Dyżury replantacyjne – co zrobić w przypadku amputacji urazowej?

Amputacje urazowe kończyn należą do najpoważniejszych i najbardziej dramatycznych obrażeń ciała, które wymagają natychmiastowej reakcji i ścisłej współpracy między zespołami ratowniczymi, personelem SOR i ośrodkami wyspecjalizowanymi w chirurgii replantacyjnej. Ich następstwa, zarówno w wymiarze funkcjonalnym, jak i psychospołecznym, są daleko idące – dla pacjenta oznaczają często trwałe inwalidztwo, a dla systemu ochrony zdrowia – wysokie koszty leczenia i rehabilitacji. 

Patofizjologia i obraz kliniczny amputacji urazowej

Amputacja urazowa jest wynikiem gwałtownego działania czynnika mechanicznego, który prowadzi do przerwania ciągłości tkanek – skóry, mięśni, naczyń krwionośnych, nerwów oraz kości – na poziomie kończyny lub jej części. Do mechanizmów prowadzących do tego rodzaju uszkodzenia należą głównie:

• urazy wysokoenergetyczne – zmiażdżenia, przecięcia (np. w wyniku kontaktu z maszynami przemysłowymi),
• eksplozje.

Obraz kliniczny amputacji urazowej jest zróżnicowany w zależności od mechanizmu urazu oraz lokalizacji. U pacjentów dominują:

• masywny krwotok z uszkodzonych naczyń,
• wstrząs hipowolemiczny, 
• intensywny ból (często o charakterze neurogennym),
• deformacja kikuta z widoczną ekspozycją tkanek wewnętrznych.

W strefie urazu wyróżnia się trzy koncentryczne obszary uszkodzeń:

• strefę I – całkowitej destrukcji tkanek i amputacji,
• strefę II – krytycznego uszkodzenia mięśni i naczyń z zaburzeniami perfuzji,
• strefę III – o obniżonej żywotności tkanek i wtórnych zmianach zapalnych, takich jak martwica i neuropraksja.

W przypadkach amputacji powikłanych dochodzi również do:

• zakażeń,
• martwicy odroczonej,
• zespołów bólowych, w tym zespołu bólu fantomowego. 

Utrata kończyny wiąże się z natychmiastową utratą funkcji motorycznych i czuciowych w obrębie amputowanego segmentu oraz często skutkuje poważnym obciążeniem psychologicznym.

Wczesna identyfikacja typu uszkodzenia (amputacja całkowita vs. częściowa, równa vs. miażdżona) oraz ocena stanu tkanek na poziomie kikuta i amputatu mają kluczowe znaczenie dla decyzji o ewentualnej replantacji. Należy podkreślić, że obecność rozległych stref martwicy, zanieczyszczeń oraz uszkodzeń nerwowo-naczyniowych znacząco obniża szanse powodzenia zabiegu replantacyjnego. Dlatego kluczowe jest prawidłowe zabezpieczenie amputatu oraz szybkie przekazanie pacjenta do wyspecjalizowanego ośrodka w celu dalszej oceny i leczenia.

Leczenie – co zrobić w przypadku amputacji urazowej?

Postępowanie w przypadku amputacji urazowej wymaga natychmiastowych, skoordynowanych działań ratujących życie oraz odpowiedniego zabezpieczenia amputowanej części ciała w celu umożliwienia jej ewentualnej replantacji. 

Kluczowym krokiem jest kontrola krwotoku – zgodnie z zasadą C-ABC należy w pierwszej kolejności zatamować masywne krwawienie, najczęściej za pomocą:

• opaski uciskowej,
• kompresji bezpośredniej,
• opatrunku hemostatycznego.

Po stabilizacji podstawowych funkcji życiowych (drożność dróg oddechowych, oddychanie, krążenie) należy przystąpić do oceny miejsca urazu oraz kikuta, uwzględniając:

• stopień zniszczenia tkanek,
• mechanizm urazu,
• możliwość zaopatrzenia naczyniowego oraz nerwowego.

Równolegle z pomocą udzielaną pacjentowi należy zabezpieczyć amputowaną część kończyny zgodnie z wytycznymi Polskiego Towarzystwa Chirurgii Ręki. Amputat należy umieścić w jałowej, wilgotnej gazie, a następnie w szczelnie zamkniętym worku, który umieszcza się w pojemniku z lodem – nigdy bezpośrednio w lodzie ani wodzie. Optymalna temperatura przechowywania wynosi od +4°C do +8°C. Czas od amputacji do rewaskularyzacji ma kluczowe znaczenie: w przypadku amputacji palców czas zimnego niedokrwienia może wynosić do 24 godzin, natomiast dla kończyn z masą mięśniową (np. amputacja przedramienia, uda) – maksymalnie 6 godzin.

Nieodzowne jest także szybkie zgłoszenie przypadku do ośrodka pełniącego dyżur replantacyjny, który po analizie przekazanych danych (mechanizm urazu, czas, stopień uszkodzeń, sposób zabezpieczenia amputatu) podejmuje decyzję o ewentualnej kwalifikacji do zabiegu replantacji. W procesie tym niezwykle istotna jest skuteczna komunikacja między zespołem przedszpitalnym, SOR a dyżurującym chirurgiem replantacyjnym. Należy pamiętać, że nie każda amputacja kwalifikuje się do replantacji – urazy miażdżone, z długim czasem niedokrwienia lub silnym zanieczyszczeniem są przeciwwskazaniem względnym do podjęcia zabiegu.

Dyżury replantacyjne w Polsce

System dyżurów replantacyjnych w Polsce stanowi kluczowy element struktury zabezpieczenia pacjentów z amputacjami urazowymi kończyn, umożliwiający natychmiastowe przekierowanie poszkodowanego do wyspecjalizowanego ośrodka chirurgii ręki lub mikrochirurgii. Sieć ta została zorganizowana w ramach porozumienia ośrodków referencyjnych i koordynowana przez Polskie Towarzystwo Chirurgii Ręki (PTChR), które publikuje aktualny harmonogram dyżurów na swojej stronie internetowej. Zgłoszenie przypadku amputacji urazowej odbywa się telefonicznie – bezpośrednio do aktualnie dyżurującego ośrodka – co pozwala na wstępną kwalifikację pacjenta do replantacji na podstawie przekazanych danych:

• mechanizmu urazu,
• lokalizacji i rodzaju amputacji,
• czasu zdarzenia,
• sposobu zabezpieczenia amputatu.

System replantacyjny w Polsce, choć ograniczony do wybranych ośrodków (m.in. Warszawa, Poznań, Łódź, Kraków, Lublin), działa w trybie rotacyjnym i jest dostępny przez całą dobę, 7 dni w tygodniu. Zapewnia to dostępność specjalistycznej pomocy w krytycznych przypadkach, przy jednoczesnej potrzebie ścisłej współpracy między ratownictwem medycznym, SOR i zespołem chirurgii replantacyjnej. 

Rokowanie w przypadku amputacji urazowej

Rokowanie w przypadku amputacji urazowej zależy od wielu czynników, w tym lokalizacji i mechanizmu urazu, czasu niedokrwienia amputowanej części, wieku pacjenta, jego ogólnego stanu zdrowia oraz szybkości i jakości wdrożonego leczenia. Najlepsze wyniki funkcjonalne uzyskuje się w przypadkach amputacji dystalnych (np. palców), wykonanych ostrym narzędziem, z krótkim czasem zimnego niedokrwienia i niewielkim uszkodzeniem tkanek miękkich. W takich sytuacjach replantacja może prowadzić do niemal pełnego odzyskania funkcji, zwłaszcza jeśli proces rehabilitacji zostanie szybko rozpoczęty i prowadzony wielodyscyplinarnie.

W przypadkach amputacji wywołanych urazem miażdżonym lub eksplozją, rokowanie pogarsza się z uwagi na rozległość uszkodzeń, głęboką strefę martwicy tkanek i wysokie ryzyko infekcji. Jak wskazują dane z wojen w Afganistanie i Iraku, wielopoziomowe i proksymalne amputacje, szczególnie obustronne, wiążą się z większym ryzykiem powikłań oraz gorszą jakością życia, mimo postępu w protetyce i rehabilitacji. W badaniach retrospektywnych wykazano, że pacjenci z amputacją poniżej kolana mają istotnie lepszą sprawność fizyczną i psychospołeczną w porównaniu do osób po amputacji uda, a możliwość powrotu do pracy i samodzielnego funkcjonowania znacząco spada w przypadku amputacji wysokich i mnogich.

Nawet w przypadkach bez możliwości replantacji, szybkie zaopatrzenie chirurgiczne, wdrożenie leczenia przeciwbólowego, zapobieganie powikłaniom oraz wczesna rehabilitacja wpływają korzystnie na wyniki długoterminowe. Szczególnym wyzwaniem terapeutycznym pozostają powikłania neurologiczne, takie jak ból neuropatyczny i zespół bólu fantomowego, które występują u znacznej liczby pacjentów i mogą wymagać interwencji chirurgicznej, farmakologicznej lub psychoterapeutycznej. Dlatego kompleksowa opieka nad pacjentem po amputacji urazowej powinna obejmować nie tylko interwencję chirurgiczną, ale także wsparcie psychologiczne i rehabilitację ukierunkowaną na odzyskanie możliwie najwyższego poziomu sprawności i jakości życia.