Grzybicze zapalenie sromu i pochwy – jak unikać nawrotów?

Grzybicze zapalenie sromu i pochwy (vulvovaginal candidiasis, VVC) jest jedną z najczęstszych infekcji intymnych u kobiet. Pomimo dostępności skutecznych terapii, nawracające postacie tej choroby (RVVC) pozostają istotnym wyzwaniem klinicznym. 

Epidemiologia i znaczenie kliniczne VVC

Szacuje się, że aż 75% kobiet w wieku rozrodczym przynajmniej raz w życiu doświadcza epizodu VVC, a około 5–10% rozwija postać nawracającą – RVVC, definiowaną jako ≥3 epizody w ciągu 12 miesięcy​. Najczęstszym patogenem pozostaje Candida albicans, choć rośnie znaczenie gatunków nie-albicans (C. glabrata, C. krusei), które często są oporne na standardowe leczenie​​.

Objawy grzybiczego zapalenia sromu i pochwy

Najczęstsze dolegliwości zgłaszane przez pacjentki to:

1. świąd sromu i pochwy – dominujący objaw, opisywany przez ponad 90% kobiet z VVC;
2. ból i pieczenie, które mogą nasilać się podczas mikcji (dysuria) lub stosunku płciowego (dyspareunia);
3. zaczerwienienie i obrzęk sromu, czasem prowadzące do powstawania drobnych pęknięć nabłonka;
4. wydzielina z pochwy – jej charakter może być bardzo zmienny (od typowo „serowatej” do wodnistej).

Diagnostyka vulvovaginal candidiasis

Rozpoznanie grzybiczego zapalenia pochwy opiera się przede wszystkim na wywiadzie klinicznym oraz badaniu ginekologicznym, podczas którego ocenia się wygląd sromu, charakter wydzieliny oraz pH środowiska pochwy. Kwaśny odczyn, mieszczący się zazwyczaj w zakresie 4,0–4,5, przemawia na korzyść infekcji grzybiczej, w przeciwieństwie do zakażeń bakteryjnych (np. waginozy czy rzęsistkowicy), w których dochodzi do podwyższenia pH.

W sytuacjach niejednoznacznych klinicznie, w przypadku nawracających dolegliwości lub braku poprawy mimo leczenia, warto poszerzyć diagnostykę. W zależności od wyposażenia gabinetu możliwe jest dokonanie mikroskopowej oceny wydzieliny. Diagnostyka molekularna (np. PCR) może pomóc w identyfikacji gatunków nie-albicans, zwłaszcza w przypadkach oporności.

Leczenie grzybiczego zapalenia sromu i pochwy

Należy pamiętać, że wykrycie drożdżaków w hodowli u kobiet bez objawów klinicznych nie stanowi wskazania do leczenia, ponieważ może to oznaczać jedynie bezobjawową kolonizację. 

Leczenie w fazie ostrej obejmuje:

1. Candida albicans (postać niepowikłana): flukonazol p.o. 150 mg jednorazowo lub azole miejscowe przez 1–7 dni.
2. C. glabrata i inne NAC: nystatyna, rzadziej amfoterycyna B​​.

Przyczyny i terapia nawrotów VVC

Czynniki ryzyka nawrotów

W patogenezie RVVC kluczowe znaczenie mają interakcje między czynnikami grzybiczymi a odpowiedzią immunologiczną gospodarza. Główne czynniki ryzyka to:

1. endogenne: cukrzyca, immunosupresja, predyspozycje genetyczne, zaburzenia bariery nabłonkowej​​;
2. egzogenne: antybiotykoterapia, antykoncepcja hormonalna, stosowanie flozyn, noszenie ciasnej odzieży, użycie IUD i irygacji dopochwowych​.
3. hormonalne: wysoki poziom estrogenów (ciąża, HRT) sprzyja kolonizacji Candida i zwiększa podatność na zakażenie​.

Zalecenia profilaktyczne

1. Edukacja pacjentki: unikanie wilgotnego, obcisłego ubioru, ograniczenie stosowania irygacji i agresywnych środków higienicznych.
2. Zoptymalizowanie leczenia chorób współistniejących, np. kontrola glikemii u pacjentek z cukrzycą.
3. Indywidualizacja terapii: w zależności od gatunku Candida i historii leczenia.

Profilaktyka nawrotów

• Standard: flukonazol 150 mg 3 dawki co 72 godziny, następnie raz w tygodniu przez 6 miesięcy.
• Nowa opcja: oteseconazol (zatwierdzony przez FDA w leczeniu RVVC).