Panel dyskusyjny, część I

Szanowni Państwo, dziękujemy za nadesłanepytania.Pytania są bardzo ciekawe idosyć liczne.Dziękuję też Panom Profesorom zabardzo praktyczne przedstawione informacje.

I teraz rozpocznie się, żetak powiem, seans praktyk-praktyki i realiówPOZ-tu.Ciężko wybrać, które pytanie pójdziena pierwszy ogień.

Natomiast myślę, że pierwsze pytaniepójdzie do Pana Profesora Czupryniaka.Mam wrażenie, że z zagadnieniadiabetologii tych pytań jest najwięcej.

Oże, ale pech.Ale spokojnie, wszystko będzie.

Panie Profesorze, pytanie takie: ujakich pacjentów rozpoczyna się terapię odmetforminy krótko działającej, a kie-akiedy od metforminy długo działającej?Od jakich dawek rozpoczynać ijak zwiększać sto-dawkowanie w przypadku utrzymującejsię hiperglikemii?

I tu myślę, że uzupełnięto pytanie troszeczkę jeszcze o to,czy u tych pacjentów zracji małego ryzyka hipoglikemii jest sensw ogóle zalecać testy paskowew domowych pomiarach?Tak jak obserwujemy zachodnie trendy,które odstępują zupełnie od testów paskowych,glikemii z krwi włośniczkoweju pacjentów bez ryzyka hipoglikemii.

To bardzo dobre pytanie.I teraz mogę odpowiedzieć poważniei trochę mniej poważnie.Zacznę mniej poważnie.

Metforminę krótko działającą dajemytym pacjentom, których nie lubimy--bo będzie ona gorzej tolerowanai trzeba ją będzie przyjmować trzyrazy dziennie.Więc jak myślimy, że itak nie będzie przyjmował czy niebędzie dobrze leczony, jeszcze będziemiał biegunkę, wzdęcia, metaliczny smak wustach, to dajemy krótko działającą.Jak pacjenta lubimy i chcemy,żeby lek brał i był skutecznyto dajemy metforminę o dłu-przedłużonymczasie działania.To była mało poważna odpowiedź.

Poważna jest taka, że generalniepreferujemy, formy długo działające, któredaje się klasycznie na noc,yhm, raz na dobę, bo topacjent weźmie.Nie wierzę, że żaden dorosłyczłowiek pracujący będzie brał leki trzyrazy dziennie.Zwłaszcza mężczyzna.Emeryt ma z tym problem,a co dopiero człowiek pracujący.Także my odchodzimy i rzeczywiścierasowy diabetolog stosuje raczej metforminę długodziałającą niż krótko działającą, ajeżeli już to dwa razy dziennie,a nie trzy razy dziennie.

W praktyce tu chodzi odawkowanie i tolerancję, bo siła działaniametforminy jest no w stosu-adekwatnado dawki.No jeżeli damy trzy razypo gramie to uzyskamy ten samefekt jakbyśmy dali to samow preparacie długo działającym.Natomiast tu jakby nie mażadnej magii, przecież chodzi po prostużeby o to, że preparatdługo działający jest lepiej tolerowany.My ten problem tolerancji dostrzegamy.

Metformina ogólnie uchodzi za lekdobrze tolerowany, natomiast dziesięć, piętnaście procentma właśnie sensacje żołądkowe napoczątku.Zaczynamy od niższych dawek, dawkizwiększamy.Zasadę mamy taką, że zmetforminą dochodzimy do maksymalnej dawki tolerowanej.Jeżeli Państwo mają pacjenta, którysię skarży właśnie na rozwolnienia czywręcz biegunki, no to możenie trzeba od razu odstawiać leku,bo on ma swoje zalety,tylko zmniejszyć dawkę, zmienić preparat.Ale są też pacjenci, którzynie tolerują metforminy w absolutnie żadnejpostaci i po prostu niemogą tego świństwa, to już mówiężartem, bo lek jest świetnyoczywiście, ale po prostu brać, boczują się źle.

Jeżeli pacjent nie poradzi sięlekarzowi, nie poradzi się lekarza biorącmetforminę, a pójdzie do niegoi że ma biegunki, to myparę razy w roku hospitalizujemyw klinice pacjentów właśnie z podejrzeniaminawet raka, zmiennych wypróżnień, biegunek.Po czym się okazuje, żemu odstawiamy metforminę i w dwadni jest z tego wszystkiegowyleczony.Także praktycznie, jak państwo widząpacjenta, który się skarży na takiedolegliwości żołądkowe, proszę spytać, czyto jest metformina.Nawet jak pacjent ją jużdługo bierze, proszę okazać, odstawić naparę dni.Nic mu się nie stanie.Cukry dramatycznie nie wzrosną, abyć może się wyjaśni z czegoma objawy żołądkowe.

Teraz pytanie o te paskijest bardzo dobrym pytaniem i bardzoaktualnym, ponieważ, pacjenci,no większość zdecydowanie lubi sobie zmierzyćcukier.Ja pracując jeszcze w Łodzizrobiliśmy takie badanie i zadaliśmy pacjentomwyrafinowane właśnie takie, takie pytanie:Po co mierzysz cukier? No połowapacjentów mówiła, bo lekarz kazał.Nawet trzy czwarte bodajże, mówiła,że lekarz kazał.Połowa mówiła, bo chce wiedzieć,jaki mam.Ale jak pytaliśmy, no ijak już zmierzysz ten cukier, toco z nim robisz?Czy reagujesz na podstawie tegocukru zmieniając, nie wiem, dawkę leku,jedząc mniej lub więcej różnie?To połowa odpowiedziała, że nierobi nic, czyli mierzy, bo chcewiedzieć i nic z tymnie robi.To jest kompletnie bez sensu.

My, nasze powiedziałbym tak,że aktualna filozofia, my w zaleceniachmamy PTD napisane, że jaktakie leki to tak często mierzyć,ale w praktyce wygląda totak: pacjent powinien mieć glukometr imieć oczywiście paski do glukometru,gdyby się źle poczuł.Jak się źle poczuje ma

cukier sobie zmierzyć.Natomiast bierze leki w sztywnychdawkach, które to myśmy mu ustalili.Pacjent raczej przy tabletkach niepowinien majstrować, przy dawce tabletek.Czyli ten pomiar cukru niewielewpływa na dawkowanie leków, a wzasadzie nie powinien, doustnych.Insuliny oczywiście tak, ale doustnych.

Może wpłynąć na jedzenie.No ale pacjenci tutaj siębawią w kotka i myszkę samize sobą.Czyli jak wrąbią kilogram winogroni mają potem cukier czterysta, totego cukru nie wpisują wdzienniczek, ale przyznają się wychodząc zgabinetu.Co ja zawsze odbieram jakowyraz najwyższego zaufania do lekarza, żenie zostaną przeze mnie ochrzanienii skrzyczeni i mówią: Wie pan,panie doktorze, tam jeszcze miałemtakie wyższe cukry, ale nie wpisałem,żeby pana nie denerwować.Bo cały czas dla pacjentabardzo ważne jest, czy pan doktorjest ze mnie zadowolony.

Ja na to odpowiadam: panie,to czy pan jest zadowolony?Mnie, co mnie tam panazdrowie obchodzi.Mnie obchodzi tylko tyle, copana obchodzi.Pana obchodzi, to mnie obchodzi.Pana nie obchodzi, to mnieteż nie obchodzi.

I znowu tak jak mówię,ja się cieszę, że jestem ztakimi ludźmi jak państwo. Czyli, yyhm,nie ma chyba większego sensu, żebypacjenci bardzo, kilka razy dzienniemierzyli ot tak, żeby wiedzieć.Ale są też pacjenci uzależnieniod tych pomiarów i nic tegonie zmieni, będą mierzyć takczy tak.Ja mówię pacjentom w tensposób: proszę mieć glukometr, jak widzę,że jest niechętny albo bardzostabilny, przede wszystkim stabilna ta cukrzyc--początki cukrzycy, to mówię: niema sensu mierzyć jakoś regularnie, typudwa razy dziennie.Jeżeli już, to mówię: proszęsobie wybrać dzień w tygodniu izmierzyć cztery razy, czyli naczczo i po trzech głównych posiłkach.Tylko wtedy pacjent będzie mniejjadł, bo wie, że ma mierzeniecukru.

To druga metoda jest taka,żeby mierzył sobie na czczo, pośniadaniu, po obiedzie, po kolacji,ale raz dziennie co dwa, trzydni, czyli w poniedziałek naczczo, w cza-- a ja wiem,że kardiolog się będzie śmiał,że my takich rad udzielamy- Aleno my jesteśmy bardzo bliskoludu- A nie tam jakieś drutyi pracownie za milion złotych.Ja nic nie potrzebuję, żebyleczyć.I tak mówimy: proszę mierzyćw poniedziałek na czczo, w środępo śniadaniu, w piątek poobiedzie albo zmierzyć po prostu ponajwiększym posiłku półtorej, dwie godzinyod rozpoczęcia posiłku i wtedy będziemywiedzieć, jak to wygląda.Natomiast najważniejszym badaniem u tegotypu pacjentów, jeśli chodzi o monitorowanieglikemii, jest po prostu pomiarhemoglobiny glikowanej.I tu mówimy co trzy,cztery miesiące proszę sobie mierzyć, braćmetforminę, będziemy reagować na wartośćHbA1c.

Natomiast nie tyle-- nie lekceważyłbympomiarów tej samokontroli zupełnie, bo onedziałają na pacjenta edukacyjnie.Po prostu pacjent, który naglewidzi, jaki ma cukier, no, niezje już drugiego kilograma winogron.A tak by zjadł, nie?No to już niech zmierzy,zobaczy, że czterysta, zdenerwuje się, toteż mu trochę cukier rośnie,ale mniej niż po drugim kilogramiewinogron albo śliwek.No teraz idzie Boże Narodzenie,to jest sezon na pomarańcze, mandarynki.To też pacjenci z cukrzycąuwielbiają bardzo, najbardziej.Nikt tak nie uwielbia owoców,jak pacjenci z cukrzycą.

Czyli no trochę trzeba pogadaćz pacjentem, zobaczyć o co chodzi.Ale to pytanie jest słusznew tym sensie, że pomiar, zktórego nic nie wynika jeststratą pieniędzy.Pacjent niepotrzebnie się kuje, poco te paski?W końcu za te paskimy wszyscy płacimy w refundacji.Tak mogę jeszcze godzinę opaskach.

Kolejne pytanie.

Mamy w takim razie krótkiepytanie do pana profesora Balsama, mianowiciejakie jest miejsce w mikronieprzedsionków innych calcium blockerów niż werapamildiliazem, na przykład amlodypina, lekanidypinai lacedypina.

To są leki stricte naterapię nadciśnienia tętniczego.One nie wpływają na kontrolęrytmu serca, kontrolę częstotliwości rytmu serca.Także możemy je stosować jakoelement do kontroli ciśnienia tętniczego, jeżelipacjent ma współistniejące nadciśnienie tętnicze,natomiast nie w celu kontroli rytmu,częstotliwości rytmu serca.

Tutaj tylko werapamil diliazem, aleteż powiem tak z praktyki, rz-rzadkopo te leki st-- sięgamy.Częściej, znaczy lekiem pierwszego rzutuw kontroli częstotliwości rytmu serca będąbeta-adrenolityki.Jeżeli na samym beta-adrenolityku pacjentma nadal podwyższone tętno powyżej studziesięciu na minutę w spoczynku,to w takiej sytuacji dokładamymu digoksynę.Rozpoczynamy od jakichś dwustu pięćdziesięciumikrogramów dziennie przez siedem, dziesięć dni,następnie sto mikrogramów dziennie iwarto, żeby po dwóch, trzech tygodniachzrobić kontrolę stężenia digoksyny wekrwi, no i wtedy już zostawićpacjentowi tą docelową dawkę digoksyny.Takie połączenie.

Werapamil diliazem rzadziej, nie lubimyich, czy też nie możemy ichwręcz stosować w przypadku zredukowanejfrakcji.One powodują dalszą jeszcze redukcjęfrakcji, obniżenie kurczliwości, czyli w niewydolnościserca ze zredukowaną frakcją wyrzutowąone są przeciwwskazane.Natomiast tak jak powiedziałem amlodypina,lekanidypina, lacedypina i wszystkie antagoniści wapnia,tak zwani dyhydropirydynowi nie mająwpływu na kontrolę rytmu.

Bardzo dziękuję.

Pytania cały czas napływały.Myślę, że tu jeszcze zapytamypana profesora Czupryniaka odnośnie ozempiku irefundacji, bo było wspomniane zarównosemaglutyd w jednej prezentacji, jak iw drugiej.Natomiast, no jest to lekpowszechnie stosowany, wręcz nadużywany, często zalecany.My jako lekarze POZ-tu mamydosyć duże problemy z refundacją tegoleku.To takie pytanie trochę przewrotne,bo zakładając, że pacjent ma wskazanie,bo wiemy, że to zadziała,czy jeśli rozpoczynamy terapię u pacjenta,załóżmy, który ma hemoglobinę glikowanąosiem, od metforminy pięćset miligramów razdziennie z jedną tabletką akarbozyi zrobimy hemoglobinę glikowaną po tygodniu,która pokaże ten sam wynik,czy pacjent spełnia kryterium refundacji dwóchleków hipoglikemizujących i wartości hemoglobiny?

Krótka odpowiedź brzmi: tak.Problem był na początku,bo na początku przy refundacji pierwszarefundacja mówiła, że trzeba tedwa leki stosować sześć miesięcy ipo prostu wykazać jakby nieskutecznośćdziałania.To było trudne, sztuczne iz tego ministerstwo się wycofało.Więc mogą państwo w poniedziałekprzepisać metforminę, we wtorek drugi lekdoustny albo dać od razudwa w poniedziałek i we wtorekdać ozempik refundowany.No tak, to może małokto ma za przyszłe jaja, żebyaż tak ten system wykorzystywać.Można się upierać, że tojest naginanie przepisów, ale bez ichłamania.Każdy prawnik wybroni lekarza, którytak robi.No ale generalnie pacjent powinienprzyjmować dwa leki doustne, ale niejest określona w refundacji anirodzaj leku, ani dawka tego leku,ani- Czas trwania leczenia.No i hemoglobina glikowana, bopadały pytania, to kiedy ona mabyć?No, no jakoś tak wmiarę aktualna, no nie sprzed dwóchlat, no ale powiedzmy sprzedtygodnia, miesiąca, trzech.I już i BMI powyżejtrzydziestu.

Ważne jest też, żeby wiedzieć,że pacjent jak na ozempiku siępoprawi, czyli jakby straci, przestaniespełniać te kryteria refundacyjne, hemoglobina muspadnie, masa ciała mu spadnie,dalej ma prawo do refundacji ito jest z kolei wyzwaniedla nas, bo-Znaczy dla nas, dlapaństwa, bo lekarz, pacjent przychodzido państwa i chce kolejne dawki,albo przychodzi-- miał przepisane przezinnego lekarza niż państwo i przychodzido państwa i żąda, żebydalej mu przepisać na refundację.Państwo mogą być nieufni.No i wtedy my piszemyzaświadczenie, że ja na przykład piszę,że pacjent tam od roku,dwóch, już pięć lat stosujemy Ozempic,przyjmuje Ozempic w ramach refundacji.Zwykle to zaświadczenie od lekarza,który no wystawił to jako pierwszyalbo po prostu no możepotwierdzić, wystarczy, żeby tą refundację kontynuować.Także przy poprawie stanu pacjenta,pacjent nie traci prawa do refundacji.

Lek jest znakomity.My uwielbiamy te leki ijakby nie ta-- brak, te trudnościz dostępnością i ceną dlaczęści pacjentów byśmy absolutnie dawali analogiGLP-1 każdemu pacjentowi z cukrzycą,stanem przedcukrzycowym, nadwagą, otyłością.Państwo na pewno co nassłuchają, ktoś z Państwa bierze albomyśli czy brać?Brać.Wszyscy będziemy brali te leki.One hamują utratę pamięci, naprzykład we wczesnej demencji.To nie są wszystko wskazania,ale to pokazują badania, które wtej chwili mamy.Także jeżeli państwo-- może takskończę odpowiedzieć na to pytanie.Jeżeli państwo chcą uciec odkwestii analogów GLP-1 na poziomie POZ-u,to się państwu to absolutnienie uda, bo te leki zrewolucjonizują,już rewolucjonizują medycynę szeroko pojętąmetaboliczną, a będą-- wejdą jeszcze głębiejw medycynę, przeorają ją zupełnie.Zobaczą państwo, jak będzie wyglądałoleczenie chorób przewlekłych za pięć lat.

A teraz jest siedem ipół gram procent, tak?Siedem i pół, tak jestsiedem i pół.Obniżono z ośmiu do siedmiui pół.No powinno być siedem, tak?Ale cieszymy się, że chociażbyjest i tyle.

Mogą mieć państwo inny problem,jeżeliby jeszcze ten wątek refundacji mogępociągnąć.W październiku skończyła refundacja siędla preparatu Trulicity, drugiego refundowanego.Tam się firma nie dogadałaz ministerstwem, znaczy były wymogi prawne,fi-firma nie musiałaby obniżyć ceny,nie chciała czy no nie mogła.Centrala się nie zgodziła, defacto zginęła refundacja i są-- mamytak zwane sieroty po Trulicity,czyli pacjenci co brali refundowane Trulicityi chcą kontynuować refundowane Ozempic.I tutaj są dwa punktywidzenia.Sytuacja może być taka niejasna.No bo z jednejstrony to jest inny preparat, toOzempic, z drugiej strony regułyrefundacyjne dla obydwu preparatów są identyczne,ale ja się spotkałemz dwoma opiniami.Jedna taka, że no tojest inny preparat, to muszą byćspełnione kryteria do nowego preparatu,tak jak do każdego innego, tylkopacjent już był leczony Trulicity,już schudł, już mu się cukierpoprawił.To co mamy teraz?Pogorszyć mu leczenie?Wyniki żeby dostał refundację?To jest no bzdura.Natomiast konsultant krajowy do sprawdiabetologii w dzienniku diabetologii, profesor KrzysztofStroik wydał swoją opinię, żepacjent, który utracił refundację na Trulicity,a Trulicity zniknęło z rynkujako refundowane, w tej chwili zalegaw aptekach, no bo ludzietego nie kupują, bo jest nasto procent.Ma prawo do kontynuacji refundowanegopreparatu jako Ozempic.Mówimy wtedy o całej klasie,no.Tak to wygląda na dziś.Wczoraj w poradni miałem takiegopacjenta.No, no tak, takich pa--no bo Trulicity jest najsłabszym lekiemz tej grupy, ale teżjest najdłużej na rynku, osiem czydziewięć lat i jest grupapacjentów, który bardzo dobrze tym preparatembyła leczona.No ale nagle zamiast płacićsto złotych lub- -lub nic, bopo sześćdziesiątym piątym roku życiaobydwa preparaty są bezpłatne, musi płacićczterysta złotych.No i to jest naprawdębardzo niedobrze.Jak mamy pacjenta, który mazmniejszone ryzyko sercowo-nerkowe i jeszcze siępoprawił metabolicznie i nagle co?Bo się nie dogadała firmaz ministerstwem?Bo przepisy refundacyjne są, mówiącoględnie, trudne.Także ten ruch, żeby tozastąpić Ozempic'em jest po prostu logiczny,uzasadniony medycznie, a teraz jeszczewsparty opinią konsultanta krajowego.

Bardzo panu dziękuję za odpowiedzi.Myślę, że na ten momentprzejdziemy dalej.