Otyłość z punktu widzenia diabetolożki i endokrynolożki

Witam państwa serdecznie.To ogromna przyjemność móc opowiedziećpodstawowe informacje dotyczące postępowania z chorymina otyłość.

Ja zazwyczaj przedstawiam się jakodiabetolog-endokrynolog i muszę przyznać, że bardzoujęły mnie te feminatywy wtytule.Tym razem występuję jako diabetolożkai endokrynolożka.I w takich wdzięcznych barwachróżowo-fioletowych będzie też moja prezentacja, coabsolutnie chcę podkreślić, nie będzieujmowało jej wartości merytorycznej.

Jako endokrynolog mogę mówić długoo patogenezie choroby otyłościowej, ale myślę,że z punktu widzenia lekarzypierwszego kontaktu najbardziej istotne to jestto, jak sobie radzić zpacjentami, z pacjentami, którzy przychodzą, chorują,oczekują pomocy.

Ja uważam, że warto pomyślećwtedy o takich pięciu krokach wdziałaniu.

Krok pierwszy to przede wszystkimzastanowić się, dlaczego pacjent choruje nachorobę otyłościową, czyli ustalić przyczynę.

No oczywiście mamy dziewięćdziesiąt procentszans, że nasz pacjent choruje natak zwaną otyłość prostą, tudzieżpierwotną, ale, ale szansa jeden dodziesięciu jest również, że naszpacjent ma którąś z wtórnych postacichoroby otyłościowej, na przykład wskutekendokrynopatii, zespołu genetycznego czy wskutek przyjmowanychprzez niego leków.

Jeżeli chodzi o endokrynopatię, bonad nimi muszę się chwilę zatrzymaćjako bądź co bądź endokrynolożka,to chyba najwięcej problemów przysparza naminterpretacja wyników badań oznaczających-- oceniającychfunkcje tarczycy.

My wiemy, że niedoczynność tarczycyjako taka sprzyja wzrostowi masy ciała,no bo spowalnia podstawową przemianęmaterii, sprzyja akumulacji płynów.Ale należy też pamiętać, żeten wzrost masy ciała w przebieguniedoczynności tarczycy rzadko przekracza dziesięćprocent.Więc powinniśmy dla zasady ukażdego chorego z otyłością oznaczyć TSH,ale zastanowić się, czy zawszepowinniśmy włączyć leczenie lewotyroksyną.Ponieważ u chorych z otyłościąwskutek działania wysokich stężeń leptyny częstomamy do czynienia z takąsytuacją, kiedy dochodzi do wzrostu stężeniaTSH przy absolutnie prawidłowych wartościachwolnych hormonów.Jeżeli ten pacjent nie mainnych wskazań do leczenia niedoczynności tarczycyniż choroba, potencjalnie choroba otyłościowa,nie ma powodu, żeby wdrażać leczenie.

O ile z niedoczynnością tarczycyjesteśmy oswojeni, pytamy pacjentów, czy kiedykolwiekmieli jakąś chorobę tarczycy, toczęsto w takiej opiece internistycznej umykająnam pacjentki z zespołem policystycznychjajników.

A trzeba wiedzieć, że wPolsce na tę chorobę cierpi okołopiętnastu procent kobiet, a siedemdziesiątprocent z nich ma uwarunkowaną genetycznieinsulinooporność wynikającą można powiedzieć zwady receptora dla insuliny.To są kobiety, które mająwiększą podatność do wzrostu masy ciałai dwa razy większe ryzykosercowo-naczyniowe.Należy pytać nasze pacjentki, czychorują, chorowały na zespół policystycznych jajników,bo właściwie jest to choroba,która towarzyszy pacjentce całe życie.Jeżeli odpowiedź brzmi tak, toszczególnie intensywnie leczyć u nich otyłość.

Kolejny problem to hiperkortyzolemia.

Teraz panuje moda na oznaczeniestężenia kortyzolu.Gazety piszą o kortyzolowych brzuchach.Czy tak naprawdę to częstyproblem w diagnostyce otyłości?Nie, to absolutny margines.Otyłość, owszem, towarzyszy nadmiarowi kortyzolu,ale nadmiarowi kortyzolu towarzyszy też szereginnych cech, takich, których absolutnienie stwierdzimy u pacjentów z otyłością,jak na przykład zaniki mięśniowe,skłonność do zakrzepicy, specyficzne szerokie rozstępy.To mało prawdopodobne, żeby naszchory z otyłością miał nadmiar kortyzolu.

Czwartą taką częstą przyczyną wzrostumasy ciała może być niedobór testosteronu.

Ale, ale tu pułapka, bootyłość też sprzyja niedoborowi testosteronu przezto, że testosteron jest przerabianyz chęcią większą w estrogeny wtkance tłuszczowej.W związku z czym czasamitrudno do-cieć, które-- co tu jesttak naprawdę mechanizmem pierwotnym?Gdzie jest kura, gdzie jestjajko i w większości przypadków jednakstawiamy na to, żeby leczyćskutecznie otyłość, a dopiero potem, jeżeliniedobór testosteronu się utrzymuje, togo uzupełniać.

Co z tą genetyką?

Tak naprawdę to, jeżeli myślimyo otyłości prostej, to nie mamydo czynienia z jednym konkretnymgenem, tylko z mieszanką wielu genów,których wzajemne interakcje decydują otym, że nasi pacjenci chorują nachorobę otyłościową.To były te geny, którenaszym przodkom pozwalały przetrwać od polowaniado polowania, a teraz skonfrontowanez powszechnym dostępem do jedzenia nagleobróciły się przeciwko nam.

I tak naprawdę ta zmianawe wzorcach odżywiania dokonała się naprzestrzeni ostatnich dwudziestu, trzydziestu lat.I to nie dotyczy tylkoodżywiania, ale również dotyczy, dotyczy sposobuspędzania wolnego czasu.Dość powiedzieć, że obecnie okołotrzydziestu procent ośmiolatków w Polsce manadwagę i otyłość.

Natomiast jeżeli myślimy o otyłościwtórnej, czyli takiej wywołanej jednym konkretnymczynnikiem, to nie możemy zapomniećo wpływie leków.

Często pacjent wyraźnie nam mówi,że wzrost masy ciała rozpoczął sięu niego w momencie, kiedyzaczął przyjmować jakiś konkretny lek.I tutaj oczywiście oprócz lekówstosowanych w diabetologii, endokrynologii na planpierwszy wysuwają się leki stosowanew psychiatrii, przede wszystkim leki przeciwpsychotycznei część leków antydepresyjnych.

Więc na początku musimy sprawdzić,czy nasz pacjent na pewno chorujena otyłość prostą. Jeżeli tak, no

to zastanowić się, jaka jest skalazaawansowania tej choroby, czyli zdiagnozowaćzwiązane z chorobą otyłościową powikłania.Jeżeli stwierdzamy otyłość: czy napodstawie wskaźnika masy ciała, czy napodstawie zwiększonego obwodu pasa, powinniśmyzrobić od razu screening w kierunkupodstawowych składowych zespołu metabolicznego.Ocenić ciśnienie tętnicze, zrobićbadania pod kątem zaburzeń tolerancji węglowodanówczy hiperlipidemii.Zawsze w tym podstawowym schemaciepowinno się też znaleźć, przesiewowebadanie TSH w kierunku niedoczynnościtarczycy.Jeżeli potwierdzimy obecność zespołu metabolicznego,czyli otyłość i dwóch z tychtrzech składowych, to powinniśmy zrobićdodatkowe badania.Takie, które ocenią nam funkcjenerek, funkcje wątroby, screening w kierunkuhiperurykemii.U niektórych pacjentów będzie równieżdo pełnej diagnostyki konieczne wykonanie naprzykład elastografii tudzież badania echokardiograficznego.Zawsze warto zapytać się pacjentki,czy nie choruje na zespół policystycznychjajników, a u mężczyzn ocenićlipido, które jest właściwie wprost proporcjonalnedo stężenia testosteronu.

Po co to wszystko robimy?Ano po to, żeby ustalićcel w leczeniu choroby otyłościowej.Bo redukcja masy ciała taknaprawdę jest tylko środkiem do osiągnięciaprawdziw-- prawdziwego celu, jakimjest zmniejszenie ryzyka związanych z chorobąotyłościową powikłań.I dla niektórych powikłań wystarczy,że nasz pacjent osiągnie redukcję masyciała na poziomie pięciu, dziesięciuprocent, a w przypadku innych, jeżelichcemy dojść- do-doprowadzić do tego,żeby się wycofały, ta redukcja musibyć gdzieś na poziomie piętnastu,dwudziestu procent.

Warto też mieć jak najwięcejpunktów uchwytu na początku — szeregróżnych pomiarów antropometrycznych naszego pacjenta,bo to nam ułatwi jego monitorowaniei będzie nam ułatwiało jegomotywowanie do trwania w procesie leczeniachoroby otyłościowej.Bezcennym narzędziem jest też ocenaskładu ciała, która wylicza wiek metaboliczny.I tutaj na przykład możeciePaństwo zobaczyć, jak nadwaga sprawia, żenasza trzydziestoczteroletnia pacjentka ma wiekmetaboliczny zawyżony mniej więcej o czteryczy pięć lat.

Jeżeli już wiemy, do czegomamy dążyć w leczeniu choroby otyłościowej,musimy się zastanowić nad metodą.Myślę, że wszyscy państwo dobrzewiecie, że podstawą leczenia choroby otyłościowejjest i będzie to, conazywamy modyfikacją stylu życia.Natomiast coraz częściej już wprzypadku pacjentów z BMI dwadzieścia siedemi choćby jednym związanym zotyłością powikłaniem sięgamy po farmakoterapię, au chorych ze wskaźnikiem masyciała trzydzieści pięć i wyższym ichoćby jednym powikłaniem powinniśmy zastanowićsię, czy nie powinien być skonsultowanyprzez chirurga bariatrę.

Tak jak wspominałam, nie mamożliwości, żeby pominąć ten etap, którynazywamy modyfikacją stylu życia, bojeżeli go zabraknie, to, to wszystko,co dalej mamy pacjentowi dozaproponowania, czyli leki czy operacja bariatrycznapo prostu traci na znaczeniu,nie będzie w stanie odnieść należytychefektów.

To nie jest łatwe.To nie jest łatwe leczyćotyłość.To nie jest łatwe wpłynąćna styl życia pacjenta i tonie jest zadanie, któremu jestw stanie sprostać jeden lekarz rodzinnyczy jeden specjalista chorób wewnętrznych.Tak naprawdę mówimy o tym,że leczenie otyłości powinno się odbywaćw zespołach terapeutycznych, którego integralnymielementami jest współpraca z dietetykiem, treneremczy psychologiem.

Powiecie Państwo: no dobrze, alemy i moi pacjenci nie mamydostępu do, do takich specjalistów.To trzeba wiedzieć, że sądostępne pewne narzędzia online, z którychmogą korzystać pacjenci.Bardzo zachęcam państwa do korzystaniai reklamowania wśród pacjentów Narodowego CentrumEdukacji Żywieniowej, gdzie w ramachNFZ-u można uzyskać profesjonalne porady onlinedietetyków.Mamy też, źródła, zktórych możemy korzystać, jeżeli chodzi otreningi sprawdzone przez fizjoterapeutów.Taki, taki, tako--taki dostęp do treningów mają teżpacjenci posiadający indywidualne konto pacjenta,którzy ściągną odpowiednią aplikację.Są też dostępne w siecikontakty do stowarzyszeń pacjenckich, które naprzykład pomagają pacjentom cierpiącym najedzenie emocjonalne.Tak zwane Stowarzyszenie Anonimowych Jedzenioholików.

Wiemy, że modyfikacja stylu życiato absolutna podstawa.

Natomiast to, czym teraz żyjeświat, jeżeli chodzi o leczenie otyłości,to oczywiście farmakoterapia.Czym się kierować w doborzeleku?Więc wytyczne mówią jasno: jeżelimamy do czynienia z pacjentem, uktórego diagnozujemy zespół metaboliczny, tow pierwszej kolejności powinniśmy sięgnąć poleki z grupy agonistów receptorówdla inkretyn.Ja tu je oznaczyłam skrótemARI.

Czym są inkretyny?Myślę, że teraz każdy dobrzewie.To są hormony wydzielane wjelicie, takie jak GLP-1 i GIP,które po posiłku dają sygnałdo głowy, że jesteśmy sytni, niemusimy jeść więcej, dostosowują wydzielanieinsuliny do poziomu glikemii, więc eliminująna przykład napady cravingu, spowalniająperystaltykę żołądka, więc sprawiają, że dłużejutrzymuje się uczucie sytości, adodatkowo hormon GIP ma taki korzystnywpływ na tkankę tłuszczową.Biorąc pod uwagę całe spektrumdziałania tych hormonów, nic dziwnego, żesięgnęliśmy po nie w leczeniuzaburzeń metabolicznych.Zaczęliśmy od wykorzystania ich wleczeniu cukrzycy typu drugiego, ale jużtrzy z tych leków agonistówreceptorów dla inkretyn zostało zarejestrowanych doleczenia choroby otyłościowej.Mam na myśli liraglutyd, semaglutyd,a od roku dostępny również wPolsce tirzepatyd.

Efekty leczenia tymi hormonami, tymiagonistami receptorów dla inkretyn są naprawdędobre.Zaczynając od średniej utraty masyciała na poziomie dziewięciu procent wprzypadku liraglutydu, kilkunastu w przypadkusemaglutydu i ponad dwudziestu w przypadkutirzepatydu, czyli to jest efekt

właściwie porównywalny z zabiegiem bariatrycznym. Jak teleki stosujemy?Myślę, że większość z Państwajest świadoma — liraglutyd stosujemy wformie codziennych iniekcji, semaglutyd itirzepatyd raz w tygodniu.Tu różnica jest tylko taka,że w przypadku tirzepatydu nie dążymydo szybkiej eskalacji dawki.Staramy się wykorzystać potencjał każdejz dawek pośrednich i dopiero wmomencie, kiedy ona traci mocdziałania, zdecydujemy się na zwiększenie dawki.

Dobrze, wybraliśmy lek.Dajmy na to padło nalek inkretynowy.No to musimy się upewnićza pewien czas, czy to byłdobry wybór.Algorytmy postępowania w chorobie otyłościowejmówią: sprawdzam gdzieś po trzech miesiącach.Po trzech miesiącach leczenia dawkąterapeutyczną, co oczywiście w zależności odleku będzie trwało różnie długo— od czterech tygodni od momentuinicjacji terapii nawet do,do trzydziestu dwóch tygodni.No i co się możeokazać?

Może się okazać wszystko idzieświetnie i wtedy kontynuujemy leczenie, alemoże się okazać, że niekoniecznie.I wtedy musimy się zastanowić,czy nasz wybór leku był słuszny.

No bo okazuje się, żeokoło czterdzieści procent pacjentów je emocjonalnie.Je emocjonalnie i wtedy agoniścireceptorów dla inkretyn nie, nie sąw stanie wywrzeć spodziewanego efektu.U tych pacjentów zdecydowanie lepiejsprawdza się kombinacja naltreksonu z bupropionem,który działając na ośrodek nagrody,jest w stanie naprawić zaburzoną relacjęmiędzy pacjentem a jedzeniem.

Lek ten stosujemy w tabletkach,stopniowo zwiększając dawkę, zaczynając od jednejtabletki raz dziennie przez pierwszytydzień, a w czwartym tygodniu dochodzącdo dawki maksymalnej czterech tabletek.

Powiecie Państwo: ale jak zdiagnozowaćemocjonalne jedzenie?Otóż jest taka prosta ankieta,którą powinien wypełnić pacjent i zastanowićsię, jak często obserwuje usiebie wymienione tutaj objawy.Jeżeli okaże się, że przynajmniejraz w tygodniu, to możemy uniego rozpoznać jedzenie emocjonalne.

Ten-- jak czujecie ten podziałtaki między pacjentów metabolicznych a jedzącychemocjonalnie jest siłą rzeczy trochęsztuczny i tak naprawdę umowny.No bo przecież każdy znas wyobraża sobie pacjenta z zespołemmetabolicznym, który je emocjonalnie.

Dlatego myślę, że przyszłość farmakoterapiiotyłości będzie polegała na politerapii, takjak mamy to w przypadkunadciśnienia tętniczego czy cukrzycy.Ponieważ jest to choroba ozłożonej patogenezie i to różne mechanizmymogą decydować o wzroście masyciała u tego samego pacjenta.

Może być więc tak, żezaczniemy od jednego le-leku, potem zdecydujemyo wyborze ko-kolejnego, potem możenawet wręcz cofniemy się w naszej,w naszej decyzji i wrócimydo punktu wyjścia.

Tak prawdopodobnie wyglądać będzie leczenieotyłości w przyszłości i prawdopodobnie wprzyszłości będziemy leczyć kilkoma lekamirównocześnie.

A jak leki nie pomogą?A jak leki nie pomogą,to powinniśmy pacjentowi zdecydowanie zaproponować chirurgięmetaboliczną.

Przypominam tutaj, jakie są wskazaniado zabiegów bariatrycznych.Zawsze w przypadku BMI powyżejczterdziestu i BMI powyżej trzydziestu pięciui choćby obecności jednego związanegoz otyłością powikłania, powinniśmy pacjentowi powiedziećo takiej możliwości.

I zwracam uwagę, że trendyświatowe są takie, żeby obniżać granicęwskaźnika masy ciała, jeżeli chodzio kwalifikacje do bariatrii.Już w Stanach obowiązują takie,można powiedzieć, złagodzone kryteria, już przyBMI trzydzieści pięć pacjenci sąkwalifikowani do zabiegów i przy BMItrzydzieści, jeżeli mają choćby jednozwiązane z otyłością powikłania.

Jeżeli odniesiemy sukces w leczeniuchoroby otyłościowej, to oczywiście powinniśmy sięcieszyć, ale pamiętać, że tojest tak naprawdę dopiero połowa sukcesu,ponieważ nam zależy na tym,żeby otyłość leczyć w sposób trwały.

Dlatego każdemu pacjentowi, który skuteczniezredukuje masę ciała, musimy zaproponować planna przyszłość.

Co zawsze powinno obowiązywać każdegopacjenta, który skutecznie zredukował masę ciała?Ano mądre odżywianie, aktywność fizyczna.

Część pacjentów będzie również wymagałaregularnej współpracy z psychologiem lub psychodietetykiem.

Coraz więcej mówi się teżo tym, że elementem nieodzownym takiegopostępowania po redukcji masy ciałabędzie farmakoterapia podtrzymująca.

No bo statystyki są dośćnieubłagane.Jak widzicie państwo, właściwie pokażdej redukcji masy ciała, niezależnie wjaki sposób została ona osiągnięta,dochodzi do stopniowego wzrostu wagi pozakończeniu interwencji.

Jak więc temu zapobiegać?

O tym bardzo pięknie mówinastępujące badanie.

To jest takie badanie, wktórym zebrano pacjentów, którzy skutecznie zredukowalimasę ciała, głównie po-- wskutekinterwencji farmakologicznej i podzielono ich nacztery ramiona.

Ramię zaznaczone szarym kolorem totakie, które nie robiło nic.Jak widzicie, ich masa ciałasystematycznie wzrastała po zakończeniu interwencji.

Ramię zielone to ci, którzyintensywnie ćwiczyli.Udało się im w tensposób ustabilizować masę ciała.

Ramię niebieskie to ci, którzydostali lek — liraglutyd w dawcepodtrzymującej.Nie dość, że jeszcze zredukowalimasę ciała, to potem skutecznie jąstabilizowali.

No i ramię czerwone toci, którzy połączyli ćwiczenia z farmakoterapiąi osiągnęli najlepsze, długotrwałe efekty.

No dobrze, przewlekła farmakoterapia topewnie pieśń przyszłości.Co robić teraz, kiedy niejesteśmy w stanie wszystkim pacjentom zapisaćagonistów receptorów dla inkretyn nastałe?

Otóż zadbać o to, żebywystymulowali wydzielanie swoich własnych hormonów inkretynowych.W jaki sposób?

Ano mądrze się odżywiając, czylidbając o odpowiednią zawartość białka idobrych tłuszczów w diecie.Ano regularnie się akt-- ruszając,ponieważ ćwiczenia aerobowe zwiększają wydzielanie endogennychinkretyn i być może równieżsuplementując pewne postbiotyki.

Mamy bardzo ciekawe badania dotycząceAkermans immunizifilli, która działa jak takinaturalna, jak naturalna gliptyna, inhibitordipeptydylopeptydazy czwartej, czyli jest w staniepodwyższyć poziom naszych własnych inkretyn.

Czyli podsumowując — mamy kilkatakich metod, którymi jesteśmy w staniew sposób naturalny podwyższyć poziomynaszych własnych endogennych inkretyn.Alternatywnie możemy naszym pacjentom zaproponowaćstałą suplementację leków z tej grupy.

A co u pacjentów jedzącychemocjonalnie?Po zakończeniu farmakoterapii uważa się,że powinni być w stałej opiecepsychologicznej, być może również współpracowaćregularnie z psychoterapeutą.

To leczenie choroby otyłościowej pewniewydaje się Państwu skomplikowane.Mam nadzieję, że dzięki mojemuwykładowi i tej metodzie pięciu krokówbędzie choćby troszkę łatwiejsze.

Dziękuję państwu za uwagę.Ja, endokrynolożka i diabetolożka.