Pacjent kardio-metaboliczny z NT

Proszę państwa, to znowu ja.No i drugi wykład, proszępaństwa, widzicie.Tym razem będę mówił opacjencie kardiometabolicznym z nadciśnieniem tętniczym.Proszę państwa, trzy wytyczne pewniecały czas dla nas najważniejsze.Uważam, że te wytyczne zroku dwa tysiące osiemnastego, te wytycznejeszcze raz to przypomnę dwóchtowarzystw ESC i SH, cały czassą, proszę Państwa, dla nasbardzo ważne.Wytyczne z roku dwa tysiącedziewiętnastego, czyli nasze polskie wytyczne PTNTPolskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego, noi dokument, który Państwo przed chwiląwidzieliście, najnowszy dokument Europejskiego TowarzystwaNadciśnienia Tętniczego.Proszę Państwa, ja sięgnę dodokumentu z roku dwa tysiące osiemnastego.Popatrzcie Państwo, co wówczas wtym dokumencie było napisane.

Było napisane, że sartany sąnajlepiej tolerowaną grupą leków hipotensyjnych.Widzicie Państwo, tolerancja porównywalna zplacebo.Sartany były na równi postawionez inhibitorami konwertazy angiotensyny u pacjentówz przewlekłą chorobą nerek, zprzerostem lewej komory.Mówione było również, żezmniejszają ryzyko migotania przedsionków.Ale popatrzcie Państwo, na pewnosartany są również preferowaną grupą lekówhipotensyjnych, gdy mamy zwiększone ryzykoobrzęku naczynioruchowego.Ja przypomnę taką znaną metaanalizęMaeserliego porównującą inhibitory konwertazy i sartany.

Popatrzcie Państwo, co ta metaanalizanam pokazała.Jeśli chodzi o śmiertelność sercowo-naczyniową,de facto tu nie mamy dużejróżnicy między inhibitorami konwertazy angiotensynya sartanami.Jeśli chodzi o ryzyko,zawału serca, widzicie państwo, że tuta korzyść przesunięta jest wstronę inhibitorów konwertazy angiotensyny.Inaczej jest w przypadku ryzykaudaru.Tutaj lepiej, proszę państwa, wypadająsartany.No widzicie państwo również końcową...Końcowe stadium niewydolności nerek.Tutaj też sartany lepiej wypa-wypadająod inhibitorów konwertazy angiotensyny.I na pewno, proszę państwa,wypadają lepiej, jeśli chodzi o porzucanieleczenia hipotensyjnego.To jest, ja jeszcze razprzypomnę, najlepiej tolerowana grupa leków hipotensyjnych.W związku z tym, jeślipacjent będzie chciał odstawić jakiś lek,to najprawdopodobniej sartan będzie ostatnimlekiem, o którym on, o którymon pomyśli.

Proszę państwa, rok dwa tysiącedziewiętnasty, nasze polskie wytyczne.Mam nadzieję, że Państwo doskonaleznacie te wytyczne.Tabela indywidualizacji terapii, która pokazuje,

który lek, w którym schorzeniu powinienbyć, proszę państwa, preferowany.Jeśli państwo popatrzycie na wskazaniado sartanów jako leków pierwszego rzutu,to mamy tutaj przerost lewejkomory.Mamy pacjentów po udarze, mamyzespół metaboliczny, cukrzycę, mamy hiperurykemię.Macie Państwo ogólnie pojętą chorobęnerek.To jest albuminuria, białkomocz, przewlekłachoroba nerek, yym, choroba, proszę państwa,cukrzycowa, niecukrzycowa, niewydolność nerek, zaburzeniapotencji i astma lub POChP.Pokażę Państwu od razu teżwskazania do inhibitorów konwertazy angiotensyny, bote wskazania, proszę państwa, są,bardzo podobne tak naprawdę dosartanów.Natomiast to, co różni tedwie grupy leków, to na pewnofakt, że, inhibitory konwertazypreferowane są u pacjentów z chorobąwieńcową, z niewydolnością serca, zmiażdżycą tętnic kończyn dolnych i uosób z powikłaniami sercowo-naczyniowymi imetabolicznymi.Natomiast jak Państwo widzicie, sartanyz kolei są preferowane u pacjentówpo udarze mózgu.One mają lepszy evidence basedmedicine niż inhibitory konwertazy angiotensyny.No i oczywiście u pacjentówz chorobami płuc, z astmą oskrzelowąlub POChP.My unikamy raczej podawania inhibitorówkonwertazy angiotensyny w tej grupie chorych,oczywiście ze względu na ryzykokaszlu.

Jeśli byśmy jeszcze raz popatrzylina te dwie grupy leków hipotensyjnych,to widzicie Państwo, że inhibitorykonwertazy mają przewagę nad sartanami właśnieu pacjentów z chorobą wieńcową,z niewydolnością serca, z miażdżycą tętnickończyn dolnych.Stawiamy, proszę państwa, znak równościmiędzy inhibitorami konwertazy angiotensyny a sartanamiu pacjentów z przerostem lewejkomory serca, z cukrzycą, z zespołemmetabolicznym, z powikłaniami sercowo-naczyniowymi imetabolicznymi, z hiperurykemią, przewlekłą chorobą nereki zaburzeniami potencji.Natomiast preferujemy sartany względem inhibitorówkonwertazy angiotensyny u pacjentów po przebytymudarze, z astmą oskrzelową lubprzewlekłą obturacyjną chorobą płuc.

Jeśli byśmy się zastanowili, jakiepożądane cechy powinien mieć lek hipotensyjny,no to na pewno chcemy,żeby był skuteczny.Na pewno chcemy, żeby byłdobrze tolerowany, miał długotrwały czas działania,miał dobrą redukcję zmienności ciśnieniatętniczego.My nie chcemy, żeby tociśnienie, proszę państwa, wahało się wciągu doby, żeby były dużewahnięcia tego ciśnienia tętniczego.Czyli ta zmienność musi byćjak najmniejsza.Chcemy oczywiście, żeby lek byłobojętny metabolicznie i miał jakieś korzystnedziałania poza hipotensyjne, czyli takzwane działania. Plejotropowe.

Jeśli popatrzycie państwo na jednegoz przedstawicieli sartanów Telmisartan, wiecie Państwo,że to jest najdłużej działający,proszę państwa, sartan.T do P przekracza, proszępaństwa- ymm- przekracza- to jest dziewięćdziesiątosiem procent.Okres półtrwania dwadzieścia cztery godziny.De facto my mówimy, żeten, ten okres półtrwania przekracza,przekracza dwadzieścia cztery godziny, czylina pewno jest to sartan długodziałający.Ale popatrzcie Państwo na to.Około dziewięćdziesiąt procent układu renina-angiotensyna-aldosteronjest umiejscowione tkankowo, głównie w śródbłonkunaczyniowym i tylko dziesięć procentznajduje się we krwi krążącej.W związku z tym tentkankowy układ RAA odpowiedzialny jest wgłównej mierze za zmiany narządowew przebiegu nadciśnienia tętniczego.W związku z tym, dającpacjentowi lek, powinniśmy my, no, główniezastanawiać się nad tym, abylek hamował aktywność RAA właśnie napoziomie tkankowym.Dlaczego my o tym mówimy?Bo istnieje, proszę państwa, równieżtakie pojęcie jak pozorna objętość dystrybucji.

Co to jest?Widzicie państwo, to jest zdolnośćleku do przekraczania bariery kompartmentu centralnego,czyli układu naczyniowego i penetracjido narządów dobrze ukrwionych.Każda wartość pozornej objętości dystrybucjipowyżej pięciu litrów oznacza, że lekjest obecny nie tylko wekrwi, nie tylko w naczyniu, alerównież, proszę państwa, przekracza tonaczynie i penetruje do narządów miąższowych.No i oczywiście im wyższawartość pozornej objętości dystrybucji, tym lekbędzie, proszę państwa, lepiej penetrowałdo tkanek.Pamiętacie Państwo?Wystarczy wartość powyżej pięciu litrów,aby lek penetrował do tkanek.Telmisartan można powiedzieć jest cesarzem,jeśli chodzi o pozorną objętość dystrybucji.Jest rekordzistą.Popatrzcie Państwo.Pozorna objętość dystrybucji dla Telmisartanuwynosi pięćset litrów.Tu macie Państwo porównanie Telmisartanuz innymi sartanami.Widzicie Państwo ogromną przewagętego leku.A tu jest taka ciekawostka,porównanie Telmisartanu z pozorną objętością dystrybucjiinhibitorów konwertazy angiotensyny.Znowu państwo widzicie ogromną różnicęmiędzy Telmisartanem a tymi tutaj wskazanymi,lekami.

Wiecie Państwo, że Telmisartan wykazujepodobieństwo do agonistów receptorów jądrowych PPARgamma?To jest bardzo ważna właściwośćtego leku, bo to, bo topodobieństwo powoduje to, że Telmisartanzwiększa insulinowrażliwość, zwiększa obwodowe zużycie glukozy.

Popatrzcie Państwo, mamy dane, żezwiększa stężenie tego dobrego cholesterolu- HDLcholesterolu.Zwiększa stężenie przeciwmiażdżycowej adiponektyny— kolejna niezwykle istotna cecha ima, proszę państwa, również korzystnywpływ na morfologię i czynność komórekbeta trzustki.Czyli to jest bardzo dobrylek dla właśnie pacjenta kardiometabolicznego, októrym my tutaj mówimy.I tu jest znowu porównanieTelmisartan versus inne sartany, jeśli chodzio wpływ na receptory PPARgamma.Widzicie Państwo ogromną różnicę międzyTelmisartanem a pozostałymi cząsteczkami z tej,z tej grupy sartanowej.Wiemy również, że Telmisartan jestnajbardziej lipofilnym sartanem.W związku z tym mymamy kolejną cechę poza pozorną objętościądystrybucji, która mówi nam, żeTelmisartan jest lekiem, który wysoce penetruje,proszę państwa, tkanki.Warto zapamiętać, że Telmisartan jestpodawany w postaci aktywnej, bez aktywnychmetabolitów.On nie musi przechodzić przezkrążenie wątrobowe.On od razu, proszę państwa,zaczyna działać.I proszę pamiętać, że równieżnie jest metabolizowany w układzie cytochromuP czterysta pięćdziesiąt.W związku z tym onbardzo rzadko wchodzi w jakiekolwiek interakcjelekowe.

No i proszę państwa, badanieon target, sztandarowe badanie Telmisartanowe wprewencji zdarzeń sercowo-naczyniowych.Pewnie Państwo to doskonale pamiętacie.To badanie miał za zadaniewykazać, że Telmisartan nie jest gorszyod Ramiprilu, od sztandarowego lekuod wielu lat stosowanego, proszę państwa,u pacjentów z chorobą sercowo-naczyniową,nie jest gorszy od Ramiprilu.Widzicie Państwo, w zapobieganiu zgonomsercowo-naczyniowym, zawałom, udarom i hospitalizacjom zpowodu niewydolności serca.Popatrzcie Państwo szybko, kogo włączonodo badania on target.To były osoby powyżej pięćdziesiątegopiątego roku życia.Widzicie Państwo, że osoby schorowanez chorobą wieńcową lub chorobą naczyńobwodowych lub chorobami naczyniowymi mózgu,lub cukrzycą z uszkodzeniami narządowymi.Trzy ramiona badania: Ramipril, Telmisartani połączone leczenie Ramiprilu z Telmisartanem.Wiecie Państwo, że jeśli chodzio pierwotny punkt końcowy zgony, zawały,udary, udary, tu nie byłożadnej różnicy między Telmisartanem a Ramiprilem,ale Telmisartan, proszę państwa, był--miał nieco lepszą tolerancję w porównaniuz Ramiprilem.Czyli badanie wykazało, że Telmisartannie jest gorszym lekiem, jeśli chodzio prewencję sercowo-naczyniową od inhibitorakonwertazy, czyli Ramiprilu.I na podstawie tego badania

Telmisartan, proszę państwa, uzyskał rejestrację. To jest jak dotąd jedyny sartan, który jest, proszę państwa, zarejestrowany, proszę zobaczyć, do stosowania w profilaktyce incydentów sercowo-naczyniowych. Żaden inny sartan nie ma takiej, ym, rejestracji. Proszę państwa, to badanie on target dało nam jeszcze jedną rzecz. Jeśli znowu sięgniemy do naszych wytycznych PTNT dwa tysiące dziewiętnaście i jeśli państwo popatrzycie na punkt powikłania sercowo-naczyniowe, tam państwo widzicie, że inhibitory konwertazy angiotensyny są lekami pierwszego rzutu, ale telmisartan jako jedyny sartan, które są tutaj wskazane jako leki drugiego rzutu. Ale telmisartan jest wyjątkiem. To jest jedyny sartan, który uzyskał, proszę państwa, w naszych polskich wytycznych status leku pierwszego rzutu, czyli jest porównywalny w tym wskazaniu z inhibitorami konwertazy angiotensyny.

No i popatrzcie państwo na jeszcze jedną rzecz — na chorobę niedokrwienną serca. Oczywiście inhibitory konwertazy angiotensyny cały czas pozostają lekami pierwszego rzutu, ale jeśli pacjent nie toleruje inhibitora konwertazy angiotensyny — najczęściej oczywiście będzie to kaszel — to my musimy zastąpić mu ten inhibitor konwertazy angiotensyny sartanem. I tu wytyczne wskazują nam, który z sartan powinniśmy preferować. To ma być albo telmisartan, albo walsartan.

No i popatrzcie państwo na jeszcze jedną rzecz. Telmisartan jest tylko w jednym procencie wydalany przez nerki. Czy to jest ważna informacja? Bardzo. To nam pokazuje, jak bezpiecznym lekiem jest telmisartan u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek. Tak naprawdę termis artan nie wymaga modyfikacji dawkowania, jeśli pacjentowi, proszę państwa, spada GFR. Ja jeszcze raz przypomnę, że on tylko w jednym procencie jest wydalany przez nerki.

No i gdybyśmy mogli sobie ułożyć dekalog dotyczący telmisartanu, to na pewno, proszę państwa, jest to jedyny sartan zarejestrowany w profilaktyce incydentów sercowo-naczyniowych. Widzieliście państwo przed chwilą — to jest jedyny sartan, który ma status leku pierwszego rzutu u pacjenta wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego, jest jednym z dwóch sartanów, obok walsartanu, zalecanych w chorobie niedokrwiennej serca. Jest na pewno najbardziej lipofilnym sartanem, ma najdłuższy okres półtrwania i największy wskaźnik T do P, ma największą pozorną objętość dystrybucji, ma małe ryzyko interakcji. Pamiętacie państwo, że nie jest metabolizowany przez cytochrom P czterysta pięćdziesiąt, ma podobieństwo do agonistów receptorów jądrowych PPAR gamma, czyli jest bardzo

dobrym sartanem do stosowania upacjentów z nadwagą, z otyłością, zzaburzeniami gospodarki węglowodanowej, lipidowej.Jest bardzo bezpieczny w zaawansowanejniewydolności nerek i na pewno jestbardzo dobrym lekiem w monoterapiii leczeniu skojarzonym.Gdybyśmy zastanowili się, jakiego pacjentawidzielibyśmy na telmisartanie, to może byćoczywiście pacjent w młodym, wśrednim wieku, który jeszcze nie mażadnych powikłań narządowych, otyły, zzespołem metabolicznym, z cukrzycą, z zaburzeniamipotencji.Ale to również może byćosoba w podeszłym wieku, z astmą,z POChP, z przerostem lewejkomory, z dną moczanową, z szerokopojętą przewlekłą chorobą nerek.W prewencji sercowo-naczyniowej, pamiętacie państwo,choroba niedokrwienna serca, nietolerancja inhibitora konwertazy— to również proszę państwa,może być wskazanie do włączenia utakiej osoby telmisartanu.Ale ja wrócę jeszcze nakoniec do wytycznych.

Wiecie państwo, że u większościpacjentów my będziemy zaczynać terapię oddwóch leków.I to nam mówią wytycznez roku dwa tysiące osiemnastego.To nam mówią nasze polskiewytyczne z roku dwa tysiące dziewiętnastegoi to nam mówią, jakpaństwo widzieliście w poprzednim wykładzie, najnowszewytyczne ESH dwa tysiące dwadzieściatrzy.Dlaczego dwa leki?Po pierwsze dlatego, że większośćpacjentów — osiemdziesiąt pięć procent —to jest nasze polskie badaniePOLFOCUS.Osiemdziesiąt pięć procent chorych będzie,proszę państwa, wymagało do dobrej kontroliciśnienia co najmniej dwóch leków.Dwóch, trzech, czterech, czasami więcej.Tylko mniej więcej piętnaście procentuda się ustawić na jednym leku.I mało tego, wiecie państwo,że dodanie drugiego leku daje nampięciokrotną większą redukcję ciśnienia tętniczegoniż podwojenie dawki jednego leku.To jest bardzo ważna obserwacja.I dlaczego leki SPC?

Państwo doskonale wiecie, bo poprostu pacjent będzie się lepiej kontrolował,będzie się lepiej stosował donaszych zaleceń.Ja bardzo często pokazuję tobadanie z północnej Kalifornii, bo tojest takie bardzo obrazowe badanie.Popatrzcie państwo, jeśli pacjenci przyjmowalidwa leki hipotensyjne, ale w dwóchosobnych tabletkach, to tylko niewieleponad czterdzieści procent miało dobrze kontrolowaneciśnienie tętnicze.Ale jeśli zabrano im tedwie tabletki i dano im lekzłożony dokładnie te same leki,ale w jednej tabletce, to naglez czterdziestu procent zrobiło sięosiemdziesiąt procent z dobrze kontrolowanym nadciśnieniemtętniczym.Dlaczego?Bo przestali kombinować.Bo brali, proszę państwa, lekregularnie, brali jedną tabletkę.W związku z tym widziciepaństwo, jak znacznie poprawiła się kontrolaciśnienia.Państwo wiecie, że leki złożonepoprawiają compliance, czyli to jak-Stosowanie się

pacjenta do naszych zaleceń,zwiększają persistence, czyli utrzymanie się leczenia.W związku z tym będziemymieli zwiększony odsetek pacjentów, którzy będąuzyskiwali dobrą kontrolę ciśnienia tętniczego.I uwaga, zwracam państwu uwagęna ten ostatni punkt.Mamy zmniejszenie częstości występowania działańniepożądanych.Bo wiecie Państwo dokładnie, żedwa leki w leku złożonym bardzoczęsto znoszą naz-nawzajem swoje działanianiepożądane.Diuretyk na przykład wypłukuje potas,sartan — zatrzymuje.W związku z tym mybędziemy mieli również przy lekach złożonychzmniejszoną ilość działań ni-niepożądanych.

Pamiętacie Państwo tą rycinę znaszych polskich wytycznych pokazującą, jakie mymamy, proszę państwa, dostępne wPolsce leki złożone, które są skojarzeniamipierwszego rzutu, które są skojarzeniami,które są wskazane w szczególnych sytuacjach.Pamiętacie Państwo, że mamy narynku leki hybrydowe, gdzie mamy połączenieleku hipotensyjnego z hipolipemizującym.Ale zatrzymajmy się, proszę państwa,na koniec tylko przy lekach, któresą skojarzeniami pierwszego rzutu.Sartan-diuretyk, sartan-antagonista wapnia, inhibitor konwertazy-diuretyk,inhibitor konwertazy-antagonista wapnia.No i zwracam Państwu nakoniec jeszcze uwagę na takie połączenietelmisartanu z diuretykiem tiazydopodobnym indapamidem.My mamy, proszę państwa, narynku, wiecie państwo dokładnie od pewnegoczasu taki lek złożony.Wiecie państwo, że indapamid podobniejak chlortalidon, ma wykazaną redukcjęzachorowalności i śmiertelności sercowo-naczyniowej, czegonie ma hydrochlorotiazyd w tej dawcedwanaście i pół-dwadzieścia pięć miligramówna dobę.O tym, proszę państwa, powinniśmyrównież pamiętać.

I na koniec jeszcze Państwupokazuję, ten slajd, który byłw poprzednim wykładzie.Od lipca tego roku mamy,proszę państwa, rozszerzony zakres wskazań refundacyjnychpraktycznie dla wszystkich leków złożonych.Te rozszerzone wskazania refundacyjne,proszę państwa, na pewno umożliwiają nam,lekarzom praktykom, stosowanie leków zgodniez najnowszymi wytycznymi klinicznymi już wmomencie, w momencie rozpoczynania terapii.I moim skromnym zdaniem jestto największa zmiana w dziedzinie hipertensjologiina przełomie ostatnich lat.I na pewno tennowy paradygmat leczenia nadciśnienia zapewni namlepszy poziom współpracy z pacjentemi postępowanie w końcu postępowanie zgodniez najnowszymi wytycznymi, zgodnie znajnowszymi rekomendacjami.Jeszcze raz bardzo Państwu dziękujęza uwagę.