Wypisywanie leków refundowanych oraz bezpłatnych a odpowiedzialność prawna

Temat recept refundowanych na leki, wyroby medyczne i środki spożywcze specjalnego przeznaczenia (dalej: leki) obrósł wieloma mitami, dlatego warto odnieść się do kilku kwestii i je uporządkować. 

Kompleksowe informacje na temat wystawiania recept znajdziecie w rozdziale „Recepty – czym są i co powinny zawierać?” – niniejsza część skupia się na aspekcie prawnym.

Czym – od strony prawnej – jest recepta refundowana?

W ramach świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych pacjenci mają prawo do recept refundowanych [1]. Realizacja tego uprawnienia odbywa się na podstawie recepty wystawionej przez osobę uprawnioną [2]. Osobą uprawnioną do wystawienia recepty refundowanej jest osoba posiadająca prawo wykonywania zawodu medycznego, która na podstawie przepisów dotyczących wykonywania danego zawodu medycznego jest uprawniona do wystawiania recept [3]. Oznacza to, że receptę refundowaną może wystawić każdy lekarz, niezależnie od tego, gdzie wykonuje zawód i czy ma kontrakt z Narodowym Funduszem Zdrowia. 

Innymi słowy, receptę refundowaną pacjent może otrzymać od lekarza w ramach wizyt całkowicie prywatnych (np. w prywatnym gabinecie bądź na tzw. wizycie domowej realizowanej komercyjnie), w ramach wizyt w placówkach prywatnych z kontraktem z NFZ (np. w POZ) bądź w publicznych jednostkach ochrony zdrowia (np. szpital publiczny).

Niezwykle ważne jest to, że odpowiedzialność za wystawienie recepty refundowanej nie jest związana z zawarciem żadnej umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia, lecz z wystawieniem recepty refundowanej. Oznacza to, że odpowiedzialność powstaje z racji wystawienia recepty refundowanej, a nie z powodu zawarcia umowy.

Nie sposób też pominąć, że decydując się na wybór leku refundowanego, musicie wystawić pacjentom receptę refundowaną, jeżeli mają wskazania do wystawienia takiej recepty. Należy zdecydowanie podkreślić, że nie musicie przepisywać leków refundowanych, ponieważ możecie uznać, że dla danej osoby lepszy będzie konkretny lek nierefundowany.

Przykładowo, operując na wymyślonych nazwach – na rynku są dwa leki na chorobę xiniozę: refundowany lek RT-kin i nierefundowany lek Y-kin. Możecie wybrać ten lek, który uznacie za lepszy dla danej osoby. Jednakże jeżeli wybierzecie RT-kin (refundowany), to musicie przepisać go jako refundowany, gdy pacjent spełnia wskazania refundacyjne.

Recepty refundowane a recepty bezpłatne

Nieco inne zasady rządzą wystawianiem recept bezpłatnych dla osób do ukończenia 18. roku życia (kod „DZ”) oraz po ukończeniu 65. roku życia (kod „S”). 

Zgodnie z przepisami pacjentom, którzy są uprawnieni do świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych, do ukończenia 18. roku życia albo po ukończeniu 65. roku życia przysługuje bezpłatne zaopatrzenie w leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyroby medyczne określone w obwieszczeniu ministra zdrowia na podstawie recepty wystawionej przez:

• lekarza lub pielęgniarkę udzielających świadczeń opieki zdrowotnej w ramach umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej;
• lekarza posiadającego prawo wykonywania zawodu, który zaprzestał wykonywania zawodu i wystawił receptę dla siebie albo dla małżonka, albo dla osoby pozostającej we wspólnym pożyciu, albo dla krewnych lub powinowatych w linii prostej, a w linii bocznej do stopnia pokrewieństwa między dziećmi rodzeństwa;
• lekarza lub pielęgniarkę udzielających świadczeń opieki zdrowotnej w ramach umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z zakresu ambulatoryjnej opieki;
• lekarza udzielającego świadczeń opieki zdrowotnej w ramach umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z zakresu leczenia szpitalnego w związku z zakończeniem leczenia szpitalnego [4].

Na portalu Remedium dostępny jest zapis webinaru „Leki S i DZ – jak wypisać, by się nie pomylić?”, który szerzej omawia tematykę tego rodzaju recept.

Wideo

Leki S i DZ – jak wypisać, by się nie pomylić?

Sprawdź

Różnica pomiędzy receptami refundowanymi a receptami bezpłatnymi polega na tym, że recepty bezpłatne mogą wystawiać tylko określeni lekarze (ww. punkty), a nie wszyscy uprawnieni do wystawiania recept lekarze. 

Wystawienie recepty jest zawsze orzeczeniem o stanie zdrowia, co oznacza, że zasadniczo przed wystawieniem recepty musicie zbadać daną osobę osobiście lub za pośrednictwem systemów teleinformatycznych/łączności, a także przeanalizować dostępną dokumentację medyczną [5]. 

Z punktu widzenia prawa wystawienie recepty refundowanej lub bezpłatnej jest też aktem prawa administracyjnego, ponieważ prowadzi do uzyskania przez pacjenta korzyści finansowych od państwa (pacjent otrzyma lek bezpłatnie albo taniej niż normalnie). 

Zasady wystawiania recept refundowanych i bezpłatnych są podobne, istnieją tylko różnice w kryteriach kontroli poprawności wystawiania tych recept. 

Kontrola orzeczenia o wystawieniu recepty

Orzeczenie lekarza o wystawieniu recepty bezpłatnej jest kontrolowane w kilku aspektach: 

• kryteria formalne:
  • wystawienia przez lekarza uprawnionego,
  • wieku pacjenta,
  • wyboru jednego z leków wskazanych w obwieszczeniu jako leki bezpłatne dla dzieci albo dla seniorów;
• kryterium merytoryczne:
  • istnienia u pacjenta wskazań objętych refundacją.

Orzeczenie lekarza o wystawieniu recepty refundowanej jest kontrolowane w dwóch aspektach: 

• kryterium formalne:
  • wyboru jednego z leków wskazanych w obwieszczeniu;
• kryterium merytoryczne:
  • istnienia u pacjenta wskazań objętych refundacją.

W obu opisywanych sytuacjach (leki bezpłatne, leki refundowane) odpowiedzialność lekarzy pojawia się zawsze, gdy nie zostaną spełnione wymogi bezpłatności lub odpłatności refundacyjnej.

Przykładowo, wasza odpowiedzialność za receptę na leki bezpłatne pojawi się wtedy, gdy:

• wystawicie ją pacjentowi starszemu niż 18 lat a młodszemu niż 65 lat;
• wystawicie ją w gabinecie prywatnym (brak uprawnień);
• wystawicie ją na lek niewskazany w obwieszczeniu;
• wystawicie ją poza kryteriami refundacji.

W powyższym kontekście należy zwrócić uwagę na kwestię wskazań objętych refundacją. 

W praktyce część lekarzy utożsamia umieszczenie konkretnego leku w obwieszczeniu jako możliwość przepisywania go bezpłatnie bądź z refundacją – a tak nie jest! 

Przede wszystkim należy podkreślić, że umieszczenie leku na liście leków refundowanych bądź bezpłatnych oznacza, że pacjent ma prawo otrzymać go bezpłatne lub z określoną refundacją wyłącznie w przypadku, gdy istnieją u niego wskazania objęte refundacją lub bezpłatnością. 

Rodzaje refundacji

W obwieszczeniu minister zdrowia rozróżnia cztery rodzaje refundacji, tj. refundację:

• w przypadku rozpoznania konkretnej jednostki chorobowej (np. osteoporoza, cukrzyca, padaczka – kolumna 14 w obwieszczeniu);
• w zakresie wskazań zarejestrowanych (wskazania do stosowania leku ujęte w charakterystyce produktu leczniczego pkt 4.1)’
• w zakresie wskazań pozarejestracyjnych wymienionych w obwieszczeniu (kolumna 15 tabeli w obwieszczeniu);
• mieszaną (tj. w zakresie wskazań zarejestrowanych oraz w zakresie wskazań pozarejestracyjnych).

Przykładowo, jeżeli przepisujecie lek refundowany w cukrzycy, to konieczne jest spełnienie co najmniej jednego z poniższych warunków:

• musicie rozpoznać cukrzycę pacjentowi zgodnie z zasadami wiedzy medycznej;
• inny lekarz rozpoznał cukrzycę i odnotował to w dokumentacji medycznej pacjenta;
• otrzymaliście zaświadczenie od innego lekarza o rozpoznaniu cukrzycy;
• otrzymaliście rozpoznanie wraz z dokumentacją medyczną z innego podmiotu leczniczego (np. z karty informacyjnej leczenia szpitalnego).

W takim razie przykładowy lek RT-kin jest zarejestrowany do leczenia cukrzycy i padaczki. Jeżeli lek ten objęto refundacją wyłącznie w zakresie leczenia cukrzycy, to można go przepisać pacjentowi z rozpoznaną cukrzycą jako refundowany tylko w zakresie cukrzycy, zaś w przypadku leczenia padaczki jako pełnopłatny (o ile rozpoznano padaczkę). Natomiast jeżeli lek ten objęto refundacją we wszystkich zarejestrowanych wskazaniach na dzień wydania decyzji, to można go przepisać jako refundowany pacjentowi z rozpoznaną cukrzycą lub padaczką. 

Odpowiedzialność finansowa lekarzy i lekarek za wystawienie leków refundowanych lub bezpłatnych polega na tym, że muszą oni pokryć koszty nienależnej refundacji lub bezpłatnego wydania leku (oraz odsetek) w sytuacji nieprawidłowego wystawienia recepty.

Zwrot Narodowemu Funduszowi Zdrowia

Co do zasady lekarze są zobowiązani do zwrotu NFZ kwoty stanowiącej równowartość kwoty refundacji wraz z odsetkami ustawowymi liczonymi od dnia dokonania refundacji lub bezpłatnego wydania leku w przypadku:

• wypisania recepty w sytuacji braku prawa do wystawiania recept;
• wypisania recepty nieuzasadnionej udokumentowanymi względami medycznymi;
• wypisania recepty niezgodnej z uprawnieniami świadczeniobiorcy albo osoby uprawnionej;
• wypisania recepty niezgodnej ze wskazaniami zawartymi w obwieszczeniach.

W kontekście odpowiedzialności finansowej za nienależną refundację warto pamiętać też, że wiele zależy od umowy, jaką macie z danym podmiotem leczniczym. 

Z uwagi na to, że w kancelarii wielokrotnie audytuję takie umowy, to mogę z całą odpowiedzialnością stwierdzić, że konkretne postanowienia umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych mogą lekarza bronić przed przerzucaniem na niego całej odpowiedzialności za nienależną refundację, mogą też być dla niego niezbyt korzystne. Zawsze warto więc przed podpisaniem takiej umowy skonsultować ją z adwokatem lub radcą prawnym.

W przypadku wątpliwości lub pytań prosimy o kontakt: radoslaw.tyminski@kancelariatyminski.pl.

Publikacja jest fragmentem e-booka ,,Pierwsze kroki w POZ - edycja IV (2024/2025)", którego pełną wersję można pobrać tutaj.

E-book

Pierwsze kroki w POZ – edycja 2024/2025

Sprawdź