Farmakoterapia ZZA

Krótka teoria

Zaburzenia związane z używaniem alkoholu to jedno z najczęstszych i najbardziej obciążających zdrowotnie zaburzeń, z którymi lekarze spotykają się w codziennej praktyce. Objawy odstawienne – pojawiające się zwykle w ciągu 6–24 godzin od zaprzestania picia – wynikają z adaptacyjnych zmian w układzie nerwowym. Gwałtowne przerwanie podaży alkoholu powoduje dominację mechanizmów pobudzenia, co klinicznie manifestuje się drżeniem, niepokojem, lękiem i bezsennością, a w cięższych przypadkach – drgawkami oraz majaczeniem. Drgawki te nie są przejawem padaczki sensu stricto, lecz objawem ostrego zespołu abstynencyjnego (AZA), wynikającego z nagłego braku alkoholu u osoby uzależnionej. Wczesna ocena ryzyka powikłań oraz natychmiastowe wdrożenie leczenia są kluczowe dla bezpieczeństwa pacjenta i mogą zapobiec najgroźniejszym powikłaniom.

Mechanizm działania leków stosowanych w ZZA

W farmakoterapii alkoholowego zespołu abstynencyjnego (AZA) kluczowe znaczenie ma przywrócenie równowagi między układem GABA-ergicznym a glutaminianergicznym. W leczeniu stosuje się:

1. benzodiazepiny (np. diazepam) – jedyne leki działające przyczynowo; poprzez nasilanie aktywności receptorów GABA-A, kompensują pobudzenie wywołane odstawieniem alkoholu; chronią przed drgawkami, pobudzeniem i majaczeniem alkoholowym;
2. leki pomocnicze (np. β-blokery, klonidyna, neuroleptyki) – mogą łagodzić objawy autonomiczne i psychoruchowe, takie jak tachykardia, nadciśnienie czy niepokój, ale nie zapobiegają powikłaniom neurologicznym i nie mogą być stosowane samodzielnie;
3. leki przeciwpadaczkowe (np. kwas walproinowy, karbamazepina, gabapentyna) – nie są standardem postępowania w AZA, choć bywają rozważane w specyficznych sytuacjach klinicznych.

Leczenie zespołu abstynencyjnego (AZA)

Leczenie alkoholowego zespołu abstynencyjnego (AZA) rozpoczyna się od oceny ciężkości objawów i zakwalifikowania pacjenta do leczenia ambulatoryjnego lub szpitalnego. Objawy AZA mogą mieć przebieg od łagodnego (drżenie, lęk, pobudzenie) po ciężki – z drgawkami i majaczeniem alkoholowym.

Wskazania do leczenia szpitalnego obejmują:

• wynik CIWA-Ar ≥20,
• drgawki, zaburzenia świadomości, podejrzenie majaczenia alkoholowego,
• brak możliwości zapewnienia nadzoru ambulatoryjnego,
• współistniejące ciężkie choroby somatyczne lub neurologiczne.

Leczenie ambulatoryjne można rozważyć tylko u pacjentów z łagodnym AZA (CIWA-Ar < 10), bez istotnych chorób towarzyszących i z dostępem do osoby monitorującej stan pacjenta. W razie jakichkolwiek wątpliwości – decyzja powinna iść w kierunku hospitalizacji.

Lekami pierwszego wyboru i jedyną grupą o działaniu przyczynowym są benzodiazepiny. Hamują nadmierną aktywność glutaminergiczną poprzez aktywację receptorów GABA-A. Wybór preparatu zależy od stanu pacjenta:

• diazepam (w dawce 10 mg, 3 do 4 razy przez pierwsze 24 godziny, a następnie 5 mg 3 do 4 razy na dobę, według potrzeb) lub chlordiazepoksyd (25-100 mg, w razie potrzeby dawkę można powtarzać, co 2 do 4 godzin, nie przekraczając 200 mg na dobę; następnie zmniejsza się dawkę do podtrzymującej, najniższej dawki wystarczającej do opanowania objawów pobudzenia) – preferowane u osób bez powikłań, zapewniają stabilne stężenie i dłuższy efekt;
• lorazepam (dawkowanie ustalane indywidualnie, maks. dawka dobowa wynosi 7,5 mg) lub oksazepam (zwykle 10-30 mg 3-4 razy na dobę) – bezpieczniejsze u pacjentów w wieku podeszłym lub z chorobami wątroby (nie wymagają metabolizmu wątrobowego).

Stosuje się dwa główne schematy dawkowania:

• schemat stały – lek podawany w regularnych odstępach, z modyfikacją dawki po 1–2 dniach, gdy objawy ustępują;
• schemat objawowy (CIWA-Ar–triggered) – dawkowanie zależne od wyniku skali CIWA-Ar, możliwe wyłącznie w warunkach z dostępem do częstej oceny klinicznej.

Uzupełniające elementy leczenia AZA:

• tiamina (100–300 mg i.v. lub i.m. przed glukozą) – profilaktyka encefalopatii Wernickego,
• korekta elektrolitowa – w szczególności niedobory potasu i magnezu,
• nawodnienie doustne lub dożylne – zależnie od stanu,
• neuroleptyki (np. haloperidol – leczenie rozpoczynać od najniższej możliwej dawki, a jeśli pobudzenie się utrzymuje, dawkę dostosować w odstępach 2-4 godzinnych, aż do dawki maksymalnej 10 mg/dobę) – wyłącznie doraźnie, w przypadku nasilonej psychozy lub pobudzenia, zawsze w skojarzeniu z benzodiazepiną,
• fenobarbital – tylko w ciężkich przypadkach, off-label, w ośrodkach z doświadczeniem; dawkowanie fenobarbitalu w leczeniu AZA jest indywidualne i zależy od nasilenia objawów

Skuteczne leczenie ostrej fazy stanowi punkt wyjścia do dalszego prowadzenia pacjenta. Kolejny etap to dobór farmakoterapii długoterminowej, która zmniejsza ryzyko nawrotu i poprawia funkcjonowanie pacjenta po detoksykacji.

Farmakoterapia długoterminowa

Po ustabilizowaniu stanu pacjenta i zakończeniu leczenia objawów abstynencyjnych należy jak najszybciej wdrożyć leczenie długoterminowe, którego celem jest utrzymanie abstynencji, ograniczenie ryzyka nawrotu lub redukcja ilości spożywanego alkoholu. Dobrze dobrana farmakoterapia zwiększa skuteczność interwencji psychologicznych i poprawia funkcjonowanie pacjenta w dłuższej perspektywie. Najczęściej stosowane leki pierwszego wyboru to:

• naltrekson – antagonista receptorów opioidowych, zmniejsza subiektywne odczuwanie nagrody związanej z piciem i redukuje głód alkoholowy, stosowany w dawce 50 mg/dobę, szczególnie skuteczny u osób z silnym przymusem picia, przeciwwskazany w istotnej niewydolności wątroby;
• akamprozat – moduluje przekaźnictwo glutaminergiczne, wspomaga utrzymanie abstynencji, zwłaszcza u pacjentów po detoksykacji, dobrze tolerowany, również w przypadku choroby wątroby; wymaga dawkowania 3 razy dziennie;
• disulfiram – blokuje dehydrogenazę aldehydową, wywołując nieprzyjemną reakcję po spożyciu alkoholu (zaczerwienienie, duszność, spadek ciśnienia); skuteczny wyłącznie u pacjentów o wysokiej motywacji i w warunkach nadzorowanego leczenia, niezalecany do samodzielnego stosowania w POZ; często stosowany w formie wszywek (implantów domięśniowych), które mają pełnić funkcję psychologicznego „straszaka”, jednak ich skuteczność terapeutyczna pozostaje kontrowersyjna i nie znajduje jednoznacznego potwierdzenia w wytycznych opartych na EBM; w praktyce mogą wspierać proces abstynencji, o ile są częścią szerszego, świadomie podjętego leczenia;
• nalmefen – częściowy agonista receptora kappa, zarejestrowany do redukcji ilości wypijanego alkoholu u pacjentów niegotowych na abstynencję, może być przydatny w pracy z osobami ambiwalentnymi lub z niską świadomością choroby.

W niektórych uzasadnionych przypadkach można stosować leki off-label, takie jak topiramat, gabapentyna, baklofen.

Dobór leku powinien uwzględniać motywację pacjenta, funkcję wątroby i nerek, profil działań niepożądanych oraz możliwość regularnej kontroli. Farmakoterapia może być prowadzona w POZ – zwłaszcza u pacjentów po wcześniejszej hospitalizacji lub podjęciu terapii psychologicznej. Nie wymaga specjalistycznego nadzoru, jeśli lekarz dysponuje wiedzą o profilach leków i przeciwwskazaniach.

Znaczenie terapii niefarmakologicznych i skojarzonego podejścia

Farmakoterapia to ważny element leczenia uzależnienia, ale nie zastępuje oddziaływań psychoterapeutycznych i środowiskowych. W dłuższej perspektywie to właśnie praca nad motywacją, mechanizmami nawrotów i zmianą stylu życia decyduje o skuteczności leczenia. W praktyce POZ kluczowe jest:

• wzmacnianie decyzji pacjenta o kontynuacji leczenia,
• regularne krótkie wizyty kontrolne z oceną objawów nawrotu i skutków leczenia,
• kierowanie do placówek oferujących psychoterapię uzależnień – indywidualną, grupową lub w ramach dziennych oddziałów leczenia uzależnień.

Formy wsparcia psychoterapeutycznego obejmują m.in.:

• terapię poznawczo-behawioralną (CBT),
• terapię motywującą (MET),
• programy leczenia odwykowego,
• grupy wsparcia (np. grupy abstynenckie, grupy AA – jako dobrowolna opcja).

W sytuacjach, gdy pacjent nie jest gotowy na abstynencję, warto wspólnie określić realne cele: redukcja ilości spożywanego alkoholu, poprawa funkcjonowania społecznego, ograniczenie szkód zdrowotnych.

Rola lekarza POZ nie sprowadza się do wypisywania recept – to często pierwsza i najtrwalsza relacja terapeutyczna, która może zdecydować o trwałości zmiany. Nawet krótkie, powtarzane regularnie rozmowy z lekarzem mają istotny wpływ na wyniki leczenia.

Wsparcie dla rodziny i otoczenia pacjenta

Zaburzenia związane z używaniem alkoholu wpływają nie tylko na osobę uzależnioną, lecz także na jej najbliższe otoczenie. Rodzina, partnerzy i opiekunowie często doświadczają znacznego przeciążenia emocjonalnego, współuzależnienia oraz chronicznego stresu, co przekłada się na skuteczność terapii i ryzyko nawrotu. Włączenie środowiska pacjenta do procesu leczenia może znacząco poprawić rokowanie, ułatwić utrzymanie abstynencji oraz zmniejszyć liczbę hospitalizacji i interwencji kryzysowych.

Zalecane jest oferowanie rodzinie dostępu do edukacji o naturze choroby alkoholowej, schematach nawrotu oraz możliwych strategiach wsparcia. Skuteczne mogą być programy psychoedukacyjne, konsultacje rodzinne oraz grupy wsparcia dla bliskich osób uzależnionych (np. Al-Anon, grupy terapeutyczne przy poradniach leczenia uzależnień). W sytuacjach, gdy relacje są szczególnie trudne lub obciążone przemocą, warto rozważyć włączenie psychoterapii systemowej lub interwencji kryzysowej.

Rodzina może pełnić funkcję stabilizującą, ale także – nieświadomie – utrwalać zachowania uzależnieniowe (np. przez chronienie chorego przed konsekwencjami picia). Kluczowe znaczenie ma tu równoległe wsparcie obu stron: pacjenta w procesie leczenia oraz jego bliskich w odzyskiwaniu własnej równowagi emocjonalnej. Udział rodziny bywa również pomocny w monitorowaniu objawów nawrotu oraz motywowaniu pacjenta do kontynuacji terapii.

Poradnik

Rozpoznawanie nadużywania alkoholu

Sprawdź

Kody ICD-10

Referencje

1. Krist, A. H., & Bradley, K. A. (2025). Addressing alcohol use. New England Journal of Medicine, 392(17), 1721–1731. https://doi.org/10.1056/NEJMcp2402121
2. Haber, P. S. (2025). Identification and treatment of alcohol use disorder. New England Journal of Medicine, 392(3), 258–266. https://doi.org/10.1056/NEJMra2306511
3. Pytka, K., Grzywa, A., & Wojnar, M. (2022). Farmakoterapia alkoholowych zespołów abstynencyjnych – zalecenia Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego i Sekcji Farmakoterapii Polskiego Towarzystwa Badań nad Uzależnieniami. Psychiatria Polska, 56(4), 715–734.