Panel dyskusyjny, część II

Witam państwa w panelu dys-dyskusyjnym. Mam nadzieję, że słyszy nas również pani profesor Dominika Dudek, która jest w Krakowie. No i zaczynamy kwestie pytań. Mamy bardzo dużo pytań od Państwa. Pierwsze pytanie wa-właśnie wydaje mi się, że do pani profesor. Mianowicie jakie leki przeciwdepresyjne będą najbardziej optymalne u pacjentów starszych? No i tutaj dopiska pani doktor, która zadała to pytanie: Spotkałam się z informacją, że inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny nie są najlepszym wyborem w tej grupie wiekowej.

Mhm. Bardzo dziękuję za to pytanie. Powiem tak: oczywiście wszystko zależy od stanu zdrowia somatycznego tej starszej osoby. Może łatwiej będzie zacząć, jakie leki zdecydowanie nie są rekomendowane u osób starszych? No, leki trójpierścieniowe, ponieważ one, no dają jednak dość duże powikłania. Natomiast, to nie jest do końca tak, że leki z grupy SSRI nie mogą być stosowane u osób starszych. Mogą być, ale należy pamiętać o interakcjach lekowych, należy pamiętać o ryzyku krwawień i należy pamiętać o ryzyku wywołania hyponatremii. Spotkałam się kiedyś nawet z takim przypadkiem pacjentki, która miała, rozwinęła hyponatremię przy pięciu miligramach escitalopramu, więc ta bardzo niewielka i leczenie oczywiście prawidłowe, więc o ryzyku trzeba pamiętać. Natomiast, yym, trzeba też pamiętać o ryzyku związanych, związanym z innymi lekami. W sumie u starszych osób dość chętnie stosowane są takie leki jak na przykład mirtazapina czy mianseryna, ale trzeba pamiętać, że one mogą dawać nadmierną sedację i u osób starszych ta nadmierna sedacja może wiązać się z ryzykiem upadku. A wiadomo, czym się to może skończyć. Na pewno takimi lekami, zupełnie, no bezpieczne, które można rekomendować to są wortioksy- wortioksetyna czy trazodon. Ale tak jak mówię, nie tylko sam bieg, wiek bierzemy pod uwagę, ale stosowanie innych leków i rodzaj współchorobowości. Bardzo dziękuję za odpowiedź.

No i wydaje się, żejeszcze jedno pytanie zaadresowane do paniprofesor Dominiki Dudek.Mianowicie brzmi ono tak: Jakieleczenie możemy zastosować u pacjentów, szczególnieu kobiet, które zgłaszają nerwowośći uczucie napięcia?Spotkałam się, że często przepisywanymlekiem jest opipramol.Czy jest to dobry wybóri jakie są inne opcje terapeutyczne?

No pierwsze pytanie czym jestspowodowana ta nerwowość i nadmierne napięcie?U kobiet takie objawy mogąbyć związane z, na przykład, zespołemnapięcia przedmiesiączkowego, czy na przykładmogą być związane z okresem okołomenopauzalnym.Więc tutaj radziłabym może jakąśwspółpracę też z lekarzem ginekologiem.Czasem tego typu objawy leczeniehormonalne łagodzi.Albo w przypadku zespołu napięciaprzedmiesiączkowego dawanie leków z grupy SSRI,ale nie tak stale jak,jak przy depresji, tylko w drugiejpołowie cyklu.Oczywiście, napięcie pewnie też diagnostycznie.Przy takich objawach jak nadmiernanerwowość, napięcie, w pierwszej kolejności oznaczyłabymhormony tarczycy, bo to możebyć całkiem prozaiczny powód.

Kolejna sprawa, nie zawsze lekisą rozwiązaniem.Trzeba jednak tej pacjentce trochęczasu poświęcić i z nią ojej sytuacji życiowej, co siędzieje w jej życiu, bo możetaka pacjentka po prostu wymagaprzegadania jakichś swoich problemów życiowych czyopieki psychologicznej.Natomiast jeżeli już, to wszystkogdzieś tam sobie weźmiemy pod uwagę,to owszem, opipramol jest całkiemdobrą opcją.To jest lek, który możebyć stosowany przy takich bardzo łagodnychobjawach depresyjnych, może być stosowanyw przypadku lęku uogólnionego.I tak w praktyce onrzeczywiście łagodzi takie napięcie.I trochę z tej samejbeczki, że się tak wyrażę -tianeptyna.Tianeptyna pewnie dużej depresji niewyleczy, ale może złagodzić jakieś takieobjawy napięcia, somatyzacji, trochę drażliwości,smutku i też jest lekiem zupełniebezpiecznym.Natomiast oczywiście u tego typupacjentek, no to nie szłabym wpodawanie benzodiazepin, no bo takiepacjentki dość łatwo się uzależniają.Bardzo dziękujemy za wyczerpującą odpowiedź.

No i teraz pytanie, którewydaje się być zaadresowane do panadoktora Wierzbińskiego, a mianowicie czyhydroksyzyna w większych dawkach ma równieżdziałanie usypiające?No tak, będzie miała, bohydroksyzyna jest lekiem antyhistaminowym.Pamiętajmy jednak, że to jestlek, który metabolizuje się do cetryzyny.Pamiętajmy, że to jest lek,który potrafi być kardiotoksyczny i maswoje ostrzeżenia przed dawkowaniem wysokimszczególnie w starszej grupie pacjentów, dlategoże on będzie wpływał nakanały potasowe w mięśniu sercowym, aleoczywiście z mechanizmu działania uniektórych pacjentów będzie miał taki efekt,że będzie lekiem, ponieważ mamechanizm antyhistaminowy, będzie lekiem nasennym. Ja bymdodał do tego jeszcze, żejeśli mówimy w ogóle o lekachprzeciwhistaminowych w terapii bezsenności, topamiętajmy, że te leki się nienadają do przewlekłego leczenia bezsenności,poniew-- bez względu na to, czymyślimy o hydroksyzynie, czy odifenhydraminie, czy o doksylaminie, no toefekt uspokajająco-nasenny tych leków siędosyć szybko wyczerpuje.W związku z tym jestto po prostu do krótkotrwałego,krótkotrwałego stosowania.

No drugie pytanie teżjakby do pana doktora Wierzbińskiego: jakijest bezpieczny lek dla pacjenta?No i tutaj mamy opis.Kierowca zawodowy, który pracuje wróżnych, w różnych go-godzinach, również nocnych,ma nieregularny rytm dobowy.Pacjent zgłasza problemy z zaśnięciemi utrzymaniem snu.Wczesne wybudzanie.Pomimo zachęt upiera się tylkona farmakoterapii.No ja mu się niedziwię.To jest słuchajcie trudny case,dlatego, że taki pacjent przychodząc donas do psychiatry oczekuje szybkiejpo-pomocy.A jaki tam mu behawiordamy, jak on jeździ po nocach,tak?I ma tylko te swojepauzy.W ogóle grupa kierowców za-zawodowych,proszę państwa, będzie to gru-grupa, którachętniej łyka po leki szybkoi krótko działające.I to jest niestety dużyteż pro-problem nas jako lekarzy, którzydajemy te leki i puszczamypacjenta do ruchu drogowego.Więc u tego pacjenta generalniew czasie, kiedy on pracuje, jabym nie dał mu żadnegoleku typu Z ani benzodiazepiny.Co najwyżej spru-spróbowałbym mu daćlek przeciwdepresyjny z komponentą se-sedatywną.Spojrzałbym na trazodon.Ewentualnie na małą dawkę mianseryny,ale też tu bym był ostrożniejszy,dlatego, że ona ma dłuższyczas półtrwania i dopasowałbym mu tenlek, do mom-- do czasu,kiedy on może po prostu sięprzespać.Bo ja mam takich pacjentówi im chodzi o to, żejak oni mają tą pauzę,to chcą zasnąć, a często sąjeszcze w ruchu i emocji.I często jak przyjeżdżają dodomu, to chcą szybko zasnąć.I u nich ten behawiorjest trudny do uzyskania, dlatego, żepacjent jakby nie zmieni swojegostylu życia aż tak bardzo, bopewnie utrzymuje się z tejpracy, więc dobrałbym, jeżeli już leki,...Trazodon wydaje się niezłą opcją,dlatego, że działa dość krótko inie seduje bardzo i uszczeliwianam te właściwe receptory, które chcemyi możemy sobie pomanipulować dawkąprzy, przy tym leku.Tutaj jeszcze jedno słowo komentarza.

No generalnie jest tak, żemusimy też uświadomić takiemu pacjentowi, żejego oczekiwania mogą być niemożliwedo, do spełnienia, dlatego que poprostu no można powiedzieć, żeten opis przedstawia nam taki,no, nieustanny, proszę wybaczyć wyrażenie,gwałt na jądrze nadskrzyżowaniowym, gwałt na,prawda, synchronizatorach zegara biologicznego.I w związku z tymkonsekwencje, które ten pacjent przedstawia, sąnaturalnym skutkiem zdrowotnym, no tego,co się dzieje w jego życiu.I no do-- tak długo,jak to się będzie działo, mynie usuniemy po prostu tych,tych efektów, pra-- no można powiedzieć,że jego tryb życia jestwybitnie niezdrowy, jeżeli chodzi o kwestieregulacji rytmów dobowych i matego konsekwencje zdrowotne.Możemy próbować jakoś ograniczyć te,te efekty, ale, no trzeba goostrzec, że no nie możesię spodziewać rewelacyjnych, rewelacyjnych skutków.

Pytanie to do Ciebie chybaMarcin, nie?Tak, postaram się odpowiedzieć nakolejne pytanie.To znaczy na co uważaćprzy Tritiku, czyli przy trazodonie.Generalnie, no to jest lekprzeciwdepresyjny o bardzo dobrym profilu bezpieczeństwai tych środków ostrożności jestbardzo niewiele.To jest lek, którymożna stosować w-w-wielu chorobach współistniejących.Jeżeli miałbym wskazać na jakieśnajważniejsze elementy w bezpieczeństwie, no topierwsza zasadnicza sprawa to jesttaka, że pamiętajmy, że w wyższychdawkach ten lek może jednakwpływać na przewodnictwo w mięśniu sercowym.Tak więc, jeśli stosujemy gow dawce powiedziałbym trzysta miligramów albou pacjenta w podeszłym wiekuw dawce powyżej dwustu miligramów, topowinniśmy zrobić EKG.To jest jakby pierwsza sprawa.Drug-- i raczej wtedy gow tych du-dużych dawkach nie łączyćz innymi lekami, które naprzewodnictwo mogą wpływać.Druga sfa-- kwestia dotycząca pacjentóww podeszłym wieku.Metabolit trazodonu, ymm-aktywny, możemieć działanie alfa jeden adrenolityczne iw związku z tym możepojawić się skłonność do, prawda, spadkówciśnienia.Nie jest to częstezdarzenie.Nie po-- nie, nie jestto częste działanie niepożądane, niemniej jednakono może wystąpić i powinniśmyna-to zwrócić uwagę i, prawda, ostrzecpa-pacjenta.No a trzeci środek ostrożnościjest taki, że trazodon jest metabolizowanygłównie przez CYP3A4 i wzwiązku z tym zwrócić uwagę nato, żeby go, prawda, niełączyć z takimi lekami, które CYP3A4blokują, dlatego, że wtedy ujawninam się, prawda, nietolerancja, czyteż wręcz nawet jakiś efekttoksyczny. dotyczący, dotyczący trazodonu, tak?Takich leków jest całe sporo.To są na przykład antybiotykimakrolidowe, zwłaszcza klarytromycyna.To są prawda, azole przeciwgrzybicze,to jest aprepitant, jeżeli chodzio prawda, leki przeciwwymiotne,no.Po prostu muszą państwo sprawdzić,czy coś nie, nie blokuje CYP3A4i na pewno takim istotnymblokerem CYP3A4 są soki cytrusowe, tak?

Czyli głównie sok z grejpfruta,ale też pomelo czy prawda, ym,czy też świeżo wyciskany sokz pomarańczy.Ale wiesz, tak uzupełnię, jednakdzielimy go na trzy i tepowolne jakby takie wprowadzanie tegoleku ma jednak sens, prawda?W stosunku do osób grupywiekowej.Zdecydowanie miareczkujemy go, tak.Miareczkowanie trazodonu zawsze jest takimelementem, który nas chroni między innymiprzed tym ryzykiem spadku ciśnieniaczy nadmiernego uspokojenia.

Ja od razu jeszcze- Jeszczechciałam dodać, że dość często wprzypadku trazodonu padają pytania oten priapizm, bo jest tam jakieśostrzeżenie.Natomiast w praktyce to sięrzeczywiście, no kazuistycznie zupełnie zdarza, aletrzeba mieć z tyłu głowy,że podobnie jak inne leki, boto nie tylko trazodon, tenpriapizm może wystąpić.Bardzo słuszna uwaga, jeżeli chodzio trazodon, to priapizm zdarza sięraz na kilkadziesiąt tysięcy przypadków.Natomiast jeżeli mówimy o priapiźmiepo lekach psychotropowych, to warto podkreślićponad wszelką wątpliwość, że najczęstsząprzyczyną priapizmu w trakcie psychofarmakoterapii sąleki przeciwpsychotyczne, czyli częściej Państwozobaczycie priapizm u pacjenta, który bierzeolanzapinę, kwetiapinę, klozapinę, promazynę, perazynęniż u pacjenta, który bierze trazodon.Zwłaszcza jeżeli mamy dodatkowe, prawda,czynniki ryzyka.Więc niesłusznie ten trazodon jestw pierwszej kolejności wymieniany.Aczkolwiek bardzo dziękuję pani profesor,dziękuję ci Dominiko za, za tąuwagę, bo rzeczywiście ten leksię z tym niestety kojarzy.Młodzi mężczyźni ulotkę tą czytająwtedy bardzo dokładnie.Nie wiem czy zauważyliście.

Oczywiście ryzyko priapizmu no towtedy-- Tak, no ryzyko priapizmu dotyczyteż takiej sytuacji, że ktośna przykład bierze leków dużo, lekówwiagropodobnych, przesadza z nimi.Te leki są niestety wPolsce bez recepty, w związku zczym można je przedawkować.Jeszcze jak ktoś sobie dotego, prawda, dołoży jakieś preparaty natak zwaną erekcję, czyli takieleki bez recepty, które zawierają naprzykład L-argininę w dużych ilościach,prawda?No to też może dodatkowojakby to ryzyko priapizmu zwiększyć, plusbierze leki na przerost prostaty.No mamy cały szereg.I jeszcze jedna rzecz, jeślichodzi o ryzyko priapizmu.Największym czynnikiem ryzyka priapizmu jestzażywanie narkotyków, palenie marihuany, zażywanie amfetaminy,kokaina, psychostymulanty to są czynnikiryzyka priapizmu bardzo istotne w trakciepsychofarmakoterapii.Ale tu pan doktor jeszczecoś chciał.Odnośnie do trazodonu właśnie.

Jeśli uznamy, że to będzienajlepszy lek dla pacjenta, wiemy dawkęjaką zastosujemy.To mamy też dostępne kilkapostaci tabletek z trazodonem.Po prostu natychmiastowe, nienatychmiastowe uwalnianie.Jak to dopasować pod pacjentatak właśnie w gabinecie lekarza POZ?

Tak, bardzo dziękuję za topytanie, bo ono jest bardzo praktycznei można by powiedzieć tak- trazodon IR, czyli ten onatychmiastowym uwalnianiu, to w zasadziejego użyteczność w gabinecie POZ jesttylko i wyłącznie do indukcjisnu.Czyli pacjent ma problemy z,z rozpoczęciem snu, ten lek siębłyskawicznie uwalnia, bardzo szybko działa,aczkolwiek pamiętamy, że natychmiastowa forma uwalnianiatrazodonu to jest największe ryzykospadków ciśnienia, prawda, zawrotów głowy etc.On raczej u pacjentów wpodeszłym wieku nie jest najlepszym rozwiązaniem.

Tritico CR, ten najpowszechniejszapostać trazodonu, spotykana już odbardzo wielu lat w naszymkraju.To jest też najlepszy lekdo leczenia bezsenności, ale już oszerszym profilu.Nie tylko problemy z zaśnięciem,ale przede wszystkim problemy z ciągłościąsnu.Dodatkowo możemy tę formułę CRdołączać do innych leków przeciwdepresyjnych, naprzykład do inhibitorów wychwytu zwrotnegoserotoniny czy serotoniny i noradrenaliny, żebyzredukować zaburzenia snu wyindukowane, wyindukowaneprzez te leki czy też zredukowaćzaburzenia seksualne wyindukowane przez teleki.

Natomiast postać XR to jestpostać idealna do leczenia depresji.To jest po prostu jedna--w postaci jednej tabletki stosowanej przedsnem mamy pełną dawkę terapeutycznątrazodonu, która zabezpiecza nam, prawda,ten efekt przeciwdepresyjny całodobowo.Tak bym to, tak bymto rozruszył.Ale też Marcin XR-ka matrzysta miligramów, prawda?A wy w podstawowej opiececzasem dochodzicie do stu pięćdziesięciu i-Rzadko kiedy więcej.Rzadko kiedy więcej, a tymczasem-Sto pięćdziesiąt to jest dawka, tojest dawka, w przypadku którejjeszcze nie ma efektu przeciwdepresyjnego.Tak, dopiero się rozbiegamy, prawda?My lubimy dać dwieście, dwieściepięćdziesiąt, w XR-ce mamy trzysta.Stąd jak lekarz internista słyszytrzysta to mówi: Hm, to jużmoże być dużo.A my wtedy dopiero sięrozbiegliśmy, prawda?To jest właśnie ta różnica.

Drodzy państwo, jest jeszcze bardzodużo pytań, ale niestety skończył namsię czas, tego paneludyskusyjnego.Zapraszam na krótką przerwę.No i na trzecią częśćnaszej konferencji.Bardzo dziękuję prelegentom.