5 elementów w 10 sekund, czyli jak spojrzeć na EKG, mając 5 minut na pacjenta

Szanowni państwo, dzień dobry.

Bardzo dziękuję za zaproszenie ipewne wyzwanie, proszę państwa dla mnie,ponieważ dostałem dwadzieścia minut, żebyopowiedzieć państwu, jak patrzeć na EKG.Coś, o czym uczymy sięprzez godziny, dni, tygodnie, miesiące.

No ale postanowiłem wybrać dlaPaństwa pięć elementów, które jesteśmy wstanie bardzo szybko ocenić iwstępnie zakwalifikować w jakiś sposób naszEKG.Proszę państwa, to, co wielokrotniejest powtarzane, to to, żeby pierwotniezaczynać od oceny rytmu iwszyscy mówią o załamkach P.Ja, ja dzisiaj w zasadziew ogóle o załamkach P niechcę mówić.Powiem państwu, dlaczego właśnie nanajbliższych przykładach.

Zacznijmy sobie, proszę państwa, odmiarowości rytmu.Czyli otwieramy EKG i tobędzie pierwsza rzecz, na którą będziemyspoglądać.Mamy takie EKG i powstajepytanie, jak właśnie mamy miarowość ocenić?

Widziałem różne metody oceny tejmiarowości.Jednym z najgorszych jest chybamierzenie dokładnie odstępów .Zajmuje to ogromną ilość czasu.Mylimy się kilkanaście razy, akoniec końców nie do-- nie dochodzimydo żadnych wniosków.

Proszę państwa, dla mnie metodajest bardzo prosta.Przykładamy sobie kartkę papieru, którągdzieś tam w poradni czy wszpitalu jesteśmy w stanie znaleźć,czyli mamy karteczkę papieru i dotej karteczki-- na tej karteczcepapieru zaznaczamy sobie odległość .I mamy jakąś tam odległość.

Teraz przesuwamy tę karteczkę ponaszym EKG i zaczynamy oceniać teodstępy, czy one są takiesame.Więc mamy drugi odstęp .I tak dalej, i takdalej.Jak państwo widzicie na tymprzykładzie bardzo ładnie widać, że rytmjest miarowy, więc jest tojuż pewien dobry wstęp do dalszegoopisu.

Po co nam, proszę państwata miarowość?Ponieważ rytm zatokowy jest rytmemz zasady miarowym.Oczywiście istnieje coś takiego jakniemiarowość zatokowa, natomiast te różnice niesą bardzo duże.W tym przykładzie też widzimy,że troszeczkę te strzałki nam sięrozjeżdżają.Kryteriów niemiarowości zatokowej to pewnienie spełnia, ale jednak mimo wszystkoniewielką niemiarowość widzimy.

Teraz proszę państwa, po cojest nam nie-- ta miarowość?Na to pytanie już odpowiedziałpan docent w poprzednim wykładzie.Jeżeli-- jak mówił państwu omigotaniu przedsionków.Ponieważ proszę państwa, jak chcemyposzukiwać jakiś arytmii, to możemy pacjentaosłuchiwać i sprawdzać właśnie, czymiarowo bije, czy nie.Dlaczego nie robić tego wEKG?Może właśnie to jest dobrypomysł, żeby właśnie od tego zaczynać?

Ponieważ jak damy takie EKGi mamy przed sobą, chcemy jeocenić, to zazwyczaj pierwsze coszukamy, proszę państwa, załamków P.A więc proszę państwa, niechktoś powie, czy to, co zaznaczyłemw kółkach to są załamkiP czy nie?Więc z dużą, pewną doząprawdopodobieństwa możemy zrobić tutaj kłótnie napięćdziesiąt osób.Wszyscy będą uważać co innegoi wybierać inny załamek jako załamekP.Natomiast z mojej perspektywy tadyskusja jest bezsensowna, ponieważ po prostubierzemy ten wycinek EKG izaczynamy odkładać te odległości, a więczaznaczamy sobie na karteczce papierupierwszą odległość.

No i ona ma tamjakąś tam, jakieś tam ileś tamkrateczek.Odkładamy, proszę państwa, tę odległośćdalej i widzimy, że nie trafiamyw kolejny QRS.Czyli jest niemiarowy.No więc zaznaczmy tę drugąodległość i powtórzmy ją znowu.Może to w takim raziebył pojedynczy wybryk naszego serca itak naprawdę jednak rytm jestmiarowy.Odkładamy zielony, no znów nietrafiamy.No to może zielony?Przepraszam, ten fioletowy.Też nie trafiamy.No więc w takim raziemamy już trzecią odległość i mierzymysobie, proszę państwa dalej.Niebieski nie trafia, zielony nietrafia, fioletowy nie trafia, więc musimyzrobić sobie czerwoną odległość.Tu uznałem, że niech będzie,że uznajmy, że ten czerwony pasuje,chociaż dla mnie ten odstępkolejny znowu jest troszeczkę dłuższy, alejuż w kolejnym na pewnonie trafiamy w ten QRS.To jest znowu troszeczkę dłuższyodstęp .Czyli mamy kolejną, kolejną odległość.

Co to, proszę państwa znaczy?To znaczy, że nasz rytmjest całkowicie niemiarowy.Dlaczego tak się dzieje?Jak spojrzymy sobie, proszę państwa,na serce i co się dziejew migotaniu przedsionków, to migotanieprzedsionków polega na tym, że mamypewne grupy komórek, które depolaryzująnam się kompletnie chaotycznie, czyli zaczynająsobie nam migotać.I w tym migotaniu pewnete pobudzenia się przewodzą do komór,pewne się nie przewodzą dokomór, ogólnie jest to całkowicie chaotycznyrytm.I w ten, proszę państwasposób rozpoznajemy migotanie przedsionków.Coś takiego jesteśmy w stanieocenić w ciągu dwóch, trzech sekund.Przykładamy kartkę, zaznaczamy odległości, przesuwamykartkę.Totalnie chaotyczny rytm, absolutny chaos,migotanie przedsionków i po to jestwłaśnie nam miarowość, ale będziemyją od razu dalej do kolejnychrzeczy.

Kolejna rzecz ocena częstości rytmu.Bardzo często jest to proszępaństwa napisane.Oczywiście mamy automaty, które jużnam mierzą częstość rytmu, ale z-zdarzasię sytuacja taka, że automatźle nam liczy, na przykład zliczynam podwójnie, ponieważ widzi iQRS, i załamki T przy szybszychrytmach.

Więc jak to sobie zrobić?Otóż możemy sobie zrobić taki,proszę państwa, taką znowu karteczkę papieru,którą-- za pomocą której będziemymierzyć znowu odległości i co jaczasami sobie stosuję?Proszę państwa, możemy zaznaczyć począteki to będzie linia, która będziewyznaczała pierwszy QRS, od któregobędziemy odmierzać odstęp i następniewyznaczamy sobie kolejne kreski.Co oznaczają, proszę państwa, tekreski?Otóż jeżeli od pierwszego QRSdo kolejnego-- kolejny QRS wypadnie wpierwszym przedziale, to znaczy, żejest powyżej stu na minutę.Powyżej stu na minutę mamytachykardię, tachyarytmie.No raczej myślimy, że jestniedobrze. Następnie między sześćdziesiąt a pięćdziesiąt naminutę będzie ta zielona strefa.Później znowu mamy sytuację czerwoną,bo mamy za wolno.Jeszcze zaznaczyłem, proszę państwa, tutajna taki, taki kolor poniżej trzydziestuna minutę, bo to jużjest bardzo źle, więc o tymteż, o tym też wiemy.I jest jeszcze ostatnia kreseczka,o której zaraz też opowiem, któramierzy trzydzieści dużych kratek ito jest sześć sekund.Po co to?Za chwileczkę do tego wrócę,proszę państwa.

Mamy coś takiego.I teraz zaczynamy to, proszępaństwa, używać.Bierzemy sobie nasze EKG.Tu już oczywiście widać, żejest rytm miarowy.Przykładamy sobie znowu karteczkę.Widzimy, że drugi QRS wpadanam w zielone pole.Co tam więcej oceniać, proszępaństwa.Czy to jest aż takieważne, że pacjent ma sześćdziesiąt osiemna minutę czy siedemdziesiąt naminutę?Jest bliżej sześćdziesięciu, napiszmy sześćdziesiątpięć.Tak naprawdę możemy w tensposób do tego podejść.

Ale teraz przejdźmy sobie dosytuacji, kiedy mamy niemiarowy rytm itu jest ogromna ilość teorii,w jakich, w jaki sposób mierzyćczęstość rytmu u takich pacjentów.

A znowu jest to, proszępaństwa, bardzo proste.Wystarczy mieć tę karteczkę, przykładamyją sobie do pierwszego zespołu QRSi mamy zaznaczone te trzydzieścidużych kratek.Co mam-- po co namte trzydzieści dużych kratek?Wystarczy policzyć, ile mamy zespołówQRS podczas tego, dajmy to, okresu— piętnaście.No to jeżeli sześć sekundmusimy pomnożyć razy dziesięć, żeby namdało jedną minutę, to piętnaścierazy dziesięć daje nam sto pięćdziesiątna minutę.Koniec.

Cztery sekundy nam zajęło, żebypowiedzieć, że mamy migotanie przedsionków stopięćdziesiąt na minutę — jestraczej źle.A może nawet powinniśmy powiedzieć:na pewno jest źle.To jest taki przykład.

Po co nam, proszę państwa,to?Otóż spójrzmy sobie znowu nacoś takiego.

Tu rytm mamy miarowy.To jest pierwsza sprawa.I sprawdzamy sobie, jaka jestodległość i lądujemy w czerwonym polu.Mamy jakiś rodzaj tachyarytmii.No i teraz oczywiście zastanawiamysię, czy to jest tachykardia sztokowa,czy to jest jakaś innatachyarytmia.Akurat w tym przypadku możemydodać sobie kolejny, proszę państwa element,ponieważ mamy sytuację, że mamyEKG, w którym rytm jest miarowy,jest on szybki i jeszczemamy młodego pacjenta.W takim przypadku przy częstościsto pięćdziesiąt na minutę możemy pomyślećna przykład o AVNRT.Nie będziemy się dzisiaj zagłębiać,co to dokładnie jest AVNRT, tak?Ale jest to arytmia, którałatwo poddaje się ablacji.Jak uchwycimy coś takiego wEKG, to jest to super sprawapóźniej dla zespołu ablacyjnego, ponieważmają dowód na to, że możemytego pacjenta leczyć.A najlepszą formą leczenia akurattego zaburzenia rytmu będzie właśnie ablacja.

Idźmy sobie dalej, proszę państwa,tutaj — po co nam częstośćrytmu znowu?Przykładam sobie, widzę, że znowuląduje mi w czerwonym polu, awięc mamy znowu jakąś tachyarytmie.I znowu, nie wchodząc jakośbardzo głęboko, mamy napadową, napadową arytmęu pacjenta, która jest miarowa.Jest pacjent, ta tachyardmia jestoczywiście szybka.Mamy wiek około sześćdziesięciu lati w tym momencie o czymmożemy sobie pomyśleć?Miarowy, sześćdziesiąt lat, około stupięćdziesięciu na minutę — a możejest to po prostu trzepotanieprzedsionków oczywiście.Widać bardzo ładnie zęby piły,jeżeli ktoś już jest bardziej doświadczonyw EKG, ale oczywiście jestto element, do którego dochodzimy jużpóźniej.Wtedy możemy sobie poszukać tegodowodu na to, że właśnie trzepotaniemamy.Ponownie — po co namcoś takiego?Znowu po to, żeby pacjentaleczyć i w takim typowym trzepotaniuprzedsionków możemy wybrać właśnie ablacjętych zaburzeń rytmu.

Ale czy mamy coś jeszcze?Zróbmy sobie drugą stronę medalu,proszę państwa.

Mamy odstępy powyżej, jakby powyżej--poniżej, przepraszam, tych sześćdziesięciu, tak?Czyli mamy wolny rytm.I teraz mamy pacjenta, któryjest miarowy, jest on wolny, jestto pacjent starszy, to możejest to blok trzeciego stopnia czyjakikolwiek inny blok przewodzenia, tak?Więc w tej sytuacji ewentualniemamy sytuację taką, że pacjent bierzeza dużo, na przykład betablokera, tak?

Więc zobaczcie państwo, ile, ilerzeczy możemy sobie włączyć i wjaki sposób możemy sobie segregowaćnasze informacje, jeżeli chodzi o chorego,opierając się tylko i wyłączniena dwóch prostych rzeczach, które jesteśmyw stanie ocenić w ciągunaprawdę czterech sekund.To jest to.

Jaki jest trzeci, proszę państwaelement, który jesteśmy w stanie ocenićw ciągu jednej sekundy wedługmnie?

To jest ocena osi.Zaraz państwu wytłumaczę, po cojest nam ocena osi, ale najpierwzaczniemy sobie ten element, jakocenić w ciągu jednej sekundy.

Proszę państwa, oceniajmy oś.Mamy oś oczywiście prawidłową.Ja szczerze powiedziawszy nie rozu--nie lubię nazwy osi pośredniej, bojest ona troszeczkę niezrozumiała, mówmyprawidłowa albo, albo normogram — mówimywtedy, że jest raczej dobrze,przynajmniej jeżeli chodzi o oś.

Później mamy lewogram — nieistnieje już takie pojęcie jak lewogrampatologiczny, proszę też o tympamiętać i raczej go nie powinniśmyteż stosować, bo nie każdylewogram od razu musi być patologiczny,a nie każda oś prawidłowajest megaprawidłowa niby.No ale raczej używajmy poprostu pojęcia lewogram.

Później mamy prawogram i mamyoś nieokreśloną.To jest kolejne pojęcie, które--którego strasznie nie lubię, ponieważ taoś jak najbardziej jest określona.To znaczy po prostu, żeona jest w górę i wprawo.Więc ja używam pojęcia, któryw literaturze anglojęzycznej się pojawia, czyliwysoki prawogram.

W jaki sposób to proszępaństwa ocenić?Otwieramy EKG i pierwszym odprowadzeniem,które jest w EKG, to jestodprowadzenie pierwsze.Jeżeli jedyneczka jest proszę państwadodatnia, to na pewno jesteśmy polewej stronie, czyli w odprowadzeniupierwszym QRS jest dodatni, jesteśmy polewej stronie, nie może miećprawogramu czy wysokiego prawogramu.

I jakie jest kolejne odprowadzenie?Jest to odprowadzenie, proszę państwa,drugie.Czyli mamy jedyneczkę dodatnią, dwójeczkędodatnią, oś prawidłowa, koniec.Jedna sekunda.

Idziemy sobie, proszę państwa, dalej.Mamy w takim razie jedyneczkędodatnią, dwójeczkę ujemną, czyli jesteśmy poprzeciwnej stronie.Mamy lewą górę, a więcmamy w takim razie lewogram.Znowu w jedną sekundę jesteśmyw stanie to ocenić.

Idziemy sobie dalej.Tym razem jesteśmy po prawejstronie, czyli jedyneczkę mamy ujemną iniestety teraz musimy się troszeczkębardziej skupić, wykonać pewien ruch poelektrokardiogramie.Może nam zajmie to dwiesekundy.Musimy przejść do odprowadzenia aVF.Już odprowadzenie drugie nam wtym momencie nie pomoże. Odprowadzenie drugie jestdodatnie — mamy prawogram.Przeciwna sytuacja: ujemna jedyneczka, ujemnyaVF wysoki prawogram.

Po co nam to, proszępaństwa, jest?

Kolejny przykład!Znowu, możemy nie być wielkimispecjalistami w EKG, ale już umiemyzrobić coś takiego.Odmierzamy odległości — jak najbardziejmiarowy rytm, proszę państwa.Zaznaczamy sobie, bierzemy karteczkę, sprawdzamygdzieś pomiędzy sześćdziesiąt a sto, gdzieśmniej więcej w połowie, powiedzmysobie siedemdziesiąt pięć, osiemdziesiąt.

Jaką mamy, proszę państwa, oś?Oś mamy wysoki prawogram —ujemna jedynka, ujemny aVF.

Dlaczego tak, proszę państwa, jest?

No, to jest akurat przykładpacjenta, który ma stymulację komorową.Widzimy piki stymulacji.Dlaczego stymulacja komorowa nam robiwysoki prawogram?Czyli dlaczego pobudzenie komór rozchodzisię od koniuszka do podstawy?Otóż, proszę państwa, dlatego, żejak elektroda jest w koniuszku, noto w takim razie stymulujemycoś, co jest po-- na dole,po lewej stronie i pobudzenierozchodzi się wstecznie, do góry iw prawo.

Więc mamy pewną pomoc przysamej tej osi.Kosztuje nas to jedną sekundę,a tak dużo informacji możemy ztego uzyskać.

Po co nam jeszcze możebyć, proszę państwa, oś?Żeby może zrozumieć jeszcze jednąrzecz.

Spójrzmy sobie na ten przykład.Mamy dodatnią jedynkę, ujemną dwójkę— lewogram.

Dlaczego mamy, proszę państwa, lewogram?Albo jest za dużo prądupo lewej stronie, albo jest zamało prądu po pra-- nadole.Bardziej ją w ten sposóbmoglibyśmy powiedzieć, na dole, po prawejstronie.

No to w takim raziesobie sprawdźmy ten dół, prawą stronę.Co jest na dole, proszępaństwa?Mamy załamki Q.

Czyli mamy ujemne QRS sąw zasadzie coś, co są zespołyQS całkowicie ujemne, więc zespoływidzimy w takim razie, że tamw zasadzie nie ma, nietworzy się prąd.Dlaczego się proszę państwa nietworzy prąd?Ponieważ mamy bliznę ściany dolnej,to są po prostu patologiczne załamkiQ i z tego powodumamy lewogram, bo nic nie pojawiasię nam po prawej stroniei na dole.

Po to nam też właśniejest oś, żeby nam sugerowało pewneinformacje w EKG.

Idziemy dalej.Co możemy zrobić jeszcze?

Kolejna rzecz: ocena szerokości zespołówQRS.Norma poniżej stu dwudziestu milisekund,czyli poniżej dwóch małych krateczek.

Po co?Ponownie — po co?

Mierzymy sobie, proszę państwa, odległościtutaj.Początkowo mamy miarowy rytm, późniejmamy troszeczkę krótszy odstęp.Później znowu wracamy do tychsamych odległości.Znowu troszeczkę krótszy odstęp.Jest pewna mały chaos, alejednak mimo wszystko w tym chaosieznajdujemy jakąś regularność.Mierzymy sobie, proszę państwa, tęodległość.Widzimy, że lądujemy w tymczerwonym polu, że jest troszeczkę zawolno.Czyli mamy wolno, ale mie--troszeczkę regularnie.

Idziemy sobie dalej do ocenyosi.

Mamy oś prawidłową, bo jedynkajest dodatnia i dwójka no gdzieśpośrednio, ale myślę, że lądujemyw osi prawidłowej.

Mierzymy sobie proszę państwa odstęp--zespół QRS.Jest on powyżej stu dwudziestumilisekund.

Po co nam to wszystko,proszę państwa?Żeby nam powiedzieć, że toEKG jest jeszcze chorsze.To nie tylko, że onojest bardzo, bardzo chore.Dlaczego?

Ponieważ nie tylko, że mamywolny rytm, tak?To jeszcze mamy zaburzenia przewodnictwawewnątrz komór.No to dlaczego muszę miećwolny rytm?Może dlatego, że zaburzone mamyprzewodnictwo również w łączu przedsionkowo-komorowym ipięknie to w tym przypadkuwidać.

Mamy załamki P, co najmniejdwa na jeden QRS na samympoczątku, czyli mamy 2 do1.Później nam troszeczkę lepiej sięprzez chwilę przewodzi, nam się przewodzi,ta, to jest trzy do,trzy do dwóch, później znowu dwado jeden i trzy dodwóch wracamy.Ale jednak mimo wszystko informujenas to o tym, że problemjest nie tylko w łączu--w komorze, ale też w łączuprzedsionkowo-komorowym, że tam potrafimy znaleźćproblem, jaki tutaj mamy.

Ten przykład, znowu mierzymy sobieodległości miarowy w pełni rytm, zaznaczamysobie odległość, a lądujemy troszeczkęw czerwonym polu.

Oś jest prawidłowa, ale zespółQRS jest wol-- wąski.

Jeżeli dodamy do tego wiekpacjenta — będziemy mieli młodego pacjenta,który ma takie EKG, tonajprawdopodobniej to EKG jest prawidłowe, ponieważwszystkie inne parametry, które sprawdziliśmysą prawidłowe.Znowu pomogliśmy sobie.Nie mamy zaburzeń przewodnictwa śródkomorowego.Pacjent jest po prostu może,może mieć po prostu bradykardię, możeuprawia sport, coś w tymstylu.

Po to nam właśnie jestocena szerokości zespołów QRS.

I jest jeszcze jeden element,

z którym wydaje mi się, żeteż czasami są problemy: ocenaodstępu ST-T.Dlaczego ja napisałem odstępu ST-T,a nie odcinka ST?Ponieważ, proszę państwa, za niedokrwienieodpowiada, niedokrwienie szukamy w dwóch miejscach:w odcinku ST i załamkuT.Ja to łączę ze sobągłównie z tego powodu, że jeżeliwidzę, że wszystko jest prawidłowe,to używam terminu, że nie mazmian czy mamy bez nieprawidłowościodstępu ST-T.Nie piszę bez cech niedokrwienia,bo nawet prawidłowe EKG może namdawać, może być u pacjentaniedokrwionego, więc bez zmian odstępu ST-Twydaje mi się, że jesttroszeczkę opisem bezpieczniejszym, no ale teżmówi nam o tym, żeoceniliśmy nie tylko ST, ale teżzałamek T.

W jaki sposób to proszępaństwa oceniać?Znowu bierzemy karteczkę.Bierzemy karteczkę i łączymy odcinkiTP, czyli łączymy jeden odcinek TPz drugim, żeby zobaczyć linięizoelektryczną w ten sposób.I w ten sposób jaksobie połączymy wszystkie, to widzimy, żew tym przypadku ST jestjak najbardziej prawidłowe.

Zamiast głęboko zbliżać się podlupę, podglądać, sprawdzać czy tam napewno nie ma jakiegoś uniesienia,połączmy proszę państwa troszeczkę te linie.To EKG jest proszę państwadla państwa i wy macie wyciągnąćz tego jakieś wartościowe informacje.One-- nie musimy się baćrysowania po nim.Szczególnie polecam właśnie, kiedy mamyjakieś wątpliwości, czy jest uniesiony, niejest uniesiony.W tym przypadku bardzo prostorozwiązaliśmy ten problem.

A to jest jeżeli chodzio odcinek ST.Co jeżeli chodzi o załamekT?Ocena załamka T też jestbardzo prosta, ponieważ dodatnim zespołem QRSpowinien towarzyszyć dodatni załamek Tw odprowadzeniach kończynowych.Tu jest jak widać, proszępaństwa, wszystko w porządku jeżeli chodzio pierwsze trzy.Później mamy ujemny zespół QRSi ujemny zamek T lub płaskijak w AVL-u i dodatnizespół QRS i dodatni załamek Tw aVF-ie.W odprowadzeniach przedsercowych wszystkie załamkite powinny być prawidłowe oprócz odprowadzeniaV1 plus, plus, plus, plus. Wszystkookej.

Znowu przelecieliśmy sobie palcem porobocie.Dlaczego, proszę państwa, mówiłem jeszczeo szerokości zespołu QRS?Ponieważ to jest też częstyproblem przy ocenie odcinka ST.Spójrzmy sobie na to EKG.I w tym EKG napewno są zmiany odcinka ST.Ale jakie są to zmianyodcinka ST?Mierzymy sobie zespół QRS iten zespół QRS trwa na pewnopowyżej stu dwudziestu milisekund.Czyli mamy zaburzenia przewodnictwa śródkomorowego,źle nam się depolaryzuje komora.Skoro nam się źle depolaryzuje,to ona się nam źle kurczy.A kiedy nam się kurczyserce?Kurczy się nam serce, proszępaństwa, w odcinku ST.Jeżeli nam się źle będziedepolaryzować, to nam się będzie teżźle repolaryzować.Czyli to jest normalne, żemy przy poszerzonym QRS-ie będziemy widziećzmiany odcinka ST.

No i teraz jak dotego, proszę państwa, podejść?Do tego podchodzimy w takisposób, że musimy widzieć przeciwstawność, czylidodatnie zespoły QRS powinny byćpołączone z ujemnym załamkiem T iobniżeniem odcinka ST.Natomiast ujemne zespoły QRS powinnymieć uniesienie odcinka ST i dodatnizałamek T.

Jeżeli ktoś z Państwa słyszałna przykład o kryteriach Scarbossy, gdzieśtam mierzenie odpowiednio, odpowiednie kryteriaoceny niedokrwienia w odpod-- w, z--w bloku lewej odnogi, tood razu państwu powiem, że kryteriaScarbossy mają niestety bardzo niskączułość i nie będziemy się wto bardzo za-zagłębiać.Jak mamy pacjenta z bólemw klatce piersiowej i blokiem lewejodnogi, to i tak, itak powinniśmy takiego pacjenta diagnozować.Ale jeżeli mamy pacjenta stabilnego,który nic nie zgłasza, spójrzmy sobiew takim razie, czy poprostu nie ma przeciwstawnej zmiany odcinkaST, bo może to jestpo prostu normalne dla tego pacjenta.Spójrzmy jeszcze na takie dwaprzykłady.

Pierwszy przykład, proszę państwa.Co tutaj możemy powiedzieć otym przykładzie?Idziemy po kolei po tym,co powiedziałem.

Mamy miarowy, jakby nie było,rytm.Po tej miarowości sprawdzamy sobie,czy częstość tego rytmu jest wokolicach między sześćdziesiąt, sto, czylijest dobrze.Oceniamy sobie oś.Jest oś prawidłowa, wszystko wporządku.Oceniamy sobie zespoły QRS.Trwają one z pewnością dłużejniż sto dwadzieścia milisekund.I ostatnią, trzecią rzeczą, którąpowinniśmy sobie, proszę państwa, ocenić, czytam w zasadzie kolejną rzeczą,którą powinniśmy ocenić, to jest odcinekczy odstęp ST-T.

I w tym przypadku tojest akurat chory elektrokardiogram.Mamy, proszę państwa, dodatni zespółQRS, obniżenie odcinka ST i dodatnizałamek T.Tu, w tym przypadku, ponieważto jest pojedyncze odprowadzenie, może tojest po prostu wybryk, alezobaczcie państwo dalej: ujemny zespół QRSi obniżenie odcinka ST.Połączyłem odcinki TP, żeby todokładnie pokazać.W odprowadzeniu aVF dokładnie takasama sytuacja — zapala nam sięczerwona lampka.Idziemy jeszcze dalej.Idziemy, proszę państwa, V5, V6.Dodatni zespół QRS i uniesienieodcinka ST — bardzo, bardzo, bardzoźle.Tak?

O tym, proszę państwa, proszępamiętać, jak mamy poszerzenie zespołu QRS.Te zmiany powinny być przeciwstawne.To jest akurat pacjent zzawałem mięśnia sercowego w obrębie blokulewej odnogi.

I ostatni, proszę państwa, jeszczemamy case'ik.Case drugi — znowu tasama ocena.

Oceniamy sobie miarowość.Rytm jest jak najbardziej miarowy,częstość prawidłowa, oś mamy wysoki prawogram.Dlaczego?Widzicie Państwo piki stymulacji, czylimamy po prostu stymulację komorową, tak?Z tej stymulacji komorowej oczywiściemamy poszerzenie zespołów QRS i dotych poszerzeń-- poszerzenie zespołów QRSoceniamy sobie te zamki T czyodstęp ST-T i widzimy wszędzietę przeciwstawność.Jak najbardziej prawidłowy elektrokardiogram, możeza wyjątkiem czegoś, o czym teżpan docent wcześniej wspominał.

Tu jest akurat, proszę państwa,problem taki, że mamy stymulator, więcmamy miarowy rytm, a podtym stymulatorem niestety mamy migotanie przedsionków.To jest niestety sprawa trudniejszado rozpoznania, ale no rzeczywiście tutajcoś takiego występuje.

Proszę państwa, tyle byłem wstanie państwu opowiedzieć o EKG wciągu dwudziestu minut.

Jeżeli chodzi, chodzi o mnie,proszę państwa, na sam koniec chciałbymw takim razie zaprosić nakurs, który stworzyliśmy razem z zespołemRemedium i z doktor EliząKozyrą-Pydyś, który mam nadzieję się zaniedługo pojawi.Jeżeli chcielibyście więcej się dowiedziećna temat EKG w sposób jeszczebardziej rozbudowany, jeszcze głębiej naniego spojrzeć na podobnych animacjach, toserdecznie na to zapraszam.