Pacjent z ekstrasystolią komorową i/lub przedsionkową? Jakie badania zlecić? Kiedy kierować do AOS kardiologicznego, a kiedy do szpitala?

Dzień dobry państwu.Jest mi niezmiernie miło poruszyćprzed Państwem temat pacjenta z ekstrasystoliąkomorową i lub przedsionkową.

Proszę Państwa, to taka arytmia,która stanowi problem odwrotnie proporcjonalny dowagi i znaczenia klinicznego dlapacjenta.

Jeśli mamy takiego pacjenta, któryprzychodzi ze świeżym rozpoznaniem do gabinetu,niezależnie czy do gabinetu lekarzarodzinnego, czy lekarza kardiologa.

Proszę Państwa, jakie badania zrobić?Kiedy kierować do kardiologa, akiedy przede wszystkim takiego pacjenta skierowaćdo szpitala?

Proszę Państwa, pacjent z kołataniamiserca to taki pacjent, który przychodziz już na początku zdużym poczuciem lęku.To każdy objaw, który jestprzypisywany chorobie serca natychmiast budzi dużyniepokój.Poszukiwanie odpowiedzi u doktora wwyszukiwarce.

Co możemy zrobić w ramachpodstawowej opieki zdrowotnej?Myślę, że to zachować spokóji oczywiście skrupulatnie zbadać pacjenta izastanowić się, co dalej.

Takie dwa wyzwania w gabinecie.

Kiedy na początku przykładamy słuchawkędo pacjenta i słyszymy czynność serca,która jest całkowicie niemiarowa.Pierwsza myśl, która przychodzi dogłowy to migotanie przedsionków.

Odwrotnie, kiedy pacjent ma całkowiciemiarową czynność serca, to pacjent, uktórego zakładamy, że występuje rytmzatokowy.

I tu zawsze podkreślamy, żeosłuchiwanie to jedno.Badanie pulsu to również elementbadania przedmiotowego, natomiast do oceny rytmu

niezbędne jest nam EKG.Dlaczego?Tu, proszę państwa, dwa przykłady.Takie, które mogłyby na podstawiebadania przedmiotowego wprowadzić nas w błąd.Co gorzej, mogłyby być przyczynąleczenia lub odstąpienia od leczenia przeciwkrzepliwego.Pacjent, o którym wspomniałem wcześniej— pacjent, który jest osłuchowo całkowicieniemiarowy i u tego pacjentaw badaniu EKG widzimy załamki p.Jeśli widzimy załamki p, tonie jest to migotanie przedsionków.Oczywiście musimy być pewni, żesą to rzeczywiście załamki p.Mamy pacjenta, u którego występująpojedyncze pobudzenia zatokowe, po których następująalbo pobudzenia dodatkowe, albo całesalwy tych pobudzeń, co powoduje, żepacjent osłuchowo jest całkowicie niemiarowyi nie rozpoznamy w tym wypadkumigotania przedsionków.

W przeciwnej sytuacji, kiedy pacjentbył całkowicie miarowo.Pierwsza nasza myśl to oczywiścierytm zatokowy.To zapis od pacjenta, którymiał wykonany zabieg ablacji łącza, uktórego rytm komór jest nadawanyprzez stymulator.W tym wypadku program ustawionyjest tak, że jest to miarowyrytm.Jednak jeśli dokładnie przyjrzymy sięzapisowi EKG, zobaczymy aktywność zorganizowaną, aktywnośćprzedsionkową widoczną w kilku odprowadzeniach,która wskazuje na jakąś formę częstoskurczu.W tym wypadku jesteśmy jużpewni, bo mieliśmy elektrody wewnątrz serca.Jest to atypowe trzepotanie przedsionków,mimo że pacjent jest osłuchowo całkowiciemiarowy.

Proszę Państwa, jakie badania zrobić?Macie Państwo w gabinecie jednoz najważniejszych badań jest zebranie szczegółowezebranie wywiadów.Te wywiady mają nas przybliżyćdo rozpoznania, do stratyfikacji pacjenta, alerównież do tego, żeby no,jakoś pokierować dalej cały proces diagnostyczno-terapeutyczny.A zatem to, co istotnepacjent z kołataniem serca to pacjent.Pytanie, czy to jest pacjentz utratą przytomności czy stanami przedomdleniowymi,które no, dziś wyżej odrazu stratyfikowałyby ryzyko.Pacjent z wywiadami rodzinnymi, zaburzeniemrytmu serca czy nagłego zgonu sercowego.No i oczywiście okoliczności poprzedzające,a zatem spożywanie alkoholu.Tu należy precyzyjnie dopytać oróżne niskoprocentowe napoje, które przez częśćpacjentów nie są uważane zaalkohol.Stosowanie użytku używek, szczególnie energetyków,stres, wysiłek fizyczny czy infekcje.

Jakie badania zrobić?Proszę Państwa, w podstawowym panelubadań po pierwsze powinniśmy mieć EKG.O tym za chwilę.Jonogram, podstawowe badania, które pozwoląwykluczyć przyczyny odwracalne.Taki podstawowy status w zakresienadczynności tarczycy TSH, morfologia krwi, kreatynina— tutaj z gwiazdką, ponieważpamiętajmy, żeby nie bazować u pacjentówstarszych wyłącznie na stężeniu kreatyninyi wyliczonym eGFR dla wielu celówdecyzyjnych, szczególnie w zakresie leczeniaprzeciwkrzepliwego, w tej grupie pacjentów powinniśmywyliczać clearance kreatyniny dla danegopacjenta.

Proszę państwa, kod ICD 10taki trochę śmieciowy.R00 zaburzenia bicia serca.Nie mamy postawionej diagnozy.Jak możemy skorelować objawy zrytmem serca?Proszę Państwa, EKG jest takimoptymistycznym badaniem, w którym idealnie, jeśliakurat pacjent ma objawy iidealnie, jeśli akurat występuje arytmia.Holter EKG to trochę szczęśliwytraf, bo to jest, to sądwadzieścia cztery, czasem siedemdziesiąt dwiegodziny, jeśli się uda w tymczasie wystąpi rzeczywiście arytmia.Rejestrator EKG, który część pacjentówjuż ma, gdzieś już wcześniej nabyła,to jest oczywiście kwestia posiadaniago przy sobie i sparowania ztelefonem w momencie, kiedy występująobjawy.Natomiast mamy całą rzeszę pacjentów,którzy dziś przychodzą do nas zurządzeniem medycznym.Posiadają smartwatch, który jest zarejestrowanymurządzeniem medycznym.Czasami pada pytanie ale czyto nie jest zabawka?My dziś mamy według wytycznychmożliwość rozpoznania zaburzeń rytmu, wdrożenia leczeniawłaśnie na podstawie trzydziestosekundowego zapisuze smartwatcha.I to jest idealne urządzeniedo rejestracji EKG, bo zazwyczaj pacjentma je przy sobie.

Tutaj, proszę Państwa, przykład arytmiizarejestrowanej właśnie przez taki przenośny rejestratorjednokanałowy, ale nie mamy wątpliwości,że w trakcie zgłaszanych objawów przezpacjenta mamy do czynienia zpojedynczymi pobudzeniami komorowymi.

Proszę Państwa, parę słów natemat tego, czym będziemy, czym będępodpierał decyzje czy propozycje dotycząceposzczególnych pacjentów dzisiaj omawianych.

Wytyczne kardiologiczne dotyczące pacjentów zkomorowymi zaburzeniami rytmu serca.

Zdarza się, że trafia donas pacjent z nieutrwalonym częstoskurczem komorowym,czyli już mamy jakąś formędokumentacji arytmii.No, troszkę muszę przestrzec Państwaprzed opatrywaniem komentarzem takich badań, boto, jeśli już opatrzymy totakim komentarzem, to pacjent wcześniej bezobjawowyalbo skąpoobjawowy, nagle jest dwarazy, kilkukrotnie bardziej objawowy i taarytmia mu dokucza.

Mamy przykład pacjenta, u któregowystępuje nieutrwalony częstoskurcz komorowy z czterechpobudzeń.On jest stosunkowo wolny stodwadzieścia na minutę.

Po tym-Tą samą nazwą czasemkryją się takie obrazki, gdzie toteż jest pacjent z nieutrwalonymczęstoskurczem komorowym, ale jego sytuacja iryzyko jest zdecydowanie inne.

Proszę państwa, na takim albow takim algorytmie postępowania.Co powinniśmy, na co powinniśmyzwrócić uwagę, jeśli przypadkowo stwierdzamy nieutrwalonyczęstoskurcz?To co musimy się, czemusię musimy przyjrzeć to cykl, jegomorfologia i związek z wysiłkiem.

Jeżeli występuje w tym czasieomdlenie albo omdlenia arytmiczne, niekoniecznie wczasie rejestracji, ale pacjent zgłasza,że występowało kołatanie serca i miałw tym czasie kołatanie serca.To automatycznie stawia to, proszępaństwa, tego pacjenta jako kandydata dotakiej pilnej diagnostyki szpitalnej.

Podobnie, jeśli stwierdzimy, że tenczęstoskurcz jest szybki, czyli powyżej 200na minutę i jest poprzedzonykrótkimi pobudzeniami komorowymi o krótkim sprzężeniu,które wchodzą jeszcze na załamekT poprzedzającego zespołu QRS.

Proszę Państwa, jeśli mamy cechy,które wskazują, że jest to arytmiaidiopatyczna, najczęstsza forma arytmii wprzypadku takiej nieutrwalonych częstoskurczy, no wtym momencie oceniamy, jaka jestich ilość.To te liczne, nieliczne komorowepobudzenia.Proszę zwrócić uwagę tutaj takimprogiem to jest dziesięć procent rytmudobowego, czyli zazwyczaj około dziesięciutysięcy pobudzeń na dobę.Jeśli jest to mniejsza liczba,nie mamy cech organicznej choroby serca.Pacjent ma zapisy, które sugerują,że jest to arytmia idiopatyczna.To, to jest pacjent, któregomożemy spokojnie ambulatoryjnie diagnozować.

Proszę państwa, te dwie arytmięidiopatyczne to jednokształtny częstoskurcz z drogiodpływu prawej komory.Jak go rozpoznać?W EKG dwa, trzy aVFdodatnie.Strefa przejściowa, czyli dominacja dodatniegowychylenia zespołów QRS na poziomie V4i częstoskurcz często mylnie rozpoznawanyjako arytmia nadkomorowa z blokiem.Częstoskurcz pęczkowy.Morfologia bloku od prawej odnogipęczka Hisa.

Proszę Państwa, co możecie Państwozrobić w gabinecie, żeby przybliżyć nasdo rozpoznania?Rejestracja EKG i badanie przedmiotowe.

Przedwczesne pobudzenia komorowe w badaniuHolter EKG to znalezisko przypadkowe usiedemdziesięciu procent pacjentów badanych przesiewowo.Czyli to nie są pacjenci,którzy zgłaszali - To nie sąpacjenci, u których podejrzewaliśmy arytmię.To są pacjenci, którzy niemieli pojęcia o tym, że majązaburzenia rytmu.

Między pięćdziesiąt a dwieście takichpobudzeń w ciągu doby określamy jakosporadyczne.Kiedy powinniśmy kierować do kardiologaw celu diagnostyki kardiologicznej?

Jeżeli występują formy złożone, czyliwięcej niż jedno pobudzenie salwy pobudzeń.Jeśli występuje ich więcej niżtysiąc na dobę.Jeśli są one objawowe, aszczególnie jeśli są one wielokształtne.

W takiej sytuacji rozpoznanie I49. 3i kierujemy pacjenta w celu dalszejdiagnostyki.

Proszę państwa, taka krótka ilustracja.Co możemy zrobić?Co możemy zaproponować?

CODIS 49:3 trzydziestodziewięcioletnia pacjentka, którawłaśnie dzięki zegarkowi alert ze smartwatcharozpoczęła swoją diagnostykę kardiologiczną.

W ambulatoryjnie wykonanym badaniu HolterEKG trzydzieści trzy procent rejestracji topobudzenia komorowe.Nie leczy się przewlekle, nieprzyjmuje leków.Planuje kolejną ciążę w trakciepierwszej ciąży bez zaburzeń rytmu serca.

To, co trafia się odrazu, kiedy w trakcie wizyty wykonaneEKG mamy pojedyncze pobudzenia spełniającekryteria idiopatycznych — dwa, trzy dodatnieaVF również i strefa przejściowagdzieś daleko w V5 mamy dopierodominację wychylenia dodatniego zespołów QRS.

Proszę Państwa, to na conależy zwrócić uwagę w zasadzie uwszystkich pacjentów, jeśli mamy pacjentaz arytmią komorową, to myślę, żewarto wstępnie ocenić częstość występowaniaw ciągu doby.

Jeśli arytmia nasila się wgodzinach nocnych, rzadziej występuje w godzinachaktywności, to pewnie związek zniedokrwieniem jest mało prawdopodobny.Jednocześnie u pacjentów, u którycharytmia nasila się w godzinach nocnych,takie automatyczne sięgnięcie po betaadrenolityk może pogorszyć stan pacjenta.

I tak proszę Państwa, ścieżkadecyzyjna w kardiologii u pacjenta, upacjentki z taką arytmią.

Nie mamy cech strukturalnej chorobyserca, echo zdrowe.Czy to jest pacjentka objawowa?Tutaj ze znakiem zapytania?O tym za moment.

Ale mamy pacjentkę, u którejwystępuje powyżej dwudziestu procent pobudzeń, azatem kierujemy taką pacjentkę doelektrofizjologa w celu wykonania ablacji.

I tak też miało tomiejsce w tej sytuacji.U pacjentki wykonaliśmy zabieg ablacji,który trwał niecałą godzinę.Z przyczyn-- w związku zplanami pacjentki nie wykorzystywaliśmy skopi rentgenowskieji kontrolne badanie bez zaburzeńkomorowych.

Pacjentka dopiero w tym momenciezgłosiła, że czuje się inaczej.Ona ma teraz więcej siły,a zatem wcześniej bezobjawowa pacjentka nagleodczuła różnicę właśnie po zabiegu.

Proszę państwa, przedwczesne pobudzenia komorowe.

Jaki lek?Tu krótko.

No automatycznie sięgamy po betaadrenolityki.Bardzo proszę, sprawdźmy, czy popierwsze nie nasilą u pacjenta, upacjenta zaburzeń rytmu.Po drugie, sprawdźmy, czy danybeta adrenolityk posiada rejestrację do stosowaniaw zaburzeniach rytmu.I proszę zwrócić uwagę jestszeroka gama przeciwwskazań dla amiodaronu, mimoże są to komorowe zaburzeniarytmu, a gdzieś tam tli sięta wiadomość, że powinniśmy stosować

leczenie antyarytmiczne. Proszę państwa, to co zkolei z Państwa strony potrzebujemywspar-- w czym potrzebujemy wsparcia, topacjent, który, u którego włączyliśmylek antyarytmiczny klasy 1C.W naszych warunkach to albopropafenon, albo flekainid.I mamy takie zalecenie, żebyw ciągu siedmiu, czternastu dni wykonaćEKG.Dlaczego?

Dlatego, że jeżeli nie będąwystępowały przeciwwskazania do stosowania tego leku,pacjent jest młody, nieobciążony, toprawdopodobnie w warunkach ambulatoryjnych już włączymyten lek, gdzie w zaleceniachmamy taką informację, że w ciągujednego, dwóch tygodni od rozpoczęcialeczenia lub zwiększania dawki powinniśmy wykonaćkontrolny zapis EKG po to,żeby zobaczyć, czy mieścimy się wterapeutycznym poszerzeniu QRS-u, które jestna poziomie dwunastu, dwudziestu procent, czyprzekraczamy dwadzieścia pięć procent poszerzeniazespołów QRS i to jest sygnałalarmowy, to już u Państwaw zasadzie w gabinecie należałoby podjąćdecyzję o zredukowaniu dawki lubwręcz odstawieniu tego leku.

Proszę państwa, na sam koniecprzedwczesne pobudzenia przedsionkowe CODI 49:1 tosą takie pobudzenia, które takjak to EKG one nie budząniepokoju, one często umykają naszejuwadze.

Tu taki trochę złośliwy zapisEKG, w którym dokładnie na samymkońcu zapisu u pacjentki zblokiem pierwszego stopnia mamy dodatkowe pobudzenieprzedsionkowe, które no, nie mażadnego znaczenia klinicznego, ale ono jużjest tu w tym rozpoznaniu.

Proszę państwa, w badaniu HolterEKG te arytmię czasem występują wliczbie dwóch tysięcy, trzech tysięcy.Czy to jest dużo?No na pewno jest tojuż liczba, która odbiega od tych,które uważamy za sporadyczne.

Ale proszę zwrócić uwagę, tojest wspominane już wcześniej badanie, badanieprzesiewowe u-u uczestników badań lekowychpierwszej fazy.Pacjenci teoretycznie zdrowi, bez żadnychobciążeń.Proszę zwrócić uwagę, że ponaddwie trzecie pacjentów miało arytmię nadkomorową.No początkowo pięćdziesiąt procent, średniopięćdziesiąt procent tych pacjentów miało arytmiękomorową.Częstość tych arytmii występuje, zwiększasię z wiekiem.

Przedwczesne pobudzenia nadkomorowe w badaniuHolter EKG to jest, no jestto powszechne znalezisko.Większość pacjentów tego nie czuje,a jeśli zaczynają czuć, to rzeczywiściezaczyna się ta spirala niepewności,spirala lęku związanego z tym, żemam jakiś objaw kardiologiczny.

Jeśli jest ich mniej niżdwieście na dobę, to zupełnie automatyczniemożemy poinformować pacjenta, że jestto arytmia sporadyczna, która nie mażadnego znaczenia klinicznego.

Zazwyczaj występuje przejściowo i toteż musimy zwrócić na to uwagę,że u pacjentów, którzy wiedząo tym, że mają arytmię, onimówią, że jednego dnia jestlepiej, drugiego dnia czują, że jestich więcej.Tutaj takie przejściowe sytuacje jakzastosowanie używek, zaburzenia elektrolitowe czy stres.Okresowo w trakcie infekcji równieżmoże nasilać się częstość występowania tejarytmi.

No i proszę Państwa, toTSH, które oznaczamy w takim automacieu pacjentów z arytmiami.Tutaj też nadczynność tarczycy jesttakim elementem, który może sprzyjać arytmi.

Proszę państwa, kiedy ta arytmiazaczyna być istotna?Wtedy, kiedy występuje co najmniejtrzydzieści pobudzeń na godzinę.No to mamy dane zbadań, które wskazują, że w takiejgrupie pacjentów, u której jestich więcej niż trzydzieści na godzinę,istotnie rośnie ryzyko migotania przedsionków.A zatem to jest takagrupa pacjentów, których no uspokajamy, tojest arytmia niegroźna.Niemniej jednak uruchamiamy taką czujnośćarytmiczną i uczymy tych pacjentów badaćpuls.Trochę częściej zaczynamy wykonywać EKG.

Również takie pogotowie uruchamiamy upacjentów, u których obserwujemy takie wstawkisamoograniczające się często skurczu przedsionkowegoz co najmniej dwudziestu ewolucji.

Tu mają Państwo przykład pacjenta,który zaczyna zapis EKG z pojedynczymipobudzeniami zatokowymi, zakłóconymi początkowo pojedynczymipobudzeniami przedsionkowymi, które za chwilę uruchamiająu tego pacjenta migotanie przedsionków.

Zatem podsumowując — pacjent zkołataniami serca, ja w skrócie jużtutaj operuję tymi rozpoznaniami ICD10,to są pacjenci, u których powinniśmydążyć do udokumentowania elektrokardiograficznego ewentualnychzaburzeń rytmu serca.I myślę, że warto wtrakcie takiego badania zweryfikować, czy wmomencie, kiedy występują objawy, niemamy przypadkiem do czynienia z prawidłowymrytmem zatokowym.

Myślę, że dość istotne jestto, żeby w trakcie rozmowy zpacjentem poinformować, że najczęściej sąto arytmię łagodne, nawet jeśli uruchamiamycałą procedurę diagnostyczną.

Oczywiście w tej grupie pacjentówchciałbym, żeby Państwo aktywnie uczestniczyli wweryfikacji bezpieczeństwa leczenia antyarytmicznego.

A zatem, jeśli zgłasza siędo nas pacjent, u którego zostałwłączony lek antyarytmiczny, wykonajmy EKG.Zazwyczaj oni otrzymują od naskopię EKG wyjściowego, żebyśmy mogli wspólniepodejmować te decyzje.

No i to, co jestbardzo istotne, zanim rozpoczniemy leczenie takichpacjentów, starajmy się zidentyfikować iwykluczyć przejściowe i odwracalne przyczyny arytmii.

Ja już w tym momencieserdecznie dziękuję za uwagę i czekamyna Państwa pytania .