Wymuszanie ZLA przez pacjenta – co może zrobić lekarz?

Subiektywne dolegliwości zdrowotne, takie jak ból mięśniowo-szkieletowy, problemy ze snem i obniżenie nastroju, są częstą przyczyną wizyt w gabinecie POZ i próśb o wystawienie ZLA. Czasami lekarz ma wrażenie, że pacjent nadużywa zwolnienia lekarskiego. Co można zrobić w takiej sytuacji? Jakie strategie zastosować?

Pacjent z niespecyficznymi dolegliwościami

Niektórzy pacjenci zgłaszają się do lekarza rodzinnego lub specjalisty z przewlekłymi i uporczywymi dolegliwościami, które nie mają oczywistej korelacji organicznej. Takie przypadki odpowiadają za około jedną na pięć konsultacji w podstawowej opiece zdrowotnej i ponad połowę wydanych długoterminowych zwolnień lekarskich [1]. Czasami lekarz, nawet przy krótkich zwolnieniach, ma wrażenie, że pacjent nie jest chory, a jedynie potrzebuje kilku dni wolnego, żeby zająć się własnymi sprawami. 

Według danych pochodzących z Norwegii, aż 59% dni zwolnienia chorobowego opiera się wyłącznie lub głównie na subiektywnych wypowiedziach pacjenta [1, 2, 3]. Choroby układu mięśniowo-szkieletowego, a w szczególności bóle dolnych partii pleców, były najczęstszą przyczyną ZLA (45%) i renty inwalidzkiej (33%). Inne subiektywne dolegliwości to zaburzenia żołądkowo-jelitowe, neurologiczne (zmęczenie, zawroty głowy) i objawy ze strony układu moczowo-płciowego [2, 3]. Bez obiektywnych kryteriów oceny odmowa wystawienia ZLA jest kontrowersyjna i trudna.

Co oznacza „niezdolny do pracy”?

Osoba niezdolna do pracy nie może wykonywać ostatnio wykonywanej pracy, co oznacza, że:

• choroba uniemożliwia wykonywanie aktywności zawodowej, 
• aktywność zawodowa może pogorszyć chorobę.

W Polsce lekarz wystawia zwolnienie na podstawie przeprowadzonych przez siebie badań i własnej oceny stanu zdrowia pacjenta. Zgodnie z przepisami, nie może przenieść tego obowiązku na innego lekarza. Oznacza to, że specjalista nie może odesłać pacjenta do lekarza rodzinnego, jeśli uważa, że ten jest niezdolny do pracy. Czasem zwolnienie może wystawić asystent medyczny, na podstawie decyzji lekarza [4]. Od 1 grudnia 2018 r. zwolnienia lekarskie ZLA mają formę wyłącznie elektroniczną (e-ZLA) [4].

Jak wymuszanie zwolnień wpływa na lekarza?

Badania nad wpływem wypisywania zwolnień przy niejasnych dolegliwościach pochodzą głównie ze Skandynawii. Wielu lekarzy opisywało zmęczenie, przybicie i brak zadowolenia ze swojej pracy, ponieważ uważali, że przyczynili się oni do strat systemu ochrony zdrowia i wydłużenia okresów zwolnień lekarskich pacjentów [5]. Lekarze byli zdania, że nie otrzymują wystarczającego wsparcia w zakresie wystawiania ZLA i kontrowersji z nim związanych w przypadku dolegliwości bez podłoża organicznego i nacisków pacjenta. Problemów tych nie można rozwiązać poprzez edukację lekarzy, a powinny one raczej być rozwiązane na szczeblu zarządzającym [5].

Co może zrobić lekarz?

Podejmowanie decyzji dotyczących zwolnień lekarskich dla pacjentów z subiektywnymi dolegliwościami zdrowotnymi należy do najbardziej wymagających zadań lekarzy pierwszego kontaktu. Chociaż istnieją narzędzia, które mogą być pomocne w obiektywizacji symptomów pacjenta, tj. skala SHC (subjective health complaints) [6], w praktyce są one dość rzadko stosowane. Kategoryczna odmowa wystawienia ZLA może popsuć stosunki z pacjentem i prowadzić do skarg na lekarza.

Lekarze często, nawet podświadomie, stosują określone strategie podczas negocjowania kwestii zwolnień lekarskich z pacjentami z niespecyficznymi dolegliwościami, starając się ograniczyć czas trwania ZLA. Za niezbędny punkt wyjścia w negocjacjach uznano zbudowanie sojuszu poprzez próbę zrozumienia sytuacji pacjenta i poznanie jego prośby i dolegliwości w sposób szczegółowy [7]. Za główne elementy dalszych negocjacji uznano skupienie się na wcześniejszym powrocie do pracy poprzez podkreślanie korzyści płynących z pracy, poruszanie kwestii prawnych oraz współpracę z pozostałymi interesariuszami, w tym z pracodawcą [7]. Korzyści przynosi odejście od paternalistycznego podejścia i skoncentrowanie uwagi na pacjencie. Lekarze często stosowali strategię “dawaj i otrzymuj”, a kompromis okazał się kluczowym elementem pozwalającym uniknąć konfliktów [8].

Wymuszanie ZLA przez pacjenta jest jedną z najtrudniejszych sytuacji w praktyce lekarza rodzinnego. W większości takich sytuacji ZLA opiera się jedynie na objawach subiektywnie zgłaszanych przez pacjenta, bez organicznej korelacji. Kluczowe jest położenie nacisku na szybki powrót do pracy i odejście od paternalistycznego modelu traktowania pacjenta, a raczej szukanie “kompromisu”.