Wyszukaj w poradnikach
Zaburzenia lękowe
Krótka teoria
Zaburzenia lękowe należą do najczęstszych zaburzeń psychicznych. Z perspektywy codziennej pracy w podstawowej opiece zdrowotnej najczęściej można spotkać osoby cierpiące z powodu:
- zaburzenia lękowego uogólnionego (GAD, generalised anxiety disorder),
- zaburzenia lękowego z napadami paniki,
- fobii społecznej.
Lęk jest składową powyższych, ale również np. zespołów depresyjnych. Co więcej, warto mieć na uwadze także sytuacje, gdy odczuwanie lęku nie musi wskazywać na zaburzenie psychiczne.
| Lęk niepatologiczny | Lęk patologiczny |
|---|---|
– martwienie się istotnymi sprawami życiowymi, np. radzeniem sobie w pracy, koniecznością uregulowania rachunków; – zakłopotanie w trudnej, nieznanej sytuacji społecznej; – zdenerwowanie przed testem, wystąpieniem publicznym, rozmową rekrutacyjną; – realistyczny lęk przed groźnymi sytuacjami, miejscami. | – ciągłe i nieuzasadnione obawy, które powodują znaczny dystres; – unikanie społecznych sytuacji z powodu lęku przed byciem ocenionym, zawstydzonym lub upokorzonym; – nieoczekiwane ataki paniki i lęk przed wystąpieniem kolejnych (lęk antycypacyjny); – nieracjonalny lęk, unikanie określonych obiektów, miejsc i sytuacji, które obiektywnie nie stwarzają zagrożenia. |
(na podstawie Rybakowski, J. (Ed.). (2022). Psychofarmakologia kliniczna (1st ed.). PZWL Wydawnictwo Lekarskie. [1])
Wywiad
Zaburzenie lękowe uogólnione (GAD)
- Czy pacjent/pacjentka zgłasza dolegliwości wskazujące na lęk wolnopłynący, czyli taki stan niepokoju, który utrzymuje się większość czasu, niezależnie od okoliczności?
- Czy pacjent/pacjentka nadmiernie się zamartwia – obawy dotyczą zazwyczaj zdrowia, rodziny, finansów?
- Czy objawom towarzyszy napięcie mięśniowe, niepokój ruchowy, nadaktywność układu współczulnego, uczucie zdenerwowania, trudności z utrzymaniem koncentracji, drażliwość, zaburzenia snu (trudności z zasypianiem)?
- Czy objawy te prowadzą do znacznego niepokoju lub upośledzenia codziennego funkcjonowania?
- Jak długo trwają objawy? – kliniczne kryteria ICD-10 wskazują na utrzymywanie się objawów przez kilka tygodni, zaś badawcze mówią o co najmniej 6 miesiącach; w ICD-11 kryterium czasowe to “co najmniej kilka miesięcy, przez większośc dni”;
- Czy występują/występowały kiedykolwiek napady paniki? – mogą występować w przebiegu GAD lub wskazywać na zaburzenie lękowe z napadami paniki (patrz niżej);
- Czy pacjent/pacjentka choruje na nadczynność tarczycy? – diagnostyka różnicowa GAD;
- Czy pacjent pacjentka miewa epizody hipoglikemii lub prezentuje inne objawy mogące wskazywać na pheochromocytoma? – diagnostyka różnicowa GAD;
- Czy pacjent/pacjentka jest diagnozowany/a w kierunku poważnej choroby, np. nowotworowej? – objawy sugerujące GAD mogą powstać w odpowiedzi na trudną sytuację życiową.
Zaburzenie lękowe z napadami lęku (paniki)
- Czy pacjent/pacjentka zgłasza występowanie objawów sugerujących napady paniki:
Objawy napadu paniki
| Objawy napadu paniki |
|---|
– nagły, odgraniczony w czasie napad silnego lęku, niezwiązany z określoną sytuacją, przedmiotem, wysiłkiem fizycznym, zagrożeniem zewnętrznym; – dolegliwości utrzymują się co najmniej kilka minut; – nasilone objawy wegetatywne: – przyspieszona akcja serca, – uczucie ciężaru w okolicy serca, – ból w klatce piersiowej,duszność, – pocenie się, – zawroty głowy, – światłowstręt, – dreszcze, – uderzenie gorąca,parcie na pęcherz; – poczucie zagrożenia życia, zbliżającej się śmierci, utraty kontroli; – hiperwentylacja; – drżenie mięśniowe; – poczucie nierealności. |
(na podstawie Rybakowski, J. (Ed.). (2022). Psychofarmakologia kliniczna (1st ed.). PZWL Wydawnictwo Lekarskie oraz Bilikiewicz, A., Araszkiewicz, A., & Aleksandrowicz, J. W. (2011). Psychiatria. Psychiatria Kliniczna. Tom 2. [1, 2])
- Czy występowanie powyższych objawów prowadzi do tego, że pacjent/pacjentka unika sytuacji, w których nastąpił pierwszy napad?
- Czy pacjent/pacjentka zgłasza przewlekłe uczucie napięcia, niepokoju, niejasnego poczucia zagrożenia, zaburzenia snu? – napady paniki mogą występować na tle takich objawów;
- Jak długo trwają objawy? – zgodnie z kryteriami ICD-10 rozpoznanie można postawić przy wystąpieniu kilku ciężkich napadów lęku w ciągu miesiąca.
Fobia społeczna (zaburzenie z lękiem społecznym)
- Czy objawy lękowe pojawiają się w sytuacjach bezpośrednio związanych z sytuacjami społecznymi, takimi jak prowadzenie rozmowy, wykonywanie czynności w otoczeniu innych osób, występowanie przed publicznością?
- Czy lękowi, niepokojowi w tych sytuacjach towarzyszą objawy takie jak zaczerwienienie, drżenie, kołatanie serca, pocenie się, trudności w wysławianiu się?
- Czy pacjent/pacjentka obawia się negatywnej oceny ze strony innych osób, która związana jest z ich zachowaniem w wymienionych powyżej sytuacjach?
- Czy pacjent/pacjentka unika brania udziału w tych sytuacjach, wydarzeniach?
- Jak długo utrzymują się te objawy? Jak bardzo upośledzają codzienne funkcjonowanie? – kryterium czasowe wg DSM-V to co najmniej 6 miesięcy; zaburzenie może prowadzić do całkowitej izolacji osoby z życia społecznego.
Ponadto, wszystkich pacjentów z podejrzeniem zaburzeń lękowych należy wypytać także o:
- współistniejące choroby psychiczne oraz dotychczasową farmakoterapię – ocena współchorobowości psychiatrycznej;
- stosowanie leków z grupy benzodiazepin – konieczna ocena pod kątem uzależnienia od tych substancji;
- używanie alkoholu i innych SPA – ocena współchorobowości psychiatrycznej; używanie substancji może być formą “leczenia” pierwotnego zaburzenia psychicznego;
- występowanie objawów depresyjnych – ocena zaburzeń nastroju jest konieczna w diagnostyce różnicowej;
- występowanie myśli i zamiarów samobójczych – należy rutynowo oceniać ich występowanie;
- występowanie chorób psychicznych w rodzinie – zwiększają ryzyko zachorowania.
Ocena kliniczna pacjenta
Obowiązuje ogólne badanie internistyczne, ukierunkowane pod kątem danych z wywiadu. Część pacjentów i pacjentek będzie zgłaszać głównie objawy somatyczne lęku, związane z pobudzeniem autonomicznym (kołatanie serca, zawroty głowy, biegunkę itp.), które mogą stać się powodem szerokiej diagnostyki różnicowej. Niespecyficzne dolegliwości bez uchwytnej przyczyny somatycznej powinny skłonić do wzięcia pod uwagę zaburzeń lękowych, somatyzacyjnych czy depresyjnych.
Warto zwrócić uwagę na blizny po samookaleczeniach i ślady po wkłuciach.
W diagnostyce GAD przydatnym narzędziem jest kwestionariusz GAD-7, dostępny w wygodnej formie w Kalkulatorach Remedium.
Przy podejrzeniu występowania innych zaburzeń psychicznych można skorzystać także z kwestionariuszy:
- PHQ-2 i PHQ-9 – przy podejrzeniu zaburzeń depresyjnych;
- MDQ – przy podejrzeniu choroby afektywnej dwubiegunowej.
UWAGA! CZERWONA FLAGA!
- Myśli i zamiary samobójcze – należy dokładnie ustalić ich charakter i czy zostały podjęte kroki do ich realizacji (przyjęte leki, SPA itp.), w zależności od stanu pacjenta transport sanitarny/ZRM do psychiatrycznej izby przyjęć. Nie pozostawiaj pacjenta/pacjentki samego/samej w pomieszczeniu!
- Próba samobójcza – należy wezwać ZRM i zabezpieczyć podstawowe czynności życiowe pacjenta, ustalić mechanizm próby, monitorować parametry życiowe. Jeśli to możliwe, zapewnić dostęp dożylny. W sytuacji wystąpienia NZK postępować zgodnie z wytycznymi resuscytacji.
- Napad paniki – jeśli to możliwe, przeprowadzenie relaksacji metodą znaną przez pacjenta (np. trening Jacobsona). Warto poprosić pacjenta o oddychanie powietrzem z torby papierowej trzymanej przy ustach; farmakoterapia – podać szybko działającą benzodiazepinę doustnie (lorazepam, oksazepam – rutynowo niedostępne w POZ), a jeśli objawy nie ustępują: diazepam doustnie, ew. domięśniowo lub dożylnie.
Postępowanie diagnostyczne
Zalecenia
Leczeniem z wyboru zaburzeń lękowych jest psychoterapia, szczególnie w nurcie poznawczo-behawioralnym (CBT). Stosuje się także farmakoterapię – czasem jako jedyną formę leczenia, np. ze względu na brak możliwości skorzystania z psychoterapii czy niechęć pacjenta/pacjentki do takiej metody.
Farmakoterapia prowadzona jest przede wszystkim z wykorzystaniem leków SSRI i SNRI – kompendium wiedzy na ich temat znajdziecie tutaj. W GAD zastosowanie znajduje również pregabalina (np. Pregabalin Sandoz), o czym więcej dowiecie się z wykładu prof. Siwka.
Przykładowa wizyta
Wywiad
Pacjentka lat 34 zgłosiła się z powodu objawów utrzymujących się od około roku pod postacią drażliwości, zamartwiania, impulsywności, kłótliwości. Relacjonuje, że bardzo denerwuje się na najbliższą rodzinę nawet z błahych powodów, czuje się “na skraju załamania nerwowego”, zgłasza również trudności z zasypianiem, stałe poczucie niepokoju, niezwiązane z konkretnymi sytuacjami. Innych dolegliwości nie podaje. Początek objawów wiąże z trudną sytuacją rodzinną (choroba nowotworowa matki), w tym okresie pacjentka zaczęła spożywać większe ilości alkoholu (2 wina/tydzień) oraz okresowo palić marihuanę (raz w miesiącu), innych substancji nie przyjmuje. Leków na stałe nie przyjmuje, neguje choroby towarzyszące i alergie. Dotychczas nieleczona i niehospitalizowana psychiatrycznie, twierdzi jednak, że jej matka “całe życie” zachowywała się jak pacjentka obecnie.
Badanie fizykalne
Stan ogólny dobry. Zorientowana wszechstronnie. Skóra czysta, bez wykwitów patologicznych, blizn. Śluzówki jamy ustnej prawidłowej barwy i wilgotności. Węzły chłonne szyjne niepowiększone. Nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy słyszany symetrycznie. Akcja serca miarowa, 70/min, tony serca czyste, BP 130/90 mmHg. Brzuch miękki, niebolesny, perystaltyka słyszana prawidłowo, bez objawów otrzewnowych. W nastroju z tendencją do obniżonego, afekcie dostosowanym, płaczliwa. Myśli, zamiary samobójcze kategorycznie neguje. Urojeniom przeczy, nie sprawia wrażenia halucynującej.
Zalecenia
W teście AUDIT pacjentka otrzymała 14 punktów, co wskazuje na ryzykowne spożywanie alkoholu. W kwestionariuszu GAD-7 uzyskała 13 punktów, co świadczy o umiarkowanym lęku w przebiegu GAD. W przesiewowym teście PHQ-2 wykluczono zaburzenia depresyjne.
Pacjentkę edukowano o szkodliwości używanych substancji, ich negatywnym wpływie na zdrowie psychiczne i fizyczne oraz zalecono abstynencję lub co najmniej ograniczenie używania alkoholu i marihuany. Zalecono stosowanie pregabaliny( (np. Pregabalin Sandoz), początkowo w dawce 150 mg/dobę, po tygodniu zwiększyć do 300 mg/dobę oraz zgłosić się na wizytę kontrolną za 10 dni. W sytuacji pogorszenia stanu zdrowia należy niezwłocznie nawiązać kontakt z lekarzem.
Kody ICD-10
Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania
Referencje
- Rybakowski, J. (Ed.). (2022). Psychofarmakologia kliniczna (1st ed.). PZWL Wydawnictwo Lekarskie.
- Bilikiewicz, A., Araszkiewicz, A., & Aleksandrowicz, J. W. (2011). Psychiatria. Psychiatria Kliniczna. Tom 2.
- Samochowiec, J., Podwalski, P., & Szczygieł, K. (2021). Pacjent z zaburzeniami lękowymi w gabinecie lekarza POZ. Medical Tribune, 03.
- Pużyński, S., & Wciórka, J. (1997). Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD-10: opisy kliniczne i wskazówki diagnostyczne.
- Jarema, M. (2022). Standardy leczenia farmakologicznego niektórych zaburzeń psychicznych.
Zobacz również:
