Pacjent kardiologiczny oraz metaboliczny z nadciśnieniem tętniczym w świetle wytycznych PTNT/PTK 2024

Dzień dobry państwu.Mam przyjemność spotkać się zPaństwem w temacie leczenia pacjentów znadciśnieniem tętniczym i współistniejącym zespołemmetabolicznym.

Natomiast pozwolę sobie rozpocząć do,emm również dołożyć się do zaproszenia,o którym wspominał doktor MarekWawrzacz pracujący w naszym zespole.Gorąco zachęcam do zainteresowania siękursem i materiałami w zakresie elektrokardiografii,które Marek przygotowuje.Marek jest uwielbiany przez naszychstudentów, przez młodych lekarzy, jeżeli chodzio tłumaczenie zapisów EKG.Ma w tym doskonałą wiedzęi praktykę i jestem przekonany, żenie tylko ta wiedza, aleteż sposób prezentacji, którego namiastkę widzieliPaństwo w tej prezentacji, przekonaPaństwa do tego, żeby zapoznać sięz całym materiałem dostępnym wkursie przygotowanym przez Marka i przezElizę.

Proszę państwa, przechodząc do tematudotyczącego pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, mamprzyjemność przedstawić Państwu dokument dotyczącyleczenia nadciśnienia tętniczego według Polskiego TowarzystwaNadciśnienia Tętniczego i PTK.Jest to świeża publikacja.Z tego, co wiem, jeszczenie jest dostępna w pełnej wersjina stronach internetowych towarzystw.Ona już była co prawdaogłaszana kilka tygodni temu, ale pełnydokument będzie opublikowany na dniach,więc to też jest dla Państwaokazja, żeby zapoznać się zrycinami dostępnymi w tym dokumencie.Ja oczywiście nie będę miałmożliwości omówić wszystkich zagadnień.Skupię się na leczeniu farmakologicznym,ale zachęcam, żeby z perspektywy nowychwytycznych patrzeć na moją prezentacjęi też zachęcam Państwa, żeby, żebyrobić sobie notatki tak zwanescreeny, bo to są ryciny pochodzącez tych wytycznych.

Proszę państwa, zaczynając od skali

problemu, pozwolę sobie rozpocząć od danychepidemiologicznych, bo co prawda onesą nie zawsze dla nas najciekawsze,ale pokazują skalę problemu populacyjnąwystępowania nadciśnienia tętniczego.No proszę zobaczyć, że wnaszym niespełna czterdziestomilionowym kraju mamy conajmniej jedenaście milionów pacjentów znadciśnieniem tętniczym.Z tego około dziewięć milionówosób przyjmuje jakiś lek na nadciśnienietętnicze.Połowa pacjentów stosuje jeden lekw monoterapii, ale już trzydzieści trzyprocent preparaty złożone.Natomiast oceniamy, że tylko czyzaledwie u jednej trzeciej pacjentów uzyskujemyodpowiednią kontrolę nadciśnienia tętniczego.

Widzimy też, że nadciśnienie tętniczejest to choroba pacjentów starszych, populacjistarszej.Siedemdziesiąt pięć procent osób wwieku sześćdziesiąt lat ma nadciśnienie tętnicze.Z drugiej strony, jeżeli byśmyspojrzeli około sześćdziesięciu sześciu procent pacjentówz nadciśnieniem tętniczym to sąosoby sześćdziesiąt plus.Z tej perspektywy pewnie patrzymyna codziennych pacjentów, którzy trafiają donaszego gabinetu i no pokazują,że to nadciśnienie tętnicze u większościchorych tak zwanych internistycznych będzieobecne.

To jest ten dokument, októrym już wspominałem i który pewniebędzie nas obowiązywał przez najbliższemiesiące, przez najbliższe dwa, trzy latado kolejnych aktualizacji.Dokument, który szeroko uwzględnia zarównodiagnostykę, jak i leczenie.

Moim tematem jest nadciśnienie tętniczei problem metaboliczny, więc skupię sięna tych zagadnieniach.

No, kwestie oceny parametrów metabolicznychjuż widzimy w liście-- w-w temaciediagnostyki podstawowej czy rozszerzonej uchorego z rozpoznaniem nadciśnienia tętniczego.Widzimy, że ocena zarówno lipidogramu,ocena wykrywania zaburzeń glikemią, kwas moczowyto są parametry, które oceniamyjako rutynę u chorego, u któregorozpoczynamy leczenie nadciśnienia tętniczego.Ale w zakresie badań rozszerzonychmamy także ocenę lipoproteiny, a corazczęściej dostępnej w naszych warunkachocenę peptydów natiuretycznych.To jest taki szerszy paneloceny metabolicznej u chorego z chorobąkardiologiczną, konkretnie z nadciśnieniem tętniczym.

W zakresie tematu oceny funkcjimetabolicznej istotne znaczenie ma także funkcjanerek.Dzisiaj to nie tylko powinnabyć ocena klirensu kreatyniny, nie tylkozakwalifikowanie pacjenta do odpowiedniego stadiumprzewlekłej choroby nerek, ale także ocenakategorii według albuminurii.Dzisiaj to wielopoziomowe spojrzenie naocenę funkcji nerek z perspektywy nietylko GFR, ale także mikroi makro albuminurii daje nam dodatkowąstratyfikację ryzyka i także maimplikacje terapeutyczne, o których będę mówił.

Jeżeli chodzi o osiąganie celówterapeutycznych, możemy powiedzieć, że tym głównym,wiodącym celem dla wszystkich pacjentów,także dla pacjentów, którzy są tematemmojej prezentacji, ten główny celto jest osiąganie ciśnienia poniżej stotrzydzieści na osiemdziesiąt, aczkolwiek unikamyredukcji ciśnienia poniżej sto dwadzieścia nasiedemdziesiąt.Pierwszy raz pojawił się jakiśzakres dolnych wartości, poniżej których niechcemy rutynowo intensywnie obniżać ciśnieniatętniczego.Mamy też wyszczególnione grupy pacjentów,u których łagodniej osiągamy cel terapeutyczny,ale on jest nadal poniżejsto czterdzieści na dziewięćdziesiąt.Także u pacjentów starszych, upacjentów-Schorowanych, u pacjentów kachektycznych, nawetz nadwrażliwością w postaci hipotonii.Tutaj ten cel, pomimo, pomimotych wskazań współistniejących, chcielibyśmy, żeby po-byłponiżej sto czterdzieści na dziewięćdziesiąt.

Proszę państwa, mamy szereg zaleceńniefarmakologicznych.One szczególnie dotyczą pacjenta metabolicznego.Przepraszam za, za to sformułowaniew takim żargonie określanym chorego metabolicznego.Tutaj mam na myśli pacjentaz cukrzycą, z zespołem metabolicznym, znadwagą, pacjenta z nietolerancją glikemii.I ci pacjenci, u którychmamy już podłoże w postaci hiperinsulinemii,oporności na, na insulinę, nieprawidłowejglikemii.U tych chorych szczególnie kontrolaczynników ryzyka, takich jak redukcja masyciała, takich jak odpowiedni wysiłekfizyczny, który wspomaga leczenie farmakologiczne, unikanieużywek jakichkolwiek także emm praktycznieograniczenie alkoholu do, do minimalnych ilości.Najlepiej wyeliminowanie alkoholu z diety.To są te elementy, którenie tylko u chorego z nadciśnieniemtętniczym ogólnie, ale szczególnie upacjenta z dodatkowo problemem metabolicznym maistotne znaczenie w kontroli czynnikówryzyka, w kontroli ciśnienia tętniczego, aletakże tych dodatkowych parametrów, jakimijest odpowiednia waga, odpowiednia glikemia czyno prawidłowa, prawidłowa stabilność stanuhemodynamicznego.

Z perspektywy leczenia farmakologicznego mamy

opisany standard coś, co jest pewnymkluczem, może być pewnym kluczemu większości pacjentów do rozpoczynania intensyfikacjifarmakoterapii.

Em to jest co prawdaokreślone jako standard, ale też jużna tym etapie bym zasygnalizował,że niekoniecznie to oznacza wszystkich czywiększość pacjentów.

W drugiej części przedstawię schemat,który mówi o wyjątkach, ale będębronił sytuacji— czy będę broniłargumentacji, że te wyjątki często nadal,często będziemy stosować u wielupacjentów.

Mimo wszystko standardem jest zastosowanieleku hamującego układ renina-angiotensyna-aldosteron w połączeniuz antagonistą wapnia bądź zdiuretykiem, na przykład diuretykiem tiazydowym.

Ten diuretyk tiazydowy pewnie szczególnieu pacjenta metabolicznego będzie, będzie pożądanyi tutaj najlepszą strategią jestzastosowanie preparatu skojarzonego.

Dlaczego tak ważna jest blokadaukładu renina-angiotensyna-aldosteron?

No mamy szereg już danychnaukowych, historycznych pokazujących, że blokada układurenina-angiotensyna-aldosteron na każdym etapie kontinuumsercowo-naczyniowego ma sens.

Bez względu na to, czyjest to chory już z zaawansowanąpostacią choroby sercowo-naczyniowej, czy jeston na etapie pierwszych czynników ryzyka,jakim jest na przykład nadciśnienietętnicze.

Tutaj blokada układu renina-angiotensyny-aldosteron masens, ma podłoże w postaci danychklinicznych i już tą wiedzępodsumowujemy w chociażby w podobnych edytorialach,które mówią o niesamowitej medycznejhistorii korzyści z zastosowania leków hamującychukład renina-angiotensyna-aldosteron u pacjentów zszeroko rozumianą chorobą serca.

Tutaj można by chociażby przytoczyćdane dla jednego z inhibitorów konwertazyjakim jest perindopril, dla któregono w szerokiej populacji pacjentów, bomamy tutaj wymienione różne badaniakliniczne z różnymi profilami pacjentów, wtej szerokiej grupie pacjentów noodnosiliśmy korzyści w postaci redukcji ryzykazdarzeń sercowych i nawet rozróżniająckwestie wyboru w obrębie już samejgrupy leków hamujących układ renina-angiotensyna-aldosteronw grupie pacjentów z dużym ryzykiemsercowo-naczyniowym, przede wszystkim z chorobąwieńcową, przede wszystkim z niewydolnością serca.

Nawet byśmy preferowali zastosowanie inhibitorówkonwertazy nad sartanami spośród tych dwóchopcji terapeutycznych w obrębie lekówhamujących układ renina-angiotensyna-aldosteron.

Dodatkowo wiemy, że szczególnie upacjentów z chorobą wieńcową inhibitor konwertazymoże być lekiem dławicowym.Może być lekiem, który spowalniaprocesy miażdżycowe, który stabilizuje blaszkę miażdżycową,który powoduje, że nie tylkomamy mniejszą częstość zdarzeń wieńcowych, aletakże redukujemy objawy choroby wieńcowej,czego przykładem mogą być badania zzastosowaniem perindoprilu.

Proszę państwa, wracając do tegoschematu, myśląc o leczeniu skojarzonym jakopierwszy krok, no mamy dowyboru połączenie leku hamującego układ renina-angiotensyna-aldosteron,na przykład inhibitora konwertazy zantagonistą wapnia.

I to są chociażby danepłynące z badania ASCOT, gdzie kojarzyliśmyperindopril z amlodypiną w porównaniuz innym skojarzonym leczeniem, gdzie wykazywaliśmy,że to połączenie nie tylkojest skuteczne z perspektywy kontroli ciśnieniatętniczego, ale osiągamy pewien synergizmw zakresie działania przeciwmiażdżycowego, przeciwdławic-dławicowego.Intensywniej i silniej kontrolujemy czynniki

ryzyka. Ale schemat pozwala nam także połączenieleku hamującego układ renina-angiotensyna-aldosteron zdiuretykiem.

U pacjenta metabolicznego będzie toprzede wszystkim diuretyk tiazydowy, diuretyk tiazydopodobny,takim jak jest na przykładindapamid.

I tutaj znowu mówimy oleczeniu skojarzonym, leczeniu skojarzonym, na przykładu pacjentów z podwyższonym wskaźnikiemmasy ciała, u pacjentów z zespołemmetabolicznym, gdzie stosując skojarzenie właśnieinhibitor konwertazy, diuretyk tiazydopodobny możemy wpływaćna rokowanie pacjentów.Redukujemy zdarzenia sercowo-naczyniowe, ale niewpływamy niekorzystnie na parametry metaboliczne, któresą istotne z perspektywy kontroliczynników ryzyka u pacjentów z nadciśnieniemtętniczym i chorobą metaboliczną.

Oczywiście ten, ten, tenschemat rozpoczynamy od terapii dwulekowej, zazwyczajod terapii dwulekowej, ale poetapie kontroli, zazwyczaj po sześciu, ośmiutygodniach, jeżeli nie osiągamy celuterapeutycznego, intensyfikujemy leczenie.

Jednym z kroków, tym szczególniezalecanym, jest zastosowanie preparatu potrójnego.

Mamy dzisiaj dostępne preparaty łączącew jednej tabletce trzy leki hipotensyjne.I tutaj, idąc tym kluczemzastosowania inhibitora konwertazy, antagonisty wapnia idiuretyku tiazydopodobnego możemy przytoczyć, no,dane wskazujące na skuteczność takiej terapiihipotensyjnej.

Bez względu na to,do jakiej terapii ją porównujemy, dojakiego leczenia dołączamy wcześniej zastosowaneleczenie i takie potrójne leczenie możebyć szczególnie skuteczne w zakresieosiągania dwóch celów kontroli ciśnienia tętniczego.

Podobnie wrac-- ponownie wracam doslajdów źródłowych z wytycznych PTNT tegorocznych,gdzie mamy zdefiniowane dwa celekontroli ciśnienia tętniczego.

Z jednej strony jest tokontrola ilościowa, czyli obniżenie wartości ciśnieniatętniczego do wartości pożądanych.Z drugiej strony kontrola jakościowa,czyli ograniczenie czegoś, co pacjent określaskokami ciśnienia tętniczego.

Chcemy, żeby nawet przy prawidłowymśrednim ciśnieniu tętniczym nadal pacjent miałjak najmniej tych przygodnych skokówciśnienia tętniczego.

I tutaj, chociażby ochrona pacjentaw sytuacji, kiedy pominie zastosowanie jednejdawki.

Ochrona w postaci preparatu trójlekowego,składającego się z trzech leków odługim czasie półtrwania, o długimczasie działania do dwudziestu czterech godzinmoże spowodować, że osiągamy tenchronotropizm leczenia nadciśnienia tętniczego.

Ten efekt zapewnienia pełnej kontroliciśnienia tętniczego przez całe dwadzieścia czterygodziny, a nawet przez kolejnedoby przed przyjęciem kolejnych dawek ina przykładowym skojarzeniu perindopryl-indapamid-amalodypina obserwowanowłaśnie takie, takie wyniki.

Proszę państwa, powiedziałem, że mamypewien standard, który był przedstawiony napoprzedniej rycinie.

Z drugiej strony zasygnalizowałem, żew pewnym momencie przedstawię Państwu schemat,który jest określony wyjątki.

Ja, mimo że jestem współautoremtych wytycznych, pozwolę sobie, pozwalam sobiemówić, że nie do końcazgadzam się z tym określeniem wyjątki.Moim zdaniem nie jest totrafne określenie dla sytuacji klinicznych pozostałych,gdzie na przykład stosujemy monoterapięczy gdzie sięgamy po beta adrenolityk,bo szczególnie te sytuacje, gdziemamy zdefiniowane bezwzględne wskazania do zastosowaniabeta adrenolityku czy sytuacje, wktórych rozważamy te sytuacje, gdzie wnadciśnieniu tętniczym współistnieje niewydolność serca,choroba wieńcowa, pacjent po zawale serca,gdzie nie tylko stosujemy lekjako lek objawowy, ale lek wcelu poprawy rokowania, no, niejest wyjątkiem w naszych warunkach idane chociażby z preskrypcji wwarunkach polskich pokazują, że ponad sześćdziesiątprocent pacjentów leczonych na nadciśnienietętnicze stosuje beta adrenolityk, więc trudnotą sytuację nazwać wyjątkiem.I mając tutaj na myślinie tylko leczenie objawowe, ale takżeodpowiednią kontrolę akcji serca —tej redukcji tętna u pacjenta znadciśnieniem tętniczym poniżej osiemdziesiąt naminutę, tego celu, który jest niemniej istotny jak osiągnięcie odpowiednichwartości ciśnienia tętniczego.No, złożenie czy zastosowanie betaadrenolityku jako leku i hipotensyjnego iw celu kontroli tętna możenam dać skuteczność, co przełoży sięnie tylko na efekt przeciwdławicowy,ale także u pacjenta z udokumentowanąchorobą wieńcową, przełoży się napoprawę rokowania, co możemy osiągnąć stosującchociażby skojarzenie beta adrenolityku zinhibitorem konwertazy.

I tutaj dostępne preparaty skojarzone,no, wzmacniają adherencję pacjenta, wzmacniają dostosowaniesię pacjenta do terapii, wzmacniająjego akceptację i przez to dająwiększą szansę na osiągnięcie celuterapeutycznego, co jest związane nie tylkoz pełnym, skutecznym efektem, aletakże, ale także z dobrą tolerancjąi akceptacją tego leczenia.

Proszę państwa, podsumowując i nawiązującdo wspomnianego już przeze mnie kontinuumsercowo-naczyniowego, które, no, niestety pokazujepewną, pewną, -emm, niepomyślną historię, niepomyślnerokowanie pacjenta z chorobą sercowo-naczyniową,pewną, pewien scenariusz, którego chcemy uniknąć.No, przytaczając przykłady schematów leczenianadciśnienia tętniczego u pacjenta wysokiego ryzyka,bo pacjent z chorobą, znadciśnieniem tętniczym i z zespołem metabolicznym,z problemem metabolicznym jest pacjentemnajwyższego ryzyka.No, stosując te schematy leczenia,stosując te nowoczesne leki skojarzone możemynie tylko spowolnić ten niekorzystnyproces, ale u wielu pacjentów wręczmożemy go zahamować czy odwrócić.

Dziękuję bardzo.