Psychoza posteroidowa – rzadkie powikłanie czy realny problem?

Glikokortykosteroidy (GKS) to leki powszechnie stosowane w leczeniu chorób zapalnych, autoimmunologicznych i nowotworowych. Mimo ich skuteczności terapeutycznej, coraz częściej obserwuje się poważne objawy psychiatryczne związane z ich stosowaniem – od łagodnych zaburzeń nastroju po ostre epizody psychotyczne​.

Poradnik

Krótki przegląd GKS

Sprawdź

Obraz kliniczny zaburzeń psychiatrycznych powodowanych przez sterydy

Zaburzenia psychiczne wywołane przez GKS mogą obejmować:

• zaburzenia nastroju: manię, hipomanię, depresję, lęk, euforię, drażliwość;
• zaburzenia poznawcze: zaburzenia pamięci deklaratywnej, problemy z uwagą i tempem psychoruchowym;
• zaburzenia behawioralne: agresję, agitację, bezsenność, urojenia, halucynacje, depersonalizację;
• poważne objawy psychotyczne: mogą wystąpić już po kilku dniach stosowania GKS, przy czym średni czas wystąpienia objawów to około 11 dni​.

Najczęstszym objawem psychiatrycznym jest mania lub hipomania, chociaż depresja i lęk także są powszechne.

Przyczyny i częstość występowania zaburzeń psychiatrycznych związanych z GKS

W literaturze medycznej częstość występowania objawów neuropsychiatrycznych po leczeniu sterydami waha się od 2% do 60%, co odzwierciedla dużą zmienność definicji objawów, dawek stosowanych leków oraz indywidualnych reakcji pacjentów. Mechanizmy neurobiologiczne zaburzeń psychiatrycznych wywołanych przez glikokortykosteroidy nie są do końca poznane. Badania sugerują, że mogą one wynikać ze spadku poziomu kortykotropiny (ACTH), norepinefryny i ꞵ-endorfin, a także ze zmniejszenia aktywności i objętości hipokampa, który odgrywa kluczową rolę w regulacji emocji i procesach pamięciowych. Dodatkowo, zaburzenia w obrębie ciała migdałowatego – struktury odpowiedzialnej za kontrolę lęku i nastroju – oraz obniżony poziom BDNF, czyli czynnika neurotroficznego pochodzenia mózgowego, który odpowiada za plastyczność neuronów, mogą również odgrywać istotną rolę w powstawaniu tych objawów. 

Czynniki ryzyka problemów psychiatrycznych podczas stosowania GKS

Zaburzenia psychiatryczne po GKS są dawkozależne – wyższe dawki znacznie zwiększają ryzyko. Inne czynniki to:

• współstosowane leki (np. inhibitory CYP450, takie jak klarytromycyna),
• choroby wątroby i nerek,
• zwiększona przepuszczalność bariery krew–mózg,
• hipoalbuminemia,
• płeć żeńska (częstsze występowanie objawów),
• młody (<6 lat) i podeszły wiek (>65 lat),
• osobnicza podatność (nawet bez wcześniejszej historii psychiatrycznej)​

Leczenie psychozy posteroidowej

Brakuje standardów leczenia, a obecne zalecenia opierają się głównie na opisach przypadków. Najważniejsze kroki terapeutyczne to:

1. Redukcja lub odstawienie GKS

• Jeśli to możliwe, dawkę należy zredukować do poniżej 40 mg/dzień (ekwiwalent prednizonu) lub przerwać podawanie kortykosteroidów.
• Objawy ustępują zazwyczaj w ciągu kilku dni do tygodni po odstawieniu​.

2. Leczenie farmakologiczne objawów

• Mania/hipomania: walproinian, lit, lamotrygina; atypowe neuroleptyki (olanzapina, kwetiapina, haloperidol).
• Depresja: SSRI (sertralina, paroksetyna), lit, terapia elektrowstrząsowa (ECT).
• Pobudzenie: benzodiazepiny, haloperidol, neuroleptyki II generacji​.

3. Terapia wspomagająca

• Edukacja pacjentów i rodzin o możliwych działaniach niepożądanych.
• Monitorowanie objawów psychicznych podczas całej terapii i jej odstawiania.

Podsumowanie

Patofizjologia neuropsychiatrycznych działań glikokortykosteroidów nie została dotąd jednoznacznie wyjaśniona, jednak przypuszcza się, że za ich występowanie odpowiada wiele współistniejących mechanizmów. Objawy mogą przybierać różne nasilenie – od łagodnej euforii czy drażliwości po ciężkie stany psychotyczne z ryzykiem myśli samobójczych. Co istotne, nawet miejscowe stosowanie sterydów może prowadzić do ogólnoustrojowego wchłaniania i wywoływać zaburzenia psychiczne. Ze względu na złożoność i nieprzewidywalność tych reakcji, nie opracowano dotychczas jednoznacznych wytycznych terapeutycznych, poza ogólną zasadą stopniowego zmniejszania dawki glikokortykosteroidów w przypadku wystąpienia objawów psychiatrycznych.