Inhibitory pompy protonowej (PPI) - długoterminowe konsekwencje nadużywania

Choroba refluksowa przełyku (GERD) jest bardzo powszechnie spotykanym problem, zarówno w praktyce gastroenterologów jak i lekarzy rodzinnych. Aż 34% pacjentów zgłaszających się do POZ z różnych przyczyn prezentuje objawy typowe dla tej jednostki chorobowej [1].

Postępowanie w przypadku GERD

GERD to zarzucanie treści żołądkowej do przełyku, które powoduje dokuczliwe objawy i/lub powikłania. Definicja choroby refluksowej przełyku pozwala na jej rozpoznanie i wdrożenie leczenia na podstawie typowego obrazu klinicznego. Gastroskopia wskazana jest w przypadku obecności objawów alarmujących oraz gdy dolegliwości utrzymują się lub nasilają mimo zastosowanego leczenia. Należy ją również wykonać u pacjentów z:

• czynnikami ryzyka wystąpienia przełyku Barretta, 
• podejrzeniem zapalenia kwasochłonnego, infekcyjnego lub polekowego przełyku,
• podejrzeniem powikłań GERD [1].

Każdemu pacjentowi z objawami GERD należy zalecić modyfikacje stylu życia. Terapią z wyboru pozostaje leczenie przez 8 tygodni standardową dawką inhibitorów pompy protonowej (PPI) [1,2].

Skala nadużywania inhibitorów pompy protonowej (PPI)

W wielu krajach obserwuje się wzrost używania inhibitorów pompy protonowej, które znajdują zastosowanie nie tylko w leczeniu GERD, ale także w przypadku:

• choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy, 
• zespołu Zollingera-Ellisona, 
• profilaktyki wrzodów u osób z podwyższonym ryzykiem ich wystąpienia (stosujących przewlekle niesteroidowe leki przeciwzapalne), 
• eradykacji H. pylori [3].

Na oddziałach szpitalnych nierzadko włącza się PPI rutynowo bezpośrednio po przyjęciu. Badania pokazują, że wielu pacjentów (nawet 80%) jest wypisywanych ze szpitala z zaleceniem przyjmowania PPI mimo braku wskazań do ich stosowania (Lerie et al, 2013). W lecznictwie otwartym często włączane są przez lekarzy z powodu nieswoistych dolegliwości brzusznych lub bliżej nieokreślonej choroby (Bashford et al, 1995) [3]. Należy również brać pod uwagę fakt, że w aptekach dostępne są preparaty PPI bez recepty.

Działania niepożądane inhibitorów pompy protonowej (PPI)

Leki z grupy PPI są zazwyczaj dobrze tolerowane, u 1-10% chorych występują działania niepożądane. Objawy takie jak: biegunka, bóle głowy, nudności, bóle brzucha czy zaparcia pojawiają się u ok. 1–10% chorych i u 1-2% chorych prowadzą do przerwania leczenia [2]. Z uwagi na rzadko występujące poważne działania niepożądane, PPI uważane są za stosunkowo bezpieczną grupę leków. Należy jednak pamiętać o konsekwencjach długotrwałego ich używania [3].

Podwyższenie pH środowiska żołądka przez stosowanie PPI wpływa na wchłanianie szeregu substancji m.in.: wit. B12, wit. C, wapnia, magnezu oraz żelaza, co w przypadku przewlekłej terapii może doprowadzić do niedoborów pokarmowych. Zmniejszenie wchłaniania wapnia może być związane z niekorzystnym wpływem PPI na gęstość mineralną kości i ryzyko wystąpienia złamań niskoenergetycznych. PPI, poprzez zmiany pH i zaburzenia absorpcji, mogą również wchodzić w interakcje z innymi lekami - zwiększać stężenie digoksyny i antagonistów witaminy K oraz zmniejszać stężenie leków antyretrowirusowych i stosowanych w terapiach nowotworów [3].

Niskie pH żołądka stanowi jeden z mechanizmów obronnych organizmu przed patogenami. Wywołane przez PPI osłabienie tej bariery, a także promowanie rozwoju mikrobioty jelitowej powoduje wzrost ryzyka infekcji Clostridium difficile, jak również Salmonella, Campylobacter jejuni, Escherichia coli czy Listeria [1,3]. Mniej jednoznaczne są dane sugerujące związek pomiędzy terapią PPI a SIBO - zespołem rozrostu bakteryjnego jelita cienkiego. Stosowanie PPI wiąże się również ze zwiększeniem liczby bakterii aerobowych w żołądku, tym samym zwiększając częstość występowania pozaszpitalnych zakażeń płuc w wyniku mikroaspiracjii [3].

Zaobserwowano zwiększone ryzyko zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych i zawałów serca u pacjentów stosujących PPI z powodu GERD. Istnieją również przesłanki o związku między PPI a ostrym śródmiąższowym zapaleniem nerek [3].

Pamiętajmy też o “efekcie odbicia” - zjawisku nadprodukcji kwasu żołądkowego po zaprzestaniu leczenia [3]. Dlatego PPI należy odstawiać stopniowo i powoli [1]. 

Niepowodzenie terapii GERD

Należy jednak mieć świadomość, że u ok. 10–40% pacjentów standardowa dawka PPI nie pozwala na pozbycie się objawów GERD. Problemem terapii GERD pozostaje również duża nawrotowość - nawet w 80% objawy pojawiają się w ciągu roku od zakończenia leczenia ocenianego jako skuteczne [1].

Jedną z możliwych przyczyn niepowodzenia terapii jest współistnienie u pacjenta GERD i dyspepsji czynnościowej (tzw. zespoły nakładania), co może stanowić przyczynę braku skuteczności terapii PPI [2].

Coraz większą wagę przykłada się do udziału zaburzeń motoryki przewodu pokarmowego w patogenezie choroby refluksowej przełyku, a w związku z tym roli prokinetyków w terapii przyczynowej GERD [2]. W tej grupie leków na uwagę z powodu skuteczności i korzystnego profilu bezpieczeństwa w zakresie wpływu na ośrodkowy układ nerwowy i układ krążenia zasługuje szczególnie itopryd (Prokit) - antagonista receptora dopaminowego D2 [1, 2].

Aktualne polskie rekomendacje dla lekarzy rodzinnych zalecają dołączenie itoprydu do PPI w leczeniu GERD i jej powikłań pozaprzełykowych. Dzięki temu możliwe jest skrócenie czasu leczenia, zwiększenie skuteczności i zmniejszenie ryzyka nawrotów [1]. Włączenie prokinetyku jest również wskazane jako intensyfikacja leczenia w przypadku braku uzyskania poprawy w wyniku stosowania PPI [1,2].

Podsumowanie

Inhibitory pompy protonowej są powszechnie stosowane w szeregu jednostek chorobowych, jednak są również często nadużywane i przepisywane przy braku wskazań. Chociaż uznawane są za leki bezpieczne, z niewielkimi działaniami niepożądanymi, należy pamiętać o możliwych konsekwencjach przewlekłego stosowania PPI [1,3]. Jak zawsze, należy rozważyć korzyści i ryzyko związane z danym postępowaniem u konkretnego pacjenta. Rozwiązaniem mogącym zwiększyć skuteczność leczenia GERD, a tym samym stosowania PPI, jest itopryd (Prokit), który pozwala na leczenie przyczynowe komponenty czynnościowej choroby refluksowej przełyku [1,2].