Zespół Turnera – od rozpoznania do kompleksowej opieki

Zespół Turnera (TS) to jedna z najczęstszych aberracji chromosomowych, występująca u ok. 1:2000–1:2500 żywo urodzonych dziewczynek. Schorzenie wynika z całkowitej lub częściowej utraty drugiego chromosomu X – ok. 50% pacjentek ma postać mozaikową, a część badaczy postuluje, że prawdziwie „czysty” kariotyp 45,X to zespół letalny. Mimo wspólnego podłoża genetycznego, fenotyp kliniczny jest bardzo zróżnicowany, co sprawia, że diagnoza bywa opóźniona – często stawiana dopiero w wieku dojrzewania lub dorosłości.

Obraz kliniczny i diagnostyka u pacjentek 45,X

Typowe cechy fenotypowe obejmują:

• niskorosłość (88–100%),
• dysplastyczne lub wypukłe paznokcie (43–83%),
• niską linię owłosienia na karku (40–80%),
• płetwiastą szyję (23–65%), 
• koarktację aorty (30%), czasem z dwupłatkową zastawką (30–50%),
• obrzęki limfatyczne w okresie noworodkowym (21–47%),
• nieprawidłowości szkieletu:
  • podniebienie gotyckie (35–84%),
  • skrócone kości IV/V śródręcza (35–77%),
  • szeroką klatkę piersiową (33–75%),
  • koślawość kolan i łokci (27–82%),
  • mikrognatię (60%),
  • deformację Madelunga – grzbietowe podwichnięcie końca dalszego kości łokciowej (7%).

Niejednokrotnie jednak objawy są subtelne – jak pierwotny brak miesiączki – co prowadzi do późnego rozpoznania.

Diagnostyka opiera się na badaniu kariotypu, które należy wykonać w przypadku:

• niskorosłości poniżej 3. percentyla,
• braku cech pokwitania do 13. r.ż.,
• pierwotnego braku miesiączki do 15. r.ż.,
• cech dysmorfii lub wad sercowo-naczyniowych o niejasnej etiologii.

Zaleca się analizę co najmniej 30 metafaz w celu wykrycia mozaicyzmu. U pacjentek z materiałem Y (np. 45,X/46,XY) wskazana jest gonadektomia z uwagi na ryzyko gonadoblastoma.

Endokrynologia i wzrastanie

Jednym z najwcześniejszych i najbardziej widocznych objawów jest niskorosłość. Deficyt wzrostu wynika z haploinsuficjencji genu SHOX i utraty jego funkcji na krótkim ramieniu chromosomu X.

Leczenie hormonem wzrostu (GH) należy rozpocząć najpóźniej między 4. a 6. r.ż., w dawce 0,045–0,05 mg/kg/d. Wdrożenie terapii przed skokiem pokwitaniowym pozwala uzyskać średnio 5–10 cm przyrostu wzrostu końcowego. Terapia GH jest bezpieczna, o ile prowadzona jest przy ścisłym monitorowaniu kardiologicznym (aorta, ciśnienie tętnicze).

W wieku ok. 11–12 lat rozpoczyna się indukcję pokwitania estrogenami — najlepiej w postaci transdermalnej (np. 3–7 µg estradiolu na dobę), z powolnym zwiększaniem dawki co 6–12 miesięcy. Po 1–2 latach dołącza się progestagen w celu cyklizacji endometrium. Leczenie powinno być kontynuowane do wieku naturalnej menopauzy.

Wady sercowo-naczyniowe w zespole Turnera

Zaburzenia układu sercowo-naczyniowego występują u ponad 50% pacjentek z TS i są główną przyczyną przedwczesnej śmierci. Najczęstsze problemy to:

• dwupłatkowa zastawka aortalna (30–50%),
• koarktacja aorty (30%),
• poszerzenie opuszki aorty i ryzyko jej rozwarstwienia (5%).

Rekomendacje ESHG wskazują, by każda pacjentka z TS miała wykonane badanie echokardiograficzne w chwili rozpoznania, a następnie CMR co 5–10 lat lub częściej w przypadku patologii aorty.

Wartość tzw. aortic size index (ASI) >2,0 cm/m² wymaga intensywnego nadzoru i często ograniczenia aktywności fizycznej, a ASI >2,5 cm/m² jest wskazaniem do rozważenia interwencji chirurgicznej.

Układ moczowy i nerki u kobiet 45,X

Wady nerek występują u 30–40% pacjentek, w tym nerka podkowiasta, zdwojenie miedniczki czy ektopia. USG układu moczowego powinno być wykonane w momencie rozpoznania, a w przypadku nieprawidłowości – kontrolowane co 5 lat.

Warto pamiętać, że zaburzenia czynności nerek mogą współistnieć z nadciśnieniem tętniczym, a u części pacjentek obserwuje się zwiększone ryzyko zakażeń układu moczowego.

Zaburzenia metaboliczne i autoimmunologiczne przy aberracji 45,X

Pacjentki z TS są obciążone zwiększonym ryzykiem rozwoju:

• cukrzycy typu 2 i insulinooporności – związanych z otyłością centralną i niskim stężeniem estrogenów,
• autoimmunologicznej choroby tarczycy (Hashimoto) – występuje nawet u 50% kobiet,
• celiakii – dotyczy 4–6% pacjentek,
• chorób wątroby o charakterze MASLD (dawniej NAFLD) – także przy prawidłowym BMI.

W związku z tym u dorosłych zaleca się oznaczanie:

• glikemii i lipidogramu co 2–3 lata,
• TSH i anty-TPO co roku,
• aminotransferaz w przypadku objawów metabolicznych,

a także badanie densytometryczne (DXA) co 5 lat — z uwagi na zwiększone ryzyko osteopenii i złamań.

Płodność i ciąża u kobiet z zespołem Turnera

Większość kobiet z TS ma pierwotną niewydolność jajników, ale ok. 5% pacjentek z mozaicyzmem 45,X/46,XX może mieć zachowaną czynność gonad.

Dla pacjentek mających plany prokreacyjne dostępne są:

• kriokonserwacja oocytów lub tkanki jajnikowej (w wieku nastoletnim, przed utratą rezerwy),
• zapłodnienie in vitro z dawstwem oocytów.

Ciąża u pacjentek z TS jest wysokiego ryzyka, głównie z powodu powikłań sercowo-naczyniowych. Przed jej planowaniem ciąży konieczna jest ocena:

• MRI aorty,
• funkcji lewej komory,
• ciśnienia tętniczego.

Zaleca się unikanie ciąży przy ASI >2,0 cm/m² lub w przypadku rozwarstwienia aorty w wywiadzie.

Wysokie ryzyko stanu przedrzucawkowego i zgonu kobiety wymaga prowadzenia pacjentki w ośrodku referencyjnym z doświadczonym zespołem kardiologiczno-położniczym.

Aspekty psychospołeczne i neurokognitywne

Większość dziewcząt z zespołem Turnera ma prawidłowe funkcje intelektualne, choć nieco częściej niż w populacji ogólnej obserwuje się:

• trudności w orientacji przestrzennej i matematyce,
• deficyty funkcji wykonawczych,
• zwiększone ryzyko zaburzeń lękowych i depresyjnych.

Opieka nad pacjentką z TS powinna więc obejmować poradnictwo psychologiczne, zwłaszcza w okresie dojrzewania i przy przejściu do opieki dorosłych.

Nadzór wielospecjalistyczny w zespole Turnera