Wyszukaj w poradnikach
Kompendium farmakoterapii bólu
Ból, jako jeden z najczęściej występujących objawów, stanowi istotne wyzwanie w praktyce klinicznej. Dla lekarzy i lekarek jest on sygnałem alarmowym wskazującym na obecność patologii w organizmie; dla pacjentów i pacjentek zaś – źródłem cierpienia. Celem tego poradnika jest przedstawienie podstawowych zasad leczenia bólu ze szczególnym uwzględnieniem podstawowego narzędzia, jakim jest farmakoterapia.
Drabina analgetyczna wg WHO – podstawa czy tylko sugestia?
Drabina analgetyczna, zdefiniowana przez WHO (World Health Organization) w 1986 roku, początkowo była schematem leczenia bólu nowotworowego. Obecnie jest szeroko wykorzystywana do zarządzania bólem każdego pochodzenia. Jej trzy główne zasady to: “By the clock, by the mouth, by the ladder”.
Pod hasłem “by the clock” rozumie się założenie, że przy zarządzaniu bólem przewlekłym leki powinny być podawane w regularnych odstępach czasowych i tym samym wyprzedzać pojawienie się bólu, a nie “na żądanie” w momencie jego wystąpienia. Hasło “by the mouth” wskazuje, że preferowaną formą podawania leków w bólu przewlekłym jest forma doustna, a forma parenteralna powinna być zarezerwowana dla przypadków, w których leczenie doustne jest nieskuteczne lub niemożliwe. “By the ladder” odnosi się do konceptu 3 stopni intensywności leczenia, dobieranych w zależności od poziomu nasilenia bólu.
Drabina analgetyczna stanowi narzędzie przydatne w dobieraniu farmakoterapii, choć bywa też czasem oceniana jako przestarzała i jednowymiarowa – jej krytycy wskazują, że jako schemat nie skupia się na mechanizmie powstawania bólu, a jedynym kryterium doboru leczenia jest nasilenie dolegliwości [1]. To ogranicza jej przydatność w zarządzaniu bólem neuropatycznym, w którym preparaty ze szczebli drabiny zazwyczaj nie są skuteczne.
W praktyce warto więc pamiętać o zasadach drabiny analgetycznej, jednak jej stosowanie musi być uzupełnione o przemyślenie indywidualnej sytuacji klinicznej pacjentów.
Stopień I drabiny analgetycznej
Rozpoczęcie leczenia od preparatów z pierwszego stopnia drabiny analgetycznej należy wybrać przy bólu o natężeniu lekkim – za taki przyjmuje się wartości 1-4 w skali NRS. Ten szczebel obejmuje nieopioidowe leki przeciwbólowe: paracetamol, metamizol oraz leki z grupy NLPZ. Należy pamiętać, że w celu osiągnięcia lepszego efektu przeciwbólowego, można, zachowując ostrożność, łączyć podawanie paracetamolu z NLPZ/metamizolem. Nie powinno się łączyć natomiast kilku różnych NLPZ.
Paracetamol
Wskazania: ból o małym i średnim nasileniu, gorączka.
Paracetamol (acetaminofen) to popularny lek OTC o złożonym i nie do końca poznanym mechanizmie działania. Wykazuje dużo słabszy efekt przeciwzapalny niż leki z grupy NLPZ, lecz cechuje się lepszym profilem bezpieczeństwa. Nie znajduje za to zastosowania w bólu trzewnym i wykazuje niską skuteczność w zmniejszaniu bólu miesiączkowego.
Należy pamiętać o nieprzekraczaniu dawki maksymalnej wynoszącej 4 gramy na dobę – w przeciwnym razie może dojść do polekowego uszkodzenia wątroby.
Paracetamol, hamując cykloogzynazę COX-1, może prowadzić do wzrostu wartości INR i zwiększać ryzyko krwawień u pacjentów przyjmujących preparaty antagonistów witaminy K.
U pacjentów z głębokim upośledzeniem czynności nerek i spadkiem eGFR do wartości poniżej 30 ml/min/1,73 m2 paracetamol może być stosowany, lecz odstęp między pojedynczymi dawkami powinien zostać wydłużony z 4 do 6 godzin.
W przeciwieństwie do NLPZ i metamizolu, paracetamol może być stosowany u kobiet w ciąży i u dzieci poniżej 3. miesiąca życia.
Niesteroidowe leki przeciwzapalne
Wskazania: bóle o podłożu zapalnym, takie jakie bóle w chorobach reumatycznych i bóle mięśniowo szkieletowe; napięciowe bóle głowy i migreny, bóle zębów i bóle miesiączkowe; gorączka.
Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) są grupą leków pozwalającą osiągnąć dobry efekt analgetyczny, zwłaszcza w przypadkach bólów o podłożu zapalnym. Ich długotrwałe stosowanie obarczone jest jednak dużym ryzykiem. W naszym poradniku przedstawiliśmy możliwe działania niepożądane tej grupy leków oraz przygotowaliśmy zestawienie najczęściej stosowanych NLPZ ułatwiające dobór odpowiedniego preparatu w zależności od sytuacji klinicznej. W naszym artykule opisaliśmy natomiast cztery zasady, o których warto pamiętać, ordynując lek z grupy NLPZ.
Metamizol
Wskazania: krótkotrwałe leczenie bólu o umiarkowanym lub silnym nasileniu; gorączka, gdy zastosowanie innych środków jest niewskazane lub nieskuteczne.
Metamizol jest lekiem kojarzonym z tendencją do wywoływania agranulocytozy – z tego powodu został wycofany z obrotu w wielu krajach. W Polsce jest jednak powszechnie stosowany, a dane wskazują, że przypadki poważnych objawów ze strony układu krwiotwórczego są skrajnie rzadkie [2]. Dla bezpieczeństwa w przypadku przewlekłego stosowania metamizolu wskazane jest monitorowanie morfologii krwi.
Metamizol posiada dodatkowe działanie spazmolityczne w zakresie mięśni gładkich, co bywa szczególnie przydatne w hamowaniu bólu towarzyszącego kolce nerkowej i żółciowej. Rozkurcz mięśni gładkich naczyń krwionośnych może jednak prowadzić do spadków ciśnienia – przy terapii metamizolem należy monitorować wartości ciśnienia tętniczego. Lek ten może również zmniejszać przepływ krwi przez nerki – z tego powodu należy zachować ostrożność przy stosowaniu u pacjentów o niskim wyjściowym eGFR i nie należy go stosować w przypadku ostrego uszkodzenia nerek.
Stopień II drabiny analgetycznej
Przejście z pierwszego na drugi stopień drabiny analgetycznej zazwyczaj ma miejsce, gdy leki z pierwszego stopnia nie hamują bólu w sposób wystarczający lub gdy ból związany z chorobą się nasila. Przyjmuje się, że ten stopień intensywności leczenia jest odpowiedni dla bólu o natężeniu 5-6 w skali NRS. Do leków nieopioidowych dodaje się wówczas tzw. “słabe” opioidy, do których należą tramadol, dihydrokodeina i kodeina lub wybrane silne opioidy w małych dawkach, do których należą morfina (do 30 mg), oksykodon (do 20 mg) oraz niedostępny w Polsce hydromorfon.
W naszym poradniku przedstawiliśmy możliwe działania niepożądane leków opioidowych oraz najważniejsze różnice pomiędzy poszczególnymi substancjami.por
W rotacji leków opioidowych u pacjentów przyjmujących je długotrwale pomoże Wam z kolei kalkulator dawek leków opioidowych.
Stopień III drabiny analgetycznej
W przypadku bólu silnego, o nasileniu powyżej 6 w skali NRS, stosuje się leki z trzeciego stopnia drabiny analgetycznej: silne opioidy. Należą do nich morfina, fentanyl, buprenorfina, oksykodon i metadon. Kojarzenie ich z lekami nieopioidowymi powoduje zsumowany efekt analgetyczny i zmniejsza zapotrzebowanie na dawki; nie należy natomiast rutynowo łączyć ze sobą kilku leków opioidowych.
Przy przewlekłym stosowaniu opioidowych leków przeciwbólowych konieczna jest kontrola objawów niepożądanych: wprowadzenie profilaktyki przeciwzaparciowej oraz ordynowanie leków przeciwwymiotnych w przypadku uporczywych nudności.
Koanalgetyki
Na każdym stopniu drabiny analgetycznej należy rozważyć dołączenie do leków przeciwbólowych tzw. koanalgetyków. Oddziałując na różnych poziomach odczuwania bólu, wzmacniają one działanie analgetyczne klasycznych leków przeciwbólowych oraz zwalczają neuropatyczną komponentę bólu. Do koanalgetyków należą:
- leki przeciwdepresyjne – najczęściej duloksetyna, wenlafaksyna, amitryptylina;
- leki przeciwdrgawkowe – najczęściej gabapentyna, pregabalina, lamotrygina, kwas walproinowy;
- w przypadku bólów kręgosłupa i bólów wynikających z nadmiernego napięcia mięśniowego – miorelaksanty, np. baklofen, metokarbamol, tolperizon, tiokolchikozyd;
- w przypadku nowotworowych bólów kostnych – kalcytonina, bisfosfoniany, glikokortykosteroidy;
- miejscowo – lidokaina 5% i kapsaicyna 8% w plastrach;
- antagoniści receptora NMDA – dekstrometorfan, ketamina, amantadyna, memantyna.
W osobnym poradniku zebraliśmy informacje dotyczące farmakoterapii w przypadku bólu neuropatycznego.
Inne interwencje do zastosowania na każdym szczeblu
Choć farmakoterapia jest podstawowym narzędziem w przypadku walki z bólem, czasem jest ona niewystarczająca. Pacjenci i pacjentki często na własną rękę szukają alternatywnych metod leczenia bólu, takich jak akupunktura, akupresura czy masaże. Choć z punktu widzenia medycyny opartej na dowodach interwencje te nie mają uzasadnienia, nie oznacza to, że należy pacjentów zniechęcać do ich podejmowania – wiele doniesień empirycznych wskazuje na to, że alternatywne sposoby walki z bólem mogą przynosić ulgę. Warto także zachęcać pacjentów do szukania wsparcia psychologicznego, gdyż zaburzenia dobrostanu psychicznego mogą być zarówno przyczyną, jak i skutkiem bólu przewlekłego. W przypadku bólów układu kostno-stawowego (bólów pourazowych, bólów kręgosłupa) podstawą jest rehabilitacja.
Gdy ból nie ustępuje
Jeżeli leczenie przyczynowe i farmakoterapia nie pozwalają na osiągnięcie zadowalającego efektu analgetycznego, należy skierować pacjenta do poradni leczenia bólu. Niestety, czas oczekiwania na wizytę w takich placówkach wynosi nawet rok – dlatego multimodalne podejście do zarządzania bólem jest kluczowe także z poziomu POZ.
Referencje
- Anekar, A. A., Cascella, M., & Hendrix, J. M. (2023). WHO analgesic ladder. National Library of Medicine; StatPearls Publishing. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK554435/
- Basak, G. W., Drozd-Sokołowska, J., & Wiktor-Jedrzejczak, W. (2010). Update on the incidence of metamizole sodium-induced blood dyscrasias in Poland. The Journal of international medical research, 38(4), 1374–1380. https://doi.org/10.1177/147323001003800419
- Krzyżak-Jankowicz, M., & Jankowicz, R. (2015). Metamizol i paracetamol - leki podobne, ale nie takie same. Medycyna Paliatywna w Praktyce, 9, Article 2
- Woroń, J., Adamczyk, A., Malec-Milewska, M., & Jakowicka-Wordliczek, J. (2014). Stosowanie koanalgetyków u pacjentów z bólem neuropatycznym w przebiegu choroby nowotworowej. Palliative Medicine in Practice, 8(2), 85–90.
- Woroń, J., Dobrogowski J., Wordliczek, J., & Kleja, J. (2011). Leczenie bólu w oparciu o drabinę analgetyczną WHO. Medycyna po Dyplomie 2011(20), 8(185), 52–61.
