Jak pisać obserwacje lekarskie? Krótki poradnik praktyczny

Obserwacje lekarskie, dekursusy, statusy… Nazw jest kilka, ale wszystkie odnoszą się do jednego: wpisów o przebiegu hospitalizacji będących jedną ze składowych dokumentacji medycznej pacjenta. Są to krótkie notki stanowiące zapis codziennej pracy klinicznej lekarza. Wielu medyków często spotyka się z nimi po raz pierwszy dopiero na stażu podyplomowym, świeżo po studiach. A ponieważ edukacja medyczna w Polsce ma zazwyczaj wymiar głównie teoretyczny i w programach uczelni niewiele godzin poświęconych jest praktycznej nauce prowadzenia dokumentacji medycznej, stażysta pisania obserwacji uczy się głównie z… czytania innych obserwacji. Niestety, statusy, także te pisane przez bardziej doświadczonych lekarzy i lekarki, często są niekompletne, lakoniczne i napisane w biegu, a zatem nie stanowią dobrego źródła dydaktycznego. 

Nie pomaga także prawo, które nie mówi niemal nic o tym, jak obserwacje lekarskie powinny wyglądać ani co zawierać. Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej wskazuje, że karta obserwacji jest elementem “dokumentacji indywidualnej wewnętrznej”, ale brak jest informacji, co dokładnie powinno się w niej znaleźć – jedyny dostępny wzór karty obserwacji dotyczy porodu [1]. Jak więc pisać dobre, kompletne statusy?

Obserwacje lekarskie – właściwie po co?

Żeby prawidłowo prowadzić dokumentację, musimy wiedzieć, po co to robimy. Obserwacje lekarskie są przede wszystkim źródłem informacji o pacjencie. Szpital jest miejscem ciągłej wymiany informacji między personelem – jest ona niezbędna dla dobrej i ciągłej opieki nad chorymi. Dekursusy pomagają zaznajomić się ze specyfiką danego pacjenta; jaki jest jego aktualny stan, jakie procesy diagnostycznie aktualnie przechodzi, jakie są jego główne problemy terapeutyczne. 

Zapis pisemny jest szczególnie ważny, gdy ustna wymiana informacji nie jest możliwa, np. gdy lekarz dyżurny musi podjąć jakieś interwencje w stosunku do pacjentów, których lekarze prowadzący nie są już obecni na oddziale. Codziennie pisane statusy są też ważne dla obserwacji procesu terapeutycznego – dzięki nim możemy spojrzeć z szerszej perspektywy na dynamikę zmian stanu pacjenta. 

Wreszcie, obserwacje lekarskie stanowią część dokumentacji medycznej, a więc mogą posłużyć jako dowód w postępowaniu sądowym. Warto pamiętać, że nie udowodnimy, że coś zrobiliśmy, jeśli tego nie udokumentowaliśmy. Właśnie dlatego skrupulatnie prowadzona dokumentacja medyczna jest niezbędna w erze coraz liczniejszych pozwów lekarzy.

Jak napisać status?

Pisząc statusy, powinniśmy stosować podobne zasady, jakimi kierujemy się podczas pracy klinicznej. W trakcie codziennych wizyt u pacjentów najpierw oceniamy ich stan ogólny i właśnie to jako pierwsze powinno znaleźć się w naszej obserwacji. Następnie opis badania kolejno podmiotowego i przedmiotowego; potem opis wyników badań diagnostycznych, wraz z ewentualnymi wnioskami, które z nich wyciągamy – wszak właśnie to robimy w naszej codziennej pracy. W ostatniej części powinniśmy przedstawić, jakie czynności wykonaliśmy w związku ze zgromadzonymi danymi klinicznymi pacjenta. Dobrze jest, gdy z obserwacji lekarskiej wprost wynika, jakie decyzje terapeutyczne podjęliśmy i dlaczego.

Przykładowa obserwacja lekarska – wzór

Ogólna ocena stanu pacjenta – wszystko to, co możemy określić “na pierwszy rzut oka”.

Pacjent w stanie ogólnym dobrym/dość dobrym/średnim/ciężkim.

Wydolny/niewydolny krążeniowo i oddechowo. Na oddechu własnym/wspomagany oddechowo/na wąsach tlenowych o przepływie 2 l/min.

Zorientowany/zdezorientowany auto- i allopsychicznie.

Badanie podmiotowe – aktualny wywiad zebrany od pacjenta.

Zgłasza dolegliwości (opis)/Nie zgłasza żadnych dolegliwości.

Badanie przedmiotowe – opis wszystkiego, co w danym dniu badaliśmy. 

Przykładowo: 

W badaniu przedmiotowym: nad polami płucnymi symetryczny szmer pęcherzykowy bez dodatkowych zjawisk osłuchowych, rytm serca miarowy 80/min, CTK 110/80 mmHg, brzuch miękki, niebolesny, bez objawów otrzewnowych…

Wyniki badań diagnostycznych i konsultacji – opis i interpretacja wyników badań laboratoryjnych i obrazowych, które otrzymaliśmy danego dnia.

Przykładowo: 

W badaniach laboratoryjnych cechy uszkodzenia wątroby – podwyższona aktywność AST, ALT, GGTP, w morfologii krwi anemia – Hb 9 g/dl.

Wykonano RTG klatki piersiowej – obraz odpowiada niedodmie płata dolnego płuca lewego.

Konsultowany dermatologicznie – zalecono maść z hydrokortyzonem.

Procedury, zlecenia – opis wszystkich czynności, które zostały wykonane w związku z danymi klinicznymi opisanymi w ww. podpunktach.

Przykładowo: 

Zmodyfikowano leczenie diuretyczne. Zlecono dobowy profil glikemii. Założono gastrostomię. Poinformowano rodzinę o niekorzystnym rokowaniu.

I na koniec – zdanie wytrych: Zalecenia zgodnie z IKZL (Indywidualną Kartą Zleceń Lekarskich).

Uwaga: Status lekarski jest odzwierciedleniem pracy klinicznej; z tego względu może się różnić w zależności od profilu oddziału, na którym został sporządzony. Przykładowo, na oddziałach psychiatrycznych większy nacisk będzie położony na stan psychiczny pacjenta (ocena afektu, napędu, nastroju), a mniejszy na szczegółowe badanie przedmiotowe.

O tym pamiętaj:

• Obserwacje lekarskie powinny być wyczerpujące, merytoryczne i zwięzłe. Dobrze jest nie wpisywać informacji, które nic nie wnoszą (np. każdorazowo przepisywać wartości parametrów, które mieszczą się w zakresie normy).
• Jak dotąd brakuje standaryzacji w zakresie pisania obserwacji lekarskich, dlatego mają one często charakter subiektywny – każdy lekarz może uznać inne rzeczy za warte odnotowania.
• Używanie skrótów może być problematyczne – niektóre, dla nas oczywiste, dla innych lekarzy mogą być niezrozumiałe. Używajmy tylko tych, które nie zostawiają miejsca na dwuznaczność.
• Warto wykorzystywać udogodnienia oprogramowania, który obowiązuje w naszym szpitalu. Przykładowo, niektóre systemy (AMSS, Clininet) umożliwiają bezpośrednie wklejanie wyników w obserwacje przy pomocy jednego przycisku.