Panel dyskusyjny 1

[muzyka intro] Dzień dobry, witam państwa serdeczniena konferencji „Pierwsze kroki wPOZ”.Dzisiaj, ym, przede wszystkim będziemyrozmawiać o zagadnieniach dotyczących psychiatrii ineurologii, jak również o postępowaniuw przewlekłym bólu.

Dziękuję naszym ekspertom zawygłoszone wykłady.Są z nami pani profesorDominika Dudek, pani doktor Katarzyna Sawczyńskaoraz pan profesor Marcin Siwek,który jest, ym, naszym jakbygłównym ekspertem i dzisiaj szefemdzisiejszej konferencji.

Drodzy Państwo, tematyka wykładówzostała, dobrana w taki sposób,by mogli państwo wykorzystać tęwiedzę w swojej codziennej praktyce.Zachęcam do zadawania pytań,bo chyba nie będzie lepszej,lepszego momentu niż, niżten, te, te dzisiejsze, dziś,dzisiejsze, panele dyskusyjne, byrozwiać pewne swoje wątpliwości.

Ym, pani profesor, obecniew podstawowej opiece zdrowotnej mamy takiprogram „Moje zdrowie”.Pacjenci sami wypełniają ankietę,online.Następnie ona trafia, do,do POZ-u i my te ankietyprzyjmujemy do realizacji.I w ankiecie pada pytanie,: „Jak często pacjent ma myśli,że lepiej byłoby umrzeć albochęć zrobienia sobie jakiejś krzywdy?”.

Jeśli pacjent zaznaczy opcję „niemalcodziennie” i my taką ankietę przyjmiemyjako, POZ do realizacji,to czy pacjent powinien być zaproszonyna wizytę do lekarza jaknajszybciej?czy odczytując jakby to,tą ankietę, no to odra-- przyjmującją do realizacji, no potwierdzamy,że te, że to pytanie,przeczytaliśmy i tę odpowiedź również.Czy należy do pacjentazadzwonić i przeprowadzić pilną teleporadę?Jak najlepiej postąpić, by byłoto zgodne z prawdą i pomócjak najlepiej pacjentowi?

No oczywiście nie wiem, jakiepaństwa obowiązują tutaj procedury, natomiast napewno, takiej odpowiedzi nienależy bagatelizować.Uważam, że, nigdynie leczymy ankiety, ale leczymy człowieka-Ale można zaniepokoić, tak?I nie da się-- tak,ale taka wypowiedź powinna nas jaknajbardziej zaniepokoić i z człowiekiemtrzeba porozmawiać.

Trzeba się dowiedzieć, co siędzieje.Więc jeśli macie państwotaką możliwość, to jak najbardziej telefondo pacjenta, zaproszenie go narozmowę, zorientowanie się, z czego wynikałytego typu, słowa.I jeżeli macie państwopodejrzenie, że pacjent, rzeczywiściejest w kryzysie samobójczym alboże pacjent ma depresję, no towtedy jednak skierowanie do psychiatry.

Kiedy skierować pacjenta do psychiatry,a kiedy jednak podjąć decyzję oskierowaniu do szpitala na,do oddziału psychiatrycznego?

Mhm.Starałam się na to pytanieodpowiedzieć w trakcie mojego wykładu.Na pewno pierwszym krokiemjest dokładna analiza czynników ryzyka,u tego, pacjenta.Nie każdy pacjent zmyślami samobójczymi musi być hospitalizowany.To wtedy, no, nobyłoby to, nierealne z punktuwidzenia funkcjonowania naszego systemu.

Natomiast, trzeba pamiętać,że jeżeli ryzyko już przejścia doczynu jest duże, jeżeli pacjentma na przykład psychozę, ma głębokądepresję, jeżeli pacjent ma różnewspółwystępujące, problemy, chociażby takiejak ciężka choroba somatyczna zbólem przewlekłym, jakaś choroba organiczna,jeżeli pacjent jest uzależniony, jeżelipacjent ma bardzo trudną sytuację społeczną,jest sam, nie mawsparcia, jest ofiarą przemocy, no towtedy oczywiście będzie to skłaniało,do skierowania, do szpitala.

Każda rozmowa- Natomiast oczywiście,spora część pacjentów, nawet mówiącao myślach samobójczych, może byćleczona w trybie ambulatoryjnym, ale leczonaw trybie ambulatoryjnej nie o--ty trybie ambulatoryjnym nie oznacza,że pacjent dostanie jakąś receptęi następny raz go lekarz zobaczy,za trzy miesiące.Jeżeli pacjent ma myśli samobójcze,decydujemy się na opiekę w trybieambulatoryjnym, to na pewno musibyć znacznie większe nasze zaangażowanie.Czyli ten pacjent powinien miećjednak częstsze wizyty nawet co kilkadni, co tydzień przynajmniej, prawda,na początku, dopóki to niebezpieczeństwo nieminie.

Pamiętajmy, że jeżeli pacjentma objawy depresyjne i dostaje lekiprzeciwdepresyjne, to leki zaczną działaćpo dwóch, trzech tygodniach.I może być tak,że na początku pacjent się będzietroszkę aktywniejszy, a nadal będziemiał poczucie beznadziejności i myśli,samobójcze.No i też jeśli decydujemysię na opiekę nad pacjentem wtrybie ambulatoryjnym, to powinniśmypostarać się, aby również, zaangażować,rodzinę pacjenta.Oczywiście pacjent musi wyrazić zgodę,no ale najczęściej wyraża taką zgodę,żeby jednak ktoś bliski przyszedłz pacjentem na wizytę, żeby razemz kimś bliskim opracować, -

Ocenić wsparcie, jakie ma ten pacjentRóżne-- ocenić wsparcie, jakie ma,ale też opracować takie koła ratunkowe,i na co bliscypowinni zwrócić uwagę, na jakie sygnałyostrzegawcze.Czyli de facto n- Każdyprzypadek musimy rozpatrzeć indywidualnie.No tak, oczywiście.Tak.Oczywiście.Na pewno potrzebujemy więcej czasu-

Ale jeśli jest tak, że maciepaństwo w ankiecie odpowiedź, żeciągle wiele razy w tygodniu mammyśli samobójcze, no to niemożna tego pominąć milczeniem.No tak, przyjmując już dorealizacji taką ankietę, de facto przeczytaliśmyi przy-przyjęliśmy do wiadomości teinformacje, więc musimy z pacjentem porozmawiać,zaprosić go na wizytę.I myślę, że te piętnaścieminut to będzie troszeczkę za małona takiej wizycie.Myślę, że to przynajmniej trzydzieściminut, żebyśmy mogli z pacjentem porozmawiać.

Bardzo dziękuję pani profesor zaodpowiedź.Przejdę do następnego pytania.Pacjent podaje, że nagle straciłprzytomność.Nie doszło do urazu głowy.W wykonanych badaniach laboratoryjnych iEKG spoczynkowym nie stwierdzono nieprawidłowości.

Pytanie do doktor Katarzyny Sawczyńskiejkiedy w takim razie pacjenta kierowaćdo neurologa celem dalszej diagnostyki,w tym diagnostyki obrazowej?Czy jednoczasowo wysłać do neurologai do kardiologa, żeby pogłębić diagnostykęrównież o echo, Holter EKG,bo takich badań no w POZ-ciepoza opieką koordynowaną zlecić niemożemy.

Jasne.Znaczy no często klinicznie jestsytuacja, że tak naprawdę do końcanie wiadomo, czemu pacjent straciłprzytomność.Na przykład był sam, niebyło świadków zdarzenia, trochę nie wiadomo,co się wydarzyło i wtedyno bardzo rozsądne jest pokierowanie równocześniedo kardiologa i do neurologa.Więc ja myślę, że jaknajbardziej.No i często też takichpacjentów [śmiech] mamy, którzy równocześnie teżjakby drugo-drugo-drugotorowo diagnozują się ukardiologów.

Bardzo dziękuję za odpowiedź.Czy nagłe odstawienie pregabaliny stosowanejz powodu lęku uogólnionego i bóluczy bólu neuropatycznego też możepredysponować do pojawienia się napadu padaczkowegotak samo jak nagłe odstawieniebenzodiazepin?Też do pani doktor KatarzynySawczyńskiej.

No z tego, co wiem,to tak.No my pacjentów zawsze pouczamy,żeby jeżeli zwłaszcza pregabalinę mają wdużych dawkach, no to jednakodstawiali ją powoli i żeby toodstawianie było zaplanowane z nami.Też do tego no pacjencizwykle źle tolerują nagłe odstawienie pregabaliny,no bo ona no teżno organizm się do niej przyzwyczajai też no mają pacjencizłe samopoczucie, więc zawsze jak wdrażamyten lek, no to informujemy,że gdyby pacjent z jakichś przyczynchciał zaprzestać, no to żebyto też robić stopniowo.

A jak najlepiej odstawiać stopniowopregabalinę?Czy jest na to jakiśschemat, czy po prostu obserwujemy obieobjawy u pacjenta, jak sięczuje i najwyżej przyspieszamy tę redukcjęlub, lub zatrzymamy?

Troszkę też zależy.Zależy też od, od samopoczuciapacjenta, od tego jak dużą dawkęstosuje, prawda i jak długoją stosował.Ja to trochę-- ja torobię tak, no staram się stopniowo,czyli przynajmniej te...Ja lubię w ogóle odstawiaćleki bardzo stopniowo, żeby pacjent siędobrze czuł, więc ja prawdęmówiąc wtedy wystawiam receptę na dwudziestkipiątki po dwadzieścia pięć na,na, na dzień czy co kilkadni, tak żeby bardzo stopniowoten lek odstawiać.

Bardzo dziękuję za odpowiedź.Pytanie do pana profesora.Pytanie odnośnie jeszcze jednego zastosowaniapregabalina, a mianowicie leczenia świądu nowotworowego.Czy ktoś z Państwa majakieś doświadczenie lub praktyczne wskazówki wstosowaniu pregabaliny w tym wskazaniu?

Znaczy z tego co pamiętamto większe działanie przeciwświądowe ma gabapentynaniż, niż pregabalina w wyższychdawkach.Ja osobiście się nie spotkałemz kwestią działania przeciwświądowego w świądzienowotworowym, ale myślę, że możemyto pytanie też przesunąć do sesji,gdzie będzie pan profesor Woroń.Może on się też jakbywypowie w tej sprawie, bo- Czylijuż w drugiej sesji, czyliw drugim panelu dyskusyjnym.Tak, tak.

Bo jeżeli chodzi o-- jużmów-mówimy o działaniu przeciwświądowym leków psychotropowychw różnych przyczynach, prawda?W różnych wskazaniach.No to oczywiście zdecydowanie więcejjest danych dotyczących gabapentyny.Jeśli mówimy o tej grupieleków, ale też są dane dotyczącena przykład doksepiny, niekiedy inhibitorówwychwytu zwrotnego serotoniny.Chociaż oczywiście tutaj to możesię wydawać problematyczne, skoro no zwróciłemuwagę na to, że SSRImogą negatywnie wpływać na przykład nakwestie odczuwania bólu.Ale są dane, że jeślichodzi o świąd i to świądpochodzenia somatycznego w różnych schorzeniach,w tym nowotworowych czy prawda wbiałaczkach, prawda, czy w różnychniewydolnościach narządowych, to rzeczywiście były takiedane, gdzie SSRI dawały pozytywnyefekt.Mirtazapina też jest takim lekiem,który był opisywany w zakresie takiejefektywności.

Panie profesorze, wspomniał, wspomniał pano tym, że prega-- wenlafaksyna marównież działanie zmniejszające, ma równieżzmniejszające ból w bólu napięciowym głowy.A czy znajduje również zastosowaniew zmniejszaniu bólu w migrenach?

Tak, zdecydowanie.Jest bardzo dużo danych do--pokazujących, potwierdzających wartość wenlafaksyny w profilaktycebólów, bólów migrenowych.To można powiedzieć, że jestjeden z dwóch antydepresantów o najlepiej,o najlepszych dowodach naukowych.Drugim jest amitryptylina w niewielkich,w niewielkich- No ale w POZ-cieraczej wybierzemy wenlafaksynę w takimprzypadku.Możemy wybrać wenlafaksynę, tak.Znowu jeśli chodzi o bóległowy typu napięciowego, znowu najwięcej danychamitryptylina, ale- Rozumiem.Też są dane do-dotyczące wenlafaksynyczy mirtazapiny na przykład.Bardzo dziękuję.

Jeden z użytkowników pyta obruksizm po escitalopramie w leczeniu lękuuogólnionego.Czy zmiana na pregabalinę mogłabybyć dobrym rozwiązaniem i zredukować teobjawy?

To jest bardzo ciekawe pytanie,bo rze-rze-rzeczywiście jest tak, że inhibitorywychwytu zwrotnego serotoniny mogą wywoływaćróżne objawy, nazwijmy to neurologicznymi, prawda?To może być bruksizm, tomogą być dystonie, prawda?To może być czasami akatyzja,to mogą być drżenia czy mioklonie.Ten bruksizm oczywiście jest opisywany,że z SSRI jest zwiększone ryzykotego bruksizmu, ale to ryzyko,można powiedzieć, nie jest jakby rządzoneprzez efekt klasy.Czyli jakby różnym cząsteczkom zgrupy SSRI będzie przypisane różne ryzykou różnego pacjenta.W związku z tym oczywiściemożna, można na przykład rozważyć zamianęz jednego SSRI na inny,ale jedną z opcji jest jaknajbardziej zastosowanie pregabaliny.Można.Można to zrobić.Tutaj to ryzyko tego działanianiepożądanego będzie dużo, dużo mniejsze.

Bardzo dziękuję za odpowiedź.Mamy do pregabaliny jeszcze kilkapytań, więc pozwolę sobie przejść dokolejnego pytania.Proszę o podanie przeciętnej dawkiskutecznej w leczeniu bólu, bo zwykłedawki docelowe są wysokie naprzykład trzysta, czterysta pięćdziesiąt miligramów, abardzo rzadko takie dawki udajesię zastosować także ze względu nacenę i tolerancję leku.Czy zmniejszenie dawki na przykładdo siedemdziesięciu pięciu miligramów mogą teżbyć skuteczne?

Znaczy w mó-- jeśli mówimyo bólu neuropatycznym, to nie bardzo.W pytaniu n-no nie jestwyszczególnione- Aha ...Jeśli chodzi o ból- Wszystkoto zależy od tego, o jakichwskazaniach mówimy, prawda?Bo na przykład jeśli mówimyo fibromialgii, to z reguły pacjencireagują na dużo mniejsze dawkipregabaliny.Natomiast jeśli mówimy o bóluneuropatycznym, będą wymagali większych dawek.Oczywiście nie da się powiedzieć,nie da się precyzyjnie jakbywyznaczyć zakresu tych dawek, boto jest osobniczo zmienne.Więc za-zawsze po prostuzwiększamy dawkę i szukamy ten-- tejnajmniejszej skutecznej, dawki.Nie da się po-po-powiedzieć, jakato daw-dawka będzie, ale statystycznie mniejszaw fibromialgii niż w bóluneuropatycznym.

Skoro stopniowo zwiększamy dawkę, noto też zauważymy, w którym momenciepacjent- Dokładnie ...Zgłosi poprawę.To jest zresztą taka,istotna uwaga.Bez względu na to, czypregabaliny stosujemy w zespołach bólowych, czyw zaburzeniach lękowych, instruujemypacjenta, żeby powoli zwiększał dawkę, żebydana dawka była stosowana przezjakieś dwa, trzy dni i żebyon sprawdzał i tolerancję iefektywność.Najczęściej jest tak, że pouczonyw ten sposób pacjent sam sobiedojdzie do właściwej dawki.Taką, którą toleruje i którana niego, odpowiednio działa.

Czyli jeśli moglibyśmy powiedzieć,lekarzom, którzy właśnie początkują pra-- zaczynająpracę w POZ-cie, jak szybkozwiększać dawkowanie pregabaliny?

Zaczynamy od dwudziestu pięciu miligramówraz dziennie, potem zwiększamy do dwóch-Dwadzieścia pięć raz dziennie tomoże być- Taki początek ...Już bardzo mało, pra-prawda?Ale z-- no, z regułypowiedzmy dawka pięćdziesiąt miligramów raz dziennie.Chociaż b-- i, i jeżelimamy akurat pregabalinę, która występuje wkapsułkach dwadzieścia pięć miligramów, bonie wszystkie występują w tej, wtej dawce, no to rzeczywiściemoże być dwa razy dziennie dwadzieściapięć miligramów.No i zwiększamy sobie tądawkę pow-powiedzmy co dwa do czterechdni o pięćdziesiąt miligramów.To jest już taka bardzoostrożna strategia.Czy tam o siedemdziesiąt pięćmiligramów, bo są też preparaty pregabaliny,gdzie są tabletki siedemdziesiąt pięćdzielone na pół, prawda?To wszystko zależy, o jakimpreparacie mówimy, ale ra-raczej takimi skokamipięćdziesiąt, siedemdziesiąt pięć, żeby pacjentsię przyzwyczaił, .

Rozumiem.Bardzo dziękuję.

A czy w dobrze kontrolowanejniewydolności serca możemy stosować pregabalinę naprzykład w bólu neuropatycznym?Nie będzie to przeciwskazanie.Tak, mo-możemy stosować.Ja tam, na jednymze, ze slajdów pokazałem, że należyzachować ostrożność, ale zachowanie ostrożnościnie oznacza przeciwwskazania.Wyklucza.To były nieliczne przypadki dekompensacjiniewydolności krążeniowej.Wiadomo, że jeśli mówimy opojedynczych, nielicznych przypadkach, to wiele czynnikóww takich opisach przypadków zreguły odpowiada za efekt końcowy, jakizaobserwowano.Więc po prostu zachowujemy ostrożność.Ale no nie jest tak,że nie możemy, nie możemy tegozrobić.Zwłaszcza jeśli mówimy o niewydolnościkrążenia, która nie jest zaawansowana, bardzojest dobrze kontrolowana.To, to tak.

Mhm.Bardzo dziękuję.Dostaliśmy jeszcze nowe pytanie,czy przy nietolerancji takich, objawachjak senność czy zawroty głowy,pregabaliną o standardowym uwalnianiu stosowanejz powodu lęku uogólnionego jestdopuszczalne zastosowanie, tu padła nazwahandlowa Lynagex- Mhm ...Który w charakterystyce produktu leczniczegoma tylko ból neuropatyczny.

Musimy pamiętać, proszę państwa, żeChPL to nie jest podręcznik leczeniajakichkolwiek, chorób, prawda?Nas jako lekarzy obowiązuje EBMi wiemy, że EBM wskazuje naskuteczność pregabaliny zarówno w zas--w zaburzeniu lękowym uogólnionym, jak iw wybranych zespołach bólowych.I tutaj formulacja nie odgrywaznaczenia.My możemy oczywiście, pregabalinęw formulacji o przedłużonym uwalnianiu zastosowaću pacjenta z lękiem uogólnionym.Nie jest to absolutnie żadenbłąd.To jest ciągle ta samasubstancja, tak?Rzeczywiście, jeżeli mówimy o kwestiijakby [odchrząknięcie] pracy nad tym, żebypregabalina była jak najlepiej tolerowana,to mamy dwie drogi.Albo jedna droga, ta, októrej ja mówiłem na wykładzie, czylijeżeli to jest zwykła formulacjao natychmiastowym uwalnianiu, to miareczkujemy, robimypowolne kroki małymi dawkami, noalbo stosujemy pregabalinę, w formulacjio przedłużonym uwalnianiu, która niema tych pików stężeń.W związku z tym jest,prawda, mniejsze ryzyko, że będą,się pojawiały działania niepożądane.Jakby obydwie drogi są równoważne,równouprawnione i, i równie wskazane wzależności od tego, co ktowybierze.

Bardzo dziękuję państwu za,odpowiedzi.Drodzy państwo, na tympytaniu zakończymy.Pozostałe pytania dotyczące pregabalinyzadam, w kolejnych sesjach,se-- w kolejnych dyskusjach.Także zapraszam na krótką przerwęi do zobaczenia.[outro muzyka]