.Dokładnie tematem wystąpienia jest powiązanieotyłości z niewydolnością naczyń żylnych imiażdżycą.Postaram się odpowiedzieć na pytaniadotyczące tych schorzeń i tego, jakim zapobiegać i jak jeleczyć.O tym, że my mamydo czynienia z prawdziwą epidemią otyłości,właściwie przekonujemy się w naszejpracy codziennie.Szacunki na najbliższe lata, naprzyszły rok są zatrważające.

Co ósma osoba na świeciebędzie miała nadmierną masę ciała.Nadwagę będzie miało niemal trzymiliardy dorosłych, a ponad jeden miliardw przyszłym roku będzie otyłych.Takie są szacunki WHO.Oczywiście zmieniło się to bardzow ostatnich latach i obserwujemy tona co dzień.Częstość występowania otyłości w ciąguostatnich trzydziestu lat bardzo istotnie wzrosła.

Od kiedy bada się liczbęchorych na dane schorzenia, to wiemydoskonale, że to kobiety częściejchorują na otyłość.Wynika to ze zmian zróżnic płci, które są oczywiste iw ostatnich trzydziestu latach odsetekotyłych kobiet wzrósł z sześciu doniemal szesnastu procent.Nieco lepiej, ale też bardzodynamicznie ta liczba otyłych występuje umężczyzn.Odsetek otyłych mężczyzn od roku1990 do 2022 wzrósł z trzechdo dwunastu procent.Te szacunki rzeczywiście są, nomożna powiedzieć, imponujące.

Gdybyśmy popatrzyli na rozpowszechnienie nadwagiw grupie kobiet i mężczyzn wposzczególnych przedziałach wiekowych, to właściwiedo pięćdziesiątego roku życia obserwujemy bardzopodobne występowanie nadwagi u obupłci.Po pięćdziesiątym roku życia troszkęsię to zmienia i od pięćdziesiątegoroku życia wzwyż nadwagę częściejobserwuje się u kobiet niż umężczyzn.W przypadku otyłości sytuacja wyglądatrochę inaczej, bo tu we wszystkichgrupach wiekowych przeważają zdecydowanie kobiety.

Jeżeli chodzi o trend czasowyotyłości, to w ostatnich czterdziestu latach,no statystyki idą w góręjednoznacznie dla obu płci i wpopulacji kobiet i w populacjimężczyzn odsetek otyłych osób istotnie wzrasta.

Geograficznie jest to bardzo zmienione.Właściwie do roku 1998 przeważaliotyli w Europie.Potem troszkę się to zmieniłoi na ten moment najwięcej otyłychpacjentów jest w Stanach Zjednoczonych,w obu Amerykach tak naprawdę, następniew Europie.Tam ten odsetek przekracza dwadzieściaprocent populacji.Jeżeli byśmy przyjrzeli się poszczególnymkrajom, to proszę zobaczyć tutaj tymciemnym kolorem zaznaczona jest takjakby średnia ogólnoświatowa.Przyjmuje się, że średnio dwadzieściaprocent populacji osób dorosłych to osobyotyłe.Najwięcej niemal czterdzieści procent wStanach Zjednoczonych.No Polska stosunkowo nieźle tutajwypada, bo to jest niespełna dwadzieściaprocent, około, około osiemnastu procent.

No ale my doskonale wiemy,jako lekarze praktycy, że otyłość topoczątek problemów naszego pacjenta.Udowodniono, że otyłość wiąże sięz częstym występowaniem licznych chorób iszacuje się, że otyłość zwiększaryzyko około dwustu schorzeń.Jest to udokumentowane.Są to schorzenia nowotworowe, schorzeniaukładu kostno-stawowego, ale przede wszystkim schorzeniasercowo-naczyniowe, z powodu których właśnieo tym pacjenci najczęściej umierają.Bardzo istotne jest powiązanie otyłościwłaśnie z układem tętniczym i żylnym.Co jest wspólnym mianownikiem układutętniczego i żylnego?Właściwie dlaczego my mamy mówićosobno?A może mamy mówić razemo tętnicach i żyłach jako onaczyniach?Otóż wydaje się, że jednakrazem, wspólnym mianownikiem dla układu tętniczegoi żylnego jest mikrokrążenie, mikrokrążenie,które w organizmie człowieka ma ażsto tysięcy kilometrów i stanowiaż dziewięćdziesiąt dziewięć procent krążenia.Jego prawidłowe funkcjonowanie no jestgwarantem prawidłowo działającego układu tętniczego iukładu żylnego. Od wielu lat bardzoduże zainteresowanie naukowców i praktyków budzirola glikokaliksu.

Glikokaliks, który jest taką osłonką,który ochrania śródbłonek naczyniowy i jegoprawidłowa funkcja jest bardzo istotnawłaśnie dla prawidłowego funkcjonowania naczyń tętniczychi żylnych.Czym jest ten glikokaliks?Proszę zauważyć na tej ryciniepo prawej stronie, że glikokaliks toniejako takie rzęski, które, takipłaszczyk, taka ochrona komórek śródbłonka, którewłaśnie wyścielają komórki śródbłonka znakomicieizolują komórki śródbłonka naczyniowego od elementówmorfotycznych krwi i od tegowszystkiego, co jest w osoczu.Jest to taka ujemnie naładowanasieć o bardzo skomplikowanej strukturze.To już przedstawia ta rycinabardziej po prawej stronie, gdzie tenglikokaliks przedstawiony jest jako takibardzo złożony układ zbudowany z proteoglikanów,z glikozaminoglikanów, m. in.Siarczanu heparanu i siarczanu dermatanu,z glikoprotein i glikolipidów.I właśnie ta złożona budowaglikokaliksu warunkuje jego bardzo rozbudowane funkcje.

Jak już wspominałam, ta strukturajest bardzo kluczowa dla ochrony naczyń.Między innymi chroni komórki śródbłonkaw sposób taki mechaniczny.Te rzęski ułożone są bardzogęsto, tworzą taką osłonkę, taki kożuszek,co zapobiega chociażby mechanicznym uszkodzeniomkomórek śródbłonka.Ponadto utrzymuje ujemny ładunek ścianynaczynia, za co odpowiedzialny jest międzyinnymi siarczan dermatanu.Wreszcie uszczelnia komórki śródbłonka, przezco przeciwdziała wzrostowi przepuszczalności ściany naczyniowej.Ma też taką bardzo unikatowąfunkcję, a mianowicie jest niejako magazynemdla istotnych, ważnych biologicznie substancji,między innymi magazynuje syntazę tlenku azotu,antytrombinę czy też niektóre zbiałek krzepnięcia.Oczywiście do uszkodzenia glikokaliksu możedojść w sposób bardzo łatwy.Za chwilę powiem o tychczynnikach, które tą wyjątkowo usieciowioną, ukształtowanąstrukturę uszkadzają i uszkodzenie tejżestruktury ma bardzo poważne konsekwencje, amianowicie powoduje, że dochodzi doutraty integralności śródbłonka.Rozszczelnienie tego glikokaliksu powoduje równieżrozszczelnienie komórek śródbłonka.Inicjuje to reakcję zapalną, kaskadęreakcji zapalnej.Dochodzi do wzmożonej adhezji płytekbiałych krwinek do ścian naczynia.To naczynie staje się naglebardziej przepuszczalne.Zmniejsza się również biodostępność tlenkuazotu, ponieważ glikokaliks magazynuje tak jakbysubstancje biorące udział w syntezietlenku azotu, co naraża śródbłonek naczyniowy,ściany naczynia na stres oksydacyjnyi na działanie wolnych rodników.No i wreszcie aktywuje siękaskada krzepnięcia poprzez m. in.Aktywację trombiny.Zatem, proszę Państwa, u podłoża

uszkodzeń śródbłonka leżą te wymienione patomechanizmy.Najważniejszym dla naszych naczyń wydajesię być ten, ta wzmożona kaskadakrzepnięcia, a także wzmożone wydzielaniei działanie cytokin prozapalnych i całakaskada zapalenia.Układ tętniczy i żylny jednakrazem, a nie osobno rozpatrujemy dlatego,że są takie czynniki zidentyfikowane,które są wspólnymi czynnikami dla uszkodzeniażył i naczyń.Zaliczamy do nich niedostateczną aktywnośćfizyczną, wiek, toksyczne uszkodzenie między innymiprzez nikotynę, a także bohateradzisiejszego spotkania, czyli otyłość.Oczywiście zidentyfikowane są też czynniki,które uszkadzają glikokaliks tylko w naczyniachżylnych.To jest między innymi nadciśnienieżylne, które stanowi tutaj kluczowy czynnik.Są to czynniki hormonalne, czyteż czynniki genetyczne.Co do uszkodzenia glikokaliksu wnaczyniach tętniczych, to bez wątpienia wiemy,że są to zaburzenia lipidowe,zaburzenia metaboliczne, takie jak cukrzyca czyteż nadciśnienie tętnicze.Zatem, proszę Państwa, biorąc poduwagę fakt, że czynniki etiologiczne dlauszkodzenia glikokaliksu mogą być wspólnew przewlekłej chorobie żylnej i wmiażdżycy tętnic kończyn dolnych, tonie dziwi nas fakt, nas jakolekarzy praktyków współwystępowania tych schorzeńi u pacjentów po sześćdziesiątym rokużycia nawet u co piątegoz nich możemy mieć do czynieniaze wspólnym występowaniem miażdżycy tętnickończyn dolnych i przewlekłej choroby żylnej.

Proszę państwa, by przyjrzeć siępowiązaniom naczyniowym i ich wpływie narokowanie pacjenta, przedstawię Państwu takiebadanie rejestrowe.To jest badanie autorów, międzyinnymi niemieckich, którym objęto ponad dwanaścietysięcy pacjentów w wieku czterdzieści,osiemdziesiąt lat i tych pacjentów poddanopięcioletniej obserwacji.W badaniu, do badania tegowłączono pacjentów z przewlekłą chorobą żylną.Proszę zauważyć, w górnej częścislajdów zaznaczyłam odsetek pacjentów w poszczególnychstadiach zaawansowania przewlekłej choroby żylnejstadium C1 u trzydziestu sześciu procentpacjentów, u ponad czterdziestu procentpacjentów te wyższe stadia zaawansowania przewlekłejchoroby żylnej, czyli stadium odC3 do C6. I proszę zauważyć to,co na tym slajdzie podkreśliłam,czyli częstość występowania otyłości.Im wyższy stopień zaawansowania choroby,tym wyższy odsetek pacjentów otyłych.W stadium C0 otyłych pacjentówbyło siedemnaście procent, a już wstadiach C4, C6 aż czterdzieściprocent.Podobnie sytuacja ma się znadciśnieniem tętniczym.Im wyższy stopień zaawansowania, tymczęstsze występowanie nadciśnienia — od czterdziestutrzech procent do siedemdziesięciu.Podobnie sytuacja ma się zcukrzycą.W tych najwyższych stadiach zaawansowaniaprzewlekłej choroby żylnej co piąty pacjentto pacjent z cukrzycą.Połowa pacjentów w najwyższym stadiumzaawansowania to pacjenci z dyslipidemią.Zatem, proszę państwa, śmiało możnapowiedzieć, że pacjent z przewlekłą chorobążył kończyn dolnych to pacjentkardiometaboliczny, a czynniki kardiometaboliczne to nicinnego jak czynniki ryzyka miażdżycy,między innymi tętnic kończyn dolnych.Więc, stąd kolejny dowódna to, że choroby naczyń żylnychi choroby naczyń tętniczych bardzoczęsto współwystępują i my właściwie powinniśmypostrzegać układ naczyniowy jako, jakojedność.

Ryzyko wystąpienia schorzeń sercowo-naczyniowych upacjentów z przewlekłą chorobą żylną jestwyższe niż w populacji ogólneji bardzo ściśle uzależnione jest właśnieod zaawansowania tej przewlekłej chorobyżylnej.Do stadium C2 to ryzykodziesięcioletnie wystąpienia schorzenia sercowo-naczyniowego jest niecoponad dziesięć procent, ale jużw tych stadiach najbardziej zaawansowanych C4,C5, C6 przekracza ono dwadzieściaprocent, więc jest bardzo wysokie.Niestety, ta śmiertelność całkowita upacjentów z przewlekłą chorobą żylną teżjest wyższa niż w populacjiogólnej i tutaj również zależy tood zaawansowania przewlekłej choroby żylnej,ale także od jej objawowości.Proszę zauważyć, że ta linianajbardziej czerwona to są pacjenci zzaawansowaną przewlekłą chorobą żylną objawową.Ten sam stopień przewlekłej chorobyżylnej, ale bezobjawowy to ta liniapomarańczowa.Istotna różnica w ryzyku śmiertelności.Więc najgorzej będzie rokował pacjent,który ma wysokie stopnie zaawansowania przewlekłejchoroby żylnej C4-C6 i jestobjawowy.Obecność objawów, no, jest tutajdla rokowania również kluczowa.

Zatem drodzy Państwo, jak wnaszej praktyce codziennej widzimy pacjenta zprzewlekłą chorobą żylną, czyli pacjentaze zgłaszanymi objawami i stwierdzanymi wbadaniu fizykalnym teleangiektazjami, z żylakami,z obrzękami — to o czymmyślimy?No, wiemy na pewno, żeto schorzenie występuje bardzo często, alezawsze powinniśmy pamiętać też otym, że współwystępuje z czynnikami ryzykasercowo-naczyniowymi i ze schorzeniami sercowo-naczyniowymi.Zawsze mając przed sobą pacjentaz przewlekłą chorobą żylną, szukajmy teżchorób naczyń tętniczych, bo onezapewne będą.A pamiętajmy, że przewlekła chorobanaczyń żylnych — im bardziej zaawansowana,im bardziej objawowa, tym jestpredyktorem gorszego rokowania dla naszego pacjenta.

Patrząc na sytuację z drugiejstrony, bardzo ciekawe jest to, żeu pacjentów z chorobą tętnicząistotnie wzrasta ryzyko chociażby żylnej chorobyzakrzepowo-zatorowej.Na tym slajdzie przedstawiam państwuzależność między liczbą zajętych łożysk tętniczycha ryzykiem żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej.Im większa liczba zajętych łożysktętniczych, tym większe ryzyko wystąpienia żylnejchoroby zakrzepowo-zatorowej.Czyli jeżeli nasz pacjent będziemiał zajęte co najmniej trzy łożyskanaczyniowe, czyli na przykład tętnicewieńcowe, tętnice kończyn dolnych i tętniceszyjne, to ryzyko wystąpienia żylnejchoroby zakrzepowo-zatorowej jest u niego wyższeniż w przypadku, gdyby miałzajęte na przykład miażdżycą tylko tętniceszyjne.Stąd też taka przesłanka, żejeżeli zidentyfikujemy miażdżycę w jednym łożyskunaczyniowym, warto jej szukać dalej,nawet u pacjentów bezobjawowych, bo jakwiemy, często i z takimipacjentami mamy do czynienia.

Proszę państwa, od otyłości dopatologii naczyń droga jest bardzo, bympowiedziała, szybka, choć na pewnonie prosta, bo w wielu patomechanizmachsię to odbywa.Ta dysfunkcyjna tkanka tłuszczowa trzewnajest miejscem, gdzie wydzielają się cytokinyprozapalne.Daje to sygnały wątrobie dowzmożonej produkcji cząstek aterogennych.Pamiętajmy, że właściwie wszystko, conie jest HDL-em, jest aterogenne.Stąd też istotne oznaczanie non-HDL-uw ocenie ryzyka sercowo-naczyniowego u naszychpacjentów.U pacjentów otyłych istotnie wzrastaryzyko insulinooporności.To również uszkadza śródbłonek naczyniowy.No i wreszcie ta ektopicznatkanka tłuszczowa, która też nie jestbez znaczenia.Wszystko to prowadzi do zaburzeńśródbłonka i do gigantycznej kaskady rozwojuprocesu uszkodzenia naczyń tętniczych inaczyń żylnych.

Otyłość jest bez wątpienia bardzoistotnym predyktorem wystąpienia przewlekłej choroby żylnej.Może ona być pierwotna, wtórnabądź wrodzona.W sytuacji, kiedy mamydo czynienia z pierwotną, przewlekłą chorobążylną, aż w osiemdziesięciu pięciuprocentach odpowiadają za nią takie czynnikiśrodowiskowe i wśród nich wiodącymczynnikiem jest otyłość.I tą zależność mamy bardzodobrze udokumentowaną.Przedstawiam państwu wyniki rejestru, któryobejmuje ponad tysiąc sto pacjentów zprzewlekłą chorobą żylną, pacjentów leczonychoperacyjnie.Proszę zauważyć, jaki wysoki byłto odsetek kobiet, bo aż osiemdziesiątprocent operowanych to kobiety. Co ciekawe,większość tych pacjentów, bo ponad sześćdziesiątprocent, były to osoby znadmierną masą ciała, z nadwagą bądźz otyłością i bardzo interesującyjest fakt, że w tej grupiecukrzyca czy nikotynizm występowały unielicznego odsetka chorych, więc pokazuje to,jak istotne znaczenie ma otyłośćw rozwoju przewlekłej choroby żylnej.

Inny rejestr z kolei torejestr pacjentów z przewlekłą chorobą żylną,którzy byli poddawani leczeniu farmakologicznemu.Tutaj wykazano w tym badaniuzależność między stopniem zaawansowania przewlekłej chorobyżylnej, żylnej a masą ciała.Im ta masa ciała byławyższa, tym bardziej zaawansowany stopień chorobynaczyń żylnych.Wysoki odsetek w tym badaniuwystępowania cukrzycy, ciśnienia tętniczego, ale takżeniewydolności serca, która jest teżbardzo istotnym schorzeniem wpływającym na rokowaniesercowo-naczyniowe naszych pacjentów.Bardzo silnym predyktorem wystąpienia zaawansowanychstadiów przewlekłej choroby żylnej od C3do C6 była otyłość.Ona zwiększała ryzyko wystąpienia tejniewydolności ponad trzykrotnie, w takiej analizieuwzględniającej inne czynniki.Proszę państwa, otyłość jest teżtakim czynnikiem, który bardzo istotnie zwiększaryzyko wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowejwraz z wiekiem, z wielochorobowością.I należy pamiętać, że nawetjedna trzecia wszystkich epizodów żylnej chorobyzakrzepowo-zatorowej może dotyczyć pacjentów właśniez nadmierną masą ciała.

Jak to się dzieje?Jakie mechanizmy u pacjentów otyłychzwiększają ryzyko zakrzepowo-zatorowe?No, przede wszystkim aktywacja płytek,uszkodzenie endotelium i aktywacja takiej kaskadytych parametrów zapalnych.Ale oczywiście pacjent otyły, proszępaństwa, to nie jest pacjent zjedną chorobą — otyłością.To jest pacjent, który częstoma cukrzycę.To jest pacjent, który bywaunieruchomiony i wówczas inne mechanizmy biorąudział w rozwoju żylnej chorobyzakrzepowo-zatorowej i najczęściej u tego pacjentaotyłego wszystkie te patomechanizmy sąaktywne, są uruchomione, a otyłość zwiększaryzyko wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowejponad sześciokrotnie.

Im bardziej zaawansowany stopień otyłości,czyli im wyższe BMI, tym większeryzyko.I tutaj jest prosta liniowazależność.Nieco inaczej jest w przypadkuchoroby tętnic obwodowych.Tak jak doskonale Państwo wiecie,o ile w leczeniu dyslipidemii imniżej, tym lepiej i zawszechcemy uzyskać jak najniższą wartość cholesterolu,to już na przykład wleczeniu hipotensyjnym widzimy, że są takiewartości cho-- ciśnienia tętniczego, których,poniżej których nie powinniśmy go obniżać,ponieważ wykazano, że rokowanie sercowo-naczyniowea wartość ciśnienia tętniczego ma kształtkrzywej J czy krzywej U.I tak podobnie jest właśniez padem, czyli z chorobą naczyńobwodowych.Występuje tutaj trochę taki paradoksotyłości, bo wykazano, że najgorsze rokowaniemają ci pacjenci, którzy majązaawansowany stopień otyłości i ci pacjenciz niedowagą.Stosunkowo dobrze rokują pacjenci zprawidłową masą ciała i z nadwagą.Więc pewien paradoks tutaj jestobserwowany.Wynika to pewnie z tego,że w większości badań bada sięBMI, które jak wiemy jestwskaźnikiem dosyć niedoskonałym, nieidealnym.Nie informuje nas on orozmieszczeniu tkanki tłuszczowej, o jej dystrybucji.Stąd być może takie różniceobserwacyjne.

Jednak wiemy doskonale, że jeżelijuż pat u naszego pacjenta siępojawi, to jego rokowanie jestpo prostu złe.W tym badaniu obserwowano dziesięcioletniąśmiertelność po przezskórnych interwencjach wieńcowych upacjentów tylko z chorobą wieńcową— to jest pacjent po lewejstronie wykresu i z chorobąwieńcową i z padem.No i ci pacjenci zchorobą wieńcową i z miażdżycą tętnicobwodowych rokowali bardzo źle.Rokowali dużo gorzej niż pacjenciz zajętym tylko jednym łożyskiem naczyniowymi to w zakresie śmiertelnościcałkowitej i w zakresie śmiertelności sercowo-naczyniowej.Więc jeszcze raz podkreślam, żeim więcej łożysk naczyniowych zajętych, wtym przypadku łożysk tętniczych, totym gorsze rokowanie dla naszego pacjenta.Dlatego uważam, że choroby obwodowychnaczyń należy aktywnie poszukiwać z uwagina bardzo złe rokowanie tychpacjentów.

Proszę państwa, pacjent z przewlekłąchorobą żylną, pacjent z chorobą tętnicobwodowych czy z żylną chorobązakrzepowo-zatorową to ten pacjent, u któregow patomechanizmie istotne znaczenie mauszkodzenie glikokaliksu, który stanowi osłonową takąwarstwę dla naszego śródbłonka naczyniowegoi otyłość jest tym czynnikiem, któryw sposób bardzo udowodniony uszkadzaten glikokaliks.

Chciałam przedstawić Państwu pacjentkę, mojąsprzed kilku tygodni, która doskonale obrazujeproblem, o którym mówimy. Kobieta pięćdziesięciodziewięcioletniazgłosiła się do mnie po razpierwszy z powodu niedostatecznej kontroliciśnienia tętniczego.Pacjentka otyła, z dyslipidemią mieszanąi z cukrzycą.Do tej pory leczona niedostateczniez powodu nadciśnienia i leczona, okazałosię dosyć dobrze, bo zprawidłową hemoglobiną glikowaną z powodu cukrzycy.Dyslipidemia nieleczona.Natomiast pani przy dokładniejszym zebraniuwywiadu narzekała też bardzo na licznedolegliwości związane z jakimkolwiek wysiłkiem,dolegliwości kończyn dolnych.Pacjentka odczuwała ból w łydkachprzy przejściu dwustu, dwustu pięćdziesięciu metrów.Ból ten ustępował po zaprzestaniuwysiłku, pu-- po odpoczynku.Po-na tym, poza tym miałaposzerzone naczynia żylne.Miała obrzęki kończyn dolnych, obrzękirównież tak dosyć typowo dla przewlekłejchoroby żylnej narastały po całymdniu.Te nogi panią bolały, odczuwałamrowienie, parestezje, skurcze, więc szeroki wachlarzdolegliwości ze strony kończyn dolnych,poza tymi dolegliwościami stricte kardiologicznymi pacjentkaprezentowała.To są badania tej pani,widzimy tutaj zaburzenia profilu lipidowego, dyslipidemiamieszana, ponadto cechy stłuszczenia wątroby,a także podwyższone stężenie kwasu moczowego,więc do tych rozpoznań, którepani ma, dołączamy hiperurykemię i metabolicznestłuszczenie wątroby.Przy dokładniejszym badaniu okazało siętakże, że pacjentka ma choroby naczyńkończyn dolnych.

No i właśnie, proszę państwa,jak ta diagnostyka chorób naczyń wygląda?W pierwszej chwili jak otym myślimy, to pewnie wyobrażamy sobie,że każdy taki pacjent dopostawienia ostatecznego rozpoznania musi być konsultowanyspecjalistycznie przez chirurga naczyniowego, musimieć wykonane szereg badań.Pewnie tak byłoby idealnie, pewnietak byłoby najlepiej i na pewnotaka konsultacja dla pacjenta zchorobami naczyń obwodowych będzie wskazana, chociażbyw ustaleniu wskazań do leczeniazabiegowego chorób naczyń, ale zachęcam państwado badania kończyn dolnych.Dobrze przeprowadzone badanie przedmiotowe ipodmiotowe ukierunkuje nas na rozpoznanie przewlekłejchoroby żylnej i choroby naczyńtętniczych obwodowych.To naprawdę wystarczy po to,by takie rozpoznanie postawić i poto, by nie opóźniać włączenialeczenia dla naszego pacjenta.Zapewne taki pacjent będzie miałwykonane chociażby badanie obrazowe, ale nozdarza się, że, dosyćdługo na nie oczekuje.Przewlekłej choroby żylnej właściwie wprawidłowo przeprowadzanym badaniu fizykalnym, no nieda się przeoczyć.Klasyfikację przewlekłej choroby żylnej teżdoskonale znamy.Ta pacjentka miała stopień zaawansowaniaC3, widoczne poszerzenia żył, widoczne obrzękitypowe.

Zwracam też Państwa uwagę nadiagnostykę przewlekłej choroby żylnej u pacjentówotyłych.Ona jest niestety trudniejsza.Otyłość wiąże się też zczęstym występowaniem obrzęków limfatycznych.Cały czas mamy w głowietą diagnostykę różnicową obrzęków.Z doświadczenia klinicznego potrafimy jednakrozróżnić, rozróżnić obrzęki związane z niewydolnościąserca, z chorobą nerek, wątrobyczy też właśnie wynikających z przewlekłejchoroby żylnej.W diagnostyce chorób naczyń obwodowychtętniczej warto byłoby to badanie podmiotowei przedmiotowe uzupełnić chociażby owskaźnik kostkoworamienny.Ale pamiętajmy, że taki bardzosugestywny wywiad, zmiana ocieplenia kończyny, taku tej pacjentki było, gorzejwyczuwalne tętno obwodowe.No też nie pozwalają namprzejść obojętnie wobec takiego rozpoznania, noktóre jesteśmy upoważnieni, by postawić.Natomiast rzeczywiście diagnostyka ultrasonograficzna będzietutaj niezbędna w dalszych etapach postępowaniapo to, by chociażby ocenićwskazania do leczenia zabiegowego.

Więc ta pacjentka, która mawachlarz już rozpoznań metabolicznych i kardiologicznychwynikający z otyłości, bo towłaśnie otyłość rozpoczyna kaskadę schorzeń, mapostawione rozpoznanie także przewlekłej chorobyżylnej i choroby tętnic kończyn dolnych.Co na to zaradzić?No jak wiemy rola aspirynyw prewencji pierwotnej jest coraz tobardziej malejąca.Pacjentka nie kwalifikuje się dostosowania doustnego antykoagulantów, ale znakomitym rozwiązaniemna obydwa te wskazania będziezastosowanie u tej pacjentki sulodeksydu wdawce dwa razy dziennie dwiekapsułki.

Proszę państwa, sulodeksyd ma unikatowewłaściwości, ponieważ poprawia funkcje glikokaliksu, czylipoprawia funkcje tej struktury, któraznakomicie chroni śródbłonek naczyniowy.Udowodniono to w badaniach upacjentów z przewlekłą chorobą żylną, wbadaniach u pacjentów z chorobąmiażdżycową tętnic kończyn dolnych, u pacjentówmetabolicznych, z cukrzycą.W dwojakich mechanizmach to siędzieje.Po pierwsze, sulodeksyd dostarcza substratdo odnawiania tej struktury, a podrugie blokuje aktywność enzymów, któredegradują glikokaliks.Więc to działanie jest dwukierunkowe,komplementarne.Poza tym sulodeksyd cechuje sięrównież działaniem reologicznym.Ta ochrona śródbłonka poza odbudowąglikokaliksu jest bardziej rozbudowana, wykazuje szeregdziałań przeciwzapalnych.No i to, o czymteż będziemy mówili, a mianowicie działanieprzeciwzakrzepowe.Jak on jest zbudowany?W osiemdziesięciu procentach jest niskocząsteczkowąheparyną, wykazuje powinowactwo do antytrombiny trzeciej. Jednapiąta sulodeksydu to siarczan dermatanu,który hamuje czynnik dwa A poprzezwpływ na kofaktor drugi heparyny.Zatem wykazuje działanie przeciwzakrzepowe, aległówne jego działanie ochronne na komórkiśródbłonka wiąże się z tym,że wpływa na glikokaliks, który chronipowierzchnię warstwy śródbłonkowej.

Sulodeksyd ma pięć wskazań, którezawarte są w charakterystyce produktu leczniczegoi chciałabym je Państwu przypomnieći przybliżyć.Przede wszystkim jest to lek,który znajduje zastosowanie w leczeniu objawowej,pierwotnej i wtórnej przewlekłej niewydolnościżylnej.Ponadto zarejestrowany jest w leczeniuowrzodzeń żylnych podudzi jako uzupełnienie terapiimiejscowej.Rejestrację ma także w leczeniuobjawowym przewlekłej obturacyjnej choroby tętnic kończyndolnych o umiarkowanym nasileniu, czylidrugi stopień wedle klasyfikacji Fontana.Nasza pacjentka ma dwa wskazaniado zastosowania sulodeksydu — pierwsze itrzecie.Nieoceniona rola sulodeksydu, proszę państwa,dla pacjentów, u których chcemy przedłużyćprofilaktykę wtórną żylnej choroby zakrzepowo-zatorowejpo tych standardowych trzech miesiącach leczeniaz powodu zatorowości płucnej albozakrzepicy żył głębokich.I wreszcie — zarejestrowany jestten preparat w leczeniu twardych wysiękówu pacjentów z nie proliferacyjnąretinopatią cukrzycową w stopniu łagodnym iumiarkowanym.

Sulodeksyd ma bardzo dobre badaniapotwierdzające jego działanie.Wykazano, że u pacjentów porewaskularyzacjach, u pacjentów z cukrzycą, zkrytycznym niedokrwieniem kończyn dolnych istotniezmniejsza po dwudziestu czterech tygodniach stosowaniastężenie fibrynogenu, a także poziomCRP, więc wycisza znakomicie reakcję zapalną,poprawia właściwości reologiczne.Inne badanie — właściwie tojuż metaanaliza pokazują, że sulodeksyt istotniewpływa na poprawę reologii krwiwłaśnie poprzez obniżenie poziomu fibrynogenu.Wykazuje także w pewien sposóbtakie działanie przeciwmiażdżycowe, ponieważ poprawia profillipidowy krwi poprzez aktywację lipazylipoproteinowej.Co ważne, sulodeksyt istotnie poprawiajakość życia u pacjentów z PADi z przewlekłą chorobą żylną.Jeżeli chodzi o PAD, towydłuża istotnie dystans chromania przestankowego.W metaanalizie jedenastu badań, wktórą objęto pacjentów z PAD wstadium dwa A i dwaB wedle Fontana, sulodeksyd stosowany przeztrzy miesiące wydłużał dystans chromaniaprzestankowego niemal o siedemdziesiąt metrów.Czyli pacjent nagle, po trzechmiesiącach stosowania sulodeksydu, jest w staniebez bólu, bez bólu kończyndolnych przejść siedemdziesiąt metrów więcej.To bardzo dużo.Oczywiście ma sulodeksyd również bardzodobre badania, jeżeli chodzi o poprawęjakości życia u pacjentów zprzewlekłą chorobą żylną.Szacuje się, że zmniejsza ookoło sześćdziesiąt procent nasilenie objawów, zarównotych subiektywnych, jak i obiektywnychw przewlekłej niewydolności żył kończyn dolnych.I ta poprawa też jestwidoczna po co najmniej trzymiesięcznej terapii,więc sulodeksyd stosowany w odpowiedniejdawce, o której zaraz powiem, działadosyć szybko, bo trzy miesiącewystarczą, by pacjent widział, poprawę.

Sulodeksyt istotnie zmniejsza ból, zmniejszaodczuwany skurcz, uczucie ciężkości nóg, uczucieobrzęków i to też pokazujemetaanaliza trzynastu badań.Wreszcie, proszę państwa, w kolejnejmetaanalizie wykazano, że sulodeksyt bardzo istotniepoprawia rokowanie naszych pacjentów, zmniejszaśmiertelność ogólną i to zarówno zprzyczyn sercowo-naczyniowych, czego się spodziewamy,jak i ze wszystkich przyczyn zmniejszaryzyko wystąpienia zawału mięśnia sercowegoi żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej.Ta skuteczność działania nie jestokupiona wysokim ryzykiem krwawienia, bo skutecznaterapia chorób naczyń przeprowadzona zsulodeksydem nie wiąże się ze zwiększonymryzykiem powikłań krwotocznych.Brak raportowanych krwawień wykazano wbadaniu, w którym przez dwanaście miesięcystosowano sulodeksyt w prewencji powtórnegoincydentu sercowo-naczyniowego i w tym badaniuwykazano to działanie korzystne sulodeksydu,bo aż o trzydzieści dwa procentzredukowano ryzyko zgonu z przyczynsercowo-naczyniowych, nie było raportowanych żadnych krwawień.Ponadto również w prewencji rozwojuzespołu pozakrzepowego, który jak wiemy występujeu osiemdziesięciu procent pacjentów pozakrzepicy żył kończyn dolnych, sulodeksyt stosowanyw prewencji zespołu pozakrzepowego takżeistotnie zmniejszał ryzyko jego wystąpienia itu również nie raportowano żadnychpowikłań krwotocznych, więc jest to lekszalenie, szalenie bezpieczny i dlategodedykowany jest tym pacjentom, którzy mająpoza wysokim ryzykiem zakrzepowo-zatorowym, pozawysokim ryzykiem niedokrwienia, również wysokie ryzykokrwawienia.U tych pacjentów nie powinniśmysię bać stosowania sulodeksydu.

Jak go dawkować?Proszę państwa, w pierwotnej iwtórnej przewlekłej niewydolności żylnej stosujemy formędoustną dwa razy dziennie dwiekapsułki. Również takie dawkowanie dwa razy dzienniedwie kapsułki powinniśmy rekomendować pacjentomw przedłużonej wtórnej profilaktyce żylnej chorobyzakrzepowo-zatorowej, czyli po trzech miesiącachstandardowego leczenia zatorowości płucnej czy zakrzepicyżył głębokich.W owrzodzeniu żylnym podudzi iw prze-przewlekłej obturacyjnej chorobie tętnic kończyndolnych można rozpocząć leczenie odiniekcji domięśniowych, a potem włączyć podwudziestu dniach kapsułki, dwie kapsułkidwa razy dziennie.Czyli proszę państwa, zapamiętujemy, żedla większości wskazań to dawkowanie doustneto dwie kapsułki dwa razydziennie.Jedynie w retinopatii cukrzycowej rekomendowanejest dawkowanie niższe jedna kapsułka dwarazy dziennie.Jeżeli chodzi o praktyczne aspektystosowania u pacjentów otyłych, to bardzoważna jest ta informacja, że

sulodeksyt nie wymaga dostosowania dawki domasy ciała.Nie wymaga również zmiany dawkowaniau pacjentów z przewlekłą chorobą nerek.Poza tym jest bardzo prostyw dawkowaniu, bo podajemy go wformie doustnej, cały czas wstałej dawce i nie musimy oznaczaćżadnych parametrów krzepnięcia.

Dlaczego tak się dzieje?No dlatego, że sulodeksyt mawysokie powinowactwo do endotelium i doglikokaliksu dużo większe niż dokrążących we krwi białek.Stąd nie wpływa na parametryukładu krzepnięcia.Nie jesteśmy zobligowani, by jemonitorować.Metabolizowany jest w wątrobie, wydalanyprzez nerki.Jego biodostępność po podaniu doustnymwynosi około czterdzieści procent.Maksymalne stężenie osiąga po okołoczterech godzinach.Wytyczne licznych towarzystw europejskich ilicznych towarzystw polskich, m. in.Polskie Towarzystwo Chirurgii Naczyniowej, PolskieTowarzystwo Nadciśnienia Tętniczego, Polskie Towarzystwo LeczeniaRan czy też Sekcja FarmakoterapiiSercowo-Naczyniowej Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego z uwagina plejotropowy efekt działania rekomendująsulodeksyt w tych wskazaniach, które Państwujuż przybliżałam.

Zapamiętajmy, proszę państwa, że otyłośćto dopiero początek.To na pewno nie defektkosmetyczny.Otyłość to bardzo poważna choroba,która za sobą ciągnie kolejne choroby,prowadzi do rozwoju ponad dwustuinnych schorzeń, w tym również schorzeńsercowo-naczyniowych.Dlatego zachęcam z punktu widzenialekarza praktyka do aktywnego poszukiwania upacjentów otyłych chorób naczyń, choróbnaczyń żylnych i chorób naczyń tętniczych.To nie będzie domena tylkoosób starszych, otyłych.Widujemy bardzo często młode osobyotyłe, młode kobiety otyłe, które mająprzewlekłą chorobę żylną i należyzawsze aktywnie schorzeń naczyniowych u pacjentówotyłych poszukiwać po to, byzwiększać ich komfort życia i poprawiaćrokowanie poprzez odpowiednie leczenie.

Podsumowując, proszę Państwa, pragnę zauważyć,że większość pacjentów otyłych choruje nachoroby naczyniowe.Celowo używam określenia choroby naczyniowe,bo uważam, że żyły i tętnicenależy traktować razem, a nieosobno.Przewlekła, przewlekłe choroby naczyniowebardzo często ze sobą współistnieją ite rozpoznania też.Jeżeli mamy jedno, to szukajmydrugiego, dlatego, że czynniki ryzyka, wtym otyłość, że patomechanizm, wtym uszkodzenie glikokaliksu są takie samedla obu grup tych schorzeń.I pamiętajmy, że dobrym wyboremdla tych pacjentów będzie sulodeksyt, któryzarejestrowany jest w leczeniu choróbnaczyń tętniczych i w leczeniu choróbnaczyń żylnych.Jest skutecznym lekiem przeciwzakrzepowym, adzięki temu, że nie zwiększa ryzykakrwawienia, istotnie możemy go dedykowaćdla większości naszych pacjentów.Dziękuję bardzo za uwagę izachęcam Państwa do zadawania pytań.

Dziękujemy bardzo Pani Profesor zawartościowy wykład.Teraz chwilka oddechu.Ja przypomnę Państwu, że jeżelimają Państwo jakieś pytania dotyczące dzisiejszegowystąpienia to zachęcam do zadawaniaich na czacie.Teraz przejdziemy do sekcji Q&A.Już tutaj się przygotujemy.Pierwsze pytanie nawiązujące do choróbnaczyń, w tym miażdżycy.Czy są jakieś swoiste metodyzapobiegania hipercholesterolemii i podwyższonym stężeniem cholesteroluu pacjentów z hipercholesterolemią rodzinną?

Bardzo dziękuję za to pytanie,bo ono istotnie wpisuje się wten nurt, o którym rozmawiamy.Hipercholesterolemia rodzinna to bardzo groźnachoroba.To choroba, która bardzo istotniezwiększa ryzyko zgonu i to takiegozgonu przedwczesnego, czyli zgonu umłodych osób, dlatego, że u tychpacjentów cholesterol jest bardzo wysoki.Po pierwsze trzeba tych pacjentówbardzo dobrze zdiagnozować.To znaczy, jeżeli w rodzinie,tak jak pani redaktor wspomniała, mamypacjenta z hipercholesterolemią rodzinną, tobadajmy jego rodzinę, czyli szukajmy tegorozpoznania u innych.I oczywiście istotnym, no takimostatecznym potwierdzeniem będą badania genetyczne, alenie musimy się zawsze nanich opierać, bo odpowiednio zastosowane skale,odpowiednio wysokie wartości cholesterolu nato rozpoznanie nas już ukierunkują.Jaka to wartość cholesterolu wskazuje,że jest to rozpoznanie prawdopodobne?Zawsze, jeżeli mamy LDL powyżejstu dziewięćdziesięciu miligramów na decylitr, myślmyo hipercholesterolemii rodzinnej.I tu niestety u takiegopacjenta, który ma w rodzinie osobyz hipercholesterolemią rodzinną i uktórego podejrzewamy hipercholesterolemię rodzinną, nie maczasu na działania niefarmakologiczne inie ma takich działań niefarmakologicznych, któreobniżyłyby ten LDL z wartościsto dziewięćdziesiąt i więcej do docelowejwartości, no w najlepszym wypadkuponiżej sto piętnaście czy sto miligramówna decylitr. W hipercholesterolemii rodzinnej, jakw żadnej innej, liczy się czas.Szybka reakcja, szybkie włączenie potętnej,silnej statyny w dawce takiej zapewniającejdocelowe osiągnięcie wartości docelowych.Dziękujemy bardzo za odpowiedź.

Kolejne pytanie właśnie odnośnie tego,kiedy jest ten czas na działanianiefarmakologiczne i czy u pacjenta,u którego otyłość jest pierwotnym schorzeniemi ciągnie za sobą kolejne,czy od razu wdrażamy leczenie farmakologiczne,na przykład dyslipidemii?Czy zachęcamy pacjenta jednak dozmniejszenia masy ciała?Idealny scenariusz przewiduje działania takie,o jakich pani redaktor mówi.Idealny scenariusz to ten scenariusz,który dyktują nam wytyczne.Czyli pacjent, który jest pacjentemotyłym i który ma dyslipidemię, czyliten najważniejszy czynnik ryzyka miażdżycy.Jeżeli jest niskiego, umiarkowanego ryzykasercowo-naczyniowego, to powinien mieć czas nadziałania niefarmakologiczne, czyli na redukcjęmasy ciała.No i teraz drodzy Państwo,Szanowna Pani Redaktor!Zatrważająca prawda.Prawidłową masę ciała w groniepacjentów otyłych uzyska jeden na dwustumężczyzn i jedna na stodwadzieścia kobiet, czyli bardzo nieliczny odsetek.Więc my, jako lekarze, powinniśmyz pacjentem o otyłości zawsze rozmawiać.Powinniśmy podpowiadać, jakie są możliwościleczenia niefarmakologicznego i farmakologicznego otyłości poto, by ułatwić osiągnięcie wartościdocelowych, na przykład ciśnienia tętniczego czydyslipidemii, o którą pani redaktorspytała.Ale widzimy też w praktyce,że niestety te działania naszych pacjentównajczęściej, no mówiąc mało optymistycznie,będą nieskuteczne.Stąd u pacjenta niskiego, umiarkowanegoryzyka sercowo-naczyniowego możemy dać te kilkatygodni na to, by zobaczyć,czy w ogóle cokolwiek się wtych działaniach niefarmakologicznych pacjentowi uda.Jeżeli będziemy mieli pacjenta wysokiego,bardzo wysokiego czy ekstremalnie wysokiego ryzykasercowo-naczyniowego, to podobnie jak wprzypadku hipercholesterolemii rodzinnej nie mamy czasuna działania niefarmakologiczne.Nie mamy czasu na to,żeby nasz pacjent uzyskał prawidłową masęciała, tylko od razu włączamyleczenie hipolipemizujące.Dziękujemy bardzo.

Tutaj mamy też pytanie odnośniechirurgii naczyniowej, od którego stadium Cnależy kierować pacjenta do chirurganaczyniowego i czy istnieją skuteczne preparatymiejscowe?Preparaty miejscowe, czyli rozumiem, żetutaj było pytanie o takie jużstadia zaawansowane.C5, C6 to już jestdomena zdecydowanie chirurgów naczyniowych.Wydaje się, że ta konsultacjachirurga naczyniowego byłaby pożądana, bo mywłaściwie metodami dostępnymi dla lekarzaPOZ-tu, dla lekarza internisty, kardiologa, czylibez oceny ultrasonograficznej, nie jesteśmyw stanie ocenić zwężenia tętnic, aleteż nie jesteśmy w stanieocenić tego, jak wyglądają żyły głębokie,bo to pytanie dotyczy układużylnego.Pewnie każdy pacjent z T3i więcej powinien odbyć taką konsultacjęprzynajmniej raz w życiu.Chociażby po to, żeby zobaczyć,czy nie było jakiejś zakrzepicy wukładzie żylnym, bo fakt przebytejzakrzepicy będzie istotnie zwiększał nam teżryzyko wystąpienia zespołu pozakrzepowego.Więc w mojej opinii C3i więcej nie wymaga takiej konsultacji.Dziękujemy bardzo.

Mamy jeszcze jedno pytanie czysulodeksyd można kojarzyć z doustnymi antykoagulantamii heparynami?Nie, sulodeksydu nie powinniśmy kojarzyćz NOAK-ami, czyli apiksabanem, dabigatranem, rywaroksabanem.Edoxaban cały czas w Polscejest niedostępny.Tego kojarzenia nie należy stosować.Podobnie jak nie należy kojarzyćsulodeksydu z antagonistą witaminy K aniz żadną heparyną.Dziękujemy.

Mamy jeszcze pytanie odnośnie suplementacji.Czy suplementować?Czy warto?Jak kwasy omega-3?W leczeniu hiperlipidemii?Tutaj jest takie pytanie.Kwasy omega-3 mają zastosowanie wleczeniu hipertriglicerydemii, czyli tej dyslipidemii, którajest w leczeniu bardzo trudnadlatego, że podwyższone stężenie trójglicerydów wogóle nie jest wartością takądocelową, jaką my musimy uzyskać wleczeniu dyslipidemii.My chcemy uzyskać docelową wartośćLDL cholesterolu, non-HDL cholesterol, ewentualnie apolipoproteinyB.Trójglicerydy, jeżeli są podwyższone, toznaczy, że coś w tym organizmiesię dzieje, że pacjent albojest otyły, albo pali papierosy, alboma zupełnie niewłaściwe nawyki żywieniowe,albo jest cukrzyca, albo jest dysfunkcjatarczycy.W leczeniu hipertriglicerydemii najistotniejsza jestzmiana tych czynników, które prowadzą dowzrostu stężenia trójglicerydów, działania niefarmakologicznei rzeczywiście kwasy omega-3.Kwasy omega-3 w wysokich dawkachdwa razy dziennie dwa gramy mogąobniżyć stężenie trójglicerydów nawet ojedną trzecią, więc w tym przypadkuistotnie są wskazane, również wleczeniu hiperlipidemii mieszanej, gdzie mamy podwyższonestężenie trójglicerydów i LDL cholesterolu.Czyli pewnie właśnie u takiegopacjenta otyłego z metabolicznym stłuszczeniem wątrobytam znajdą miejsce.Bardzo dziękujemy za odpowiedzi.Wygląda na to, że PaniProfesor odpowiedziała na wszystkie zadane przezPaństwa pytania.Powoli zbliżamy się do końcadzisiejszego webinaru.Jeszcze raz dziękuję bardzo PaniProfesor za dzisiejszy wykład.Bardzo dziękuję za zaproszenie, byłomi bardzo miło.I chciałabym podziękować również Państwuza aktywny udział podczas dzisiejszego webinaru.Na zakończenie chciałam przypomnieć, żewszystkie nagrania ze zrealizowanych do tejpory, jak i z dzisiejszegojuż niebawem webinaru będą dostępne nastronie Remedium w zakładce video.I serdecznie zachęcam do śledzeniaRemedium w social mediach, żeby byćzawsze na bieżąco z najnowszymimedycznymi newsami i najnowszymi produkcjami.Do zobaczenia!