Rzeżączka

Krótka teoria

Rzeżączka to bakteryjna choroba przenoszona drogą płciową, wywoływana przez Neisseria gonorrhoeae (dwoinkę rzeżączki). Do zakażenia dochodzi najczęściej podczas kontaktu seksualnego – dopochwowego, analnego lub oralnego – choć możliwa jest również transmisja wertykalna (z matki na dziecko podczas porodu).

Okres wylęgania wynosi zazwyczaj 2–8 dni. Choroba może przebiegać pod postacią zakażenia cewki moczowej, kanału szyjki macicy, odbytnicy, gardła, spojówek, a w rzadkich przypadkach – prowadzić do powikłań ogólnoustrojowych.

U mężczyzn zakażenie w około 80% przypadków ma charakter objawowy – najczęściej pojawia się ostre zapalenie cewki moczowej z ropną wydzieliną i dysurią. U kobiet infekcja często przebiega bezobjawowo (ponad 50% przypadków), a jeśli obecne są objawy, to zwykle dotyczą one zapalenia kanału szyjki macicy.

Postać uogólniona (tzw. rozsiana rzeżączka) rozwija się rzadko (<1% przypadków) i objawia się gorączką, bólami stawowo-mięśniowymi, zmianami skórnymi, a sporadycznie – zapaleniem wsierdzia lub opon mózgowo-rdzeniowych.

Leczenie empiryczne niepowikłanej rzeżączki u dorosłych polega na jednoczesnym zastosowaniu dwóch leków: ceftriaksonu i azytromycyny.

Rzeżączka jest chorobą podlegającą obowiązkowi zgłoszenia. Po zakończeniu leczenia należy wykonać test potwierdzający skuteczność terapii – w celu wykluczenia utrzymującego się zakażenia i identyfikacji ewentualnych szczepów opornych.

Wywiad

• Czy pacjent ma objawy ze strony układu moczowo-płciowego (pieczenie, wyciek, ból przy mikcji)? – wskazuje na klasyczny przebieg rzeżączki cewkowej; objawy częstsze u mężczyzn, rzadkie u kobiet.
• Od kiedy utrzymują się objawy? Czy ich początek był nagły? – nagły początek objawów sugeruje etiologię bakteryjną; objawy przewlekłe mogą świadczyć o nieleczonej infekcji lub współistnieniu innych STI.
• Czy pacjent zgłasza ból gardła lub odbytu, śluzowo-ropną wydzielinę lub dyskomfort w tych lokalizacjach? – może sugerować zakażenie N. gonorrhoeae w nietypowych lokalizacjach (gardło, odbyt).
• Czy pacjent doświadcza objawów ogólnych, takich jak gorączka, powiększenie węzłów chłonnych, bóle mięśniowo-stawowe lub zmiany skórne (np. wysypka)? – objawy ogólnoustrojowe mogą wskazywać na ostre zakażenie HIV, wtórną kiłę lub uogólnioną postać opryszczki (HSV); w przypadku rzeżączki występują rzadko, ale ich obecność może sugerować rozsiane zakażenie gonokokowe (DGI).
• Czy wydzielina z cewki moczowej lub pochwy jest przezroczysta, wodnista, czy ropna? – charakter wydzieliny może pomóc różnicować przyczynę infekcji: w rzeżączce zwykle jest gęsta, żółtawa i ropna; w zakażeniu Chlamydia trachomatis lub Mycoplasma genitalium – wodnista i przejrzysta; natomiast w przypadku Trichomonas vaginalis (u kobiet) bywa pienista, żółtozielona i nieprzyjemnie pachnąca.
• Czy występują bolesne zmiany na narządach płciowych (pęcherzyki, nadżerki, owrzodzenia)? – obecność zmian skórno-śluzówkowych może wskazywać na opryszczkę narządów płciowych (HSV), która objawia się bolesnymi pęcherzami lub nadżerkami; w kile pierwotnej występuje typowe niebolesne owrzodzenie (wrzód twardy); w przebiegu rzeżączki i chlamydiozy zazwyczaj nie obserwuje się zmian skórnych.
• Czy pacjent miał w ostatnim czasie niebezpieczne kontakty seksualne? Czy partner/partnerka miał(a) zdiagnozowaną rzeżączkę lub inne STI? Czy stosuje prezerwatywy? – określenie ryzyka transmisji STI i ryzykownych zachowań seksualnych.
• Czy pacjent był ostatnio diagnozowany w kierunku STI (chlamydioza, HIV, kiła)? – koinfekcje są częste; mają wpływ na wybór diagnostyki i terapii.
• Czy w ostatnim czasie nastąpiła ekspozycja na infekcję gardła? Czy pacjent miał kontakt z dziećmi w wieku przedszkolnym/szkolnym? – dzieci są rezerwuarem różnych patogenów.
• Czy pacjent ma objawy ogólnoustrojowe (gorączka, bóle stawów, zmiany skórne)? – sugeruje rozsiane zakażenie gonokokowe (DGI), które wymaga innego leczenia.
• Czy pacjent zgłasza ból jąder, najądrzy lub podbrzusza? – może wskazywać na powikłania rzeżączki: zapalenie najądrzy u mężczyzn lub PID u kobiet.
• Czy pacjent miał podobne objawy w przeszłości? Jak były leczone? Czy wykonano test potwierdzający wyleczenie (TOC)? – przebyte epizody rzeżączki zwiększają ryzyko nawrotu; brak TOC może sugerować przetrwałe zakażenie lub reinfekcję.

Ocena kliniczna

Obowiązuje pełne badanie internistyczne, jednak wywiad oraz objawy powinny ukierunkować uwagę na układ moczowo-płciowy, a w przypadku objawów ogólnoustrojowych – również na układ stawowy i skórę (DGI).

1. Ocena parametrów życiowych:

• Temperatura ciała: pomiar jak w standardowej ocenie. U części pacjentów może występować gorączka.
• Ciśnienie tętnicze, tętno, oddechy: szczególnie istotne w przypadku podejrzenia rozsianej infekcji lub sepsy.

2. Badanie przedmiotowe – kobiety:

• Badanie zewnętrznych narządów płciowych: poszukiwanie ropnej lub śluzowo-ropnej wydzieliny z pochwy, zaczerwienienia przedsionka pochwy, bolesności przy palpacji.
• Badanie przy pomocy wziernika: poszukiwanie ropnej wydzieliny, zaczerwienienie, obrzęk i miejscowe krwawienia tarczy szyjki macicy. 
• Badanie dwuręczne: bolesność szyjki podczas poruszania, bolesność przy palpacji przydatków – sugeruje zapalenie narządów miednicy mniejszej (PID).
• Ocena skóry krocza i okolic odbytu: możliwe zmiany nadżerkowe lub objawy towarzyszących infekcji, np. HSV.
• Palpacja węzłów chłonnych pachwinowych: powiększenie może sugerować wtórne zakażenie lub inną STI.

3. Badanie przedmiotowe – mężczyźni:

• Ocena ujścia cewki moczowej: sprawdzenie obecności ropnego wycieku z cewki (typowo gęsty, żółtawy), zaczerwienienia ujścia.
• Palpacja prącia: wrażliwość wzdłuż cewki może wskazywać na zapalenie cewki moczowej. Należy ściągnąć napletek i obejrzeć żołądź w poszukiwaniu zmian. Napletek po badaniu zawsze należy odprowadzić.
• Badanie moszny i jąder: cena pod kątem bolesności, obrzęku, zaczerwienienia – sugerujących zapalenie najądrzy (epididymitis).
• Badanie prostaty przez odbytnicę: w razie podejrzenia współistniejącego zapalenia gruczołu krokowego (rzadziej).
• Węzły chłonne pachwinowe: jak wyżej, ocena pod kątem powiększenia i bolesności.

4. Ocena pozapłciowych lokalizacji zakażenia:

• Gardło: u osób praktykujących seks oralny zakażenie gardła w przebiegu rzeżączki w większości przypadków (ok. 90%) przebiega bezobjawowo. W sytuacjach objawowych może wystąpić zaczerwienienie, obrzęk łuków podniebiennych oraz ropna wydzielina na migdałkach.
• Odbyt i okolica odbytu: zakażenie tej lokalizacji dotyczy głównie mężczyzn mających kontakty seksualne z mężczyznami. Może przebiegać bezobjawowo lub powodować: wydzielinę, krwawienie, świąd odbytu. W przypadku zapalenia odbytu i odbytnicy obserwuje się obecność śluzowej wydzieliny z odbytu oraz trudności z oddawaniem stolca.
• Stawy i skóra: W przebiegu rozsianego zakażenia rzeżączkowego mogą wystąpić bóle stawów i asymetryczne zapalenie stawów. Charakterystyczne są także zmiany skórne w postaci nekrotycznych krost otoczonych zapalną obwódką, lokalizujące się głównie na dłoniach i stopach (tzw. keratodermia blenorrhagica).

5. Diagnostyka różnicowa:

• Inne STI: objawy mogą nakładać się z chlamydiozą, kiłą, opryszczką, bakteryjną waginozą lub zakażeniem Mycoplasma genitalium.
• Wywiad epidemiologiczny i seksualny: konieczne do pełnej oceny ryzyka i dalszych decyzji diagnostyczno-terapeutycznych.

Uwaga! Czerwona flaga!

• Objawy ogólnoustrojowe sugerujące rozsiane zakażenie gonokokowe (DGI) – gorączka, dreszcze, bóle stawów, zmiany skórne (nekrotyczne krosty) → wymagają hospitalizacji i leczenia dożylnego.
• Rzeżączka u kobiety w ciąży – ryzyko przedwczesnego porodu, zakażenia wewnątrzmacicznego, poporodowego zapalenia endometrium → każdy przypadek wymaga pilnego leczenia i monitorowania.
• Każdy partner z kontaktu w ciągu ostatnich 60 dni wymaga pilnej diagnostyki i leczenia, niezależnie od obecności objawów → brak leczenia grozi nawrotem zakażenia i dalszym szerzeniem infekcji → unikać kontaktów seksualnych przez 7 dni od zakończenia leczenia lub ustąpienia objawów; w razie współżycia – obowiązkowe stosowanie prezerwatywy.

Postępowanie diagnostyczne

Rozpoznanie opiera się na typowym obrazie klinicznym oraz potwierdzeniu obecności Neisseria gonorrhoeae w materiale pobranym z dróg moczowo-płciowych, gardła, odbytnicy lub spojówek. Obecność drobnoustroju można potwierdzić za pomocą następujących metod:

Hodowla bakteriologiczna

• Rodzaj metody: klasyczna metoda mikrobiologiczna.
• Czas uzyskania wyniku: 24–48 godzin.
• Zalety:
  • Wysoka swoistość.
  • Niska cena badania.
  • Pozwala na oznaczenie wrażliwości szczepu na antybiotyki – kluczowe przy nawrotach lub podejrzeniu oporności.Szczególnie skuteczna w przypadku wymazów z objawowej cewki moczowej (>95%) oraz kanału szyjki macicy (85–95%).
• Wady:
  • Niższa czułość dla próbek z odbytu (70–85%) i gardła (50–70%).
  • Wymaga odpowiedniego transportu i warunków laboratoryjnych.
• Zastosowanie: Diagnostyka u pacjentów z objawami, ocena oporności, kontrola leczenia nawrotowego.

Bezpośrednie badanie mikroskopowe

• Rodzaj metody: preparat barwiony (Gram, błękit metylenowy), mikroskopia świetlna.
• Czas uzyskania wyniku: kilkanaście minut.
• Zalety:
  • Najprostsze i najszybsze narzędzie diagnostyczne.
  • Wysoka czułość (≥95%) w objawowym zapaleniu cewki moczowej u mężczyzn (z ropną wydzieliną).
• Wady:
  • Niska skuteczność w:
    • bezobjawowych zakażeniach,
    • zapaleniu szyjki macicy u kobiet (≤55%),
    • zapaleniu odbytnicy (≤40%),
    • zakażeniach gardła (niezalecane).
  • Nie umożliwia identyfikacji szczepu ani oznaczenia lekowrażliwości.
• Zastosowanie: Diagnostyka pierwszego rzutu u mężczyzn z objawami; nie nadaje się do wykluczania zakażeń w innych lokalizacjach.

Molekularne metody diagnostyczne (NAATs)

• Rodzaj metody: amplifikacja kwasów nukleinowych (najczęściej PCR).
• Czas uzyskania wyniku: kilka godzin (w zależności od laboratorium).
• Zalety:
  • Najwyższa czułość i swoistość spośród dostępnych metod.
  • Możliwość wykrycia N. gonorrhoeae w próbkach z:
    • gardła,
    • odbytu,
    • cewki moczowej i szyjki macicy.
  • Skuteczna u pacjentów bezobjawowych, przydatna w badaniach przesiewowych.
• Wady:
  • Wyższy koszt.
  • Wymaga specjalistycznej aparatury i zaplecza molekularnego.
• Zastosowanie: Diagnostyka u wszystkich pacjentów, również bez objawów; szczególnie przydatna w infekcjach gardła i odbytu.

Komercyjne testy immunochromatograficzne (kasetkowe)

• Na czym polegają:Wykrywają antygeny powierzchniowe bakterii Neisseria gonorrhoeae przy użyciu przeciwciał osadzonych na membranie testu kasetkowego. Działają na zasadzie reakcji antygen–przeciwciało, co pozwala na uzyskanie wyniku w krótkim czasie.
• Czułość i swoistość:Znacząco niższa niż w przypadku testów NAAT, szczególnie w diagnostyce zakażeń gardła i odbytu.
• Zalety:
  • Szybkie i łatwe w wykonaniu – wynik dostępny w kilkanaście minut.
  • Mogą być stosowane bezpośrednio przy łóżku pacjenta (point-of-care), bez potrzeby dostępu do laboratorium.
  • Przydatne w warunkach ograniczonego dostępu do diagnostyki molekularnej.
• Wady:
  • Ograniczona dokładność – większe ryzyko wyników fałszywie ujemnych, zwłaszcza u osób bezobjawowych.
  • Nie są rekomendowane jako samodzielna metoda diagnostyczna, a jedynie jako narzędzie wspomagające.

Dodatkowo, u każdego pacjenta z rozpoznaną rzeżączką zaleca się przeprowadzenie diagnostyki w kierunku kiły, zakażenia Chlamydia trachomatis oraz HIV.

Zalecenia

Wskazania do leczenia rzeżączki

• Dwoinki wewnątrz leukocytów w preparacie z narządów moczowo-płciowych (barwienie Grama / błękit metylenowy).
• Dodatni wynik hodowli lub NAAT (potwierdzony lub niepotwierdzony przy PPV >90%).
• Potwierdzona rzeżączka u partnera seksualnego.
• Matka noworodka z zakażeniem dwoinką rzeżączki.
• Ofiara przemocy seksualnej (leczenie rozważyć).
• Śluzowo-ropna wydzielina z cewki lub szyjki + brak szybkiej diagnostyki (leczyć empirycznie – także na chlamydiozę).

Leczenie przeciwbakteryjne

Niepowikłane zakażenie cewki moczowej, szyjki macicy i odbytnicy (gdy oporność nieznana)

Terapia I rzutu:

• ceftriakson 1 g i.m. jednorazowo + azytromycyna 2 g p.o. jednorazowoW razie działań niepożądanych po 2 g azytromycyny – możliwe 2 dawki po 1 g co 6–12 h.

Uwagi:

• azytromycyna nie powinna być przyjmowana na czczo,
• przy ryzyku wymiotów – rozważyć lek przeciwwymiotny.

Terapia II rzutu:

• cefiksym 0,4 g p.o. jednorazowo + azytromycyna 1,0 g p.o. jednorazowo.

W przypadku potwierdzonej wrażliwości:

• ciprofloksacyna 500 mg p.o. jednorazowo,
• gentamycyna 240 mg i.m. jednorazowo + azytromycyna 2 g p.o. jednorazowo.

Gdy podanie domięśniowe jest niemożliwe lub odmawiane:

• cefiksym 0,4 g p.o. jednorazowo + azytromycyna 2 g p.o. jednorazowo.

Zakażenie orofaryngealne lub podejrzenie jego obecności

Terapia I rzutu:

• ceftriakson 1 g i.m. jednorazowo + azytromycyna 2 g p.o. jednorazowo.

Terapia II rzutu:

• ceftriakson 1 g i.m. jednorazowo (monoterapia – tylko jeśli azytromycyna niedostępna),
• ciprofloksacyna 500 mg p.o. jednorazowo (jeśli szczep wrażliwy).

Ciąża i okres karmienia piersią

Terapia I rzutu:

• ceftriakson 1 g i.m. jednorazowo + azytromycyna 2 g p.o. jednorazowo.

Terapia II rzutu:

• spektynomycyna 2 g i.m. jednorazowo + azytromycyna 2 g p.o. jednorazowo.

Uwaga! Nie stosować: fluorochinolonów, tetracyklin.

Zakażenie rozsiane (DGI)

Początkowe leczenie szpitalne:

• ceftriakson 1 g i.m. lub i.v. co 24 h,
• cefotaksym 1 g i.v. co 8 h,
• spektynomycyna 2 g i.m. co 12 h.

Czas leczenia: 7 dni.

Kontynuacja po poprawie klinicznej (doustnie):

• cefiksym 400 mg p.o. 2× dziennie,
• ciprofloksacyna 500 mg p.o. 2× dziennie (jeśli szczep wrażliwy).

Rzeżączkowe zapalenie spojówek (dorośli)

• ceftriakson 1 g i.m. jednorazowo + azytromycyna 2 g p.o. jednorazowo.

Rzeżączkowe zapalenie spojówek (noworodki)

• ceftriakson 25–50 mg/kg i.v. lub i.m. jednorazowo (maks. 125 mg).

Ostre zapalenie najądrzy (leczenie skojarzone powinno obejmować także Chlamydia trachomatis)

• ceftriakson 1 g (i.m. lub i.m.) jednorazowo, w skojarzeniu z doksycykliną 0,2 g w jednej dawce, następnie 0,1 g co 12 h (przez 10-12 dni).

Bakteryjne zapalenie prostaty

• ceftazydym 1-2 g co 8 h.

Zapalenie szyjki macicy

Terapia I rzutu:

• ceftriakson 1 g i.m./i.v. jednorazowo + azytromycyna 2 g p.o. jednorazowo.

Terapia II rzutu:

• cefiksym 0,4 g p.o. jednorazowo + azytromycyna 2 g p.o. jednorazowo.

Zakażenie u osób z HIV

• schematy leczenia identyczne jak u osób HIV-ujemnych.

Zalecenia po leczeniu rzeżączki – postępowanie kontrolne

• Test potwierdzający wyleczenie (test-of-cure) Obowiązkowy po zakończeniu leczenia, w celu:
  • potwierdzenia całkowitego wyleczenia (eradykacji patogenu),
  • wykrycia ewentualnych szczepów opornych.
• W przypadku utrzymywania się objawów klinicznych
  • Wykonaj hodowlę (najlepiej uzupełnioną NAAT) 3–7 dni po leczeniu.
  • Oceń antybiotykooporność szczepu.
• W przypadku braku objawów klinicznych
  • Po 14 dniach od zakończenia terapii wykonaj NAAT lub hodowlę.
  • Jeśli wynik NAAT dodatni → wykonaj hodowlę z oceną lekooporności.
• Zalecenia dotyczące aktywności seksualnej po leczeniu
  • Unikać kontaktów seksualnych przez 14 dni (lub 7 dni, jeśli zastosowano ceftriakson) od zakończenia leczenia i ustąpienia objawów,
  • Jeśli rezygnacja z kontaktów nie jest możliwa – stosować prezerwatywy do końca tego okresu.
• Diagnostyka w kierunku innych STI (chorób przenoszonych drogą płciową)
  • Po rozpoznaniu rzeżączki należy wykonać badania w kierunku:
    • kiły (Treponema pallidum),
    • zakażenia HIV,
    • chlamydiozy (Chlamydia trachomatis).
• Postępowanie wobec partnerów seksualnych
  • Należy przeprowadzić diagnostykę i rozpocząć leczenie u wszystkich partnerów seksualnych, którzy mieli kontakt z pacjentem/pacjentką w ciągu ostatnich 60 dni przed rozpoznaniem choroby lub wystąpieniem objawów.
  • Partnerzy również powinni unikać niezabezpieczonych kontaktów seksualnych przez 7 dni od zakończenia leczenia lub ustąpienia objawów.

Przykładowa wizyta

Wywiad

Pacjent (lat 27) zgłasza się z powodu nasilonego pieczenia podczas mikcji oraz pojawienia się ropnej wydzieliny z cewki moczowej, utrzymujących się od 2 dni. Dolegliwości nasilają się szczególnie rano. Pacjent zgłasza również uczucie dyskomfortu w cewce moczowej i parcie na pęcherz. Nie podaje gorączki. Nie zauważył innych objawów ogólnych. W wywiadzie ostatni niezabezpieczony kontakt seksualny z nową partnerką 7 dni temu. Neguje przyjmowanie leków na stałe, alergie oraz uczulenia na leki.

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny dobry. Pacjent w logicznym kontakcie, bez cech ostrej infekcji ogólnoustrojowej. Temp. 36,8 ^oC. Skóra czysta, bez zmian patologicznych. W okolicy ujścia cewki moczowej obecna śluzowo-ropna wydzielina, zaczerwienienie i niewielki obrzęk ujścia cewki. Brak bolesności palpacyjnej w obrębie moszny. Węzły pachwinowe niepowiększone. Brzuch miękki, niebolesny. Bez cech reakcji otrzewnowej. Pozostałe układy bez odchyleń.

Zalecenia i leczenie

Pobrano wymaz z cewki moczowej do badania NAAT oraz materiał do badania w kierunku Chlamydia trachomatis i Neisseria gonorrhoeae. Wdrożono leczenie empiryczne: ceftriakson 1 g i.m. jednorazowo + azytromycyna 2 g p.o. jednorazowo (zalecono podanie azytromycyny po posiłku).

Zalecenia:

• unikanie kontaktów seksualnych przez co najmniej 7 dni od zakończenia leczenia oraz do ustąpienia objawów,
• zgłoszenie się partnerki seksualnej do lekarza celem diagnostyki i ewentualnego leczenia,
• kontrola w razie utrzymywania się lub nasilenia objawów,
• test potwierdzający wyleczenie (TOC) za 2 tygodnie.

Poinformowano o możliwych działaniach niepożądanych antybiotykoterapii. Wydano zaświadczenie ZUS ZLA na 3 dni.

Wizyta kontrolna (1)

Wywiad

Pacjent zgłasza poprawę – pieczenie przy mikcji ustąpiło całkowicie po 3 dniach od wdrożenia leczenia. Wydzielina z cewki nie występuje. Brak nowych objawów. Pacjent nie miał kontaktów seksualnych od rozpoczęcia leczenia, partnerka została poinformowana i rozpoczęła leczenie. Nie zgłasza działań niepożądanych po antybiotykach. Brak dolegliwości ze strony stawów, gardła, odbytu.

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny dobry. Temp. 36,6 ^oC. Okolica narządów płciowych bez cech zapalenia. Ujście cewki czyste, bez wydzieliny, bez zaczerwienienia. Moszna i jądra prawidłowe w palpacji. Węzły pachwinowe niepowiększone. Brzuch miękki, niebolesny. Pozostałe badanie internistyczne bez odchyleń.

Zalecenia i leczenie

Zlecono wykonanie testu potwierdzającego wyleczenie (NAAT) – nie wcześniej niż 14 dni od zakończenia terapii. Zalecono również kontrolne badania w kierunku HIV i kiły – jeśli nie zostały dotychczas wykonane. Pacjent poinformowany o konieczności dalszego unikania kontaktów seksualnych do momentu całkowitego wyleczenia u obojga partnerów.

Brak wskazań do dalszej farmakoterapii w chwili obecnej. Zalecono zgłoszenie się w razie nawrotu objawów.

Kody ICD-10

Referencje

1. Rudnicka, L., Olszewska, M., Rakowska, A., & Sar-Pomian, M. (2022). Współczesna dermatologia, tom 2. Warszawa: PZWL Wydawnictwo Lekarskie.
2. Gajewski, P. (2024). Interna Szczeklika 2024/2025 – mały podręcznik. Medycyna Praktyczna.
3. Douglas, G., Nicol, F., & Robertson, C. (2017). Macleod. Badanie kliniczne (2nd ed.). Edra Urban & Partner. ISBN 9788365373441
4. Bręborowicz, G. H. (2021). Położnictwo i ginekologia (T. 1–2, wyd. 1). PZWL Wydawnictwo Lekarskie.