Choroby sercowo-naczyniowe związane z miażdżycą – możliwości leczenia farmakologicznego

Czym jest epidemii XXI wieku?Określamy wiele chorób.Bez wątpliwości do tej grupynależy także miażdżyca.

Nazywam się Bartłomiej Zaremba.Jest mi niezwykle miło powitaćPaństwa na spotkaniu Choroby sercowo-naczyniowe związanez miażdżycą - możliwości leczeniafarmakologicznego.Dzisiejsze spotkanie jest wyjątkowe zwielu powodów.Przede wszystkim ze względu natemat.Prędzej czy później spotka sięz nim każdy pracownik ochrony zdrowia,bez względu na specjalizację, którąsię zajmuje na co dzień.Po drugie, ze względu naczekającą nas debatę, w której poruszymyróżne perspektywy kardiologiczną i chirurgiczną,a także ze względu na niezwykłychgości, którzy są razem zemną dzisiaj w naszym warszawskim studiu.Bardzo się cieszę, że jestz nami specjalistka kardiologii pracująca wCollegium Medicum Uniwersytetu Jana Kochanowskiegow Kielcach, była przewodnicząca Sekcji FarmakoterapiiSercowo-Naczyniowej Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, autorkawielu publikacji związanych m. in.Z zaburzeniami kardiometabolicznymi, pani doktorhabilitowana nauk medycznych Iwona Gorszyca-Głowacka, profesorUJK.Dzień dobry.Dzień dobry państwu.Obok pani profesor miejsce zajmujeprzedstawiciel kolejnej perspektywy obok kardiologicznej, amianowicie perspektywy chirurgicznej dzisiejszego spotkania.Specjalista chirurgii ogólnej i naczyniowej,kierownik pierwszej Katedry i Kliniki ChirurgiiOgólnej i Naczyniowej Warszawskiego UniwersytetuMedycznego, a także koordynator kliniczny OddziałówChirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Onkologicznejw Mazowieckim Szpitalu Bródnowskim w Warszawie,laureat wyróżnienia Uniwersytetu Oxford zaudział w projekcie dotyczącym różnych technikleczenia zmian miażdżycowych w tętnicyszyjnej.Doktor habilitowany nauk medycznych PiotrMyrcha.Dzień dobry panie profesorze.Dzień dobry państwu.

Co nas dzisiaj czeka?Zaczniemy od porządnej dawki teorii,a później przejdziemy do praktyki iskupimy się na konkretnych przypadkachklinicznych.Następnie czas na debatę, wktórej poruszymy różne perspektywy, które będąmiały na celu zastanowienie się,jakie są najskuteczniejsze metody leczenia wkonkretnych przypadkach.A później to, na cochyba czeka zawsze większość z Państwa,czyli sesja Q&A.Już teraz bardzo serdecznie zachęcamdo tego, aby wszystkie pytania iwątpliwości, które pojawią się wWaszych głowach przelewać na czat.Na koniec spotkania, jeśli pozwoląnam na to możliwości czasowe, postaramysię wspólnymi siłami, jeśli niena wszystkie, to przynajmniej na częśćz tych pytań razem odpowiedzieć.Dla wszystkich tych, którzy będąchcieli powrócić do tego spotkania, abyusystematyzować swoją wiedzę, powtórzyć pewneinformacje lub polecić to spotkanie innym,oczywiście będzie taka możliwość jużza kilka dni na portalu Remediumw zakładce video, będzie możliwośćobejrzenia tego spotkania.Przypominam także o niespodziance, któraczeka na wszystkich, którzy są dzisiajrazem z nami.Zaraz po spotkaniu na mailaotrzymają Państwo kod rabatowy -20% nawszystkie kursy, szkolenia i webinary,które przygotował dla Was zespół Remedium.Jeśli chodzi o sprawy organizacyjne,to już wszystko.Dlatego myślę, że możemy oficjalnierozpocząć to spotkanie, a ja głosoddaję naszym szanownym ekspertom.

Bardzo dziękujemy za zaproszenie.Jest nam niezmiernie miło, żemożemy mówić o chorobach sercowo-naczyniowych związanychz miażdżycą, które jak wiemydotykają bardzo liczną grupę pacjentów istanowią najczęstszą przyczynę zgonów naświecie.Ze schorzeniami tymi spotykamy sięproszę Państwa wszyscy i jako lekarzerodzinni, lekarze interniści, lekarze chirurdzy,diabetolodzy, zabiegowcy, niezabiegowcy.Stąd postanowiliśmy wiedzę tą usystematyzowaći przekazać ją Państwu w możliwienajbardziej przystępny sposób.Miażdżyca to zjawisko, które znamybardzo dobrze i patofizjologia miażdżycy jakoszeregu procesów, w których biorąm. in.Udział lipoproteiny, wszystkie te, którenie są HDL cząsteczkami, jest bardzodobrze znana, dobrze udokumentowana iwiemy, jak ten proces latami odbywasię w łożysku naczyniowym.Od pewnego czasu jednak podnosisię również inne teorie, które popierająmechanizmy biorące udział w uszkodzeniunaczyń.W naczyniach jest taki bardzozłożony kompleks glikokaliks, który jest takąujemnie naładowaną siecią zbudowaną zproteoglikanów, z glikozaminoglikanów, glikoprotein i glikolipidów.Kompleks o bardzo złożonej strukturze,zbudowany niejako z warstwy zewnętrznej, takiejbardziej porowatej, o żelopodobnej strukturze,mający możliwość absorbowania białek osocza iz warstwy wewnętrznej zbudowanej główniez takich włókien białkowo-glikozaminoglikanowych.Ta złożona struktura umożliwia pełnieniefunkcji ochronnej naczyń.Glikokaliks, który znajduje się zarównow naczyniach tętniczych, jak i żylnychi stanowi taką mechaniczną ochronękomórek śródbłonka, warunkuje odporność na uszkodzeniatych komórek śródbłonka z uwagina swoją budowę utrzymuje ujemny ładunekściany naczynia, uszczelnia komórki śródbłonka,co przeciwdziała wzrostowi przepuszczalności ścian naczyńi stanowi także pewien mechanizm.Jest miejscem, gdzie przechowywane sąważne biologicznie substancje, m. in.Enzymy biorące udział w syntezietlenku azotu.Zatem konieczność zapewnienia ochrony śródbłonkawynika ze złożonej budowy glikokaliku iten nienaruszony glikokaliks w zdrowymnaczyniu jest taką pierwszą warstwą ochronną.Drugą warstwą jest, są takiepołączenia międzykomórkowe, które łączą komórki śródbłonka. Jeżelidochodzi do uszkodzenia glikokaliksu naskutek rozmaitych czynników, zaburza się tastruktura ochrony naczyniowej.Uszkodzenie glikokaliksu powoduje, że tenśródbłonek inaczej zaczyna funkcjonować.Dochodzi do utraty integralności śródbłonkai jego komórki się rozszczelniają.Inicjuje się reakcja zapalna poprzezwzmożoną adhezję płytek i leukocytów dościany naczynia, stają się teściany naczynia bardziej przepuszczalne, zmniejsza siębiodostępność tlenku azotu, czy teżwreszcie dochodzi do aktywacji mechanizmów prozakrzepowychpoprzez aktywację trombiny.To uszkodzenie może być oczywiściedwuetapowe, tak jak wynika to zfunkcji ochronnych może być uszkodzonyglikokaliks, mogą być uszkodzone także tepołączenia komórek śródbłonka.Zatem wniosek jest bardzo prosty,że każde uszkodzenie w śródbłonku, któreinicjuje reakcję zapalną, reakcję prozakrzepową,rozpoczyna się od uszkodzenia glikokaliksu.

Stąd późnym następstwem uszkodzenia śródbłonka.Późnym następstwem uszkodzenia glikokaliksu jestobecność blaszek miażdżycowych, które mogą erodowaći zatorować, zatorować naczynie, naczynietętnicze.Proszę państwa, ten glikokaliks, jakjuż wspominałam, jest w łożysku naczyniowymi w tętnicach, w żyłach.W mikrokrążeniu on pełni troszkęinne funkcje w zależności od kalibrunaczynia.No ale wszędzie najważniejszy jestten mechanizm ochronny śródbłonka naczyniowego.Poza tym wiemy, że proceszatorowania naczyń tętniczych jest procesem bardzozłożonym.To nie tylko dysfunkcja glikokaliksu,ale także inne procesy patofizjologiczne, m. in.Zwapnienia środkowe tętnic, które dominująim niżej naczynie się, się znajdujew tętnicach kończyn dolnych.Oddaję głos panu profesorowi, któryod patofizjologii przejdzie do kliniki chorobytętnic obwodowych.

Jeszcze raz dzień dobry.To jeszcze podkreślę, że mniejwięcej rola chirurga w leczeniu choróbnaczyń jest proporcjonalna do mojegoudziału w tej prezentacji.Ona jest oczywiście bardzo istotna,ale jednak kluczową rolę odgrywają lekarze,którzy, którzy stosują leczenie, leczeniezachowawcze u tych pacjentów.To, co ja pokazuję wtej chwili, to już jest tamanifestacja kliniczna bardzo zaawansowanych postaciniedokrwienia kończyn dolnych.Wtedy, kiedy już ten glikokalikzostał uszkodzony.Też należy podkreślić, że bardzoistotną rolę mają-- ma mięśniówka gładka,która znajduje się w tętnicach.Im większe są tętnice, tymtych mięśni jest więcej.Stan zapalny, o którym przedchwilą mówiła pani profesor, również powodujeproliferację tej mięśniówki.Tętnice stają się coraz grubsze,przerastają i powstają zmiany miażdżycowe.Te zmiany miażdżycowe powodują zaburzeniaprzepływu w tętnicach, w związku ztym krwi przepływa coraz mniej,w związku z tym jest corazmniej tlenu i z koleijest odprowadzanych coraz mniej produktów szkodliwychproduktów przemiany materii.No i co się dzieje?Dzieje się to, że tętnica,która ulega istotnemu zwężeniu bądź zamknięciu,nie doprowadza wystarczającej objętości krwido kończyny.I takim podstawowym objawem, takimwłaśnie można powiedzieć, patognomonicznym dla niedokrwieniakończyn dolnych jest chromanie przestankowe,czyli taka sytuacja, w której wspoczynku krwi wystarcza, w spoczynkupacjent nie ma dolegliwości i wzależności od tego, jak dużajest patologia, jak duże jest zwężeniew tętnicy, w miarę, wmiarę wysiłku dochodzi do powstawania objawów.Ten dystans chromania może byćróżny.Oczywiście zaczyna się od tegodystansu bardzo długiego.On się skraca i imjest krótszy dystans chromania, tym stopieńnasilenia niedokrwienia jest większy.Są dwie takie skale.Już nie będę Państwa zanudzał.Skala Fontena, która jest bardziejpopularna w Europie, Radeforta w StanachZjednoczonych.Ale o czym to świadczy?To świadczy o tym, żejak dystans chromania ulega skracaniu, tonarasta niedokrwienie i w pewnymmomencie okazuje się, że tej krwijest już tak mało, żeona nie wystarczy do utrzymania przyżyciu obwodowych części kończyn.I takim najbardziej typowym, takąnajbardziej typową zmianą troficzną są, jestmartwica czy owrzodzenie najbardziej dystalniepołożonych części kończyn, czyli opuszek, opuszekpalców.Oczywiście ból spoczynkowy to jużjest, to już jest skrajnie, skrajneniedokrwienie kończyny, krytyczne niedokrwienie kończyny.Nawet w spoczynku, bez żadnegowysiłku, układ tętniczy nie jest wstanie doprowadzić wystarczającej objętości krwido tego, żeby utrzymać kończynę przyżyciu.Kilka, kilka, kilka informacji dementujących,że każdy pacjent, który chodzi, madolegliwości, ma chromanie przestankowe.Istnieje coś takiego, co sięnazywa pseudochromaniem.To nie ma nic wspólnegoz niedokrwieniem kończyn.Najczęściej wynika z różnego rodzajupatologii kręgosłupa, szczególnie krzyżowo-lędźwiowego, stawów.Objawy wydają się, wydają siępodobne, czyli po przejściu pewnego dystansupowstają dolegliwości.Natomiast różnica jest taka, żeczęsto te dolegliwości są, są-- nasilająsię, a czasem ustępują tak,że w ogóle ich nie maw przypadku patologii układu tętniczego.Jest to bardzo mało prawdopodobne.Zmiany troficzne, o czym teżpowiem za chwilę mogą być spowodowaneteż zaburzeniami w układzie żylnym,a wręcz mogą być takim miksemzaburzeń tętniczo, tętniczo-żylnych.No i oczywiście ból spoczynkowyrównież może wynikać z różnych patologii,nie wiem, pęknięcie torbieli Bakera,zakrzepica obwodowa.Te dolegliwości nie muszą byćbólem spoczynkowym.Natomiast oczywiście są dolegliwości, objawydodatkowe, które powinny. Spowodować to, że zapalasię już czerwona lampka.Jeżeli pacjent przyjmuje pozycję horyzontalnąwtedy, kiedy ten napływ krwi jestnajmniejszy i odczuwa jakieś dolegliwości,piekący ból czy drętwienie palców, powinienzastanowić się, czy to rzeczywiściepowtarza się i czy te dolegliwościpojawiają się regularnie i zwrócićsię o poradę do lekarza.Niegojące się owrzodzenia czy ranywynikające czasem z przypadkowego uszkodzenia skóry,spowolnienie wzrostu paznokci, wypadanie włosówna nogach, wszelkiego rodzaju zmiany koloruskóry czy to bladość, czyto zaczerwienienie.To co Państwu tutaj pokazuję,to już jest naprawdę skrajny, skrajny,skrajny przykład.Tutaj to jest typowy, typowywidok krytycznie niedokrwionej kończyny.Nie mówię o ostrym niedokrwieniu,tylko krytycznym, przewlekłym niedokrwieniu.I oczywiście po prawej stronieprzeźrocza bardzo spektakularne, które pokazują, że,że przy bardzo małej podażykrwi po prostu nie da utrzymaćsię kończyny, kończyny przy życiu.Diagnostyka.

Najbardziej tak naprawdę najbardziej podstawowymbadaniem jest badanie kliniczne.Niestety bardzo często się takzdarza, że trafiają do mnie pacjenciz pseudochromaniem, bądź w ogólebez żadnych objawów niedokrwienia z rozpoznaniem,z rozpoznaniem miażdżyca tętnic kończyn,którzy nigdy nie byli badani przezlekarza, nigdy nikt nie badału nich tętna, czy to nagrzbiecie stopy, czy za kostkąprzyśrodkową, czyli na tętnicy grzbietowej stopyczy piszczelowej tylnej.Często ci pacjenci przychodzą doporadni chirurgii naczyniowej czy do poradniangiologicznej z bardzo dobrze wyczuwalnymtętnem.Nie tędy droga.Ci pacjenci po prostu stracili,stracili swój czas na to, żeby,żeby ta diagnostyka poszła wprawidłowym kierunku.

Najbardziej podstawowym takim badaniem jestocena wskaźnika kostka-ramię.To jest po prostu porównanieciśnienia na kończynie górnej z ciśnieniemna kończynie dolnej.Teoretycznie ten wskaźnik powinien wynosićjeden.Im większe zwężenia w kończyniedolnej, tym ten wskaźnik jest mniejszy.Poniżej zero osiem już świadczyo takich dość istotnych zaburzeniach napływu,aczkolwiek to nie musi korelowaćz objawami klinicznymi.Test marszowy jest takim kolejnymbardzo prostym badaniem.Ważne jest to, żeby byłpowtarzalny, czyli żeby ten, ten dystanschromania, który, który wynika ztestu marszowego, był czymś powtarzalnym.Nie tak, że pacjent przechodziraz kilometr, raz pięć metrów, potemznowu kilometr, ale po to,żeby, żeby ten dystans był, byłbardzo podobny w kolejnych badaniach.Najbardziej, chyba, chyba najbardziej rozpowszechnionew tej chwili badanie, czyli badanieultrasonograficzne z zastosowaniem efektu Dopplera.Badanie, które jest przede wszystkimtanie, przede wszystkim jest nieinwazyjne.Badanie, które jest badaniem powtarzalnym,badanie, które jest możliwe do zastosowaniai w prowadzeniu pacjentów przedoperacją i po operacji.I u pacjentów, którzy wogóle nie są planowani do operacji,do badań przesiewowych.Podstawowa wada tego badania tojest to, że to jest badaniesubiektywne i zależy od doświadczeniaultrasonografisty.Zły ultrasonografista złe wyniki, adobry bardzo dobre wyniki.

Pozostałe badania to już sąbadania wysokospecjalistyczne, czyli różnego rodzaju angiografie,angiografia tomografii komputerowej, moim zdaniemnadużywana w dzisiejszych czasach.Trzeba pamiętać, że tomografia komputerowato jest po pierwsze promieniowanie rentgenowskie,po drugie kontrast, który jestnefrotoksyczny, czyli u pacjentów, którzy mająnawet niewielkiego stopnia zaburzenia funkcjinerek podanie kontrastu może spowodować pokontrastowąniewydolność nerek.Ten kontrast zawiera jod, wzwiązku z tym powinien być bardzoostrożnie stosowany u pacjentów zchorobami tarczycy.No i przede wszystkim możewywołać różnego rodzaju reakcje alergiczne, najczęściejbardzo drobne typu pokrzywka, swędzenieskóry czy pieczenie, ale również możeskończyć się to poważnym, poważnymwstrząsem.Angiografia rezonansu magnetycznego daje namto wszystko, co nam daje tomografiakomputerowa.Nie potrzeba podawać kontrastu jodowego.Kontrastem jest gadolina, czyli pierwiastekziem-- metal ziem rzadkich.Wadą jest oczywiście dostępność, koszttego badania i wadą jest to,że nie powinno się posiadaćmetalowych przedmiotów.Zresztą z bardzo dużą liczbąwykluczeń, ale niemniej jednak tak jest.No medycyna idzie do przodui coraz więcej jednak tego metaluw sobie posiadamy.Angiografia cewnikowa to nie jestwydaje mi się na teraz tematstosowana jest właściwie wyłącznie upacjentów, którzy są już zakwalifikowani doleczenia, do leczenia operacyjnego.I dysponując tymi narzędziami diagnostycznymi,które tutaj Państwo widzicie, tak naprawdęmożemy zbadać pacjenta całego odstóp do głów.Możemy wykryć wszelkiego rodzaju zwężenia,wszelkiego rodzaju patologie.Pytanie jest tylko takie, czyrzeczywiście trzeba te badania robić wciemno?Tego się oczywiście nie dazrobić i dlatego podkreślę wrócę dopunktu numer jeden, którego tutajnie umieściłem.Badanie kliniczne, wywiad badanie kliniczneto jest podstawa diagnostyki chorób, choróbnaczyniowych.I tutaj wiem, że zachwilę Pani profesor przejdzie do niezwykleistotnego tematu, czyli czyli tematu,który omawia występowanie różnego rodzaju patologii,zmian miażdżycowych, zwężeń w różnychukładach naczyniowych.To jest tylko takie przeźroczejakby wstępne, bo to nie jestani duża metaanaliza, w którejrazem ze współpracownikami z kolegami badaliśmypacjentów tutaj akurat poddanych entarterektomiitętnicy szyjnej i okazało się, żebardzo istotne znaczenie ma stwierdzeniebądź występowanie patologii w innych niżtętnica szyjna układach.To PVD2 oznacza, że tambyły dodatkowe dwa łożyska i jakPaństwo widzicie z tego wykresu,no jakby były to niezależne czynnikiwzrostu poważnych powikłań i śmiertelnościz jakiejkolwiek przyczyny, poza przewlekłą niewydolnościąnerek i poza, poza wiekiem.Tutaj za chwilę bardziej dokładniePani Profesor omówi-- tutaj chciałem tylkopodkreślić, że nie jest totemat nam obcy, temat, którym sięrównież zajmujemy. Jeśli mogę, to chciałabym,

panie profesorze, nawiązać do tej kliniki,bo ona jest szalenie ważnadla nas, lekarzy, praktyków.My jako kardiolodzy widujemy częstozawały serca bezobjawowe, na przykład upacjentów z cukrzycą.Czy w chirurgii, w którejspecjalizuje się pan profesor w chirurgiinaczyniowej, zdarza się tak, żesą krytyczne niedokrwienia kończyn jako pierwszamanifestacja padu, czy takich pacjentówjest wielu i czy to teżsą ci cukrzycy, tak jaku nas w kardiologii?Bardzo dobre pytanie.No, rzeczywiście ta cukrzyca mawiele twarzy.Oczywiście na plan pierwszy wysuwasię różnego rodzaju polineuropatie, które powodują,że ci pacjenci po prostuinaczej percypują ból, bądź nawet wręcztego bólu, tego bólu nieodczuwają.Zdarzają się niedokrwienia wcale nietak rzadko, wcale nie tak rzadkie,niedokrwienia nieme, kiedy pacjent mabardzo poważne patologie, na przykład macałkowitą blokadę tętnicy udowej powierzchownej,natomiast z różnych przyczyn ma bardzodobrze wytworzone krążenie oboczne.I tutaj jest tak, żezasada jest taka, że jakby imstarszego i im pacjent jeststarszy, tym jest większe prawdopodobieństwo, żemoże nie prezentować objawów.To jest dość, to jestdość proste wytłumaczenie.U bardzo młodej osoby jestmała szansa na wytwarzanie krążenia obocznego,ponieważ po prostu nie matakiej, po prostu nie ma takiejpotrzeby.Rzeczywiście tak jest.Poza tym co, co, co,co, co było powiedziane bezobjawowe zwężeniatętnic szyjnych to jest oczywiściejedno i to jest zupełnie osobnytemat.Natomiast można powiedzieć bezobjawowe alboraczej skąpoobjawowe, bo jak się dobrzeprzypatrzymy, to się doszukamy tychobjawów.Myślę, że kardiolog też siędoszuka objawów zawału, prawda?Ale, ale, ale tacy pacjencisię zdarzają.Tak często jest, tak jakpan profesor wspomniał, że i ustarszych osób jest też zupełnieniższy stopień aktywności fizycznej, co niejakonie pozwala tym chorobom narozwinięcie objawów.Stąd obserwujemy to wspólnie.

Choroba wielonaczyniowa, proszę państwa, tonie jest obce nam zjawisko ibardzo często widujemy zajęcie wielułożysk naczyniowych u pacjentów z chorobąw naczyniach wieńcowych możemy miećdo czynienia również z miażdżycą wtętnicach szyjnych, w tętnicach mózgowychczy też w tętnicach obwodowych.I na kilku przykładach chciałabympokazać Państwu, jak to istotnie pogarszarokowanie.Do badania Improve It włączonopacjentów po ostrym zespole wieńcowym.Tam była duża grupa pacjentów,więc pacjentów ze stwierdzoną miażdżycą wtętnicach wieńcowych i u sześciuprocent z tych pacjentów obserwowano pad,u sześciu procent pacjentów obserwowanochorobę tętnic domózgowych i te sześćprocent to wydaje się jeststosunkowo niski odsetek współistnienia chorób wielunaczyń.Ale w tej analizie wbardzo ciekawy sposób pokazano, że tezdarzenia niekorzystne, czyli zgon sercowo-naczyniowy,zawał serca, udar mózgu czy rewaskularyzacjaobwodowa częściej występowały u pacjentówz chorobą naczyń wieńcowych i zpadem, bądź też z chorobąnaczyń wieńcowych i z chorobą naczyńmózgowych niż u pacjentów tylkoz zajętymi naczyniami wieńcowymi.Choroba wielonaczyniowa wiązała się zistotnie gorszym rokowaniem, zwiększała ryzyko wystąpieniazgonu sercowo-naczyniowego, zawału serca czyteż udaru mózgu w długiej tutajw tym badaniu siedmioletniej obserwacji,jeżeli jeszcze dołączono do tej analizywspółistnienie cukrzycy, to obecność cukrzycy,na którą będziemy tutaj wielokrotnie zwracaliPaństwa uwagę, dodatkowo stanowiło takiczynnik, który pogarszał rokowanie u pacjentówna tym schemacie wystąpienie zgonusercowo-naczyniowego, udaru czy zawału było najwyższew grupie pacjentów z chorobąwielonaczyniową i ze współistniejącą cukrzycą.No właśnie i badanie terazstricte cukrzycowe emparkt outcome to pacjenciz cukrzycą.Tutaj z kolei oceniono występowaniechoroby wielonaczyniowej i korelację między liczbązajętych naczyń a rokowaniem.W zależności od tego, jakabyła funkcja nerek.Choroba wielonaczyniowa w tym badaniuwystępowała już u wyższego odsetka pacjentów,bo co najmniej dwa lubwięcej naczyń zajętych miało niemal dwadzieściaprocent pacjentów i w tejgrupie chorych aż u trzydziestu pięciuprocent pacjentów stwierdzono przewlekłą chorobęnerek, więc wysoki odsetek pacjentów, zresztąmy doskonale znamy tą spiralęwielochorobowości.Wiemy, że uszkodzenie nerek jestjednym z najczęstszych powikłań cukrzycy.Stąd w tej populacji choróbspodziewamy się tego.

Proszę zauważyć, że na tymschemacie, mówiąc najprościej, im większa liczbazajętych naczyń i im gorszafunkcja nerek, to tym gorsze rokowanie.I odnosiło się to zarównodo zgonów sercowo-naczyniowych, hospitalizacji z powoduniewydolności serca czy też złożonychpunktów końcowych.

Panie profesorze, kilka słów onerkach i chirurgii naczyniowej.Ja takie wtręty chciałem zrobić,bo istnieje takie przekonanie, że pacjent,który ma niewydolność nerek iróżnego rodzaju patologie tętnic, to jestpacjent, którego w żaden sposóbnie można kwalifikować np.Do zabiegów wewnątrznaczyniowych.Tak jak powiedziałem wcześniej kontrastjest nefrotoksyczny i poziom kreatyniny przekraczającydwa już jest w wieluośrodkach takim typowym przeciwwskazaniem.Natomiast tutaj właściwie chcę siępochwalić jako przedstawiciel medycyny można powiedziećnie jako przedstawiciel ośrodka, wktórym pracuję, że właśnie dla tychpacjentów między innymi powstało bardzo,bardzo wiele różnych metod, które oszczędzająnerki i jednym z tych,jedną z tych metod jest takzwana fuzja.Chodzi o to, że wtrakcie zabiegu w ogóle nie podajesię kontrastu, tylko wykorzystuje sięwcześniej wykonane zdjęcia, na przykład tomografiękomputerową.Skoro pacjent już miał wykonaną,można te badania wykonać czy rezonansmagnetyczny.W bardzo dużym skrócie możezademonstruję to na rękach.Wygląda to w ten sposób,że to jest monitor. To jest badanie.Aparat, tak jak widzicie Państwotam na czerwono powoduje to, żeznajduje wspólne punkty kostne inakłada ten obraz jeden na drugina monitor, tworząc wirtualny obraz.Te wirtualne obrazy widzicie Państwotutaj na przykład na biało.Tutaj są tętnice szyjne, tutajjest aorta z tętnicą, z tętnicamitrzewnymi.I ta metoda pozwala na,na przeprowadzenie zabiegów bez dodatkowego uszkadzania,uszkadzania nerek.Ci pacjenci mogą w miarębezpiecznie przez ten okres przejść.Oczywiście to jest tylko jedenz czynników, który, który, czynników ryzyka,które zmniejszamy, bo wszystkie pozostałeczynniki zostają.Ale myślę, że u takichpacjentów, którzy są, jak my tomówimy schorowani, dobrze, że chociażjeden z tych czynników jest, jesteliminowany.I też niedoceniana angiografia dwutlenkowęglowa.Też jest takie przekonanie, żejak się wpuści człowiekowi do naczyńkrwionośnych jakiś gaz, to tenczłowiek natychmiast umrze.Okazuje się, że to jestnieprawda.Wpuszczenie dwutlenku węgla do układutętniczego powoduje to, że powstają obrazy,tutaj może nie są zbytspektakularne.Tutaj na przykład widzimy niedrożnośćtętnicy udowej.Możemy, możemy takie badania robić.One się właściwie niczym niemalżenie różnią, wymagają niewielkiego dodatkowego oprzyrządowaniai oprogramowania.My te badania z angiografią,dwutlenkowęglową, dwutlenkowęglową bardzo szeroko stosujemy.Oczywiście bardzo takim podstawowym ograniczeniemjest to, że nie możemy jejstosować poniżej przepony.W związku z tym tylkoaorta, tętnice biodrowe i tętnice kończyndolnych do samej stopy.Dlatego, że podawanie dwutlenku węglapowyżej przepony może powodować przedostanie siętego dwutlenku węgla na przykładdo krążenia mózgowego, a dwutlenek węglajest neurotoksyczny.W związku z tym tutajmożemy, możemy zamiast korzyści wręcz pacjentowi,pacjentowi zaszkodzić.Także tutaj tylko co jakiśczas takie moje wtręty, które pokazują,że nie każdy pacjent jestniedostępny dla, dla chirurgii przekazuję.No pacjenci zdecydowanie wymykają sięi standardom i takiemu szablonowemu postępowaniuw naszej praktyce i towidujemy zdecydowanie na co dzień.

No właśnie, nie ma pacjentówz jedną chorobą i takim pacjentem,który na pewno nie jestpacjentem z jedną chorobą, to jestpacjent z niewydolnością serca.Jak wiemy, niewydolność serca jestnastępstwem innych schorzeń, schorzeń układu sercowo-naczyniowego, schorzeń metabolicznych i odpewnego czasu bardzo dużą uwagę poświęcasię tak zwanej niewydolności sercaz zachowaną funkcją skurczową lewej komory.Dawniej nazywano ją rozkurczową niewydolnościąserca i dawniej też uważano, żejest to niejako taka łagodniejszapostać niewydolności serca.No nic bardziej błędnego.Każde rozpoznanie niewydolności serca istotniepogarsza rokowanie pacjenta.W badaniu, które Państwu terazprzedstawiam, chciałam zwrócić Państwa uwagę nato, że choroba wielonaczyniowa występujeu wysokiego odsetka pacjentów z niewydolnością.Proszę zauważyć, że u ponaddwudziestu, u dwudziestu dwóch procent pacjentówz niewydolnością serca, z obniżonąfrakcją wyrzutową, ale aż u siedemnastuprocent pacjentów z zachowaną frakcjąwyrzutową lewej komory.W badaniu tym podsumowano rocznąśmiertelność u pacjentów bez choroby naczyniowej.To jest ten pierwszy niejakosłupek z jednonaczyniową chorobą i zajęciemco najmniej dwóch naczyń.I proszę zwrócić uwagę, żeona była bardzo podobna w grupiepacjentów z niewydolnością serca zupośledzoną frakcją i z zachowaną frakcjąwyrzutową.Obecność choroby wielonaczyniowej związana jestz istotnym wzrostem śmiertelności całkowitej wgrupie pacjentów z niewydolnością sercaw obydwu tych populacjach, w obydwutych podgrupach.No i generalnie wracając jeszczedo tych pacjentów po rewaskularyzacji wieńcowej,to obecność choroby naczyń kończyndolnych bardzo istotnie pogarsza rokowanie.Śmiertelność ze wszystkich przyczyn jestistotnie wyższa również u tych pacjentów,którzy już mieli rewaskularyzację wieńcową.Zatem jak diagnozować PAD jeszczeraz i jaki zależność jest międzyPADem a chorobą naczyń żylnych?Czy to tak łatwo rozróżnić,czy trudno w praktyce?Prosimy pana profesora.No oczywiście odpowiedź sama sięnasuwa.To nie jest takie proste.To też właściwie mógłbym sięcofnąć do tych przeźroczy, które mówiłyo diagnostyce.Pacjent może mieć chore tętnicei może mieć chore, chore żyły.Oczywiście poza różnymi, poza różnymiinnymi układami, które były wymieniane wcześniej.W związku z tym, żeprzewlekłe niedokrwienie kończyn dolnych powoduje istotnepogorszenie rokowania, do takiego pacjentadobrze jest podejść w sposób takijuż naprawdę zupełnie szczególny, alemy musimy wiedzieć, czy ten pacjentrzeczywiście taką chorobę ma.Są, skoro mówiliśmy o tym,że może współistnieć miażdżyca tętnic wieńcowych,domózgowych, tętnic kończyn dolnych.No, musimy też zdawać sobiez tego sprawę, że patologia możerównież dotyczyć układu żylnego, ato już jest zupełnie inna historia.Tam, tam, tam, tam miażdżycynie ma, tak, między innymi właśnieze względu na to, żew żyłach są komórki mięśniówki gładkiej,ale już nie są ułożonew tak regularne warstwy.Tak, inny sposób odżywiania -żyła się odżywia krwią, która, któranią przepływa, nie posiada vasavasorum, które mogą pękać.Właściwie nie ma, nie mamożliwości wnikania tam wszystkich tych komórek,które niosą ze sobą czynnikiprozapalne.Ale to jest zupełnie jakbyinna patologia.W związku z tym dobrzebyłoby tych pacjentów rozdzielić, bo tosą, bo to są różnegrupy chorych i oczywiście ja tobędę podkreślał do znudzenia.

Jeżeli chodzi o choroby tętnicobwodowych badanie kliniczne jest oczywiście podstawą.I tutaj jest taki przykładdiagnostyki pacjenta, który zgłasza się zezmianami troficznymi.Bardzo często tak jest, szczególnieosoby starsze, osoby, które wykazują małąaktywność, osoby z mniejszych ośrodkówmiejskich czy z ośrodków wiejskich trafiająz owrzodzeniami. I lekarz, który trafiana takie owrzodzenie, właściwie nie wie,czy to jest owrzodzenie żylnie,czy ono jest tętnicze.No oczywiście lokalizacja może namcoś podpowiedzieć.Te owrzodzenia żylne są owrzodzeniami,które są zlokalizowane w tak zwanejokolicy getrowej, czyli powyżej, powyżejkostek.Owrzodzenia tętnicze, tak jak mówiłem,gdzieś w takich odsiewnych częściach kończyn.Ale jest coś takiego jakmieszana patologia, czyli pacjent ma jednocześniew sobie i chorobę żyłi chorobę tętnic.Jak odróżnić?No oczywiście, jeżeli takie owrzodzeniejest, podstawowym badaniem jest badanie ultrasonograficzne.Jeżeli to badanie ultrasonograficzne przyniesienam wyniki mówiące o tym, żesą jakieś zwężenia czy niedrożności,oczywiście bardzo podstawowe badanie wskaźnik kostka-ramię.Jeżeli ten wskaźnik jest jedenalbo około jednego, to już oczywiścienie ma mowy o tym,że, że pacjent ma istotne zaburzenianapływu krwi.Aczkolwiek uwaga, jeżeli przypadkiem, tosię zdarza bardzo rzadko, ma zwężenietętnic kończyny górnej w takimsamym stopniu jak kończyny dolnej, toten wskaźnik również może wynosićjeden.Czyli nie ma przewlekłego niedokrwienia,diagnostyka układu żylnego, wdrożenie leczenia farmakologicznego,wdrożenie kompresjoterapii, czyli stosowanie wyrobówpończoszniczych.Natomiast jeżeli to jest bardzomocno nasilana niewydolność żylna, no tooczywiście flebografia tylko u pacjentów,którzy są kwalifikowani do leczenia zabiegowegoi ultrasonografia wewnątrznaczyniowa.W przypadku pacjentów, u którychrozpoznajemy przewlekłe niedokrwienie kończyn, w większościprzypadków to są pacjenci, którzynie będą leczeni, że nie sąleczeni przez chirurga, być możekiedyś będą leczeni przez chirurga.Czyli wdrożenie leczenia farmakologicznego io tej w dalszej, w dalszejczęści dużo, dużo, dużo dokładniej.Również postaram się przybliżyć Państwu,którzy z tych pacjentów będą kwalifikowalisię do operacji.Wtedy trzeba wykonać tę diagnostykęjuż bardziej, bardziej skomplikowaną i ewentualniepodjąć decyzję o tym, czyich leczyć w sposób w, sposóbinwazyjny.Tak jak pan profesor wspomniał,większość pacjentów z Padem będzie leczonychfarmakologicznie.No, nieliczny odsetek naczyń, którełącznie stanowią u człowieka sto tysięcykilometrów, poddawany jest leczeniu zabiegowym.Zatem to farmakoterapia jest podstawąpostępowania.A mówiąc bardziej poprawnie izgodnie z prawdą, to działanie niefarmakologicznebyłoby podstawą postępowania, czyli wdrożeniewysiłku fizycznego, pewnie zaprzestanie palenia uwiększości naszych pacjentów, redukcja masyciała i modyfik-modyfikacja tych wszystkich czynników,które można byłoby niefarmakologicznie zmodyfikować.Pozostając przy farmakoterapii, to wmiażdżycowej chorobie tętnic, w leczeniu przeciwpłytkowymi przeciwkrzepliwym znajdują zastosowanie rozmaiteleki.Mechanizmy te są często uzupełniającesię, komplementarne.Czasami rzeczywiście stosujemy terapie łączoneu wybranych pacjentów czy też leczonychzachowawczo, czy też już poleczeniu interwencyjnym.Chciałam przedstawić Państwu krótko takidokument polskich ekspertów, który jest ważnymdokumentem.Dotyczy on kompleksowej opieki nadpacjentem z chorobami naczyń, naczyń tętniczychi naczyń żylnych.I tutaj w leczeniu farmakologicznympacjentów z przewlekłym niedokrwieniem zagrażającym kończyniewymienia się kilka substancji.Dzisiaj skoncentrujemy się na miejscusulodeksydu w leczeniu tej grupy pacjentów.Glikokaliks, proszę państwa, jest taką

ochroną naczyń zarówno tętniczych i żylnychi jednym z głównych mechanizmówdziałania sulodeksydu jest właśnie protekcyjne działaniew stosunku do glikokaliksu poprzezblokowanie aktywności enzymów, które degradują tenglikokaliks i poprzez dostarczanie substratudo odnawiania tej struktury.

Czym ten sulodeksyd jest?No, jest taką mieszaniną wwiększości niskocząsteczkowej heparyny, który wykazuje powinowactwodo antytrombiny trzeciej, a wjednej piątej siarczanu dermatanu, który hamujeczynnik dwa A poprzez wpływna kofaktor drugi heparyny.Jednak to jego główne działanieto działanie ochronne, wpływające korzystnie nastrukturę glikokaliksu.Poza tym działaniem ochronnym sulodeksydwykazuje również, tak jak wspomniałam, działanieprzeciwzakrzepowe, ale również ma takiwpływ na poprawę właściwości reologicznych krwi.

Jakie są jego wskazania rejestracyjne?Jest to taki lek, któryzarejestrowany jest zarówno w leczeniu choróbnaczyń żylnych, bo jest rekomendowanyw leczeniu objawowej, pierwotnej i wtórnejprzewlekłej niewydolności żylnej, w leczeniuowrzodzeń żylnych, jak i w leczeniuprzewlekłej obturacyjnej choroby tętnic kończyndolnych o umiarkowanym nasileniu w drugimstopniu klasy Fontana.Ponadto może być zastosowany wprzedłużonej wtórnej profilaktyce żylnej choroby zakrzepowo-zatoroweju tych pacjentów, którzy zakończylijuż przeciwzakrzepowe leczenie i ma równieżudokumentowane miejsce w leczeniu pacjentówz retinopatią cukrzycową.

Ale wracając do tych pacjentów,którzy są dzisiaj w kręgu naszegozainteresowania, czyli pacjentów z Padem,to jest kilka badań klinicznych, którepokazuje, jak ten sulodeksyd wtej grupie działa.Otóż u pacjentów po rewaskularyzacjach,z cukrzycą, z krytycznym niedokrwieniem kończyndolnych wykazano w obserwacji dwudziestoczterotygodniowejzmniejszenie poziomu CRP, obniżenie stężenia fibrynogenu.Sulodeksyd także może poprawiać profillipidowy krwi poprzez aktywację lipazy lipoproteinowej. Dlapacjenta istotne korzyści wynikające zestosowania sulodeksydu wiążą się też ztym, że zwiększa on dystanschromania przestankowego i metaanaliza jedenastu badańpokazuje, że pacjenci z PAD-emw drugiej klasie wedle klasyfikacji Fontana,ten dystans mają chromania wydłużony.Dystans marszu wydłużał się średnioo sześćdziesiąt dziewięć metrów już potrzech miesiącach terapii.Co szalenie istotne, to sulodeksydjest taką substancją, która działając główniepoprzez ochronę glikokaliksu, nie zwiększaryzyka krwawień i wykazano to nawetw długich pięcioletnich obserwacjach pacjentówleczonych tym lekiem.

Jak go dawkujemy?I tu pojawia się pewientaki problem, choć dawkowanie jest stosunkowołatwe, bo jedyne dawkowanie, jakiepowinniśmy zapamiętać w przypadku rekomendowania sulodeksyduto dawkowanie dwa razy dzienniedwóch kapsułek.Dotyczy to zarówno pacjentów zprzewlekłą niewydolnością żylną, jak i właśniepacjentów z przewlekłą chorobą tętnickończyn dolnych.W sytuacji, kiedy leczymy owrzodzeniażylne bądź przewlekłą chorobę obturacyjną, możnaleczenie rozpocząć od iniekcji domięśniowych.Tą dawkę dwa razy jedenstosują okuliści w retinopatii cukrzycowej.

Proszę państwa, gdybyśmy mieli zaproponowaćtaką farmakoterapię u pacjenta z PAD,leczenie przeciwzakrzepowe, to na pewnomusielibyśmy to uczynić w oparciu oobjawowość pacjenta i o to,jak on już był leczony.Pewnie ciężko nam wyobrazić sobiepacjenta z PADem, u którego niebędziemy stosowali pojedynczej terapii przeciwpłytkoweji takie leczenie, no, jest leczeniemrekomendowanym.Stosujemy tutaj głównie kwas acetylosalicylowy.U pacjentów, którzy mają bezobjawowyPAD, możemy dołączyć sulodeksyd albo możemyzastosować sam sulodeksyd.Natomiast u pacjentów z objawowymPADem, w szczególności u tych, którzysą już poddawani rewaskularyzacji bądźu pacjentów, którzy mieli zajęte łożyskaw tętnicach wieńcowych i sąrewaskularyzowani, to po rewaskularyzacji tętnic wieńcowych,po rewaskularyzacji przezskórnej tętnic kończyndolnych obowiązuje nas okres stosowania podwójnejterapii przeciwpłytkowej w zależności odryzyka krwawienia od trzech do dwunastumiesięcy.No, a co potem?Potem stosujemy albo pojedynczy lekprzeciwpłytkowy, albo lek przeciwpłytkowy z sulodeksydem,albo skojarzenie kwasu acetylosalicylowego zrywaroksabanem w dawce tzw.Naczyniowej dwa razy dwa ipół miligrama.I pamiętajmy, że wówczas musimystosować aspirynę w dawce stu miligramów.Taki był protokół badania Compassi wtedy musimy dawać tą większądawkę aspiryny.Zatem w farmakoterapii już strictetej przeciwzakrzepowej, bo oczywiście lecząc naczynialeczymy także dyslipidemię, nadciśnienie, cukrzycę,ale stricte już w leczeniu przeciwzakrzepowymmamy szeroki wachlarz możliwości.Oczywiście wszystkie te wymienione scenariuszedotyczą pacjenta, który nie ma wskazańdo stosowania doustnego antykoagulantów, bojeżeli nasz pacjent będzie miał PADi będzie miał wskazania dodoustnego antykoagulantów z uwagi na obecnośćmechanicznej protezy zastawkowej, z uwagina prewencję powikłań zakrzepowo-zatorowych migotania przedsionków,to jedynym słusznym rozwiązaniem jestdoustny antykoagulant.Jeżeli jest pacjent po rewaskularyzacji,to możemy dołączyć wówczas jeden lubdwa leki przeciwpłytkowe, no główniejeden — tą terapię taką potrójnąskracamy.Natomiast jeżeli pacjent z PADemnie ma wskazań do stosowania doustnegoantykoagulantów, dokonujemy wyboru z podanychtutaj możliwości w określonych sytuacjach klinicznych.Ten wybór podyktowany jest oszacowaniemryzyka krwawienia i ryzyka zdarzeń niedokrwiennych.

Oczywiście ta farmakoterapia dotyczy większościpacjentów, ale niektórych z tych pacjentówbędziemy również kierowali do leczeniazabiegowego i którzy to będą pacjenci?No właśnie.To będą pacjenci przede wszystkimobjawowi i mówimy w tej chwilio pacjentach z przewlekłym niedokrwieniemkończyn.Niestety nie da się zaszufladkowaćobjawów, które jednoznacznie pokierują nami, jeżelichodzi o wybór, wybór metodyleczenia.O czym mówię?Mówię o dystansie chromania, któryjest, który jest parametrem bardzo subiektywnym.Robiliśmy takie badania pośród pacjentów,którzy mieszkają w Warszawie.Tutaj pracujemy-- większość pacjentów, którzydo nas trafiają, to są pacjenciz Warszawy i pacjenci, którzytrafiają do nas spoza Warszawy, bardzoczęsto z małych, małych miejscowości,z małych miejscowości i wsi.I co się okazuje?Okazuje się, że jedenaście procentpacjentów, którzy do nas trafiali, nieprzechodziło dziennie stu metrów.W związku z tym takiprzykład pacjenta, który mieszka w bloku,zjeżdża windą, tam jest małysklep sieciowy, tam dokonuje zakupów, przechodzido samochodu w samochodzie klimatyzowanym,jedzie do biura, tam również wjeżdżawindą.Po prostu nie przechodzi tegodystansu.Z drugiej strony jest pacjent,który mieszka, ma do przystanku PKSutrzy kilometry.Potem musi się gdzieś tamjeszcze przesiąść do sklepu, do kościoła,do ważnych dla siebie miejsc,ma-po-po po kilka kilometrów.Taki pacjent to nie jestten sam pacjent, o którym mówiłemwcześniej.Czyli jakbyśmy sobie wyobrazili terazczy to jest dużo, czy tojest mało?Dystans chromania na przykład dwieścieczy trzysta metrów. Otóż musimy się spytaćpacjenta, czy to jest dużo,czy to jest mało.To nie może być arbitralnezastosowanie skali Fontena czy skali Raddefortaw metrach.Chodzi o to, żebyśmy dopomoglipacjentowi i zdecydowanie poprawili jego, jegojakość życia.

Ogólnie za taką granicę przyjmujesię dwieście metrów.Poniżej dwustu metrów uważamy, żeten dystans chroman już jest stosunkowokrótki, poniżej stu metrów, żeon jest bardzo krótki.Wielu pacjentów nie widzi problemuw dystansie poniżej, poniżej stu metrów.To, to, o czym powiedziałemprzed chwilą, to jest tak, żemusimy wziąć pod uwagę wynikibadań obrazowych i to, w jakisposób, w jaki sposób pacjentżyje.Dopiero wtedy tego pacjenta możemydo tego leczenia zakwalifikować.Niezwykle istotne jest również to,jakie ten pacjent ma choroby współistniejące,bo proszę pamiętać, że rozpoczęcieleczenia chirurgicznego niedokrwienia kończyny, nie możebyć jednocześnie leczeniem, które zagrażajego życiu.Dlatego, że oczywiście jest dramatyczne,bardzo często stajemy przed takim wyborem.Dramatyczny wybór, ale jest takaoperacja, która się nazywa pierwotną amputacjąi to jest operacja, którąstosujemy wtedy, kiedy obawiamy się, żezabijemy pacjenta, lecząc go, leczącgo chirurgicznie.No po prostu nie możemy,nie możemy takich sytuacji-- znaczy niemożemy stosować tego typu terapii.Czyli pacjent objawowy, który przechodziwedług niego bardzo krótki dystans, któryma bóle spoczynkowe, który mazmiany troficzne.To jest chory, którego będziemykwalifikowali do leczenia zabiegowego.

Jak w tych słynnych powiedzeniach,tak wroga można albo pokonać, albogo ominąć.Więc jeżeli chodzi o pokonywaniewroga, to są te wszystkie technikiwewnątrznaczyniowe, gdzie my się przebijamyprzez niedrożności, następnie stabilizujemy wytworzony kanał,stosujemy balony, w których ciśnienie,proszę sobie wyobrazić, że w oponiesamochodowej ciśnienie wynosi dwa ipół bara.W balonie, który rozdymam wtętnicy to ciśnienie czasem jest dwanaście,czasem czternaście barów, w związkuz tym to są monstrualne ciśnienia.One powodują rozerwanie śródbłonka, rozerwanieblaszek miażdżycowych.Tam powstają ogromne powierzchnie trombogenne.Ja za chwilkę o tympowiem, że największym niszczycielem śródbłonka iglikokaliksu jest tak naprawdę chirurg.Nie ma chyba większego, niema większego niszczyciela.Ale oczywiście można ominąć, jeżelinie ma możliwości przebicia się przezniedrożności, to stosujemy tak zwanebypassy, czyli pomosty naczyniowe.I oczywiście tutaj możemy zastosować,zastosować różnego, różnego rodzaju materiał.Są metody można powiedzieć farmakologiczno-chirurgiczne,na przykład tromboliza dotętnicza, która jesttakim trochę off label wskazaniem,aczkolwiek tkankowy aktywator plazminogenu jest stosowanyszeroko w zawale czy wudarze.Nie ma rejestracji, ale mazalecenia Polskiego Towarzystwa Chirurgii Naczyniowej dostosowania.Czyli możemy zastosować po prostulek, który podajemy przez cewnik, któryjest wprowadzony do tętnicy, któryrozpuści na przykład skrzepliny na obwodzieze zmianami, ze zmianami miażdżycowymi.Różnego rodzaju stenty.Stenty to są siateczki, stentydwuwarstwowe.Stent grafty, czyli to jesttak jakby rękaw ze stelażem, tak?Czyli ten stelaż stabilizuje, arękaw nie przepuszcza krwi i takdalej.Tych metod jest bardzo dużo.Wydaje mi się, że tonie jest miejsce, żeby wszystkie temetody oceniać.Tutaj widzicie Państwo ile, ileróżnego rodzaju pomostów możemy stosować, cowynika z tego przeźrocza?Znaczy z tego przeźrocza wynikato, że nie ma jednego dobregomateriału.Gdyby był, to by zniknęływszystkie pozostałe.W związku z tym całyczas są próby.Jednak pierwotna i wtórna drożnośćtych pomostów nie jest zadowalająca.Przyjmuje się, że przy pomostachudowo- podkolanowych, jeżeli w ośrodku popięciu latach pozostaje drożnych powyżejsześćdziesiąt procent tych przeszczepów, to jużsą, to już są dobrewyniki.I oczywiście panuje też przekonanie,że nie ma nic lepszego, jakmateriał własny, czyli że jeżelipobierzemy żyłę pacjenta odpiszczelową i zastosujemyzamiast za tętnicę, tak naprawdęto, to nie do końca sięsprawdza, głównie dzięki postępowi farmakoterapii.To nie jest tylko operacja,ale to jest również prowadzenie późniejpacjenta, więc możemy stosować taksamo z powodzeniem przeszczepy sztuczne, jaki z żył z materiałuwłasnego.Pamiętając o tym, że tenmateriał sztuczny, jeśli ulegnie zakażeniu, tobędziemy to musieli po prostu,po prostu usuwać.I również taka metaanaliza, jeżelichodzi o drożność wtórną pomiędzy pomostemżylnym a pomostem syntetycznym.Tutaj również nie było jakichśbardzo istotnych różnic.I to jest, i tojest chirurgia.Natomiast ja bym też chciałwrócić, bo tak pędzimy, jest bardzomało czasu, pędzimy przez tentemat, który właściwie jest tematem na,na półroczne zajęcia z przedmiotupod tytułem niedokrwienie, niedokrwienie kończyn dolnych,zawał czy udar.Chciałem podkreślić, że jakby teżniezwykle istotne i musimy powtarzać doznudzenia jest leczenie chorób współistniejących.Nie wiem, czy tam będzieszmiała jeszcze czas na to, żebyo tym, o tym powiedzieć-Alechoroby współistniejące, czyli te choroby, którenie dość, że same wsobie stanowią czynnik ryzyka istotnych powikłańczy śmiertelności z-z pooperacyjnej, onerównież same w sobie nasilają zmiany,zmiany w naczyniach krwionośnych iprzyjmuje się, że co najmniej leczenienadciśnienia, wyregulowanie nadciśnienia, porządne prowadzeniecukrzycy i porządna, porządna terapia, jeżelichodzi o gospodarkę lipidową, tojest właściwie baza, to jest podstawa.Znaczy chirurg nie powinien dotknąćsię do pacjenta, który wcześniej niema uregulowanych tych, tych, tych,tych chorób, bo to po prostunic nie da.Za chwilę się, za chwilęsię to wszystko po-pozamyka.Dlaczego powiedziałem, że chirurg jestnajwiększym niszczycielem śródbłonka glikokaliksu i wszystkiegotego, o czym żeśmy mówiliwcześniej?Dlatego, że to wszystko, comy wszywamy w pacjenta, to wszystko,co my zostawiamy w pacjencie,nie jest pokryte śródbłonkiem.I to musimy zdawać sobiez tego sprawę, że, że takipacjent, który ma wszczepiony stentgrafta aortalny, to jest rura wielkościrury od odkurzacza, no może,może trochę mniejsza do aorty plusjeszcze nogawki.On jest na początku pokrytyzwykłym materiałem.W związku z tym trombogenicznośćoczywiście jest zmniejszana przez producentów zstosowaniem różnego rodzaju powłok, powlekaniemheparyną i tak dalej, i takdalej.Nie zmienia to faktu, żeten pacjent tam śródbłonka nie mai zanim ten śródbłonek tamnapełznie, zanim nastąpi, nastąpi epitelializacja takiegopomostu, to jest, to jest,to jest, to jest miejsce, wktórym, w którym może rozpocząćsię gdzieś tam wykrzepianie.Również takie przeźrocze, które wcześniejsię pojawiło o leczeniu wewnątrznaczyniowym, czylitzw.PTA, też jest bardzo skomplikowany,bardzo skomplikowany problem, dlatego że więcejniż połowa takich udrożnień niejest wykonywana przez światło prawdziwe, tylkojest wykonywana przez kanał fałszywy.W związku z tym krewnie płynie de facto światłem tętnicy,tylko płynie między przydanką abłoną, a warstwą tętniczą.W związku z tym tamrównież nie ma śródbłonka.W związku z tym tamrównież trzeba stosować zupełnie jakby innei pokombinowane terapie.Ja nie mówię tego poto, żeby powiedzieć, że my niewiemy, co mamy zrobić.Chcę tylko powiedzieć, że jakbyjest taka wspólna nasza mądrość, tojest mądrość lekarzy zachowawczych, mądrośćchirurgów.My musimy z tego korzystać.My wiemy o tym, żejak nie uratujemy mikrokrążenia, to naszecałe to działanie jest wogóle nikomu do niczego niepotrzebne, ponieważnie ma sensu doprowadzać krwi,nawet najlepiej utlenowanej, nawet przy najlepiejpracującym sercu, jeżeli jest zniszczonemikrokrążenie, bo tam nie nastąpi poprostu wymiana, nic z tegoi nic z tego nie będzie.W związku z tym zjednej strony to działanie przeciwkrzepliwe, którezapobiega wykrzepianiu krwi w tym,co my tam robimy człowiekowi, czyliw sztucznych pomostach, w stentgraftach, a z drugiej strony też,też opieka nad tym, cosię dzieje na obwodzie, czyli taknaprawdę tutaj to jest tylkoakwedukt, my tę krew musimy doprowadzićgdzieś, gdzieś tam dalej.I tutaj chciałem jeszcze pokazać,to są tylko takie przykłady, jak,jak bardzo medycyna poszła doprzodu.To tylko chciałbym wyjaśnić, boto jest to czarne, co tutajwidzicie państwo, to jest fragmentaorty.Ta aorta jest całkowicie zamknięta.Tutaj w ogóle nie płynienią krew.Tutaj już widać na tymprzeźroczu posadawianie może, może akurat tutajnie będzie to bardzo dobrzewidoczne, ale to są poprzeprowadzane druty.Jeden z tych drutów idzieod tętnicy ramiennej.On wychodzi przez pachwinę.Są tworzone takie lejce.Tutaj znowu widzicie aortę wogóle bez, właściwie bez żadnych odpływów.Tutaj ta tętnica, którą tutajwidzicie, to jest prawdopodobnie jakaś tamtętnica, nie wiem, krzyżowa pośrodkowa,może, może coś w tym stylu.I to jest efekt końcowy,gdzie posadowiamy te stent grafty, októrych mówiłem, te właśnie długie,długie struktury na stelażach, gdzie ratujemywłaściwie tak naprawdę pacjentów, ratujemyich nogi w sytuacji, w którejbyłoby to absolutnie niewykonalne jeszczepiętnaście lat temu u pacjentów istotnieobciążonych kardiologicznie.Bo gdybyśmy my chcieli zrobićtego typu zabieg metodą otwartą, tomusielibyśmy otworzyć brzuch, wykonać bardzopoważną operację.Średnia utrata krwi w czasietakiej operacji wynosi ponad półtora litra.Dochodzi do bardzo istotnych spadkówciśnienia, dochodzi do bardzo istotnych wzrostówciśnienia.No każdy kardiolog wie, żenie ma nic bardziej zabójczego niżtego typu huśtawka dla pacjenta,który ma, który ma chore serce.Taki pacjent po prostu takiejoperacji by nie przeżył.Tutaj widzicie Państwo taki spektakularnyprzykład, gdzie to rzeczywiście można zrobić,ale jeszcze raz podkreślam.Odtąd, dotąd i dotąd niema śródbłonka.W związku z tym mywalczymy o ten śródbłonek na dole,ale tu musimy walczyć, żebynie zakrzepło.W związku z tym musimydołożyć lek, który, który zapobiegnie wykrzepianiu,wykrzepianiu krwi.Tak jak pan profesor powiedział,wszystko zaczyna się od dysfunkcji śródbłonka.I tutaj też ważna takauwaga dla lekarzy praktyków.My czasami wysyłamy pacjenta naprzykład z obrzękami kończyn dolnych, uktórych widzimy objawy niewydolności żyłkończyn dolnych na badaniu ultrasonograficznej.Pacjent wraca z czystymi, zdrowymiżyłami, a okazuje się, że jednakma ewidentne objawy przewlekłej niewydolnościżył kończyn dolnych.Bo wszystko zaczyna się naetapie mikrookrążenia i jeżeli to mikrookrążeniejest chore, to zaczyna sięmanifestacja choroby, zaczynają się objawy iw szeregu, w szeregu zdarzeńprzy dołączeniu schorzeń współistniejących, taki pacjentkończy właśnie w chirurgii naczyniowej,która ma spektakularne osiągnięcia w ostatnimczasie.Króciutko przybliżymy jeszcze sylwetki pacjentów,którzy borykają się z problemem-Miażdżycy wtętnicach kończyn dolnych po to,by też pokazać Państwu, jacy tosą różni pacjenci.Pierwsza pacjentka to kobieta niemalsześćdziesięcioletnia, z otyłością, z nadciśnieniem tętniczym,niedostatecznie kontrolowanym i rozpoznaną mateż dyslipidemię mieszaną.Ona zgłasza się do kardiologaz uwagi na właśnie złą kontrolęciśnienia tętniczego.Ma dolegliwości w kończynach dolnych,ma typowe chromanie przestankowe, ale mateż obrzęki.Obrzęki takie, jakie cechują przewlekłąniewydolność żył kończyn dolnych, narastające wciągu dnia.Ponadto rozliczne dolegliwości, parestezje, uczucieciężkości kończyn dolnych.Ta pacjentka, jak już wspominałam,jest pacjentką otyłą.W EKG nie ma żadnychzaburzeń.Akurat w gabinecie ma ciśnienieprawidłowe, natomiast w domu w godzinachnocnych głównie ma te wartościciśnienia wysokie.Pacjentka też w badaniach laboratoryjnychma nieprawidłowe stężenie kwasu moczowego wsurowicy.Ponadto ma podwyższoną aktywność jednegoz enzymów wątrobowych i w dostarczonymUSG jamy brzusznej ma cechystłuszczenia wątroby.Więc już na tej wizyciedo tych rozpoznań, które były, dołączasię hiperurykemia, metaboliczne stłuszczenie wątrobyi na podstawie dokładnie zebranego wywiadui badania fizykalnego, gdzie stwierdzonoteż niedostateczne wyczuwalnie tętno na kończynachdolnych, zmianę ucieplenia kończyn, zmianyzabarwienia skóry rozpoznano i przewlekłą chorobężylną i chorobę tętnic kończyndolnych.Panie profesorze, korzystając z okazjichciałam poznać pogląd Pana Profesora nataką ambulatoryjną diagnostykę chorób naczyńkończyn dolnych.Czy Pan Profesor swoim doświadczeniemzachęcałby lekarzy rodzinnych do tego, bydiagnozować w ambulatorium takie schorzenia?By nie czekać na konsultacjęchirurgiczną?Czy tą pałeczkę do diagnostykischorzeń naczyń kończyn dolnych można oddaćlekarzom innych specjalizacji?Znaczy tak, no oczywiście, żejest taka specjalizacja, to się nazywaangiologia.To jest- Unikatowa.No, unikatowa, ale, ale specjalistówz angiologii powstaje-- znaczy jest, jest,jest coraz więcej.To jest specjalność między internąa chirurgią.Taka dziwna specjalność, ponieważ lekarzetej specjalności są świetnymi internistami, świetnymi,można powiedzieć kardiologami też, botam jest bardzo dużo kardiologii wtym, a jednocześnie mają prawoi mają możliwość wykonywania pewnych zabiegówwewnątrznaczyniowych na przykład.W związku z tym oczywiścietego typu specjalista byłby, byłby wogóle, no można powiedzieć, najlepszy,ale tak jak tutaj było powiedziane,dostępność angiologów nie jest, niejest duża.Mam nadzieję, że to sięzmieni w ostatnim czasie.To, do czego zdecydowanie zachęcam,to-- bo to jest działanie nakorzyść pacjenta, to jest badaniejeszcze raz powtarzam kliniczne.To naprawdę nie jest trudne,badanie tętna na obwodzie, w kończynach.Ja wiem o tym, żeto czasem jest trudne, czasem, jeżelipacjent, tak jak ta pacjentka,która jest tutaj przedstawiana, ma obrzęki,może, może być z tymproblem.Ja nie namawiam do tego,żeby uczyć się i mieć wgabinecie na przykład lekarza rodzinnegoaparat do wykonywania USG, bo taknaprawdę nie o to chodzi.Chodzi o to, żeby jaknajwięcej wykluczyć niepotrzebnych, niepotrzebnych ruchów, niepotrzebnychścieżek, niepotrzebnego czekania i niepotrzebnegozapychania kolejek do lekarzy, do lekarzy,chociażby nawet w poradni chirurgii,chirurgii naczyniowej.W każdym przypadku wątpliwości wysyłałbymtakiego pacjenta i ja się nieobrażam, jak taki pacjent trafi.Oczywiście czasem złośliwie zadaję pytanie,a czy lekarz czy lekarka, któratutaj panią, pana wysyła, badałatętno?Jeżeli słyszę, że tak iże nie czuła tego tętna, jato tętno czuję, to uważam,że to jest świetny lekarz, nawetjeżeli tego tętna nie wyczuł.Natomiast problem się zaczyna wtedy,jak się okazuje, że pacjent wogóle nie był badany, wogóle nie miał badanego tętna iz tętnem jak dzwon nastopach przychodzi po sześciu miesiącach czekaniado specjalisty i dowiaduje się,że właściwie tak naprawdę nie bardzowiemy, jak temu pacjentowi pomóc,więc naprawdę za-zachęcam do tego, żeby,żeby tego typu, żeby tegotypu badania wykonywać i badanie wskaźnikakostka-ramię to można wykonać oczywiścieposiadając zwykły mankiet do mierzenia, domierzenia ciśnienia i nic więcej,tak?Możemy tak naprawdę wykonać tobadanie, aczkolwiek ono pewnie osobie, któranie ma istotnej wprawy, istotnejwprawy, może zająć trochę czasu.Tutaj patrząc na tę pacjentkę,bo ja niestety mam ten, mamtaką na tle takiego drapieżnikachirurga, ja już patrzę czy dooperacji, czy nie do operacji.Tak bardzo, bardzo krótko.Oczywiście na tym etapie jaktutaj widzę i wcześniej widziałem tochromanie dwieście metrów.Zdecydowanie pacjentka nie kwalifikuje siędo leczenia chirurgicznego, nie odniesie taknaprawdę z tego leczenia istotnychkorzyści.Nie wiadomo tak naprawdę cojest, co jest w naczyniach.Jest jedna rzecz, która spędzasen z powieki.To nawet lekarzom, którzy lecząpacjentów, czyli współistnienie przewlekłego niedokrwienia zniewydolnością żylną.Jak pewnie wszyscy Państwo wiecie,u podłoża leży refluks.W związku z tym jednymz podstawowych sposobów leczenia, poza oczywiścieleczeniem farmakologicznym, jest stosowanie kompresjoterapii.To już w ogóle nieulega żadnej wątpliwości.Ja uważam, że każdy popięćdziesiątce powinien nosić wyroby kompresyjne, aleto już jest może takiemoje, takie, takie moje idée fixe.Natomiast oczywiście pada pytanie, czyjeżeli pacjent ma niedokrwienie kończyn dolnych,to czy założenie mu takichwyrobów kompresyjnych na przykład drugiego stopnianie nasili niedokrwienia?I oczywiście niebędę państwa do tego namawiał, alesam zacznę przegrzebywać artykuły, bojuż nie raz znalazłem takie artykuły,które szczególnie badania perfuzyjne udowadniały,że zastosowanie kompresjoterapii u pacjentów zniedokrwieniem takiego miernego stopnia zdługim dystansem chromania nie pogarsza ukrwieniakończyn.Ale to tak tylko, totak tylko na marginesie.W związku z tym nieupolowałbym tego.Zdecydowanie.A to współistnienie przewlekłej niewydolnościżylnej i miażdżycy tętnic kończyn dolnychdotyczy co piątego pacjenta posześćdziesiątym roku życia, więc to nieunikniemy takich pacjentów i takichrozpoznań, gdzie będą chore naczynia itętnicze i żylne.Co u tej pacjentki?No oczywiście tą podstawą będziewdrożenie postępowania farmakologicznego mającego na celuunormowanie ciśnienia tętniczego, osiągnięcie celuterapii w leczeniu hipolipemizującym, czyli statynazapewniająca LDL poniżej siedemdziesięciu.Leczenie hiperurykemii, bo ten podwyższonykwas moczowy też jest czynnikiem ryzykasercowo-naczyniowego.Leki poprawiające metabolizm wątroby orazkwas acetylosalicylowy sulodeksydem dwa razy dzienniedwie kapsułki.Kolejny mężczyzna to pacjent-- kolejnypacjent to mężczyzna młody, pięćdziesięciodwuletni, zrozpoznaną już miażdżycą tętnic kończyndolnych, z przewlekłym zespołem wieńcowym, zniewydolnością serca i wysokim ryzykiemkrwawienia.A skąd to wysokie ryzykokrwawienia?Ponieważ pacjent ma przewlekłą chorobęnerek, jak wiemy wpisane w przewlekłąchorobę nerek jest niedokrwistość mikrocytarnau tego pacjenta, stąd to ryzykokrwawienia podwyższone.I bardzo ciekawe zjawisko, któreczęsto widujemy, pan profesor pewnie częściejniż ja, że nikotynizm jesttak imponujący, że paczkolata są większeniż wiek biologiczny pacjenta.I ten pan się rzeczywiściepostarał.W wieku pięćdziesięciu dwóch latma sześćdziesiąt paczkolat i pewnie stądjego większość problemów.Zatem pacjent, który miał jużrewaskularyzację wieńcową miał PCI LAD wdwa tysiące dziewiętnastym roku maobjawową miażdżycę tętnic kończyn dolnych.U niego leczenie hipolipemizujące jeszczebardziej agresywne LDL poniżej pięćdziesięciu pięciu.Terapia hipotensyjna odpowiednia i turównież możemy zastosować to skojarzenie aspirynyi sulodeksydu.Pacjent z niewydolnością serca, więctakże dla niego optymalizacja, dobre lekizalecane w niewydolności serca.I kolejna pacjentka, która zarazpokaże, dlaczego we mnie wzbudza dużypostrach.To kobieta jeszcze młodsza, czterdziestopięcioletnia,także paląca papierosy.Ale te paczkolata tutaj takiebym powiedziała, mało imponujące, z nadwagą,z dyslipidemią i z obciążonymwywiadem rodzinnym.Rodzeństwo pani zmarło w wiekumiędzy czterdziestym a pięćdziesiątym rokiem życia.Nikt na nic się nieleczył.Mama i tata również zmarliw młodym wieku.Pani miała wykonany wskaźnik kostkowo-ramienny,ma parametry w ABI obniżone, marozpoznaną miażdżycę w tętnicach kończyndolnych i objawową ma tą miażdżycę.Z tego powodu wcześniej zgłaszałasię już do chirurga.Natomiast dlaczego we mnie wzbudzapostrach?LDL cholesterol ma dwieście pięćdziesiątpięć miligramów na decylitr.Przy normie u osoby zdrowejponiżej stu piętnastu miligramów na decylitr.Zawsze, jeżeli mamy LDL cholesterolpowyżej stu dziewięćdziesięciu miligramów na decylitr,myślimy o hipercholesterolemii rodzinnej ibiorąc pod uwagę fakt takiego bardzoobciążającego wywiadu rodzinnego u tejpacjentki, to rozpoznanie jest bardzo prawdopodobne.No oczywiście są do tegoodpowiednie skale, są do tego badaniagenetyczne.Co u takiej pacjentki?No, u takiej pacjentki przedewszystkim bardzo niski LDL.Ponieważ ona pali papierosy, manadwagę, to musi te czynniki ryzykawyeliminować.No i u tej pacjentkiszczególnie zagrożonej, szczególnie zagrożonej powikłaniami jużpaduł, również możemy dołączyć dokwasu acetylosalicylowego — sulodeksyd.Kończąc te przypadki kliniczne idziękując panu profesorowi za tą częśćteoretyczną, chciałabym zachęcić do oglądanianaszej debaty i oddaję głos panuredaktorowi.Właśnie, choroby sercowo-naczyniowe to bardzoszeroki temat, ale myślę, że Państwubardzo umiejętnie udało się przedstawićto w formie takiej zwięzłej iszczegółowej pigułki.Natomiast to, co uważam, żejest najcenniejsze w takich spotkaniach, toprzepuszczenie tej teorii przez pryzmatwłasnego doświadczenia.I właśnie chciałbym, żebyśmy terazna tej praktyce przede wszystkim sięskupili, bo przechodzimy, tak jakpani profesor już wspomniała, do debaty.Pierwsze pytanie, które chciałbym państwuzadać, jest związane z miażdżycą stwierdzonąw jednym ze łożysk naczyniowych.Czy są standardy badań przesiewowychposzukujących miażdżycy w innych naczyniach?Może ja może, zacznę wtakim razie.Znaczy, jest takie powiedzenie, żenie ma takich pieniędzy, których niewchłonęłaby medycyna i jeszcze chciała.I to jest rzeczywiście prawda.Jeszcze się-- jeszcze nie powstałnigdzie na świecie taki system, którybyłby, który byłby finansowo zaopatrzonydokładnie tak jak chce.Trzeba sobie zdać z tegosprawę, że badania przesiewowe to sąniezwykle kosztowne, niezwykle pracochłonne badaniapochłaniające ogromną liczbę czasu lekarzy zatrudnionych.I tutaj musimy odnieść ztego jakąś korzyść.Niestety, niestety jest tak, żemedycyna kosztuje.My musimy mieć środki naleczenie innych ludzi, innych pacjentów, innychchorób. I nie możemy ich roztrwonićna działania, które są-- które, którenie tyle, że są bezsensowne,co, co, co nie odnoszą jakiegośbardzo dużego skutku.Nie raz i nie dwaprzecież tych badań przesiewowych, szczególnie jeżelichodzi o miażdżycę w różnych,w różnych układach na świecie było,było naprawdę bardzo dużo.I co się okazuje?Że badanie całych populacji bezwyłączenia pewnych podgrup pacjentów szczególnie zagrożonychtą miażdżycą o tyle niema sensu, że tam niezwykle rzadkonatrafiamy na-- niezwykle rzadko natrafiamyna taką patologię, która-- o którejpacjent nic nie wie.Szczególnie neurolodzy na przykład mówią,że badania przesiewowe u pacjentów bezobjawowychneurologicznie w kierunku poszukiwania zwężeniatętnic szyjnych powoduje tylko i wyłączniezwiększenie liczby niepotrzebnych interwencji chirurgicznychna tętnicach szyjnych, że po prostupacjenci z tego powodu nieodnoszą korzyści.I dlatego, może nie zgodziszsię ze mną, ale wydaje misię, że badania przesiewowe sąniezwykle istotne jak zdefiniujemy grupy, którechcielibyśmy zbadać, na przykład kobietypo pięćdziesiątym roku życia, palaczki, któremają tam na przykład, niewiem jeszcze, zaburzenia gospodarki lipidowej.Takie grupy w kwestii PATsą zidentyfikowane.W tym roku ukazały sięwytyczne dotyczące leczenia choroby miażdżycowej tętnickończyn dolnych.To są wytyczne amerykańskich towarzystw,towarzystw kardiologicznych, towarzystw chirurgicznych.To jest dokument sprzed kilkutygodni i w dokumencie tym jasnozdefiniowano u kogo szukamy PAD-u,u kogo te działania właśnie profilaktyczne,które tak jak pan profesorwspominał, są ogromnie kosztowne, są zalecanew tym dokumencie, choć coprawda realia amerykańskie są trochę inneniż nasze, ale identyfikuje siętam następujące grupy: wszystkich pacjentów powyżejsześćdziesiątego piątego roku życia międzypięćdziesiątym a sześćdziesiątym czwartym, jeżeli mająjeden czynnik ryzyka sercowo-naczyniowego.Poniżej pięćdziesiątego, jeżeli mają cukrzycęi jeden czynnik ryzyka sercowo-naczyniowego.Więc rzeczywiście te grupy sąjasno określone.Nie ma takich wytycznych, któremówiłyby na przykład o tym, ukogo robić, u kogo należałobywykonać na przykład tomografię tętnic wieńcowych,taką profilaktyczną w poszukiwaniu miażdżycytętnic wieńcowych.Często będziemy mieli do czynieniaz pacjentami takimi, którzy mają liczneczynniki ryzyka sercowo-naczyniowego, mają stwierdzonyPAD i mają tak niski dystanschromania przestankowego, że nie zdążąrozwinąć objawów wieńcowych, więc będą pacjencitacy z zamaskowaną manifestacją chorobywieńcowej.Ale też jest odwrotnie.Że pacjent, który staje nabieżni w celu badania, ma wykonanąpróbę wysiłkową, nie dochodzi doswoich limitów, bo go zatrzymuje chromaniena bieżni.Tak to są- Tak, więctakich pacjentów będziemy mieli wielu irzeczywiście wytyczne pewne grupy określają,ale po części to będzie teżwynikało trochę z naszego takiegodoświadczenia.Chciałbym teraz zapytać o PADleczony farmakologicznie.W jakich przypadkach to lekarzzabiegowiec?A kiedy lekarz niezabiegowiec powinienwkroczyć do akcji i zająć siękonkretnym pacjentem?To jeśli mogę tym razemja zacząć odpowiedź, to no napewno zachęcamy lekarzy niezabiegowców domyślenia, do myślenia o naczyniach kończyndolnych.I pewnie to byłoby takimnaszym głównym przesłaniem dzisiejszego spotkania.PAD na pewno nie jestdomeną tylko lekarzy chirurgów.Natomiast pytanie jest dosyć przewrotne,bo dotyczy leczenia farmakologicznego przez lekarzazabiegowca.Co lekarz zabiegowiec na farmakoterapiiPAD-u?Znaczy tak, no po pierwszeja wierzę w tę farmakoterapię.To nie jest to, tonie jest tak, że nie wierzę.Trzymam się konkretnych wytycznych.No nikt tak nie liczypieniędzy jak Amerykanie i te wszystkiezalecenia, jeżeli chodzi o FDAi o jakby ustawione, mówią wyraźnie:leki są dopiero na czwartymmiejscu, tak?Wszystko to, co się dziejewcześniej jest ważniejsze.Aczkolwiek to nie oznacza, żefarmakoterapia nie ma swojego miejsca inie ma swojego znaczenia.To jeszcze raz podkreślmy, boteż chcemy nieść jakiś kaganek.Trening marszowy, trening marszowy, treningmarszowy to jest-- to jest leczenie,to nie jest spacerowanie.Pacjent musi zdawać sobie ztego sprawę, że to, to możemu uratować nogi, to możeuratować jego kończyny i to wytwarzakrążenie oboczne i być możeumknie spod mojego noża.Taki, taki trening marszowy bywabardzo prosty.Znaczy pacjent wychodzi na spaceri ma punkt orientacyjny, nie wiem,kosz na śmieci, latarnia, ławka,sklepik z pamiątkami i coś tamjeszcze.I on wie dokładnie, wktórym miejscu staje.Jeżeli to jest tak, żeon przechodzi coraz dłuższy dystans, tojuż jest coraz lepiej.I naprawdę pacjenci, którzy podchodządo tego, do tego właśnie wten sposób odczuwają poprawę.No, papierosy to już, tojuż tutaj nie musimy mówić, tak,w ogóle tytoń pod każdąpostacią, tytoń pod każdą postacią jestzły i to, i toszkodzi.I to nie tylko palony,ale również spożywany w różnych innych,w różnych innych postaciach.Są takie kraje, są takieszpitale.Ja sam odwiedzałem dwa takieszpitale, jeden między innymi w IrlandiiPółnocnej, gdzie pacjenci palący niebyli leczeni chirurgicznie.To znaczy tam dyrekcja szpitalaodeszła do wniosku, że podatnika niestać na leczenie pacjenta, któryza chwilę i tak wróci nareoperację, bo on musi wrócićza chwilę.W związku z tym namawianieoczywiście pacjenta.Ważne jest to, żeby niezostawiać tych pacjentów samych sobie.Rzucenie palenia to nie jesttaka bardzo prosta sprawa.Nie ma żadnych tak naprawdęmiejsc wsparcia dla tego typu pacjentów.Można leczyć różnego rodzaju uzależnienia,a z paleniem tytoniu jest chybatrochę gorzej.Ja nie słyszałem o tym,żeby były rozpowszechnione tego typu, tegotypu-- no i oczywiście zmiany,zmiany nawykowe.No jesteśmy, można powiedzieć, trochęludem północy, tak?Jemy tłusto, żeby nie zamarznąćzimą i w ogóle generalnie mięsoi zwierzęta to jest najprostszeźródłoMusimy zmieniać.Klimat się zmienia.U nas jest coraz cieplej.Nie ma najmniejszego powodu, dlaktórego nie mielibyśmy sięgnąć po dietęśródziemnomorską.U nas rośnie papryka, jużw tej chwili winogrona.Są winiarnie, czerwone wino itak dalej, bo to jest jakbykolejny, jakby kolejny temat.No ale jak już wszystkoto się, to się, to sięuda zrobić, to jeszcze zostająróżne, różne choroby, które trzeba podleczyć.Tak, tam właśnie nadciśnienie, cukrzyca,w rodzinie występujące zaburzenia gospodarki lipidowej.No i potem jest farmakoterapia.Ja nie wyobrażam sobie taknaprawdę prowadzenia pacjenta, nazwijmy to chirurgicznego,czyli przedoperacyjnego, operacyjnego, pooperacyjnego bezstosowania leków zmniejszających na przykład krzepnięciekrwi.Ale trzeba mieć świadomość tego,że tych schematów jest kilka inie ma takiego schematu, którypasuje do każdego pacjenta.Po prostu nie istnieje takischemat.My musimy się tego uczyć,musimy być na bieżąco.W związku z tym, czyto będą, czy to będą-- będzielek antygagregacyjny z małą dawkąnoaku, czy to będzie lek antygagregacyjnysulodeksydem, czy to będzie lektypu asa plus klopidogrel, czy asaplus trilozek i tak dalej.No to są kombinacje, alebez tych kombinacji nasze, nasze leczenienie będzie tak skuteczne.To, to, to, to napewno.Czyli po raz kolejny raznacisk na to, że powinniśmy bardzoindywidualnie patrzeć na pacjenta itak holistycznie, nawet pod kątem diety,prawda?To jest- Nie nawet podkątem diety.Dieta, dieta przede wszystkim musistanowić klucz do sukcesu.Tak, czyli powinniśmy jako takąpodstawę tutaj umieścić.Ja po raz kolejny uśmiechnęsię w stronę Pana Profesora, bochciałbym, żebyśmy skupili się nagrupie pacjentów po licznych rewaskularyzacjach wprzeszłości.Kiedy takim pacjentom powinniśmy powiedziećstop, w kontekście leczenia zabiegowego?No właśnie, to ja teżsię popatrzę w Twoim kierunku.Znaczy po pierwsze na pewnopowiemy stop takiemu pacjentowi, który możeumrzeć w czasie zabiegu.On już jest-- jest poprostu pacjent ciężko chory, pacjent wielonaczyniowy,który z pewnością ma miażdżycęw tętnicach wieńcowych.Każdy kolejny zabieg to jest,to są, to są kolejne obciążenia.Bardzo często ci pacjenci wmiędzyczasie przechodzą jakieś poważne zakażenia.Często jest tak, że oniw międzyczasie przechodzą zawały, bo tojest tak, że ci pacjenci,którzy przychodzą do nas na tenfollow up, no ja ichpytam, co się działo dwa miesiącetemu miał stentowanie tętnic wieńcowych,a gdzieś tam miał coś, cośsię dzieje.Im dalej w las, tymjest, tym jest po prostu gorzej.I to, co już powiedziałemw pewnym momencie, no my-- dlanas najważniejsze jest ratowanie ludzkiegożycia.Potem dopiero ratujemy części ciała.Jeżeli mamy poświęcić życie dlaratowania kończyny dolnej, to żaden lekarzna to się po prostunie zgodzi.Też jest ważne, żebyśmy mielitaką wiedzę, na ile ten pacjentjest obciążony.Są bardzo skomplikowane skale, takie,które pokazują nam, na ile tenpacjent jest chory.Konkretne skale, które nam pokazują,jak duże jest ryzyko zgonu okołooperacyjnego.I my się po prostuteż tego trzymamy.Czyli to jest opinia chociażbykardiologów, to jest opinia anestezjologów.No i też możliwości techniczne,bo proszę zwrócić uwagę, nie ma--ja wiem, że to, copowiem, może nie jest bardzo popularne,ale nie ma żadnego zaskoczeniaw tym, jak pacjent przychodzi dolekarza onkologa i się odniego dowiaduje, że tam już nicwięcej nie można zrobić, żeproces jest tak zaawansowany i przerzutysą tak rozległe, że onrozkłada ręce.Już nic więcej nie możnazrobić, tak?No, my to przyjmujemy.To jest tragedia.To jest w ogóle dlapacjenta katastrofa.Nie wiem, dlaczego tego niema w chirurgii naczyniowej, gdzie przychodzipacjent i ja mu mówię:proszę pana, no ja już nicwięcej nie mogę zrobić.Już wszystkie żyły, które mogłemprzenieść zużyłem.To nieprawda.Jest kroczenie od lekarza dolekarza.To jest, to są takiewędrówki pacjentów, którzy czekają gdzieś na,na, na jakąś pomoc.Też jest ważna jeszcze jednarzecz.Niełatwo się oddaje pacjentów koledze,który pracuje w innym ośrodku.Nie każdy ośrodek posiada takisam potencjał terapeutyczny.Bardzo często jest tak, żejedne ośrodki są bardziej nastawione nachirurgię otwartą, inne na chirurgięwewnątrznaczyniową, inne posiadają bardziej skomplikowany sprzęt,jedne posiadają lasery, drugie systemydo trombektomii mechanicznej.Bardzo też czasem jest tak,że może po prostu jak mynie posiadamy jakiegoś urządzenia, możepo prostu przekażmy koledze, który jestbiegły w danej, w danej,w danej metodzie, ale zdecydowanie przychodzitaki moment, kiedy ja teżmówię pacjentom, że już się nicwięcej nie da zrobić.Znaczy jedyne sensowne tak naprawdępostępowanie to jest po prostu odjęciechorej kończyny, która zatruwa, boprzecież z rozpadających się mięśni przedostajesię potas, myoglobina, mleczany.Jestem prostym chirurgiem, ale takchyba jest.Tak mi się wydaje.Więc tam się jakoś tam,tam dzieje takie, takie rzeczy.Są, są, są źródła zakażenia,bo to są niegojące się owrzodzenia,trudne do wyleczenia.To jest ból.Proszę pamiętać o tym, żepacjent, pacjent, o którym my mówimypo licznych rewaskularyzacjach, to jestczęsto pacjent uzależniony od leków przeciwbólowych.To są pacjenci po pierwszezdegradowani przez ból, a po drugieuzależnieni od leków.I to po prostu widać,jak pacjent nalega na to, żebymu wypisywać konkretne leki, boon te leki już musi poprostu brać.Ta degradacja bólem to jestcoś, to jest coś makabrycznego.Bardzo często odjęcie kończyny powodujebardzo szybki powrót pacjenta z powrotemdo społeczeństwa.Ten pacjent może podjąć pracę.Nie zajmuje wszystkich dookoła siebie.Zaczyna myśleć zupełnie inaczej ożyciu.Przede wszystkim śpi nie nasiedząco, z nogami opuszczonymi, tylko śpiw swoim własnym łóżku.Więc wiem, że to czasemsą bardzo trudne rzeczy, ale, aleczasem pacjentowi to trzeba powiedzieć. Trzebamieć odwagę, żeby to pacjentowi powiedzieć.Czyli taka przede wszystkim teżuczciwość wobec swoich umiejętności, wiedzy ico możemy zaproponować.Ja przypomnę tylko wszystkim naszymoglądającym, że jeśli macie jakieś pytania,wątpliwości, to jest właśnie tenmoment, kiedy możecie zapisać je naczacie, a my postaramy sięz naszymi gośćmi znaleźć na nieodpowiedzi, jeśli wystarczy nam nato czasu.Przejdźmy teraz zwinnie do farmakoterapiipo raz kolejny.Co z pacjentami z wysokimryzykiem krwawienia?Jakie leczenie farmakologiczne w tymkonkretnym wypadku będzie najlepsze?No takich pacjentów interdyscyplinarnych, którzyz jednej strony mają wysokie ryzykozdarzeń niedokrwiennych, z drugiej stronywysokie ryzyko krwawienia, mamy coraz więcej.To są chociażby osoby, któremają choroby przewodu pokarmowego predysponujące dokrwawień.Pacjenci, tak jak pokazywany pacjentz przewlekłą chorobą nerek.Osoby starsze z zespołem kruchości.No co wówczas?No, wówczas leczenie bardzo rozsądne,jeżeli pacjent jest na przykład porewaskularyzacji tych tętnic i powinienstosować terapię dwulekową, dwupłytkową, dwa lekiprzeciwpłytkowe, to skracamy czas tegoleczenia.Po zakończeniu wymaganej terapii dwomalekami przeciwpłytkowymi decydujemy się na jedenlek przeciwpłytkowy.Możemy dołączyć sulodeksyd, ponieważ jestto lek, który nie zwiększa ryzykawystępowania powikłań krwotocznych.Takie połączenie będzie dla naszegopacjenta bezpieczne.Jeżeli chcielibyśmy wybierać spośród jednegoleku przeciwpłytkowego, no to pewnie wówczasaspiryna, a nie klopidogrel czysilniejszy, silniejszy lek przeciwpłytkowy.Sytuacja bardzo trudna, ale właściwieproszę państwa, nie powinno być miejscana to, by zostawiać takiegopacjenta wysokiego ryzyka krwawienia bez leku.Oczywiście będą takie pojedyncze osoby,ale w większości szukajmy tych rozwiązań,bo tak jak pan profesorwspominał, trommogenność u tych pacjentów jestbardzo wysoka.Chciałbym, żebyśmy teraz przeszli dokolejnej grupy pacjentów, pacjentów z PAT,miażdżycą tętnic wieńcowych i tętnicszyjnych.Wszystkie te łożyska zakwalifikowane dorewaskularyzacji.Jaka kolejność postępowania byłaby wtym wypadku najlepsza?Hm.Znaczy, ja od razu odpowiem,że to, co się nasuwa,taka pierwsza odpowiedź, to zróbmyto jednocześnie.No bo skoro nie madobrego wyjścia, no bo pacjent, któregoja będę operował z powoduzwężenia tętnic szyjnych, może zginąć wczasie operacji z powodu zawału.Z kolei pacjent, który jestleczony, ma rewaskularyzację tętnic wieńcowych, możedoznać udaru.W związku z tym trudnojest teraz wybierać, co jest lepsze,co jest gorsze, bo obiete rzeczy są katastrofą dla pacjenta.W związku z tym gdzieśtam kiedyś wymyślono, że to róbmyto w takim razie razem.Ja brałem udział właśnie wtakich przedsięwzięciach.Znaczy straciłem ileś tam miesięcyswojego życia.Mianowicie jak była pilna rewaskularyzacjatętnic wieńcowych w Vaninie, to przyjeżdżałapo mnie karetka z napisemkrew.Ja wsiadałem w nocy wsamochód, jechałem z jednej strony kotarkii operowałem tętnice szyjne, az drugiej strony byli kardiochirurdzy irobili, robili pomosty wieńcowe.To po prostu to, to,to nie wychodzi.Znaczy to nie jest tak,że tam wyniki były bardzo złe,ale te wyniki były sumasumarum nieakceptowalne.I teraz jest tak, żena szczęście jest możliwość, można trudnopowiedzieć, negocjacji, dyskusji pomiędzy kardiologiema pomiędzy chirurgiem naczyniowym, bo myw miarę potrafimy ustalić pewnegorodzaju ryzyko.Jeżeli pacjent ma bardzo dużezwężenie tętnicy szyjnej, bezobjawowe albo miałudar ponad sześć miesięcy wcześniej,a ma objawy niestabilnej choroby niedokrwiennejserca, no to kardiolog namówimnie do tego, żebym ja odpuściłoperację tętnic szyjnych.Ja jestem w pobliżu- najpierwtrzeba zrobić zabiegi na sercu, takmi się wydaje, a wdrugiej kolejności na tętnicach szyjnych.Ale można też odwrócić sytuację.Są pacjenci niestabilni neurologicznie.On ma mikroudar za mikroudarem.To się dzieje po kilkanaścierazy w ciągu dnia.On ma chorobę niedokrwienną serca.On jest zakwalifikowany do tego,żeby, żeby posadowić mu tam naprzykład stenty.Ale w tej sytuacji oczywiścieto najpierw ja to będę robił.Proszę pamiętać, że szpitale wtej chwili są często specjali-- szpitalamiwielospecjalistycznymi i nie ma najmniejszegowłaściwie powodu, dla którego jeżeli cośzacznie się dziać kardiologicznego zpacjentem po moim zabiegu, żeby gonatychmiast nie zwieść do pracownihemodynamicznej, to się może zdarzyć wprzeciągu dziesięciu, piętnastu minut.Ważne jest to, żeby, żebyte ośrodki były ośrodkami nie takimimono, że tam jest tylkonoga, tylko szyja, tylko serce, ależeby to były ośrodki, któresą w stanie zapewnić taką kompleksowąopiekę i my wtedy możemyreagować.Proszę pamiętać, że dyżur jestdwadzieścia cztery godziny na dobę, tamsą specjaliści różnych dziedzin chirurgii,w związku z tym, no niewiem, nie wiem jak myślisz,ale wydaje mi się, że trzebaocenić każde z tych łożyskosobno i ocenić ryzyko wystąpienia, wystąpieniakatastrofy z danego łożyska- Iwtedy podjąć decyzję na zasadzie dyskusji,że ja przychodzę do mojejkoleżanki kardiologa albo moja koleżanka przychodzido swojego kolegi chirurga naczyniowego.Ustalamy, tak, nie na zasadzietakiej, że ja coś lubię alboczegoś nie lubię, tylko korzystamyz twardych danych, które nam dostarczająliczne badania naukowe oparte na,na danych medycznych.Tak, ustalamy pilność zabiegów, kwalifikujemypacjenta.Czasami udaje się rewaskularyzację wieńcowąpołączyć z rewaskularyzacją tętnic szyjnych.No ale zdecydowanie tutaj teżpostępowanie indywidualizujemy.Czyli można to myślę takpodsumować, że ważna jest bardzo współpracakardiologa i chirurga naczyniowego imyślę, że tutaj na chwilkę możemywrócić do prezentacji. Żeby dać jeszczePaństwu szansę podsumować to.Tak, no zdecydowanie nasz pacjentnie jest pacjentem mono chorobowym inie jest pacjentem jednego lekarza,więc pewnie takim najtrafniejszym podsumowaniem naszejdzisiejszej debaty, w której okazaliśmysię wyjątkowo zgodni- Byłoby podsumowanie tego,że pacjent wymaga postępowania interdyscyplinarnegoi wymaga takiego postępowania wielospecjalistycznego.Stąd zachęcamy lekarzy POZ-tu, lekarzy,tych, którzy mają pierwszy kontakt zpacjentem do badania kończyn dolnych.Te zasady badania nie sątrudne.Pewnie wymagają one wprawy, którąnabędziemy i do kierowania w zależnościod wątpliwości, od potrzeb dalej.Farmakoterapia jest farmakoterapią, bym powiedziałataką kaskadową.Obejmuje leczenie stricte skierowane nanaczynia, ale także leczenie schorzeń współistniejących,czyli nadciśnienia, cukrzycy, zaburzeń profilulipidowego.Stąd też te wszystkie narzędzia,zarówno do diagnostyki chorób naczyń, jaki narzędzia farmakologiczne, zalecenia niefarmakologicznedostępne są dla większości z nas,dla większości lekarzy niezabiegowych.Po dzisiejszym naszym wystąpieniu mamnadzieję, że znamy już wszyscy wskazaniado skierowania i na konsultacstacje do chirurga naczyniowego i skierowaniado takiej interwencji na naczyniachkończyn dolnych.Zachęcamy do postępowania wielospecjalistycznego, interdyscyplinarnego.Nie będzie złotej tabletki izłotej recepty.Każdy pacjent jest naprawdę bardzoindywidualny.Jeszcze tak z perspektywy młodegolekarza chciałbym zapytać, jak postąpić wprzypadku pacjenta z miażdżycą porewaskularyzacji kończyn dolnych?Jeśli nie możemy osiągnąć docelowychwartości cholesterolu LDL?Tak, w leczeniu miażdżycy osiąganiewartości docelowych LDL cholesterolu czy teżnawet bardziej teraz non HDLcholesterolu, bo wszystko to, co niejest HDL-em jest aterogenne, jestszalenie istotne i to jest wogóle priorytet.Jeżeli nie osiągamy wartości docelowych,to zadajemy sobie dwa pytania.Czy to jest inercja lekarza?Czy to jest inercja pacjenta?Bo może być tak, żelekarz stosuje za małe dawki statyny,a może być tak, żepacjent nie stosuje zalecanej dawki statyny.Jeżeli mamy stopniowane dawkowanie statynyo silnym charakterze działania, czyli wPolsce rosuwastatyny, atorwastatyny i dochodzimydo dawki optymalnej, maksymalnie tolerowanej przezpacjenta, nie osiągamy LDL cholesterol,wówczas dodajemy ezetymib, który jest wjednej dawce.Jeżeli po takiej terapii dwulekowejnie udaje się nam nadal osiągnąćLDL cholesterol docelowego, to dajemyinhibitor PCSK9, który niestety jest lekiemszalenie drogim i niestety dlawiększości naszych pacjentów niedostępnym.Oczywiście weryfikujemy cały czas tedziałania niefarmakologiczne pacjenta i jego compliancei liczymy na to, żetaka optymalizacja postępowania pozwoli osiągnąć docelowyLDL, czyli dla większości naszychpacjentów LDL pacjentów z padem LDLponiżej pięćdziesięciu pięciu miligramów nadecylitr.Rozumiem, a skoro jesteśmy jużprzy lekach, to przejdźmy może dointerakcji między nimi.Czy wspomniany już sulodeksyd możemyłączyć na przykład z aspiryną?Tak, oczywiście możemy łączyć zaspiryną.Mhm.To jeśli już jesteśmy wtej kategorii, chciałbym zapytać, czy sulodeksydmożna łączyć z innymi lekami,na przykład z grupy NOAK?Nie, takie połączenia są przeciwwskazane.Rozumiem.Zerknę jeszcze, czy mamy jakieśpytania z publiczności.Myślę, że temat został takdokładnie przedstawiony, że tych pytań niema.Zatem to jest ten moment,kiedy chciałbym Państwu bardzo podziękować zanasze spotkanie.Myślę, że można to podsumowaćw ten sposób, że ważne jestwspółdziałanie.Nie można tutaj rozdzielać ikardio, i pracy kardiologa, i pracychirurga naczyniowego, tylko trzeba pamiętaćo tym, aby współdziałać i holistyczniepatrzeć na pacjenta.Przypomnę wszystkim, którzy nas dzisiajoglądają o tym, że zaraz pospotkaniu otrzymacie maila z kodemrabatowym, który możecie wykorzystać na wszystkiekursy, szkolenia, a także webinaryprzygotowane przez zespół Remedium.Także czekajcie na tą niespodziankę.Jeszcze raz dziękuję naszym gościomi może poproszę o takie ostatniezdanie podsumowania, z czym chcielibyPaństwo zostawić naszych widzów?Z taką myślą na koniec.Panie Profesorze.Chirurgia nie jest lekiem nawszystko.Jest to ostateczność.Proszę pamiętać o tym, żezanim miażdżyca dokona spustoszeń w naszymsercu, w naszej głowie czyw naszych nogach, wcześniej trzeba teżpomyśleć o tym, żeby samemusobie pomóc.Po raz kolejny namawiam dozdrowego trybu życia, do stosowania diety,która nie będzie szkodziła naszymnaczyniom, do unikania stresu, do podchodzeniado świata z większym luzem,z uśmiechem i przede wszystkim dostosowania się również do zaleceńlekarzy.To jest tak, że jeżelimamy lekarza, do którego mamy zaufaniei on namawia nas dotego, żebyśmy na przykład ograniczyli jedzeniemięsa albo zaczęli jeść ryby,albo stosowali jakieś tabletki, to ontego nie robi dlatego, żejest złośliwy i chce nas upokorzyć,tylko dlatego, że chce uratowaćnas przed- Katastrofą.Potworną miażdżycą i katastrofą.Czy Pani Profesor chciałaby cośdo tego dodać?Czy w pełni zgadza sięz tymi słowami?Ja myślę, że nie będzieto odkrywcze zdanie, ale zawsze wartoto podkreślać, że piramida zdrowiato prewencja, działanie niefarmakologiczne, farmakoterapia ina szczycie leczenie zabiegowe.Na samym końcu.Tak.Jako ostateczność.Czyli zawsze powinniśmy skupiać sięna tych podstawach pracy z pacjentem.Myślę, że ten tak bardzoobszerny temat przedstawił nam Państwu bardzociekawy sposób, za co jaze swojej strony i myślę, żeze strony wszystkich nas oglądającychbardzo serdecznie dziękuję.Przed państwem wystąpili i podzielilisię swoim doświadczeniem doktor habilitowana naukmedycznych Iwona Gorczyca- Głowacka, profesorUJK.Dziękuję za uwagę.I doktor habilitowany nauk medycznychPiotr Myrcha.Dziękujemy raz jeszcze.Dziękuję, wytrzymaliście Państwo z namitak długo.Wszystkim naszym widzom dziękuję zato, że spędziliście z nami teprawie dwie godziny.Mam nadzieję, że te informacje,które zostały przedstawione, będziecie mogli wykorzystaćw Waszej codziennej praktyce.A ja życzę Wam miłegowieczoru i do zobaczenia na Remedium.