Bezsenność – diagnostyka i leczenie w POZ

Dzień dobry państwu. Bardzo mi miło. Bardzo dziękuję profesorowi Siwkowi za zaproszenie. Zadał mi taki temat, żebym opowiedział trochę o bezsenności. Więc proszę państwa, to jest ogólnie duży problem. Dlaczego? Dlatego, że tak naprawdę nie wiadomo, jak często na bezsenność skarżą się pacjenci, którzy poza tym w ogóle nie są chorzy na nic innego, czyli nie mają żadnego innego zaburzenia psychicznego albo so-somatycznego. Dlaczego ta bezsenność jest tak ważna? Dlatego, że często ci pacjenci są właśnie skłonni do poszukiwania po-pomocy nie u psychiatrów, tylko bardziej u lekarzy ro-rodzinnych i internistów. To są w ogóle duże koszty. Częstość występowania, uważa się, że nawet połowa pacjentów, którzy przyjdą do państwa do gabinetów, będzie miała za-zaburzenia snu.

Czym jest bezsenność? No, myślę, że najbardziej trafnie określa to kla-klasyfikacja DSM-5, która mówi, że rzeczywiście bezsenność to jest skarg na jakość, skargi na jakość snu i ilość snu, na problemy z zaśnięciem, problemy z podtrzymaniem snu i budzenie się wcześniej niż zwykle, bez możliwości ponownego zaśnięcia. Często zaburzenia snu stresują. Następnego dnia chory gorzej funkcjonuje, jest bardziej zmęczony, ma większe ryzyko po-pomyłek czy chociażby wypadków komunikacyjnych. No i żeby zdiagnozować bezsenność, to mówimy, że zaburzenia snu pojawiają się co najmniej trzy razy w nocy na tydzień, obecne są przez co najmniej trzy miesiące. Takie warunki brzegowe, co do których uważam należy patrzeć zawsze, to trzeba określić, czy bezsenność jest związana z jakąś współistniejącą chorobą psychiczną, czy ze współistniejącą chorobą somatyczną, czy też z innymi za-zaburzeniami snu, z którymi możemy mieć do, do czynienia. No i jak takie zasadnicze cechy, które ja uważam ważne w pra-praktyce każdego lekarza, to: rzeczywiście nie mogę zasnąć, nie mogę utrzymać snu i budzę się wcześniej. Muszę o to pacjenta spytać zawsze. Zdarza się, że sen nie przynosi re-regeneracji i pacjent bezsenny będzie zmęczony, bardziej impulsywny i będzie miał słabszą koncentrację. Czego ja bym nie lekceważył, jeśli pacjent by przyszedł do mnie i skarżył się na bezsenność? No, przede wszystkim czas trwania. Analizowałbym ten czas trwania, czyli

to, co DSM-5 mówi — conajmniej trzy razy w nocy,co najmniej trzy dni w tygodniuprzez co najmniej trzy miesiące.Musi mieć to wpływ na,na funkcjonowanie.

Najbardziej ciekawe jest to, żeaby rozpoznać bezsenność, nie musimy robićspecjalistycznych badań, o które wszyscypytają, czy na przykład kierować pacjentana elektroencefalografię, elektrookulograf i takdalej.Raczej proszę państwa, badania polisomnograficznerezerwowałbym dla specyficznej grupy pacjentów zciężkimi za-zaburzeniami snu albo zzaburzeniami snu pierwotnego.Natomiast jakbyśmy chcieli zdefiniować trudnośćw zasypianiu, to wydłużenie okresu zasypianiapowyżej czterdziestu pięciu minut uważasię, że to już jest kwestiado poszukiwania u pacjenta bezsenności.Pamiętajmy jednak, że zbyt krótkisen, czyli poniżej sześciu godzin, niedotyczy takich osób, które majągenetycznie zapotrzebowanie na sen mniejsze odsześciu godzin.Bo jakby determinacja i zapotrzebowaniesnu jest, na sen jest zdeterminowanegenetycznie wielokrotnie.No i tak naprawdę bezsennośćpodzielilibyśmy na przygodną, krótkotrwałą i prze-przewlekłą.

Dla psychiatrów najbardziej interesująca jestta bezsenność prze-przewlekła, bo ona wymagadiagnostyki i poszerzenia dia-diagnozy oto, czy to jest bezsennośćtowarzysząca depresji, czy to jestbezsenność towarzysząca zaburzeniom lękowym, uogólnionym, czyto jest bezsenność towarzysząca zespołowistresu pourazowego.Depresja, która trwa kilka dni,to przygodna, najczęściej stoją za niączynniki emocjonalne.Bezsenność krótkotrwała, do czterech tygodni,to zaburzenia adaptacyjne.Im dajemy kod w ICD-10F43, czy też bezsenność spowodowana chorobamisomatycznymi.No, powiedzmy pacjent ma jakąśinfekcję i ma kłopot ze snem.Pamiętajmy, że takie proponowane kryteriadefiniujące bezsenność to średni czas dozaśnięcia trzydzieści minut.Klasyfikacja amerykańska mówi o czterdziestupięciu.Czuwanie po zaśnięciu powyżej trzy-trzydziestuminut.Efektywność snu mierzona subiektywną skaląponiżej osiemdziesięciu pięciu procent i całkowityczas snu poniżej sześciu ipół godziny.No to wtedy mówimy obezsenności.

Zwróciłbym uwagę też nadepresyjnych pacjentów i bólowych.Pamiętajcie Państwo, że pacjent depresyjny,siedemdziesiąt pięć procent pacjentów depresyjnych, zdepresją trwającą powyżej miesiąca i

ma zaburzenia snu, które trwają powyżejmiesiąca.Zwykle pacjent depresyjny przyjdzie dopaństwa z wielomiesięcznym wywiadem obniżenia nastroju,zmian takich charakterystycznych dla zespołude-depresyjnego i z wielomiesięcznym wywiadem za-zaburzeńsnu.On już się nauczył takżyć.I to jest pacjent, którybędzie miał duże zmiany w architekturzesnu, którego musimy po-poleczyć, bosamymi zmianami behawioralnymi często już tegomechanizmu nie jesteśmy w stanieodwrócić.I pamiętajcie Państwo, że podobnezmiany do architektury snu daje ból.Dlatego ta relacja ból ibezsenność jest tak ważna, o czymtu była mowa.Dlatego, że ból zmienia architekturęsnu podobnie do depresji.Również bólowy pacjent najczęściej będzieskarżył się na zaburzenia snu.I popatrzcie też Państwo wswojej pra-praktyce, jak dajecie pacjentowi lekiprzeciwbólowe, to często mu poprawiaciejakość snu.De facto dajecie leki, którenie działają bezpośrednio na sen, alepoprawiacie mu jakość snu, bo

poprawia się architektura tego snu. Takie błędnekoło bezsenności mnie się kojarzyzawsze ze zmęczeniem fizycznym i wyczerpaniempsychicznym.Tak naprawdę pacjent bezsenny tojest nadmiernie agresywny w ciągu dnia,impulsywny i pobudzony.Łatwo go wytrącić z ru-zrównowagi i często ma już takiepatologiczne myśli: Czy zasnę wieczorem?Ma nadmierne oczekiwania przed tym, żebyspał i lubi leki.Taki pacjent łatwiej się uzależniod leków, bo lubi brać przedsnem, a po drugiej stroniemacie Państwo pacjenta zmęczonego fizycznie, którydosypia w ciągu dnia.Jak śpi po południu, tonie będzie mógł zasnąć w nocy.Zwiększa czas spędzany w łóżku,oszczędza się, nie ma siły, energii.No i taki pacjent rzadziejbędzie pewnie ćwiczył, rzadziej pójdzie nasiłownię, no to więcej rzeczybędzie go bolało, nie będzie zmotywowany.I takie błędne koło bezsennościpaństwu zatacza krąg.Co jeszcze mogę powiedzieć odiagnostyce bezsenności?

Pamiętajmy, że pięćdziesiąt procent bezsennościprze-przewlekłej to zaburzenia psychiczne.Około dziesięć do dwudziestu procentto alkohol i leki nasenne.Tak, proszę państwa, leki nasennei uspokajające często są źródłem bezsenności,ponieważ mogą powodować reakcje zodbicia.Do trzydziestu procent pacjentów możemieć bezsenność spowodowaną chorobami somatycznymi, najczęściejmetabolii.Choroby metaboliczne, endokrynologiczne czy autoimmunologiczne

prze-przebiegające z przewlekłymi dolegliwościami bólowymi. Dwadzieścia procent pacjentów będzie miała pierwotne za-zaburzenia snu. Ale kiedy osoba nie przejawia żadnego innego zaburzenia snu, któremu można przypisać bezsenność, to możemy rozpoznawać to pierwotne zaburzenia snu. Zwykle jest to ka-kategoria z wykluczenia, ale tak naprawdę my wielokrotnie nie jesteśmy w stanie dostrzec przyczyny bezsenności, co nie znaczy, że ona nie istnieje. Po prostu często nie umiemy jej wskazać. Szacuje się, że około dwadzieścia pięć procent osób dorosłych jest niezadowolonych ze swojego snu. To jest bardzo dużo, ale tylko sześć procent kwalifikowałoby się do diagnozy pierwotnego zaburzenia snu, czyli idiopatycznej bezsenności. Co może być jeszcze przyczyną bezsenności? Zespół niespokojnych nóg czy zespół bezdechu sennego. Trzeba zawsze mieć to na uwadze, o czym zaraz będę mówił.

Jak diagnozować? No, mamy, proszę państwa, szereg skal, które to pomagają. Moim zdaniem najważniejszy jest wywiad, ocena stanu psy-psychicznego i somatycznego pacjenta i pokazanie albo uzyskanie od pacjenta informacji o nawykach i takim behawiorze. To jest bardzo charakterystyczne. Jeżeli to mamy, to możemy się posłużyć, powiedzmy ateńską skalą bezsenności czy też szpitalną skalą lęku i depresji, czy skalą depresji Becka, gdzie mamy pytania o zaburzenia snu. Dzienniczek snu, proszę państwa, jest bardzo ważny. Większość pacjentów zapomni go poprowadzić i nie przyniesie Państwu na wizytę albo powie, że oni się nie wybudzali w ciągu nocy. A taki dzienniczek snu jest bardzo ważny, bo pokazuje nam od razu te nawyki pacjenta i od razu interwencje behawioralne, które możemy podjąć. W większości przypadków polis-polisomnografia nie będzie potrzebna u pacjentów.

No i tak naprawdę jakbyśmy sobie mieli taki schemat, to ja tutaj trochę ten schemat rozszerzyłem. Bry-brytyjczycy w swoich za- zaleceniach psychiatrycznych pro-proponują taki schemat. Ja trochę go podciągnąłem na nasze polskie standardy i tak pacjent raportuje za-zaburzenia snu. W porządku. To zastanówmy się, czy on ma trudności z zaśnięciem albo utrzymaniem ciągłości snu, albo z upośledzeniem funk-funkcjonowania w dzień. Często jeśli ma, to zastanówmy się, czy nawyki ma adekwatne i czy godziny zasypiania właściwe. No bo jak ktoś się kładzie o drugiej trzydzieści, wstaje o siódmej rano czy o szóstej i twierdzi, że jest niewyspany i on potrzebuje leku nasennego, a w ciągu dnia jest zmęczony, no to już macie Państwo odpowiedź, że tak naprawdę, jeżeli nie ma

tych nawyków właściwych i zasypianiewłaściwe nie jest, to stwórzmy muedukacyjny panel, dajmy mu informacjęo tym, poradźmy mu, żeby trochęzmodyfikował styl życia.Każmy mu zrobić dzienniczek snu.Jeśli mimo tego nawyki sąadekwatne, a zasypianie właściwe, to zastanówmysię, czy są substancje, któreistotnie mu wpływają na sen.Może bierze jakieś leki, któremu przeszkadzają?Na przykład leki hi-hipotensyjne maźle-źle dobrane albo aktywizujące leki przeciwdepresyjnebierze na noc albo stosujesubstancje psychoaktywne, o czym nam niepowiedział.Jeżeli nie ma tych substancji,to rozpoznajemy bezsenność.Jeśli ma te substancje, rozważamyleki.

Przenieśmy się na drugą stronę.Jeżeli Państwo macie nadmierną sennośćw ciągu dnia, to zapytajcie się,czy nawyki są właściwe, czygodziny zasypiania dobre.Jeśli tak, zastanówmy się, czychrapiesz, czy masz bezdechy, Czy maszzespół niespokojnych nóg?Czy masz nagłe ataki zasypiania?A może masz katapleksje?A może masz niezdiagnozowaną narkolepsję?Choć to w polskiej pewniepo-populacji byłoby dość kazuistycznym rozpoznaniem.Jeśli tak, to skieruj dospecjalisty.Skieruj do specjalisty od razu,jeśli masz nieprawidłowe zachowania w czasienocy, kontuzyjne dla, dla pacjentai stresujące innych w domu, kiedyrodzina mówi, że no pacjentw nocy zachowuje się niekontrolowanie.Taki pacjent najczęściej pewnie mazaburzenia snu REM i wtedy należałobygo jednak wysłać do specjalisty,żeby to zanalizować.Czyli pewnie taki pacjent przyjdziedo nas od państwa skierowany bezpośrednio.Jeśli pacjent ma te nawykiniewłaściwe, daj mu modyfikację stylu życiai wy-wyedukuj go na tentemat.Jeśli pacjent ma bezdechy izesp--Pół niespokojnych nóg, to kieruj godo specjalisty.Jeśli nie, to rozważmy lekinasenne.Wydaje mi się taki schematdość rozsądny i szybko pokazujący, gdziepowinniśmy umieścić pacjenta.Najważniejsze, u-uważam jest zapytanie pacjenta,czy ma zaburzenia nieprawidłowe zachowania wnocy, w czasie snu.Od razu Państwu ta ścieżkajest szybka.Wysyłacie go do, psychiatrów.

Jak leczyć bezsenność?No, niefarmakologiczne metody powinny byćzawsze stosowane jako pierwsze, powinny byćzalecane zawsze.Terapia poznawczo-behawioralna ma najsilniejsze dowody,ale trening relaksacyjny, terapia krótkoterminowa, kontrolabodźców.Zawsze stosujemy psychoedukację.

W praktyce wychodzi to różnie.Większość pacjentów nie oczekuje tegoi nas nie posłucha.I to jest główny problem.Duży odsetek pacjentów przyjdzie poleczenie farmakologiczne i będzie oczekiwało szybkiejpoprawy stanu zdrowia, bo oninie mają czasu zmieniać swojego życia.Niestety, z tym musimy sięzmagać, proszę państwa, więc ta higienasnu jest ważna.Zmęcz się, uprawiaj wysiłek, niepodsypiaj w dzień, schudź sobie wieczór.Staraj się, by nikt cinie zakłócał snu.Może pacjent ma bezsenność, bomieszka przy autostradzie A2 na przykładi ciągle ma hałas, więcteż trzeba to wykluczyć.

Natomiast jak popatrzycie państwo nafar-farmakologię, to chciałem pokazać Państwu takislajd, z którego nic niewynika.I o to chodzi!Bo to jest proszę Państwa,slajd pokazujący jak dużo neuroprzekaźnikówjest zaangażowanych w re-- wregulację snu.Zobaczcie Państwo co tu siędzieje.Mamy GABE, mamy galaninę, mamyhipokretynę, mamy acetylocholinę, dopamina, noradrenalina, serotoninai histamina.To pokazuje, jak rozległe mamymożliwości mając nasze leki psychiatryczne, psychotropowe,wpływu na sen w różnychmechanizmach.I na co dzień Państwoto możecie wykorzystywać.Możecie, usypiać pacjentów.

Usypiać, to może anestezjologiczny zwrot,ale poprawiać im sen czy teżleczyć bezsenność w dwóch mechanizmach.Po wykluczeniu wszystkich rzeczy, analiziedanych pacjent oczekuje, że damy mujakiś lek nasenny.Możemy re-redukować aktywację mózgu poprzezwzmocnienie napędu snu.A żeby wzmocnić napęd snu,to aktywujemy układ GABAergiczny w podwzgórzu,czyli dajemy leki GABAergiczne.Najczęściej są to leki zgrupy Z, czyli ezopiklon, zo-zolpidem, izopiklonalbo benzodiazepiny zarejestrowane do bezsenności.

Albo możecie re-redukować nadmierne wzbud-wzbudzenie,czyli uspokajać pacjenta.Robimy to blokadą oreksyny.Te leki nie są dostępnew Polsce.To są antagoniści dla receptoraoreksynowego, na przykład salmoreksant.Blokujemy receptor histaminowy albo blokujemy5HT2A, albo receptor alfa1.I teraz to pokazuje Państwu,że wszystkie leki, które działają antyhistaminowo,działają na receptory serotoninergiczne bądźteż obniżają ciśnienie.Na przykład leki neuroleptyczne typukwetiapina, która działa nasennie poprzez efektantyhistaminowy i hipotensyjny, będzie redukowałanadmierne wzbu-wzbudzenie.Czyli jak cofnę się dotego slajdu, to popatrzcie Państwo.

W zależności od doboru lekumożemy sobie po-podziałać na poszczególne neuroprzekaźniki.

No i teraz tak: codeterminuje wybór leku nasennego?W mojej ocenie bezpieczeństwo stosowania,czas działania, działania niepożądane i to,czy, czy chory używa substancjipsychoaktywnych wcześniej, czy nie.To jest moim zdaniem bardzoważne.Jaki idealny lek nasenny byśmychcieli mieć?Taki, który nie ma żadnychdziałań niepożądanych, można pić przy nimalkohol, działa szybko, można gołatwo odstawić, nie da się odniego uzależnić, jest bezpieczny wprzypadku przedawkowania.Czy takie leki mamy?Nie.Natomiast jak Państwo się zastanawiacie,nad leczeniem, to benzodiazepiny zarejestrowanew bezsenności i leki zgrupy Z są jedynymi zarejestrowanymi wPolsce lekami w takim wskazaniujak bezsenność.

Psychiatrzy często wolą użyć lekówprzeciwdepresyjnych o działaniu sedatywnym, ponieważ lekite nie są obarczone ryzykiemuzależnienia.Natomiast to są leki stosowanew, jakby poza rejestracyjnie, no borejestrację mamy do leczenia depresji,w tym bezsennoś-- z bezsennością.Więc pamiętajcie Państwo, że lekizarejestrowane, leki z grupy Z, tosą leki, które dobrze działają,naprawdę są efektywne, ale należy przestrzegaćich stosowania, ponieważ skuteczność benzodiazepini tych leków powyżej sześciu tygodnijest niska i nie jestzalecana to jako forma postępowania, dlatego,że najczęściej, jeżeli bezsenność trwapowyżej miesiąca, musimy przeprowadzić dia-diagnostykę wkierunku zaburzeń depresyjnych i lękowych,ponieważ bezsenność będzie najczęstszą maską depresji.Czyli jeżeli bezsenność trwa powyżejmiesiąca, to już nas powinno ukierunkowywaćna pa-- na poszukiwanie innychprzyczyn bezsenności niż to, że pacjentjest bezsenny z powodu swojegostylu życia, na przykład.Jeżeli już macie wybrać benzodiazepinyalbo ja wolę leki Z, towolę wybrać leki nasenne odłuż-- o średnim czasie działania, wcalenie długim.I jeżeli chodzi o zetki,to wolę wybrać takie, które niedziałają bardzo krótko, żeby ludzieich nie dobierali.

Popatrzcie Państwo, jakie leki przeciwdepresyjnebędą działały na wydajność snu ina sen głęboki.Będzie to agomelatyna, która działana receptor histamin-- na receptor melatoninergicznyi 5HT2C.Będą to sedatywne leki przeciwdepresyjne,które będą działały tak jak mianseryna,mi-mirtazapina czy tra-trazodon, które będą

działały na receptory serotoninowe i na,receptory chi-histaminowe czy teżstarszej generacji leki se-sedatywne: amitryptylina, doksepina,którą używamy czasem w małychdawkach, żeby zre-zredukować nadmierne wzbud-wzbudzenie ione też będą działały nasennie.Niekiedy psychiatrzy używają neuroleptyków. Głównie mamytu na myśli kwetiapinę, która wmałej dawce działa głównie jakolek nasenny i tranquillizujący, działając nareceptor histaminowy i alfa adrenergiczny.

No dobra, to jak mamyto za sobą, to popatrzcie Państwo,jakie są idealne leki nasenne.Leki nasenne o długim czasiepółtrwania będą się kumulowały i tobędzie kłopot.Czyli jak dacie Państwo naprzykład benzodiazepinę o czasie półtrwania dwustugodzin, a mamy takie, tobędziecie kumulowali lek we krwi.W związku z tym ranopacjent będzie miał zespół dnia następnegopo leku.Jak dacie lek o zbytkrótkim czasie działania, a takim lekiemjest na przykład zolpidem czyteż triazolam, to leki te proszęPaństwa bardzo szybko się skończąwe krwi i pacjent będzie sięwybudzał po to, żeby jedobrać.Stąd się bierze ryzyko uzależnieniapo lekach.Pacjent się wybudza po to,żeby dobrać lek.Idealne są leki o optymalnymczasie półtrwania, czyli ezopiklen, czy teżniedostępny w Polsce zolpidem oprzedłużonym uwalnianiu albo trazodon, doksepina czykwetiapina o czasie półtrwania międzysiedem a osiem godzin.To jest, proszę Państwa idealnasprawa, bo to jest najbardziej, najbardziejkorzystny czas trwania leku, alepamiętajcie, uprzedźcie pacjenta, że po takichlekach musi sobie zapewnić conajmniej te sześć, siedem godzin nieprzerwanegowypoczynku w łóżku, ponieważ jaksię obudzi zbyt wcześnie, no tobędzie mówił, że jest jakbytaki zmęczony lekiem.

W związku z tym schematleczenia bezsenności jest taki: rozpoznajesz, patrzysz,jakie to są objawy, czynawyki są złe, czy nie.Prawdopodobnie problem się wyjaśni, jestkrótkotrwały.Jeśli tak, to rozważ lekiZ na trzy do siedmiu dni.Jeśli nie, terapia nas-- terapiapoznawczo behawioralna, leki Z.Oceń za cztery tygodnie.Jeśli się poprawił fajnie, jeślinie szukaj przyczyn psychiatrycznych zaburzeń bezsenności.Bardzo Państwu dziękuję za uwagę.