Niebieska karta – kompendium wiedzy

Niebieska Karta to nie tylko formularz, który należy wypełnić w określonych prawem sytuacjach, ale całość działań i czynności, które należy podjąć w związku z podejrzeniem zaistnienia przemocy w rodzinie. Określa je Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 6 września 2023 r. w sprawie procedury „Niebieskie Karty” oraz wzorów formularzy „Niebieska Karta” [2]. Wdrożenie Niebieskiej Karty obowiązuje m.in. pracowników ochrony zdrowia, dlatego w tym rozdziale omówimy istotne dla was aspekty związane z tą procedurą.

Kogo dotyczy procedura „Niebieskie Karty”?

Obowiązkowi stosowania procedury „Niebieskich Kart” (dalej NK) podlegają przedstawiciele instytucji takich jak: 

• pomoc społeczna, 
• gminne komisje rozwiązywania problemów alkoholowych, 
• policja, 
• oświata,
• ochrona zdrowia. 

Procedura musi zostać uruchomiona w chwili, gdy w trakcie wykonywania przez was obowiązków zawodowych spełniony zostanie jeden z poniższych warunków:

• nabieracie podejrzeń dotyczących stosowania przemocy wobec członków rodziny;
• o przemocy dowiadujecie się wskutek zgłoszenia dokonanego przez członka rodziny;
• o przemocy dowiadujecie się od osoby będącej świadkiem przemocy w rodzinie.

Każdy pracownik lub pracowniczka ochrony zdrowia, gdy podejrzewa przemoc domową wobec badanej osoby, zawsze musi poinformować ją (lub jej opiekuna prawnego, względnie faktycznego) o dostępnych środkach wsparcia oraz o prawie do uzyskania bezpłatnego zaświadczenia lekarskiego stwierdzającego przyczyny i rodzaj obrażeń ciała wynikających z przemocy w rodzinie. 

W tej sytuacji konieczne jest uruchomienie procedury „Niebieskich Kart” przez wypełnienie formularza „Niebieska Karta – część A”. Podjęcie takiej interwencji nie wymaga zgody osoby dotkniętej przemocą. Natomiast prośba pacjenta o Niebieską Kartę nie zobowiązuje do jej uruchomienia, jeśli osoba badająca nie powzięła podejrzeń co do stosowania przemocy.

Jeśli stan zdrowia pacjenta, wobec którego istnieją podejrzenia stosowania przemocy w rodzinie, wymaga przetransportowania go do placówki medycznej, formularz „NK – część A” wypełnia przedstawiciel placówki medycznej, do której pacjent zostaje przewieziony.

Wypełnioną część A formularza należy przekazać do zespołu interdyscyplinarnego lub grupy roboczej działającej w danej gminie. To na nich spoczywa szereg kolejnych obowiązków mających na celu rozstrzygnięcie zasadności powziętych podejrzeń, a w przypadku ich potwierdzenia – przeprowadzenie adekwatnych kroków.

Rodzina w rozumieniu ustawy o przeciwdziałaniu przemocy domowej to:

1. małżonek/małżonka,
2. wstępny/wstępna (ojciec, matka, dziadek, babcia…),
3. zstępny/zstępna (syn, córka, wnuk, wnuczka…),
4. rodzeństwo,
5. powinowaty w tej samej linii lub stopniu (teść/teściowa, szwagier/szwagierka…),
6. osoba pozostająca w stosunku przysposobienia oraz jej małżonek/małżonka,
7. osoba pozostająca we wspólnym pożyciu (konkubent/konkubina),
8. każda inna osoba wspólnie zamieszkująca lub gospodarująca.

Jak rozumieć przemoc domową?

Przemoc w rodzinie to jednorazowe lub powtarzające się umyślne działanie lub zaniechanie, które narusza prawa lub dobra osobiste członków rodziny.

Jednocześnie oprawca, zgodnie z definicją, musi przy tym wykorzystywać przewagę fizyczną, psychiczną lub ekonomiczną.

Mowa tu o narażeniu osób na niebezpieczeństwo utraty życia, zdrowia, naruszające ich godność, nietykalność cielesną, wolność, w tym seksualną, powodujące szkody na ich zdrowiu fizycznym lub psychicznym, a także wywołujące cierpienia i krzywdy moralne u osób dotkniętych przemocą. W przypadku osób małoletnich przemocy domowej doznaje również dziecko, które było świadkiem takiej przemocy, a nie bezpośrednim jej celem.

Klasyfikacja przemocy w rodzinie (przykłady)

*wyłącznie/częściej u dzieci lub osób dorosłych całkowicie zależnych od opiekuna

Co powinno wzbudzić czujność przy podejrzeniu stosowania przemocy?

Potencjalne przesłanki co do stosowania przemocy wobec pacjenta małoletniego oraz pacjenta dorosłego zebrano poniżej w tabeli. Tym większą czujność zachowajcie, im więcej czynników stwierdzicie. 

Jeśli w trakcie badania rozpoznajecie czynniki alarmowe, działajcie szybko i zdecydowanie.

Badanie podmiotowe

• zwłoka w zgłoszeniu się do lekarza
• leczenie z daleka od miejsca zamieszkania
• zmiany szpitali, poradni, lekarzy
• brak dokumentacji medycznej
• nierealizowanie zaleceń lekarskich

• niespójny wywiad
• różnice w wywiadzie zebranym od opiekunów i pacjenta/pacjentki*
• pozostawienie pacjenta bez opieki*
• brak realizacji obowiązku szkolnego*
• brak korelacji między podawanymi okolicznościami a rodzajem, charakterem i anatomiczną lokalizacją obrażeń*
• podawanie okoliczności nieadekwatnych do rozwoju psychomotorycznego pacjenta*

Kontakt z pacjentem (obserwacja)

• lęk, także przed bliskością / nadmierna bliskość*
• nadmierna apatia
• agresja, zachowania destrukcyjne lub autodestrukcyjne
• obniżona samoocena
• depresja i stany lękowe
• nadmierne podporządkowanie się poleceniom
• lęk przed powrotem do domu

• wycofanie z prowadzonego dotąd trybu życia
• obniżona samoocena
• zaburzenia pamięci i koncentracji uwagi
• tiki, zaburzenia mowy
• brak lub nieodpowiednie zachowania społeczne
• dolegliwości psychosomatyczne
• nasilenie/pojawienie się nowych objawów bezpośrednio przed opuszczeniem gabinetu lekarskiego

Badanie przedmiotowe

1. niedożywienie
2. niskorosłość*
3. opóźnienie rozwoju związane z zaniedbaniem*
4. objawy autystyczne*

Brak typowości powstawania obrażeń – w przypadku urazów powstałych przypadkowo (np. upadek) typowo występuje: 

• lateralizacja zgodna z kierunkiem upadku
• zranienie okolic, w których skóra znajduje się nad kośćmi
• lokalizacja zgodna z odruchami obronnymi

Podejrzane więc będą wszystkie urazy:

• szczytu głowy
• małżowin usznych
• szyi
• przedniej ściany klatki piersiowej
• brzucha
• pleców
• krocza
• przyśrodkowych powierzchni ramion lub ud

*wyłącznie/częściej u dzieci lub osób dorosłych całkowicie zależnych od opiekuna

Formularz „Niebieska Karta – A”

Formularz znajduje się na stronach 7–11 rozporządzenia Rady Ministrów i zgodnie z nim lekarze powinni wypełnić go w obecności osoby, co do której istnieje podejrzenie bycia ofiarą przemocy w rodzinie. Podkreśla się, że podczas wypełniania formularza należy zapewnić pacjentowi:

• bezpieczeństwo,
• swobodę wypowiedzi,
• poszanowanie godności.

Jeśli powyższe warunki nie mogą być spełnione (np. potencjalny sprawca przemocy przyszedł na wizytę z pacjentem, a więc ani bezpieczeństwo, ani swoboda wypowiedzi nie będą zapewnione), lekarz rozpoczyna procedurę NK niezwłocznie po ustaniu przyczyny uniemożliwiającej wypełnienie druku. 

Jeśli z kolei usunięcie lub ustanie tejże przyczyny również nie jest możliwe, lekarze mają prawo wypełnić formularz bez udziału potencjalnej ofiary przemocy.

Jak w praktyce działa procedura „Niebieskie karty”?

Praktyczne podejście do zastosowania procedury NK ujęto w formie algorytmu.

Co w przypadku, gdy ofiarą przemocy jest dziecko?

W przypadku osób niepełnoletnich lub całkowicie ubezwłasnowolnionych wszystkie punkty procedury realizowane są według tego samego algorytmu co w przypadku osób dorosłych. Dodatkowo jednak zadbać należy o obecność opiekuna prawnego lub faktycznego osoby niepełnoletniej/całkowicie ubezwłasnowolnionej, pod warunkiem że nie jest on sprawcą przemocy. 

Istotne w tym momencie jest to, że opiekunowie faktyczni również mogą wyrazić zgodę na przeprowadzenie badania przedmiotowego niepełnoletniego pacjenta. W sytuacji idealnej (w praktyce jedynie w szpitalu) w badaniu takim powinien uczestniczyć również psycholog.

Co jeśli podejrzani o stosowanie przemocy są opiekunowie prawni lub faktyczni?

Co do zasady, punkty algorytmu przeprowadza się w obecności najbliższej pełnoletniej osoby pokrzywdzonego dziecka. Jeśli nie jest to możliwe, a dodatkowo uznacie za niezbędne odizolowanie dziecka od sprawcy przemocy, poinformujcie o tym fakcie policję.

Pamiętajcie, że w takiej sytuacji to sąd rodzinny decyduje o dalszych krokach podjętych w stosunku do pacjenta, więc jeśli stwierdzicie wskazania do hospitalizacji, postępujcie zgodnie z algorytmem – wystawcie skierowanie do szpitala i zorganizujcie transport. 

Sprzeciw osób podejrzanych o popełnienie przemocy, nawet opiekuna prawnego, nie ma tutaj znaczenia.

Jak rozmawiać z ofiarą przemocy?

Kluczem do skutecznego przeprowadzenia procedury NK oraz wypełnienia formularza nie są zawiłości prawne czy administracyjne, ale rozmowa z pacjentem.

Wskazówki, które mogą okazać się przydatne:

• zapewnijcie pacjenta, że procedura „Niebieskie Karty” stosowana jest rutynowo celem przeprowadzenia wglądu w sytuację rodzinną, nie osądza, a jedynie stanowi wyraz troski;
• zadawajcie pytania wprost, unikajcie eufemizmów – jeśli na początku swojej drogi zawodowej nie czujecie się komfortowo w trakcie takiej rozmowy albo podejrzewacie, że pacjentowi trudno będzie odpowiadać na pytania, możecie posłużyć się formularzem przygotowanym w Przewodniku dla pracowników ochrony zdrowia (s. 34–35).

Podsumowanie

Zanim spotka was potrzeba uruchomienia procedury, zapoznajcie się dokładnie z formularzem NK – zarówno częścią A, jak i B. Do waszych obowiązków należy wypełnienie części A. 

Bardzo przydatnym narzędziem, które ułatwia poruszanie się po temacie przemocy w rodzinie oraz uczy podstaw psychologicznych rozmowy z pacjentem, jest Przewodnik dla pracowników ochrony zdrowia (szczególnie wspomniany formularz na s. 34–35 oraz sekcja „ABC” pomocy ofiarom przemocy na s. 37). 

Ponadto pracując w danym miejscu, warto znać wykaz lokalnych placówek pomagających ofiarom przemocy rodzinnej oraz mieć wcześniej przygotowany kontakt do nich. 

Publikacja jest fragmentem e-booka ,,Pierwsze kroki w POZ - edycja IV (2024/2025)", którego pełną wersję można pobrać tutaj.

E-book

Pierwsze kroki w POZ – edycja 2024/2025

Sprawdź