Opieka koordynowana - podstawy

W definicji medycyny rodzinnej WONCA (World Organization of Family Doctors) jednym z głównych zadań lekarza POZ jest koordynacja i usystematyzowanie opieki nad pacjentem. Oznacza to zapewnienie medycznego wsparcia w chorobach zarówno nowo rozpoznanych, jak i trwających przewlekle, a w razie potrzeby skierowanie na dalszą diagnostykę i leczenie specjalistyczne.

Z dniem 1 października 2022 r. weszło w życie rozporządzenie ministra zdrowia, które w znaczący sposób podkreśla tę rolę, wprowadzając istotne zmiany w opiece nad pacjentem w ramach POZ.

Dzięki możliwościom opieki koordynowanej POZ sprawuje kompleksową opiekę zdrowotną nad pacjentem, zapewniając mu wsparcie w chorobach przewlekłych oraz odpowiednią profilaktykę. W tym celu wprowadzony został budżet powierzony, z którego możliwe jest finansowanie niektórych świadczeń, w tym badań, porad edukacyjnych i dietetycznych oraz konsultacji specjalistycznych w ramach opieki koordynowanej.

Główne cele opieki koordynowanej obejmują:

• usystematyzowanie opieki nad pacjentem;
• poszerzenie możliwości diagnostycznych POZ;
• skrócenie ścieżki pacjenta do uzyskania odpowiednich świadczeń i możliwości konsultacji w ramach niektórych specjalizacji (kardiologia, pulmonologia, alergologia, diabetologia, endokrynologia i nefrologia);
• zindywidualizowane planowanie leczenia pacjentów chorujących przewlekle;
• poprawę realizacji programów profilaktycznych, w tym także poprzez aktywne zachęcanie pacjentów do zgłaszania się na badania;
• zapewnienie informacji zwrotnej dla lekarza zlecającego poprzez ściślejszą współpracę ze specjalistami innych dziedzin;
• poprawę jakości opieki nad chorymi wskutek prowadzonej edukacji zdrowotnej i porad edukacyjnych;
• zwiększenie wsparcia dietetycznego dla pacjentów.

Zmiana interpretacyjna zapisów NFZ (z dnia 1 lipca 2023 r.) rozszerzyła świadczenia opieki koordynowanej także o pacjentów poniżej 18. roku życia. Umożliwienie rozliczania świadczeń opieki koordynowanej w przypadku pacjentów z grupy pediatrycznej pozwala lekarzom POZ przeprowadzić bardziej szczegółową diagnostykę z wykorzystaniem dodatkowych świadczeń, w tym konsultacji specjalistycznych, także w przypadku młodych osób obciążonych chorobami przewlekłymi.

Budżet powierzony

Budżet powierzony to odrębne od stawki kapitacyjnej fundusze przeznaczone na zapewnienie odpowiedniej opieki nad pacjentami w POZ. W odróżnieniu od obecnego systemu finansowania POZ świadczenia z budżetu powierzonego mogą być realizowane aż do wykorzystania określonego limitu. Limit jest określony indywidualnie dla każdej placówki realizującej opiekę koordynowaną, a w przypadku nadwykonań świadczeniodawca może wnioskować o zwiększenie limitu i wypłacenie środków. Budżet powierzony jest osobno kontraktowany, o jego uruchomienie trzeba wystąpić do oddziału wojewódzkiego NFZ.

Do świadczeń finansowanych w ramach budżetu powierzonego należą:

• pakiet badań diagnostycznych,
• porady kompleksowe z opracowaniem Indywidualnego Planu Opieki Medycznej,
• porady edukacyjne,
• konsultacje dietetyczne,
• konsultacje z wybranymi specjalistami węższych dziedzin – według decyzji lekarza POZ leczącego pacjenta.

Lekarzom POZ aktywnie realizującym opiekę nad pacjentami budżet powierzony daje szansę na dodatkowe finansowanie i zwiększenie wykorzystania własnych kompetencji.

Ścieżki opieki koordynowanej

Możliwe jest realizowanie dowolnej liczby ścieżek opieki koordynowanej, dodatkowo mogą być one wdrażane niezależnie. Aby móc korzystać ze świadczeń w danej ścieżce, konieczne jest spełnienie wszystkich wymaganych warunków realizacji, określonych w rozporządzeniu ministra zdrowia, m.in. dostępność określonego sprzętu i badań dla danej ścieżki, dostęp do porad edukacyjnych i konsultacji dietetycznych, możliwość skorzystania z konsultacji specjalistycznej. W celu realizacji świadczeń niedostępnych bezpośrednio w placówce POZ możliwe jest podpisanie umowy z podwykonawcami w podmiotach zewnętrznych.

Głównym zadaniem opieki koordynowanej jest sprawne przeprowadzenie pacjenta przez proces od podejrzenia choroby do stworzenia planu leczenia i dalszego postępowania.

Korzystanie ze świadczeń w ramach opieki koordynowanej jest możliwe u pacjentów zarówno z rozpoznaną chorobą przewlekłą (wymienioną w zarządzeniu prezesa NFZ), jak i z jej podejrzeniem. W przypadku pacjentów z objawami odpowiadającymi chorobie objętej opieką koordynowaną lekarz POZ w ramach porady wstępnej może rozliczyć badania diagnostyczne finansowane z budżetu powierzonego w celu potwierdzenia lub wykluczenia tej choroby. Dzięki temu możliwa jest szybsza diagnostyka i podjęcie wcześniejszych działań.

Porada kompleksowa i IPOM

Lekarz POZ obejmujący opieką chorego w ramach opieki koordynowanej zobowiązany jest również do przeprowadzenia przynajmniej jednej porady kompleksowej w roku kalendarzowym (w zakresie finansowym NFZ rozlicza wykonanie dokładnie jednej takiej porady rocznie).

Porada kompleksowa obejmuje:

• wywiad,
• badanie przedmiotowe,
• analizę wyników badań i stosowanego leczenia,
• ustalenie odpowiedniego postępowania farmakologicznego i niefarmakologicznego,
• zalecenie niezbędnych konsultacji specjalistycznych oraz badań diagnostycznych,
• opracowanie Indywidualnego Planu Opieki Medycznej (IPOM).

Efektem przeprowadzonej porady kompleksowej jest utworzenie Indywidualnego Planu Opieki Medycznej (IPOM), w którym zawarte są wytyczne na kolejne 12 miesięcy. Jest to dokument elektroniczny wysyłany na platformę P1, a zatem dostępny dla pacjenta na Internetowym Koncie Pacjenta. Za realizację IPOM odpowiada pacjent wspierany przez koordynatora. IPOM może podlegać modyfikacji, np. w przypadku konieczności poszerzenia diagnostyki, rozpoznania nowej jednostki chorobowej czy przy zmianie poradni POZ.

Przygotowany przez lekarza POZ IPOM powinien zawierać informacje dotyczące:

• zaplanowanych wizyt i badań kontrolnych,
• postępowania farmakologicznego i niefarmakologicznego,
• porad edukacyjnych,
• konsultacji dietetycznych,
• konsultacji specjalistycznych,
• dodatkowych zaleceń, np. w zakresie szczepień.

Edukacja i konsultacje specjalistyczne

Każdemu pacjentowi objętemu opieką koordynowaną przysługuje możliwość skorzystania z bezpłatnych porad edukacyjnych oraz konsultacji dietetycznych. O zleceniu powyższych decyduje lekarz POZ podczas ustalania/modyfikowania IPOM.

Porady edukacyjne realizowane są przez pielęgniarkę lub lekarza POZ w liczbie nie większej niż 6 rocznie. 

Liczba porad edukacyjnych oraz odstępy czasowe między poradami powinny być ustalane indywidualnie, po ocenie potrzeb i oczekiwań pacjenta w tym zakresie. Porady nie tylko powinny mieć walor edukacyjny, ale także zawierać elementy oceny stanu zdrowia.

Konsultacje dietetyczne stanowią istotne wsparcie w leczeniu pacjentów chorych przewlekle w zakresie wszystkich ścieżek opieki koordynowanej. Pacjent w ciągu roku może skorzystać z maksymalnie 3 konsultacji dietetycznych, które w razie braku możliwości odbycia wizyty stacjonarnej mogą być realizowane w formie zdalnej. Plan opieki tworzony przez dietetyka powinien być zindywidualizowany w zależności od potrzeb określonych podczas pierwszej konsultacji.

W ramach opieki koordynowanej placówka POZ zapewnia także możliwość konsultacji ze specjalistami z dziedzin w zakresie realizowanych ścieżek. Możliwe są dwie formuły realizacji konsultacji: wizyta stacjonarna, czyli bezpośredni kontakt pacjenta ze specjalistą, lub konsultacja w formie zdalnej pomiędzy lekarzem POZ a lekarzem specjalistą. Dzięki temu część pacjentów może pozostawać pod opieką lekarza rodzinnego bez konieczności kierowania go do ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. To może znacznie skrócić czas od pojawienia się objawów do rozpoznania choroby i rozpoczęcia właściwej terapii.

Konsultacje specjalistyczne zlecone pacjentom poniżej 18. roku życia mogą być realizowane zarówno przez specjalistów dziedzinowych dla dorosłych (pod warunkiem że podejmą się takich czynności), jak i odpowiadających im specjalistów dziecięcych, co zwiększa dostępność tego rodzaju świadczeń dla dzieci.

Koordynator

Wraz z wprowadzeniem opieki koordynowanej zmienił się dotychczasowy zakres obowiązków koordynatora w POZ. Wcześniej funkcjonujące stanowisko koordynatora profilaktyki zostało zastąpione przez koordynatora profilaktyki i opieki koordynowanej. Do jego zadań należy przede wszystkim promowanie i realizacja programów profilaktycznych u pacjentów powyżej 24. roku życia oraz realizacja zadań związanych z opieką koordynowaną. Zadaniem koordynatora jest czuwanie nad poprawnym przebiegiem procesu diagnostyczno-leczniczego pacjenta – począwszy od dbania o prawidłowy obieg dokumentacji medycznej po zapewnienie lepszej komunikacji pacjenta z personelem medycznym i administracyjnym.

Wykorzystuje się do tego narzędzie, jakim jest harmonogram indywidualnego planu opieki medycznej (HIPOM). 

Koordynator może mieć uprawnienia asystenta medycznego, co poszerza zakres jego możliwości w zakresie dostępu do dokumentacji medycznej pacjenta. 

Do zadań koordynatora należy również:

• promowanie profilaktyki poprzez aktywne zachęcanie pacjentów do badań;
• umawianie wizyt pacjenta i planowanie konsultacji specjalistycznych;
• ustalanie terminu wykonywania badań dodatkowych, a także potwierdzanie badań i przypominanie o nich;
• informowanie o innych założenia IPOM-u wraz z monitorowaniem jego realizacji;
• udzielanie informacji dotyczących funkcjonowania systemu opieki zdrowotnej.

Rolą koordynatora jest wspieranie zarówno pacjenta w jego procesie leczniczym, jak i pozostałych członków zespołu POZ. W wielu placówkach koordynator odpowiada również za kontakt z podwykonawcami i podmiotami zewnętrznymi, z którymi placówka POZ współpracuje w związku z realizowanymi świadczeniami opieki koordynowanej. Praca koordynatora jest finansowana w ramach stawki kapitacyjnej w wysokości zależnej od zakresu realizowanych zadań (koordynator profilaktyki / koordynator opieki koordynowanej) bądź na zasadach ryczałtu (koordynator opieki koordynowanej).

Opieka koordynowana – 2 lata od wdrożenia

Idea opieki koordynowanej powstała wiele lat temu i przeszła w tym czasie szereg zmian. Jej wykorzystanie wprowadza wiele usprawnień w opiece nad pacjentem. W znacznym stopniu pozwala na usystematyzowanie leczenia pacjentów z chorobami przewlekłymi, co może przełożyć się na bezpośrednie korzyści nie tylko dla chorego, ale również dla całego systemu opieki zdrowotnej. Założenia opieki koordynowanej uwzględniają model, w którym pacjent jest silnie zaangażowany w cały proces terapeutyczny – kładą nacisk na jego edukację i zwiększanie świadomości w zakresie choroby.

Dane statystyczne

Już w ciągu pierwszych dwóch lat od momentu wdrożenia opieki koordynowanej w październiku 2022 r. model ten uległ zmianom wskazującym na potrzebę dalszego rozwoju – opieką zostali objęci także pacjenci poniżej 18. roku życia, wprowadzono ścieżkę nefrologiczną uwzględniającą pacjentów z przewlekłą chorobą nerek, a niektóre z początkowych ścieżek zostały rozszerzone o nowe jednostki chorobowe (stan przedcukrzycowy i nadczynność tarczycy). Do końca czerwca 2024 r. umowę na realizację opieki koordynowanej podpisało ponad 2100 świadczeniodawców, co stanowi ponad ⅓ wszystkich placówek POZ.

Według danych NFZ w 2023 r. prawie 600 tys. pacjentów udzielono porady kompleksowej, a w przypadku 35 tys. pacjentów rozliczono poradę wstępną. Najczęściej wykonywanymi badaniami z budżetu powierzonego były badania ze ścieżki kardiologicznej, w tym wskaźnik UACR dostępny także w innych ścieżkach: diabetologicznej i endokrynologicznej.

10 najczęściej rozliczanych badań z budżetu powierzonego opieki koordynowanej to:

• Holter RR (24-godzinna rejestracja ciśnienia tętniczego),
• ECHO przezklatkowe,
• Holter EKG 24 (24-godzinna rejestracja EKG),
• UACR (wskaźnik albuminy/kreatyniny w moczu),
• BNP (NT-proBNP),
• anty-TPO (przeciwciała przeciw peroksydazie tarczycowej),
• anty-TG (przeciwciała przeciw tyreoglobulinie),
• USG Doppler tętnic szyjnych,
• albuminuria,
• anty-TSHR.

Warto podkreślić również wpływ opieki koordynowanej na liczbę nowych rozpoznań w placówkach realizujących świadczenia opieki koordynowanej. Spektakularny wzrost odnotowano w przypadku przewlekłej choroby nerek – w ciągu pierwszego roku liczba pacjentów z rozpoznaniem N18 wzrosła z 69 tys. do 94 tys., co daje o 36% więcej rozpoznań rok do roku.

Zmiany w wycenie świadczeń

Finansowanie w ramach budżetu powierzonego stanowi nowość w odniesieniu do dotychczasowej stawki kapitacyjnej w POZ. 

Wysokość wszystkich świadczeń realizowanych w ramach opieki koordynowanej jest ustalona odgórnie, a stawki zawarte są w zarządzeniu prezesa NFZ.

Wysokość niektórych z nich była początkowo krytykowana, a w wśród głosów niezadowolenia przeważały stwierdzenia dotyczące ich „nieadekwatności względem cen rynkowych”. Należy mieć jednak na uwadze, iż finansowanie w ramach budżetu opieki powierzonej obejmuje nie tylko badania i konsultacje specjalistyczne, ale także realizację porad kompleksowych i porad edukacyjnych. Dodatkowo, w zależności od liczby pacjentów na liście aktywnej, placówki otrzymują także środki przeznaczone na pokrycie kosztów wynikających z realizacji zadań koordynatora. Od 1 lipca 2024 r. stawki za poszczególne świadczenia zostały zwiększone o 8%.

Podsumowanie

Wprowadzenie opieki koordynowanej to proces, który wymaga czasu, ale daje realne szanse na poprawę jakości opieki zdrowotnej. Dzięki podnoszeniu kompetencji personelu (np. poprzez realizację szkoleń w zakresie merytorycznym i organizacyjnym), odpowiedniej współpracy w zespole oraz wykorzystaniu dodatkowych środków możliwe jest stworzenie systemu opieki, który będzie bardziej efektywny i satysfakcjonujący nie tylko dla pacjentów, ale również dla medyków.

W kontekście opieki koordynowanej bardzo ważne jest budowanie współpracy między członkami zespołu POZ (lekarze, pielęgniarki oraz koordynatorzy), a także skuteczne współdziałanie z innymi specjalistami. Zarówno odpowiednia komunikacja, podział zadań i odpowiedzialności w opiece nad pacjentami, jak i właściwa organizacja pracy w placówce pozwalają na zapewnienie ciągłości opieki oraz wykorzystanie pełnego potencjału opieki koordynowanej.

W momencie tworzenia niniejszego opracowania realizowanie świadczeń opieki koordynowanej nie jest obowiązkowe. Jest to propozycja i szansa dla POZ na wykorzystanie dodatkowych środków do zapewnienia bardziej kompleksowej i pełniejszej opieki.

Publikacja jest fragmentem e-booka ,,Pierwsze kroki w POZ - edycja IV (2024/2025)", którego pełną wersję można pobrać tutaj.

E-book

Pierwsze kroki w POZ – edycja 2024/2025

Sprawdź