Co lekarz POZ powinien wiedzieć o ADHD?

Dzień dobry, witam państwa.Bardzo dziękuję za wprowadzenie iza zaproszenie.Przed tym wystąpieniem zadanomi pytanie w ramach wywiadu, czyADHD to jest moda, czy,czy jest niedodiagnozowanie.Jeśli, jeśli państwo z tegowykładu zapamiętacie to, co teraz powiem,to będzie bardzo istotne.ADHD na całym świecie jestniedodiagnozowane.W przypadku dorosłych jest toszczególnie duże niedodiagnozowanie, a w Polscebardzo głębokie.

Czym jest ADHD?To jest zespół nadpobudliwości psychoruchowejz deficytem uwagi, czyli problemy zkoncentracją uwagi i nadmierna aktywnośći impulsywność.Żeby móc rozpoznać ADHD, objawymuszą się rozpoczynać w dzieciństwie iwbrew wieloletnim mitom one niemijają.Z ADHD się nie wyrasta,gdyż około dwie trzecie przypadków,ADHD utrzymują się w dorosłości.Ja uważam, że nawet więcej,że te osoby, które nie ujawniająw dorosłości objawów ADHD, mimoże mia-- mieli objawy w dzieciństwie,po prostu się dobrze zaadoptowalido tego zaburzenia.Żeby tak, jak w ogólew medycynie i w psychiatrii, żebymożna było mówić o rozpoznaniu,to oprócz objawów, oprócz kryteriów czasowychmusi być upośledzenie, funkcjonowaniai obniżenie jakości życia, cierpienie psychiczne,dystres.Zespół...

Jak często występuje zespół nadpobudliwościpsychoruchowej?Tu macie Państwo informację otym poziomie niedodiagnozowania, gdyż według wy-wybadańepidemiologicznych ADHD u dorosłych tojest od dwóch do pięciu procent.Moim zdaniem bliżej czterech, pięciuprocent.I te wyniki są takiesame na całym świecie, niezależnie odtego, kto finansuje te badania.Czyli są też to wynikibadań narodowych, niezależnych od przemysłu farmaceutycznego.Natomiast w przypadku populacji pacjentówpsychiatrycznych z zaburzeniami psychiki-psychicznymi, taczęstość rośnie.Może być dużo, dużo większa,to jest około dziesięć, dwadzieścia procent.Stąd w przypadku pacjentów zzaburzeniami psychicznymi musimy ich pytać ozaburzenia koncentracji uwagi, o problemyz koncentracją uwagi, tak jak powinniśmypytać o zaburzenia snu czyo zaburzenia funkcji seksualnych.Jak już wcześniej wspomniałem, tumamy prze-przedstawione podstawowe objawy, ADHD

u dorosłych.W przypadku dorosłych, jeśli chodzio kryteria DSM, które są najbardziejpragmatyczne, powinniśmy móc stwierdzić conajmniej pięć objawów.Objawy powinny wystąpić przed dwunastymrokiem życia i zaburzać funkcjonowanie,w co najmniej dwóch obszarachżycia.Co ważne jednak, według wytycznychNICE, jeżeli w przypadku dorosłej osobynie mamy możliwości odtworzenia przeszłościi-i wstecznego rozpoznania czy stwierdzenia objawówADHD w dzieciństwie, a obrazkliniczny u danej osoby jest typowydla ADHD, można postawić rozpoznaniei można rozpocząć leczenie.Według tych samych wytycznych NICE,które są bardzo wyważone i niesą ani nie forsują nadmiernejfarmakoterapii, ani nie są zbyt defensywne,jest stwierdzenie, iż ADHD należyleczyć niezależnie od wieku pacjentów.Obecnie leczymy już osoby wstarszym wieku.

Jak się prezentuje obra--deficyt uwagi u osób dorosłych?To często jest tak, żeta osoba robi kilka rzeczy naraz,rozpoczyna zadanie, przerywa, przerzuca sięna inne, nie kończy tego zadania.W głowie odczuwa ciągły chaosmyśli z różnymi tak zwanymi randomowymiskojarzeniami.Ta osoba może mieć trudnościw skupieniu się na rozmowie, wpodążaniu za wątkiem, ale możeteż po prostu mieć skłonność doprzerywania w rozmowie bądź mówieniana inny temat, chociaż towarzystwo jużzmieniło, wątek rozmowy.Takie osoby, co ważne,mają trudności w skupieniu się namało interesujących wykładach.Jeżeli coś jest dlaosoby z ADHD interesujące, to so--taka osoba może się bardzodobrze skupić.Znane jest zjawisko hiperfokusu, kiedyktoś, kto ma trudności z koncentracjąuwagi, jest w stanie nabardzo długi czas się skupić naczymś, co dla tej osobyjest bardzo interesujące.Niestety najczęściej nie są tozadania, które trzeba wykonywać na codzień, więc te osoby zagubiająsię w tym czy w tymszczególnie interesującym za-za-- przedmiocie,za-zadaniu.Inne objawy zaburzeń koncentracji uwagito spóźnianie się.To osoby mają trudności zorientacją w zakresie czasu, z ocenianiem,ile czasu potrzebują na wykonaniezadania takiego na przykład jak wyjściez domu.To jest gubienie, zapominanie przedmiotów,trudności z planowaniem.Te osoby bardzo często podejmującały szereg różnych prób planowania,przy czym nie są wstanie tego zrealizować albo przychodzi imto bardzo trudno.Mają trudności w zakresie obowiązków

administracyjnych, zdarzają się niezapłacone rachunki, zablokowanytelefon czy, czy inne upomnienia.Bardzo dobrze uduku-udokumentowane są trudnościw prowadzeniu samochodu.Według raportów skandynawskich, gdzie korelowanesą informacje policyjne z informacjami klinicznymi,osoby z ADHD nieleczone mająwięcej problemów, kolizji, wypadków samochodowych niżosoby leczone.Natomiast jeżeli osoby leczone przerywająleczenie, wracają do tego wyższego poziomukolizji, wypadków samochodowych.Bardzo ciekawy objaw, októrym rzadko lekarze mówią, to sątrudności we współżyciu seksualnym.Część kobiet, zwłaszcza kobiet,ma tak dużą rozpraszalność, ma takduże problemy w skupieniu sięw czasie współżycia, że nie odnosząsatysfakcji.

Teraz chciałbym państwu przedstawić przypadekkliniczny, tak zwany klasyczny, gdzie mamystereotyp niegrzecznego chłopca, stereotypADHD, że to jest niegrzeczny chłopiec,który skacze po meblach.No i rzeczywiście, przyszedłkiedyś do mnie taki mężczyzna, wówczastrzydziestotrzyletni, który w dzieciństwie byłzabijaką, nie uczył się, ale byłpowszechnie lubiany, bo, bo byłteż uprzejmy, miły, ale, ale nonie, nie za bardzo chciałsię uczyć i zaraz potem poszedłdo szkoły policyjnej i wsłużbach mundurowych, odniósł błyskotliwą karierę.Natomiast po kilku latach stwierdził,że on już ma dość nocnegobiegania za przestępcami po krzakachi chciał, wrócić do edukacji.I tu się zaczęły problemy,gdyż ujawnił się deficyt uwagi.On nie mógł się skupić. Gdymusiał siedzieć spokojnie, to odczuwał niepokójwewnętrzny.Z tego powodu miałteż zaburzenia snu, zaburzenia funkcjonowania izaczął szukać, w internecie,u doktora Google odpowiedzi napytanie, co się dzieje, żeon ma takie przewlekłe problemy zkoncentracją uwagi.Podejrzewał u siebie ADHD.Z takim podejrzeniem się zgłosiłdo, psychiatry.No i w badaniu psychiatrycznym,potwierdziliśmy rzeczywiście rozpoznanie tak zwanegoczystego ADHD, czyli bez zaburzeńwspółistniejących.Pacjent otrzymał leczenie.Była to monoterapia metylofenidatem.Dawki, jakie on przyjmował, tobyły od dwudziestu do pięćdziesięciu miligramów.To było ładnych kilka lattemu, kiedy byliśmy bardziej konserwatywni wdawkowaniu metylofenidatu.Obecnie, uzgodnione stanowisko światowychekspertów dopuszcza dawki do stu miligramów.Pacjent doświadczył znaczącej poprawy nie

tylko objawowej, ale również funkcjonalnej.Ze wzrostem jakości życia skończyłstudia, znalazł dobrą pracę i pokilku latach wyprowadził się dokorporacji do Wielkiej Brytanii.

Jak wygląda, nadruchliwość iimpulsywność u dorosłych?No, tu bardzo często wprzebiegu procesu wychowawczego, procesu, procesu socjalizacji,ta nadruchliwość jest zewnętrznie, anastępnie wewnętrznie ograniczana.Te osoby starają się panowaćnad swoją nadruchliwością i albo wykazującały szereg różnych drobnych zachowańnadruchliwych przez machanie nogą pod stołem,stukanie, tak zwana drobna nadruchliwość,stukanie palcami po biurku, bawienie sięwłosami, gry-- obgryzanie paznokcialbo odczuwają ekwiwalent nadruchliwości, czyli ciągłyniepokój wewnętrzny.Te osoby też często, oile tak jest, to jest całkiemnieźle.Uprawiają sport, mają wiele treningóww tygodniu, nie są w staniebiernie wypoczywać.Ich niech, ich niecierpliwość prezentujesię pod postacią niecierpliwości, działania beznamysłu, impulsywnych zmian zadań, związków,pracy.

I teraz drugi przypadek, którynazwałem Nerwica ze znakiem zapytania, boto była dwudziestotrzyletnia spokojna, cichakobieta lękowa, która nie wykazywała napierwszy rzut oka nadruchliwości.Em, natomiast, y uczyłasię bardzo dobrze.Natomiast w pierwszej w liceumzaczęła mieć problemy z nauką.Mimo że była inteligentna iambitna, bardzo się starała.Eskalacja tych problemów wystąpiła nastudiach.Stopniowo ujawniał się deficyt uwagi,wtórnie do tego objawy lękowe, niepowodzenia,spadki nastroju, p-problemy ze snem,bo starała się do późna uczyć.Otrzymała od psychiatry leczenie zapomocą leków SSRI i uzyskała poprawęw zakresie red-- objawów lękowych,ale bez poprawy wyników we wynikachnauczania.Natomiast po zgłoszeniu się dopsychiatry, w, po przeprowadzeniu szczegółowego, szczegółowegowywiadu okazało się, że onaujawnia objawy nadruchliwości, impulsywności, ale bardzoje kontroluje.I to są, to jestcoś, co ja roboczo nazywam drobnąnadruchliwością.Natomiast spełniła też kryteria, po-pozostałekryteria rozpoznania ADHD.Do przyjmowanej wówczas sertraliny pacjentkadostała dodatkowo metylofenidat.Następnie ukończyła studia, ukończyła licencjat,ukończyła studia, dostała bardzo dobrą pracę.Następnie w przebiegu dalszej obserwacjiudało się odstawić SSRI i kontynuowaćleczenie metylofenidatem.

Co musimy pamiętać u pacjentówz ADHD?Że znakomita większość z nichdoświadcza innych zaburzeń psychicznych.Jest to całe spektrum zaburzeńpsychicznych.Najczęściej są to zaburzenia afektywne

i lękowe, ale te osoby teżczęściej mają skłonność do nadużywaniasubstancji psychoaktywnych.I tutaj już zapowiem wstępnie,że skuteczne leczenie ADHD zmniejsza ryzykonadużywania substancji psychoaktywnych.

W ramach omawiania współchorobowości chciałempaństwu przedstawić pacjenta ze współwystępującą fobiąspołeczną.Zanim trafił do lekarza,do psychiatry specjalizującego się w ADHD,był przez wiele lat, przezkilka lat leczony z powodu fobiispołecznej.Natomiast mimo, dobrego efektuprzeciwlękowego ciągle miał problemy z koncentracjąuwagi i po rozporo-rozpoznaniu ADHDzmieniliśmy mu wenlafaksynę na atomoksetynę.To jest drugi lek oprócz,chyba, medikinetu stosowany w leczeniuADHD.Pacjent doświadczył poprawy.Następnie podjął terapię poznawczą, behawioralnąi-i następnie, rozwinęła się remisjaobjawowa i funkcjonalna.

I kolejny przypadek współchorobowości.To jest pacjent z ADHDi z dystymią, od wielu latleczony z powodu dystymii zobjawami lękowymi.Leki przeciwdepresyjne zapewniały muokresy poprawy, ale później też pogorszenia.Natomiast po zastosowaniu metylofenidatu,doszło do nasilenia objawów lękowych, cosię czasami zdarza, a pacjentz kolei nie akceptował politerapii, więczamieniliśmy lek na atomoksetynę.Pacjent doświadczył poprawy.Tam po drodze były problemyz ciśnieniem, ale po konsultacji kardiologicznejudało się to wyrównać.

Jakie mamy cele leczenia, proszępaństwa?Dążymy do poprawy objawowej, dążymydo poprawy funkcjonalnej, do poprawy jakościżycia, ale ci pacjenci teżdoświadczają korzyści tożsamościowych.Czasami wreszcie się dowiadują, coze mną jest nie tak.Podstawowy algorytm leczenia to jestpsychoedukacja, farmakoterapia, psychoterapia.Jeśli chodzi o farmakoterapię, tow pierwszej kolejności stosujemy metylofenidat, substancjępsychostymulującą.Obecnie wchodzi do Polski listekz amfetamina.Bardzo dobry lek psychostymulujący, dużostabilniejszy niż metylofenidat.To jest bardzo duża nadziejadla wielu pacjentów.W ramach drugiego wyboru mamyatomoksetynę.To jest lek, który nienależy do leków psychostymulujących.W ramach trzeciego wyboru mamycały szereg już dużo mniej skutecznychleków, i zdarza sięteż, że stosujemy miesze- łączymy le-leki.Bardzo istotna jest psychoedukacja.Ci pacjenci czasami w wiekutrzydziestu, czterdziestu czy pięćdziesięciu lat wreszciesię dowiadują, co się działo,z nimi działo, że wcale nie

są leniwi, wcale nie sąmało ambitni, a ADHD to niejest fikcyjny problem, tylko realne,rozpoznawane i bardzo dobrze zbadane,zaburzenie.

W pierwszej kolejności, jakwspomniałem, stosujemy metylofenidat. Metylofenidat.Ten lek stosujemy w dawkachod dwudziestu do stu miligramów.Czasami rozwija się tolerancja, wbrewtemu, co niektórzy eksperci twierdzą, pacjenciobserwują spadek efektywności leku.Wówczas wskazane jest zrobienie przerwyw leczeniu.Działania niepożądane zwykle są łagodnei przemijające.Ryzyko kardiologiczne zdarza się bardzorzadko i najczęściej po konsultacji kardiologicznejkardiolog wprowadza któryś z betablokerów, żeby opanować tachykardię czy nadciśnienie.Metylofenidatu nie stosujemy u kobietw ciąży i karmiących piersią.

U części pacjentów metylofenidat działaw sposób niestabilny i powoduje działanianiepożądane.Wówczas wskazana jest zamiana naatomoksetynę.Aczkolwiek obecnie jak wejdzie lizdeksemfetaminato, to będzie prawdopodobnie częściej zamienianana lizdeksemfetaminę.Metylofenidat ma stosunkowo niedużo interakcjiz innymi lekami.Pacjenci przyjmujący metylofenidat nie powinnipić alkoholu, gdyż mogą się nadmiernieupijać lub mieć następnego dniabardzo nieprzyjemnego kaca.Ale z tym lekiem niema problemu, mogą zrobić przerwę naweekend wtedy, kiedy ma być,ma być impreza.

No i teraz liz-lizdeksemfetamina.Chciałbym zwrócić uwagę na to,żebyście się Państwo nie bali jakWasi pacj-- jak pacjenci zacznąprzychodzić i będą mieli na receptachczy na liście leków pochodnąamfetaminy.To jest bezpieczny, skuteczny lek.Ja stosuję lizdeksemfetaminę w ramachimportu docelowego u moich pacjentów jużod 2018 roku.Efekty są bardzo dobre.Ten lek działa bardzo stabilnie,pacjenci tego leku nie nadużywają.Lek się bardzo dobrze sprawdza.

Wspomniałem już o atomoksetynie.To jest inhibitor wychwytu zwrotnegonoradrenaliny.Tutaj ten-- on działa trochęinaczej.Podobnie do antydepresantów trzeba czekaćokoło dwa, trzy tygodnie, aż sięrozwinie efekt kliniczny.Też nie należy tego lekugwałtownie odstawiać.Trochę ma więcej działań niepożądanych,częściej powoduje noradrenalinowe działanie niepożądane.Też trochę ma więcej interakcjilekowych.Trzeba zwracać na połączenia zróżnymi lekami.Ogólnie rzecz biorąc, u wielupacjentów ten lek się sprawdza.Natomiast mainstreamem jednak jest metylofenidat,

a obecnie będzie to metylofenidat ilizdeksemfetamina.I farmakoterapia skojarzona.Możemy łączyć leki ze sobą.Można w przypadku pacjentów zdepresją można dodawać metylofe-metylofenidatu czy dolizdeksemfetaminy bupropion to jest bardzodobry lek noradrenalinowo- dopaminowy.Pacjenci z ADHD nie przepadająza lekami SSRI, bardzo często relacjonują,że te leki ich zamulają.I rzeczywiście tak jest.Wolą, jeśli już mają dostaćanty-- lek przeciwdepresyjny, to wolą SNRI,chętnie duloksetynę.Natomiast jeżeli nie mają zaburzeńlękowych, bardzo fajnie się sprawdza bupropion.Czasami okazuje się, że metylofenidatrozwiązuje część problemów, atomoksetyna część problemów,więc staramy się te lekiłączyć.Czasami stosujemy farmako-farmakoterapię skojarzoną zpowodu działań niepożądanych.Wspomniany już beta bloker wprzypadku tachykardii czy w przypadku bezsennościtrazodon czy w przypadku lęków,niepokoju pregabalina oppipramol.Bywa też farmakoterapia skojarz-skojarzona zpowodu współchorobowości.

No więc tutaj cały spektrumleków psychotropowych w zależności od rozpoznania.Leczenie związane z zaburzeniami współistniejącymizależy od powagi sytuacji, które ztych zaburzeń jest dominujące iktóre jest bardziej, bardziej kłopotliwe.Natomiast bardzo często jest tak,że jak zaczynamy skuteczne leczenie ADHD,to nasilenie objawów zaburzenia współistniejącegomaleje, maleją lęki, poprawia się nastrój,redukują się objawy depresyjne.I teraz, jeśli chodzi onadużywaniu leków psychostymulujących.To jest bardzo często podnoszonyargument, włącznie z obraźliwymi określeniami, żeto są ćpuny, że tojest narkotyk.Proszę państwa, to jest nieprawda.Potencjał uzależniający leków psychostymulujących zależyod drogi podania.Jeżeli to jest droga podaniadonosowa, to mamy szybki wzrost pik,pik dopaminowy i haj.Natomiast pacjenci, którzy przyjmują lekipsychostymulujące, nie odczuwają haju.Jeszcze nie spotkałem pacjenta, któryby odczuwał haj po, po, pometylofenidacie czy lizdeksem-deksemfetaminie doustnej.Oni nie mają motywacji donadużywania tych substancji.Jest wręcz przeciwnie.Osoby z ADHD skutecznie leczoneza pomocą substancji psychostymulujących mają tendencjędo zmniejszania albo zaprzestawania używania

innych substancji: przestają pić alkohol, przestająbrać dopalacze.W przypadku leczenia osób nadużywającychsubstancji zawsze wskazana jest terapia uzależnień.Najczęściej w pierwszej kolejności mówisię wówczas o atomoksetynie, ale jeżelijest pacjent współpracujący, to możnaz nim nawiązać porozumienie.Słuchaj, nie będziesz brał substancjipsychoaktywnych, dostaniesz metylofenidat.Pacjenci często się na tozgadzają i są potem bardzo korzystneefekty.Cały szereg oddziaływań psychoterapeutycznych, głównieterapia poznawczo-behawioralna, ale chciałbym tutaj zwrócićuwagę, że w przypadku dorosłychwyniki badań nie uzasadniają monoterapii zapomocą psychoterapii.Jednak leczeniem z wyboru pierwszegowyboru u osób dorosłych jest farmakoterapia.

Szanowni Państwo, ADHD jest częstym,dobrze zbadanym, dobrze udokumentowanym zaburzeniem psychicznym.Musimy, biorąc pod uwagę częstośćwystępowania, musimy rozpoznawać, brać pod uwagęto rozpoznanie u pacjentów wszystkichosób, a w szczególności u pacjentówpsychiatrycznych.Trzeba pytać ludzi o to,czy są w stanie się dobrzeskupić.Jeśli nie, to czy takieproblemy mieli w dzieciństwie.Proszę pamiętać, że ADHD możnazazwyczaj bezpiecznie i skutecznie leczyć bezwzględu na wiek pacjenta, adla tego pacjenta szczególnie istotne możebyć współpraca lekarza psychiatry ilekarza podstawowej opieki zdrowotnej.Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej możeprowadzić działania edukacyjne, może wyłapywać przypadkiADHD, podejrzenia o ADHD ikierować następnie do psychiatry.Może współpracować w zakresie leczeniazaburzeń współistniejących, ogólnomedycznych, ale też możezrobić absu-absolutnie fenomenalną rzecz, amianowicie pomóc szkolić pacjentów w zakresiepromocji zdrowego stylu życia, bote osoby mają z tym szczególnieduży problem.To są osoby, którym trudnojest planowo robić zakupy planowo, regularniezjadać posiłki, mają zaburzenia snu,mają zdezorganizowane życie.Natomiast jeżeli ja na przykładpacjentom mówię zadbaj ogólnie o zdrowie,zrób to ze swojego zdrowianajwyższy priorytet, nie tylko zdrowia psychicznego.Bo nie leczymy, nie leczymyADHD, my leczymy człowieka oraz powikłania,które, których on doświadcza.Także ja zapraszam do tego,żeby się zainteresować tym zjawiskiem, bomożecie być państwo menedżerami albowspółmenedżerami całościowego leczenia tych pacjentów.Dziękuję bardzo za uwagę.