Jak stosować NLPZ? Zasady racjonalnej farmakoterapii

Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) to jedna z najczęściej stosowanych przez pacjentów oraz ordynowanych przez lekarzy grup leków. Są częścią naszej codzienności – widzimy je przy kasach w sklepach spożywczych i na stacjach benzynowych, a w telewizji oglądamy coraz bardziej kreatywne reklamy z ich udziałem. Ich powszechność nie oznacza jednak, że leki te są proste w obsłudze – ich stosowanie wiąże się z wieloma zagrożeniami, a dobór odpowiedniej substancji wymaga uwzględnienia wielu zmiennych. W poniższym artykule prezentujemy ogólne zasady, o których należy pamiętać, zlecając terapię lekami z grupy NLPZ.

Poradnik

Najważniejsze różnice pomiędzy preparatami NLPZ

Sprawdź

Działaj zgodnie z drabiną analgetyczną

Farmakoterapia bólu powinna być prowadzona zgodnie z drabiną analgetyczną WHO, w której to NLPZ stanowią podstawę leczenia tylko na pierwszym jej stopniu. W przypadku niewystarczającego efektu przeciwbólowego do terapii należy dołączyć paracetamol – nigdy zaś kolejny NLPZ, gdyż łączenie ze sobą kilku preparatów z tej grupy nie powoduje zsumowanej analgezji, a znacznie zwiększa ryzyko wystąpienia działań niepożądanych.

Na kolejnych szczeblach NLPZ mogą być dodane do leków opioidowych celem uzupełnienia efektu przeciwbólowego i zmniejszenia dawki opioidów. 

Nie dołączaj IPP, gdy nie ma wskazań

Niesteroidowe leki przeciwzapalne znane są ze swojego potencjału gastrotoksycznego. Wywołują szereg powikłań – od łagodnych dyspepsji do zagrażających życiu krwawień z przewodu pokarmowego. Z tego powodu powszechną praktyką jest profilaktyczne dołączania inhibitorów pompy protonowej (IPP) w czasie terapii NLPZ. Pomimo iż IPP uważane są za leki względnie bezpieczne, to wciąż nie są pozbawione działań niepożądanych i nie powinny być dodawane rutynowo, bez dodatkowych wskazań [2, 3]. 

Zgodnie z wytycznymi ACCF/ACG/AHA, profilaktyczne dołączanie IPP w terapii NLPZ zasadne jest w następujących przypadkach:

• wiek powyżej 65. r.ż.,
• choroba wrzodowa i/lub przebyte krwawienie z wrzodów w wywiadzie,
• jednoczasowe stosowanie NLPZ z innych lekami o gastrotoksycznym charakterze (np. GKS, bisfosfoniany),
• jednoczasowe stosowanie NLPZ z lekami przeciwkrzepliwymi/przeciwpłytkowymi.

Pomyśl o miejscowej formie podania

Bóle układu kostno-stawowo-mięśniowego są jednym z częstszych wskazań do stosowania NLPZ. Liczne badania wykazały, że w przypadkach bólu umiejscowionego w powierzchownie położonych tkankach miejscowe podawanie NLPZ cechuje się podobnym efektem przeciwbólowym co podawanie doustne przy osiąganiu niższego stężenia substancji we krwi, co przekłada się na rzadsze występowanie systemowych działań niepożądanych. 

Zgodnie z wytycznymi NICE (The National Institute for Health and Care Excellence), to właśnie miejscowe NLPZ (i/lub paracetamol) powinny stanowić pierwszą linię leczenia bólu w chorobie zwyrodnieniowej stawów [6]. W wytycznych amerykańskich miejscowe formy NLPZ mają zastosowanie w łagodzeniu objawów choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego oraz stawów ręki [7]. 

W bólach o większym nasileniu leczenie miejscowe może być niewystarczające; można jednak uzupełnić je o leczenie preparatem NLPZ w postaci doustnej, osiągając redukcję dawki przyjmowanej systemowo.

W Polsce substancjami dostępnymi w postaci do użytku zewnętrznego są: 

• ketoprofen,
• ibuprofen, 
• naproksen, 
• diklofenak,
• nimesulid. 

Skuteczność tych preparatów zależy od wielu czynników, m.in postaci farmaceutycznej, zastosowania substancji pomocniczych wzmacniających penetrację do skóry czy stężenia substancji aktywnej. 

Pamiętaj o interakcjach

Niesteroidowe leki przeciwzapalne, wchodząc w interakcje z wieloma powszechnie stosowanymi lekami, zmieniają ich farmakokinetykę i działają synergistycznie w zakresie działań niepożądanych. Należy zachować ostrożność przy stosowaniu NLPZ u pacjentów przyjmujących:

• kwas acetylosalicylowy (ASA) ze wskazań kardiologicznych – NLPZ mogą znosić działanie antyagregacyjne ASA i nie powinny być stosowane przewlekle; w przypadku stosowania sporadycznego FDA zaleca rozdzielenie w czasie przyjmowania obu substancji [10]; 
• inhibitory konwertazy angiotensyny i sartany – NLPZ mogą redukować efekt hipotensyjny tych leków i zwiększać ryzyko uszkodzenia nerek; u pacjentów wymagających równoczesnej terapii warto monitorować parametry nerkowe (poziom kreatyniny, eGFR);
• leki przeciwzakrzepowe – równoczesne stosowanie z NLPZ zwiększa ryzyko krwawień z przewodu pokarmowego; należy wówczas pamiętać o zabezpieczeniu inhibitorami pompy protonowej;
• spironolakton – przyjmowanie go z NLPZ zwiększa ryzyko krwawień z przewodu pokarmowego oraz spowalnia procesy gojenia się nadżerek żołądka i dwunastnicy;
• SSRI – równoczesne stosowanie z NLPZ zwiększa ryzyko krwawień do przewodu pokarmowego, ale u pacjentów nieobciążonych sporadyczne stosowanie uznawane jest za względnie bezpieczne.

Podsumowanie

Niesteroidowe leki przeciwzapalne, pomimo swojej złej sławy w zakresie działań niepożądanych, stanowią podstawę farmakoterapii bólu w wielu przypadkach. Pamiętając o wyżej wymienionych zasadach oraz w sposób przemyślany dobierając odpowiednią substancję czynną możemy zminimalizować ryzyko ciężkich skutków ubocznych terapii i przynosić pacjentom ulgę w dolegliwościach w sposób skuteczny.