Urazy głowy

Uraz głowy to efekt działania siły zewnętrznej prowadzący do dysfunkcji mózgu o różnym stopniu nasilenia. Ocena ciężkości opiera się na skali Glasgow (GCS): 

• 13-15 – łagodny, 
• 9-12 – umiarkowany, 
• ≤8 – ciężki. 

Kluczowe znaczenie mają nie tylko uszkodzenia pierwotne, ale i wtórne procesy (m.in. obrzęk mózgu, wzrost ICP), które mogą rozwijać się z opóźnieniem. Wczesna identyfikacja ryzyka, obrazowanie i nadzór kliniczny stanowią podstawę skutecznego postępowania.

Epidemiologia i znaczenie kliniczne

Urazy głowy stanowią istotne wyzwanie diagnostyczne i terapeutyczne – zarówno w praktyce POZ, jak i w trybie ostrodyżurowym. W Europie rocznie dotyczą około 2,5 miliona osób, z czego ponad milion wymaga hospitalizacji, a kilkaset tysięcy odnosi trwałe następstwa neurologiczne. Największą zapadalność obserwuje się u osób poniżej 25. i powyżej 75. roku życia, a dominującymi mechanizmami są upadki z wysokości, wypadki komunikacyjne, urazy sportowe oraz przemoc fizyczna. Szczególną uwagę należy zwrócić na udział alkoholu i substancji psychoaktywnych, który według danych sięga nawet 50% przypadków.

W praktyce klinicznej oznacza to konieczność zachowania czujności nawet przy pozornie niegroźnych okolicznościach urazu. Brak widocznych uszkodzeń zewnętrznych nie wyklucza poważnych zmian wewnątrzczaszkowych, a szybka triage'owa ocena ryzyka może zaważyć na dalszym przebiegu leczenia i rokowaniu.

Patofizjologia urazowego uszkodzenia mózgu

Zrozumienie mechanizmów patofizjologicznych ma bezpośrednie przełożenie na decyzje kliniczne – od kwalifikacji do obrazowania po sposób monitorowania pacjenta. Urazowe uszkodzenie mózgu (TBI) przebiega dwufazowo:

1. uszkodzenie pierwotne – bezpośredni efekt działania siły mechanicznej prowadzący do zniszczenia tkanki mózgowej i naczyń krwionośnych mózgu; jest to proces nieodwracalny;
2. uszkodzenie wtórne – rozwija się z opóźnieniem i obejmuje m.in. obrzęk mózgu, niedotlenienie, wzrost ciśnienia śródczaszkowego, zaburzenia metaboliczne i procesy zapalne.

To właśnie wtórne procesy, często potencjalnie odwracalne, stanowią główny cel intensywnego nadzoru neurologicznego i wczesnej interwencji. W tym kontekście, nawet u pacjentów z pozornie łagodnym urazem, należy brać pod uwagę ryzyko opóźnionej dekompensacji i odpowiednio planować obserwację kliniczną oraz powtarzaną ocenę neurologiczną.

Wywiad lekarski

1. Czy doszło do utraty przytomności? Na jak długo? – nawet krótkotrwała utrata przytomności może wskazywać na uszkodzenie struktur wewnątrzczaszkowych i wymaga przeprowadzenia pilnej diagnostyki obrazowej.
2. Czy pacjent wymiotował po urazie? Ile razy? – powtarzające się wymioty są jednym z objawów alarmowych i mogą świadczyć o wzroście ciśnienia śródczaszkowego.
3. Czy wystąpiły drgawki, splątanie, zaburzenia orientacji lub pamięci? – mogą wskazywać na rozwijające się wtórne uszkodzenie mózgu, zaburzenia elektrolitowe lub krwotok wewnątrzczaszkowy.
4. Jaki był mechanizm urazu? – urazy wysokoenergetyczne (np. potrącenie, upadek z wysokości) istotnie zwiększają ryzyko poważnych powikłań.
5. Czy pacjent przyjmuje leki przeciwzakrzepowe lub przeciwpłytkowe? – nawet niewielki uraz głowy u pacjentów leczonych NOAC, VKA, ASA lub klopidogrelem może prowadzić do krwawienia wewnątrzczaszkowego.
6. Czy pojawiły się ogniskowe objawy neurologiczne (np. niedowład, zaburzenia mowy, zaburzenia widzenia)?–- bezwzględne wskazanie do pilnego TK głowy i oceny neurologicznej.
7. Czy pacjent był pod wpływem alkoholu lub substancji psychoaktywnych? – mogą maskować objawy neurologiczne i utrudniać rzetelną ocenę stanu świadomości.
8. Czy doszło do incydentu wcześniej? Czy pacjent miał w przeszłości podobne urazy? – nawracające urazy głowy zwiększają ryzyko pourazowych powikłań neuropsychiatrycznych.
9. Czy ktoś był świadkiem zdarzenia? Czy relacja pacjenta jest spójna z relacją świadka? – istotne zwłaszcza u dzieci, osób z otępieniem lub niepełnosprawnością – należy wziąć pod uwagę uraz zadany lub zaniedbanie.
10. Czy od momentu urazu objawy uległy pogorszeniu? – narastające dolegliwości bólowe, senność lub dezorientacja mogą świadczyć o progresji wtórnego uszkodzenia mózgu.
11. Czy pacjent zgłasza senność, spowolnienie lub trudności z koncentracją? – mogą być subtelnymi objawami encefalopatii pourazowej nawet przy GCS 15.
12. Czy doszło do utraty przytomności z nietrzymaniem moczu lub stolca? – sugeruje możliwość napadu padaczkowego lub zajęcia pnia mózgu.
13. Czy w przeszłości występowały podobne incydenty o niejasnym mechanizmie? – może wskazywać na przemoc domową lub brak bezpieczeństwa w środowisku pacjenta.

Ocena kliniczna

Już w trakcie pierwszego kontaktu z pacjentem można wychwycić subtelne objawy niepokojące – senność, spowolnienie psychoruchowe, trudności w skupieniu uwagi, dezorientację lub zmienność zachowania. U pacjentów z łagodnym urazem te sygnały bywają łatwe do przeoczenia, dlatego tak ważne jest uważne badanie stanu ogólnego i neurologicznego.

Podczas badania fizykalnego należy ocenić:

1. parametry życiowe – ciśnienie tętnicze, tętno, częstość oddechów, saturację i temperaturę ciała;
2. stan ogólny – poziom świadomości, reakcję na bodźce, obecność cech urazu zewnętrznego (krwiaki, otarcia, wyciek z ucha lub nosa);
3. reakcję źrenic na światło – asymetria lub brak reakcji mogą świadczyć o wzroście ciśnienia śródczaszkowego;
4. skórę głowy, okolice podstawy czaszki oraz okolicę oczu – pod kątem ran, obrzęków, wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego, krwiaka okularowego;
5. stężenie glukozy – hipoglikemia może maskować lub nasilać objawy neurologiczne.

W badaniu neurologicznym należy zwrócić uwagę na:

• ocenę w Skali Glasgow (GCS) – pozwala określić ciężkość urazu (13-15 – łagodny, 9-12 – umiarkowany, ≤8 – ciężki), u dzieci i niemowląt stosuje się zmodyfikowaną wersję GCS, uwzględniającą reakcje mimiczne, płacz, reakcję na dotyk i bodźce bólowe;
• obecność objawów ogniskowych – niedowład, asymetria twarzy, zaburzenia mowy, drgawki;
• odruchy patologiczne – np. dodatni objaw Babińskiego;
• koordynację i chód – jeśli możliwe do oceny.

U osób starszych, z otępieniem lub barierami komunikacyjnymi, brak zgłaszanych objawów nie wyklucza poważnych zmian neurologicznych – ocena powinna być uzupełniona obserwacjami opiekuna i dokładną analizą zachowania oraz reaktywności.

Nawet pojedynczy objaw odbiegający od normy może wskazywać na wtórne uszkodzenie mózgu i stanowić wskazanie do pilnej diagnostyki obrazowej lub obserwacji szpitalnej.

Kalkulator

Skala Glasgow

Sprawdź

Kalkulator

Pediatryczna skala Glasgow

Sprawdź

Uwaga! Czerwona flaga!

Pewne objawy kliniczne po urazie głowy powinny natychmiast wzbudzić czujność lekarza – wskazują bowiem na możliwość bezpośredniego zagrożenia zdrowia lub życia i wymagają natychmiastowego poszerzenia diagnostyki lub hospitalizacji.

Za objawy alarmowe uznaje się:

• utrata przytomności, niezależnie od czasu trwania – może świadczyć o krwotoku wewnątrzczaszkowym lub rozlanym uszkodzeniu mózgu;
• więcej niż jeden epizod wymiotów – zwiększa ryzyko wzrostu ciśnienia śródczaszkowego;
• drgawki po urazie, również pojedyncze – mogą świadczyć o uszkodzeniu kory mózgowej lub napadzie pourazowym;
• narastające objawy neurologiczne – pogarszająca się orientacja, niedowład, zaburzenia mowy, afazja, asymetria źrenic;
• podejrzenie złamania podstawy czaszki – wyciek płynu z nosa lub ucha, krwiaki okularowe, otarcia za małżowiną (objaw Battle’a);
• utrzymujące się GCS <15 po 2 godzinach od zdarzenia – wskazuje na zaburzoną kompensację uszkodzenia mózgu;
• uraz u pacjenta przyjmującego antykoagulanty lub z zaburzeniami krzepnięcia – znacząco zwiększa ryzyko krwawienia śródczaszkowego nawet po niewielkim urazie;
• senność, apatia, nagła zmiana zachowania – mogą być pierwszymi objawami obrzęku mózgu;
• epizod nietrzymania moczu lub stolca przy utracie przytomności – sugeruje napad padaczkowy lub uszkodzenie struktur głębokich.

Wystąpienie któregokolwiek z powyższych objawów stanowi wskazanie do natychmiastowego wykonania TK głowy, a w przypadku ciężkiego stanu klinicznego – do wezwania zespołu ratunkowego lub przekazania pacjenta do ośrodka z dostępem do neurochirurgii.

Postępowanie diagnostyczne

Badaniem pierwszego wyboru pozostaje tomografia komputerowa (TK) głowy bez kontrastu, którą należy wykonać niezwłocznie w przypadku któregokolwiek z następujących wskazań:

• GCS ≤12 lub GCS <15 po 2 godzinach od urazu,
• ≥2 epizody wymiotów,
• drgawki po urazie,
• ogniskowe objawy neurologiczne,
• podejrzenie złamania czaszki (klinicznie lub na podstawie mechanizmu urazu),
• uraz u pacjenta przyjmującego leki przeciwkrzepliwe lub z zaburzeniami hemostazy,
• mechanizm wysokoenergetyczny (np. upadek z >1 m, zderzenie z dużą prędkością),
• zaburzenia świadomości, senność, nietypowe zachowanie.

Badania dodatkowe powinny być dostosowane do obrazu klinicznego i mogą obejmować:

• badania laboratoryjne (morfologia krwi obwodowej, elektrolity, glikemia, wskaźniki krzepnięcia, toksykologia),
• TK kręgosłupa szyjnego – przy podejrzeniu urazu szyi, urazach wysokoenergetycznych lub u pacjentów nieprzytomnych,
• RTG odcinka szyjnego – opcja u dzieci bez objawów wysokiego ryzyka,
• MRI – w przypadku utrzymujących się objawów mimo prawidłowej TK (nie jako badanie pierwszego rzutu, niedostępne w POZ).

Postępowanie i obserwacja – kiedy hospitalizować, a kiedy obserwować?

Po przeprowadzeniu diagnostyki i ocenie ryzyka należy zdecydować o dalszym postępowaniu – czy pacjent wymaga hospitalizacji, obserwacji w izbie przyjęć, czy może zostać bezpiecznie wypisany do domu. Kryteria te powinny być jasno określone i zawsze uwzględniać nie tylko stan kliniczny, ale także sytuację opiekuńczą i wiek chorego.

Wskazania do hospitalizacji obejmują:

• nieprawidłowości w badaniu obrazowym (krwiaki, złamania, obrzęk mózgu),
• GCS <15 po 2 godzinach od urazu lub brak powrotu do poziomu sprzed urazu,
• pojawiające się lub utrzymujące objawy neurologiczne,
• brak możliwości szybkiego wykonania TK (np. w warunkach nocnych, w POZ bez dostępu do diagnostyki),
• pacjenci leczeni przeciwzakrzepowo lub z innymi czynnikami ryzyka powikłań,
• zaburzenia świadomości, drgawki, cechy złamania podstawy czaszki,
• brak możliwości zapewnienia bezpiecznej obserwacji domowej – np. samotne zamieszkanie, otępienie, brak wsparcia rodziny.

W przypadku pogorszenia stanu neurologicznego należy niezwłocznie powiadomić zespół neurochirurgiczny i rozważyć transfer.

Postępowanie w przypadku podejrzenia przemocy lub zagrożenia bezpieczeństwa

Uraz głowy, zwłaszcza jeśli występuje u dziecka, osoby starszej, zależnej lub z niepełnosprawnością, powinien zawsze skłaniać lekarza do rozważenia możliwości urazu zadanego. Choć większość przypadków ma charakter przypadkowy, to w codziennej praktyce łatwo przeoczyć sygnały świadczące o przemocy, zaniedbaniu lub niedostatecznym zabezpieczeniu środowiskowym pacjenta.

Niepokój powinny budzić sytuacje, w których:

• relacja pacjenta lub opiekuna jest niespójna, niejasna lub zmienia się w czasie;
• rodzaj urazu nie pasuje do deklarowanego mechanizmu (np. złamanie czaszki przy „uderzeniu o framugę”);
• występują obrażenia w różnych fazach gojenia, zwłaszcza jeśli lokalizują się w okolicach czoła, skroni, potylicy, karku, za uszami;
• pacjent wykazuje lęk, unika kontaktu wzrokowego, milknie w obecności osoby towarzyszącej;
• dochodzi do nawrotowych urazów u tej samej osoby w krótkim czasie.

W takich sytuacjach lekarz powinien:

• udokumentować wszystkie obserwacje i wypowiedzi pacjenta, używając dokładnych cytatów;
• zachować spokojny, neutralny ton i nie oceniać sytuacji;
• skonsultować się z zespołem medycznym lub kierownictwem placówki;
• założyć Niebieską Kartę;

Dokumentacja

Niebieska karta – kompendium wiedzy

Sprawdź

• zgłosić podejrzenie przemocy odpowiednim instytucjom, zgodnie z lokalnymi procedurami (np. policji, MOPS, sądowi rodzinnemu), jeśli istnieje realne zagrożenie zdrowia lub życia.

W przypadku dzieci lub osób całkowicie zależnych, obowiązek zgłoszenia przemocy jest bezwarunkowy – nie wymaga zgody pacjenta czy opiekuna.

Dalsze zalecenia

Pacjent po przebytym urazie głowy, nawet łagodnym, wymaga dokładnej oceny stanu ogólnego oraz udzielenia jasnych, wyczerpujących informacji dotyczących dalszego postępowania. Brak wskazań do hospitalizacji nie kończy procesu opieki – wiele objawów może pojawić się z opóźnieniem, dlatego rola lekarza udzielającego porady kontrolnej lub pierwszorazowej jest kluczowa. Podczas wizyty należy potwierdzić, że:

• GCS wynosi 15 i nie występują nowe objawy neurologiczne,
• pacjent nie zgłasza nasilających się dolegliwości (np. bólów głowy, senności, wymiotów),
• nie doszło do incydentów drgawkowych, utraty przytomności ani dezorientacji po wypisie,
• nie pojawiły się objawy ogniskowe ani zmiany zachowania.

Przykładowa wizyta

72-letni mężczyzna zgłasza się z żoną na wizytę następnego dnia po upadku w łazience. Z relacji wynika, że poślizgnął się i uderzył bokiem głowy o podłogę. Nie pamięta momentu upadku ani kilku minut po nim, był „oszołomiony”, ale nie stracił przytomności w sposób jednoznacznie zauważony przez żonę. Obecnie skarży się na ból głowy i uczucie rozbicia. Bliska osoba zauważa, że pacjent jest mniej rozmowny i wyraźnie ospały.

W badaniu przedmiotowym GCS 15, bez objawów ogniskowych, reakcje źrenic prawidłowe, parametry życiowe stabilne. Brak cech urazu zewnętrznego, brak wycieku z nosa czy ucha. Pacjent nie zgłasza nudności ani zawrotów głowy. Wiadomo jednak, że leczy się z powodu migotania przedsionków i przyjmuje apiksaban.

Pomimo braku wyraźnych objawów neurologicznych, pacjent spełnia kryteria ryzyka: wiek >65. r.ż., możliwa utrata przytomności, zmiana zachowania, leczenie przeciwkrzepliwe. Zalecono natychmiastowe zgłoszenie się do szpitalnego oddziału ratunkowego w celu pilnej diagnostyki obrazowej i obserwacji neurologicznej. Pacjent i żona zostali poinformowani o objawach alarmowych oraz ryzyku związanym z ewentualnym krwawieniem śródczaszkowym.

Kody ICD-10

1. National Institute for Health and Care Excellence. (2023). Head injury: assessment and early management. NICE guideline [NG232]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng232 [ostatni dostęp: 28.05.2025]
2. Kulesza, B., Mrozek-Budzyn, D., & Zub, K. (2016). Urazy głowy u dzieci – przegląd rekomendacji i aktualnych wytycznych postępowania. Standardy Medyczne Pediatria, 13(4), 582–589.
3. American College of Radiology. (2021). ACR Appropriateness Criteria®: Head Trauma. ACR.
4. Cassarino, M., Curran, M., & Prabhakaran, S. (2021). Evidence-based imaging for adult patients with head trauma: recommendations from the ACR Appropriateness Criteria. Emergency Radiology, 28(1), 69–77. https://doi.org/10.1007/s10140-020-01861-6