Uzależnienie od leków nasennych i uspokajających – co może zrobić lekarz POZ

Problem nadużywania leków nasennych i uspokajających, takich jak benzodiazepiny (BZD) lub ich niebenzodiazepinowe pochodne (tzw. “Z-ki”), jest poważny i w żadnym razie nie można go bagatelizować. Choć trudno o aktualne statystyki, już w 2010 roku alarmowano, że aż 20% osób po 60. roku życia długotrwale przyjmowało leki nasenne lub uspokajające, w tym benzodiazepiny. Można przypuszczać, iż sytuacja ta nie tylko się nie zmieniła, ale z biegiem czasu przybrała na sile. Wśród osób uzależnionych od substancji psychoaktywnych w 2023 roku aż 59% sięgało po benzodiazepiny. W podstawowej opiece zdrowotnej (POZ) lekarze często spotykają się z pacjentami w podeszłym wieku, którzy regularnie walczą z bezsennością lub lękiem za pomocą benzodiazepin. Jak możemy przeciwdziałać narastającemu nadużywaniu tej grupy leków? 

Wskazania do stosowania benzodiazepin

Benzodiazepiny są lekami, które pomimo wzbudzania wielu kontrowersji, mają szerokie i jak się zdaje czasem nadużywane wskazania. Do podstawowych z nich należą:

• krótkotrwała terapia zaburzeń lękowych; 
• krótkotrwałe (2-4 tygodni), objawowe leczenie bezsenności;
• krótkotrwała terapia u pacjentów chorujących na depresję (w szczególności przez pierwsze 2 tygodnie terapii lekami przeciwdepresyjnymi);
• krótkotrwała, wspomagająca terapia w schorzeniach neurologicznych, takich jak padaczka, zaburzenia zachowania w fazie snu REM związane z chorobą Parkinsona, terapia spastyczności po urazach rdzenia kręgowego, stwardnienie rozsiane, mózgowe porażenie dziecięce, akatyzje, dystonie, zespół dystonia-parkinsonizm, zespół serotoninergiczny, złośliwy zespół poneuroleptyczny oraz alkoholowy zespół abstynencyjny;
• premedykacja przed zabiegami inwazyjnymi;
• ostre pobudzenie.

Należy zwrócić uwagę, że większość z wyżej wymienionych wskazań skupia się na czasowym opanowaniu pogorszenia lub ostrego stanu ogólnego, a następnie ukierunkowanie terapii na interwencje psychoterapeutyczne lub farmakologiczne (przy użyciu innej grupy leków).

Uzależnienie i inne działanie niepożądane 

U pacjentów przyjmujących benzodiazepiny mogą wystąpić: 

• senność, sedacja i zaburzenia funkcji poznawczych;
• ataksja, wydłużenie czasu reakcji, zaburzenia koordynacji ruchowej;
• zagrażająca życiu depresja oddechowa;
• rozwój tolerancji oraz zależności psychicznej i fizycznej, w szczególności u osób z zaburzeniami nastroju, wielochorobowością, cierpiących na przewlekłe zespoły bólowe lub w izolacji społecznej.

Ważnymi działaniami ubocznymi, w szczególności w grupie pacjentów geriatrycznych jest pogłębienie zaburzeń kognitywnych i otępienia oraz zwiększenie ryzyka upadków.

Ponadto pacjenci geriatryczni charakteryzują się odstępstwami w farmakokinetyce i farmakodynamice benzodiazepin. W związku ze zmniejszeniem efektywności wątrobowego metabolizmu leków w tej populacji można wcześniej zaobserwować objawy kumulowania dawek i zatrucia. Podobnie przewlekła choroba nerek może prowadzić do braku usuwania leku i wzrostu stężenia osoczowego. Analogiczny efekt można zaobserwować u pacjentów z hipoalbuminemią, kiedy przez brak nośnika dla leków, wzrasta wolna frakcja benzodiazepin. Nieprzewidywalna jest także farmakodynamika benzodiazepin u pacjentów w zaawansowanym wieku – opisywane są zarówno nadmierne działanie sedatywne, nieadekwatne do podanej dawki, jak i paradoksalne reakcje objawiające się zaburzeniami świadomości z pobudzeniem i agresją. 

Po nagłym zaprzestaniu przyjmowania benzodiazepin mogą wystąpić krótkotrwałe objawy z odbicia – napady lęku lub bezsenność. Można mieć też do czynienia z pełnoobjawowym zespołem abstynencyjnym, objawiającym się dysforią, lękiem, zaburzeniami świadomości, pobudzeniem lub drgawkami, a czasem z objawami somatycznymi, takimi jak duszność, pocenie się, drżenie rąk albo nagłe zwyżki ciśnienia tętniczego.

Odstawianie benzodiazepin

Pomimo opisanych zaburzeń związanych z przerwaniem stosowania benzodiazepin, możliwe jest ich stopniowe odstawienie, nawet u pacjentów uzależnionych. Algorytm odstawiania benzodiazepin obejmuje:

• fazę substytucji;
• fazę redukcji dawki;
• fazę eliminacji substytucji; 
• fazę obserwacji końcowej. 

W pierwszym etapie powinno się zmienić silnie i krótkodziałające benzodiazepiny na równoważną dawkę długodziałającego leku benzodiazepinowego, jakim może być np. diazepam lub klorazepan. Dzięki długiemu okresowi półtrwania osoczowe stężenie tych leków maleje powoli, nawet przy zmniejszaniu zażywanej dawki, dzięki czemu walka z uzależnieniem jest mniej uciążliwa dla pacjenta.

Redukcja dawki benzodiazepiny powinna być stopniowa i bazować na zmniejszaniu dawki leku co 7-14 dni, a odstawianie leku wymaga oceny klinicznej pacjenta 1 lub 2 razy w tygodniu. O ile w pierwszym tygodniu dawka może być zredukowana nawet o połowę, o tyle dalsze jej zmniejszanie powinno przebiegać wolniej, bazując na redukcji o 10-25%. Bardzo często na końcu etapu redukcji, podczas przyjmowania – wydawałoby się – niewielkiej dziennej dawki benzodiazepiny, pojawiają się objawy abstynencyjne, opóźniające odstawienie leku o kilka tygodni. 

U niektórych pacjentów zakończenie przyjmowania leku powinno być prowadzone przez oddziały detoksykacyjne. Wśród tych chorych możemy wymienić pacjentów:

• znacznie przekraczających dzienne dawki BDZ lub przyjmujących wiele dawek BDZ dziennie;
• przyjmujących dawkę dobową większą niż 20 mg diazepamu;
• nadużywających równocześnie alkoholu lub innych substancji;
• chorujących na padaczkę;
• pacjentów, którzy po przerwaniu stosowania leków nasennych lub po przerwaniu ciągu alkoholowego prezentowali napady drgawkowe albo majaczenie.

Trzeba zaznaczyć, że istnieją stanowiska zalecające odstawianie benzodiazepin w warunkach szpitalnych ze względu na możliwość szybszego reagowania na zmiany samopoczucia pacjenta oraz monitorowania współpracy pacjenta.

Faza eliminacji substytucji charakteryzuje się znacznym spadkiem stężenia benzodiazepin we krwi, przez co pacjent może prezentować objawy zespołu abstynencyjnego. Ten trudny dla pacjenta okres sprzyja powrotowi do nałogu. Wtedy także mogą ponownie ujawnić się problemy, w których benzodiazepiny miały pacjentowi pierwotnie ulżyć – typowo bezsenność lub lęk. Są one wskazaniem do leczenia psychiatrycznego. Z kolei somatyczne zaburzenia związane z odstawieniem benzodiazepiny mogą być pomocniczo leczone za pomocą β-adrenolityków, leków przeciwhistaminowych (sedatywnych), leków przeciwdepresyjnych albo przeciwpsychotycznych. 

Postępowanie zgodne z przytoczonym algorytmem wiąże się z zaprzestaniem przyjmowania benzodiazepin u 50-60% pacjentów. Leczenie uzależnienia w ośrodku specjalistycznym to z kolei 90% osób wolnych od stosowania benzodiazepin, a przyczyną porażki w walce z nałogiem może być ignorowanie problemów zdrowotnych, przez które wprowadzono BZD do leczenia (np. bezsenność, zaburzenia lękowe). 

Czy odstawiać?

Choć wśród chorych w zaawansowanym wieku odstawianie benzodiazepin często kończy się sukcesem, starsi pacjenci przyjmujący minimalną dawkę BZD, są często negatywnie nastawieni do propozycji zmiany leczenia, pomimo omówienia możliwych działań niepożądanych tej grupy leków. W takich przypadkach należy rozważyć, czy zaprzestanie terapii BZD jest najlepszym rozwiązaniem dla pacjenta przyjmującego te substancje długotrwale, od kilku lat, tylko wieczorami w związku z np. bezsennością. Jeśli po ocenie stanu funkcjonowania chorego, skupiającej się na możliwych skutkach niepożądanych BZD, nie obserwuje się niepokojących symptomów, można rozważyć pozostawienie dotychczasowej dawki BZD, wraz ze ścisłą oceną stanu pacjenta.

W codziennej praktyce należy bezwzględnie przestrzegać wskazań do stosowania benzodiazepin, pamiętając, że nie są one odpowiednią długotrwałą terapią stanów lękowych czy też bezsenności. Pacjenci cierpiący na przewlekłe schorzenia mogą wymagać skierowania do poradni zdrowia psychicznego, w celu pogłębienia diagnostyki, wprowadzenia specjalistycznego leczenia farmakologicznego i odpowiedniej terapii behawioralnej.