Panel dyskusyjny – część IV

Bardzo dziękujemy za przedstawienie wytycznych najnowszychleczenia pacjentów z cukrzycą.Również możliwości ciągłego monitorowania glikemiii właśnie również tematu dotyczącego tego,czy w gabinecie lekarza podstawowejopieki zdrowotnej rzeczywiście możemy tę nowoczesnąterapię od razu włączyću pacjenta, jeżeli są do tegowskazania.I mamy takie pytanie gdzie,mamy pacjenta z cukrzycą typu drugiegow wieku sześćdziesięciu pięciu lat,z nadciśnieniem tętniczym, dotychczas leczony metforminąi linagliptyną i ma hemoglobinęglikowaną sześć przecinek jeden.Dodatkowo nadciśnienie tętnicze.Czy u takiego pacjenta należymodyfikować terapię cukrzycy?

I to jest bardzo dobrepytanie, dlatego że tu państwo ujęlijakby wiek chorego, odsetek hemoglobinyglikowanej.Ale czy my coś więcejwiemy o tym chorym?Bo to, że on jestleczony w sposób, wydawałoby się dośćdobrze, jeżeli byśmy tylko uwzględniliten parametr, którym jest hemoglobina glikowana.Natomiast, tak jak pokazywał pandocent Gawrecki, przecież gdyby temu choremuzałożyć jakikolwiek sensor, już zobaczylibyśmy,czy to jest rzeczywisty, prawdziwy odsetekhemoglobiny glikowanej, wartości glikemii, czytam nie ma jakichś epizodów hipoglikemii,hiperglikemii.To jest jakby jedna rzecz.Druga: czy my wiemy cośna temat jego stężenia kreatyniny?Nie mamy tutaj w tympytaniu- Co by też limitowało ewentualnienaszą tutaj modyfikację pod kątemtego przyjrzenia się choremu, który jużchociażby z racji wieku jużwchodzi w kategorię wyższego ryzyka.I gdybyśmy myśleli o włączeniujemu modyfikacji ewentualnej, gdybyśmy o tymmyśleli, musielibyśmy się zastanowić, jakiemamy do tego podstawy.Więc jest to takie pytaniepowiem szczerze tutaj, w którym brakujeodrobinkę jeszcze tych cech fenotypowychpacjenta, które by nam wskazywały drogę,gdzie ewentualnie iść, w jakimkierunku on w ogóle pójdzie, prawda?Ale jakby go tak, policzyćjego ryzyko w skali score 2diabetes, sześćdziesiąt sześć lat, nadciśnienietętnicze, cukrzyca.

Może otyłość?Tak.To generalnie są to pacjenciwysokiego albo bardzo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowegoi chyba ta kontrola glikemiiw miarę dobra nie powinna byćpowodem uśpienia naszej czujności- Tak.I tutaj macie Państwo dowyboru.Myślę, że no do zastanowieniasię oczywiście zawsze ten aspekt ekonomicznyjest aspektem, którym Amery-- naktóry bardzo Amerykanie zwracają uwagę.My mniej o tym mówimyw naszych zaleceniach, ale to jestważne też tutaj aspekt.Myślę, że to, na cozwraca uwagę pan docent Gawrecki czyto jest pacjent otyły?I teraz tak, jeżeli onjeszcze nie ma na sumieniu dużychtych elementów uszkodzenia układu naczyniowego,to rzeczywiście moglibyśmy zawalczyć o jegonaczynia, o jego aspekt miażdżycowyi pomyśleć o zamianie linagliptyny ewentualniena agonistę GLP-1, który wcoraz starszym wieku stosujemy.Się uczymy tego, tych lekówi tak jak tutaj pani doktorteż pokazywała te aspekty korzystneleków, które będą ograniczały gromadzenie masyciała.Natomiast pytanie, czy to niejest chory, który ewentualnie docelowo mógłbyewentualnie zahaczyć o-o wlosny, noto tutaj musielibyśmy troszkę chyba więcejmieć jeszcze jakichś danych, prawda?To jest chory, generalnie tojest chory, który wymaga dobrej ocenykardiologicznej.Mhm.Oceny ryzyka.

On tego nie ma, ontego nie ma w tym momenciejeszcze, prawda?De facto nasze wytyczne mówiąo tym, żeby u takiego pacjentaz cukrzycą, z nadciśnieniem tętniczym,powinniśmy aktywnie szukać miażdżycy, czyli USGtętnic szyjnych, USG tętnic kończyndolnych, a nawet nieinwazyjna diagnostyka chorobywieńcowej, typu badanie SPECT serca,rezonans albo tomografia tętnic wieńcowych.I bardzo często coś utakiego pacjenta znajdziemy coś więcej.Tak.No, ja mam przykład ztego poniedziałku u mojej mamy zrobiłemtomografię tętnic wieńcowych sześcioletniej wwywiad cukrzycy typu drugiego nadciśnienie tętnicze,lekko otyłość we wszystkich tętnicachwieńcowych trzydziesto, czterdziestoprocentowe blaszki miażdżycowe obecnei automatycznie przestawiamy myślenie otym, że to ryzyko sercowo-naczyniowe jestdużo większe.On wydaje się na podstawietych dwóch parametrów, no takim pacjentem,jak to dawniej pacjenci mawialiłagodna cukrzyca.Nie ma łagodnej cukrzycy, takjak tu widać- Nieistotne jeszcze, alerozsiane zmiany we wszystkich tętnicachwieńcowych.

Kolejne pytanie, taki praktyczny aspektdotyczący CGM'u.Jest w gabinecie lekarza POZpacjent z cukrzycą typu pierwszego leczonyinsulinoterapią nie ma dzisiaj CGM'u.

Jak i gdzie skierować, żebyten pacjent mógł uzyskać wsparcie wpostaci właśnie CGM'u i refundacji?Jak najbardziej.Pacjent z cukrzycą typu pierwszymna pełen insulino terapii.Metodą z wyboru kontrolowania glikemiijest w tej chwili ciągłe monitorowaniestężenia glukozy.I od roku 2023 możemyw zasadzie wszystkie te systemy pacjentowirefundować.Który pacjent, nasz pacjent, naktóry się zdecyduje no to, tutajteż są ważne preferencje pacjentów.Ja oczywiście przedstawiałem dzisiaj Państwusystem ten długoterminowy system Eversense, alektóry system wybierze pacjent?No ma wpływ na tooczywiście lekarz.Ja nie oczekiwałbym tak dokładnejwiedzy i niuansowania charakterystyki tych systemówod lekarza rodzinnego.Więc chcąc odpowiedzieć Państwu praktycznie,myślę, że tutaj diabetolog byłby też,skierowaniem oczywiście diabetologa i tendiabetolog będzie mógł przybliżyć pacjentowi.Oczywiście nasi pacjenci korzystają teżz tej wiedzy internetowej, z różnychyoutuberów, influencerów, blogerów i oczywiścieteż to są cenne informacje.Ale ja bardzo cieszę sięz tego pytania, bo być możejest to pacjent, który niema swojego diabetologa albo diabetolog jemunie zaproponował systemu monitorowania glikemii.Jeżeli to będzie miał miejscew poradni lekarza rodzinnego. Będzie to bardzocenne.

Super.Mamy kolejne pytanie, noto będzie o insulinooporność.Jakie badania są wystarczające, żebyrozpoznać insulinooporność?Ten temat lubicie diabetolodzy, nie?To jest właśnie pytanie, którebardzo często jest stawiane nam,w kontekście, tak jakbyleczenia może nie cukrzycy, ale insulinooporności.Chorzy wolą nie identyfikować sięz pojęciem cukrzyca.Z niewiadomych powodów, tak?Ale ja mam-- Więc pytanie,czy to jest chory, który jużtę cukrzycę ma, czy jąnie ma?Ale oczywiście możemy takie prostewskaźniki HOMA wyliczyć- Mhm.Bazując na wartości stężenia insulinyi stężenia glukozy chociażby.I tam ta wartość powyżej2,5 jest takim miernikiem prostym bardzodo oceny, który już pokaże,że rzeczywiście ten chory, wyrażasię poprzez te dwa wskaźniki

tym, co tak ogólnie nazywamy tąinsulinoopornością.Natomiast pytanie, co chcemy ztym zrobić, tak?Co ma iść za tym,do czego ma służyć ta wiedzachorego?Czy to jest chory jużna przykład z czynnikami ryzyka cukrzycyw rodzinie?I, no i pytanie, czyon ma stan przedcukrzycowy, tak?Czy on nie jest wtej kategorii, o których mówiła panidoktor przed chwilą, prawda?Że my już powinniśmy poszukiwaću niego?No bo coś się dzieje.Dlaczego?Z jakiegoś powodu on myślio tej insulinooporności, prawda?Czy to jest zespół policystycznychjajników?Problemy z zajściem w ciążę,czy samo to, że on masiedzący tryb życia?Co było tym motywem, prawda?

Ale też musimy pamiętać orozpoznawalności insulinooporności na podstawie pojedynczego pomiarustężenia insuliny.Okazuje się, że klinicznie ilaboratoryjnie pacjenci nie mają żadnych innychwykładników insulinooporności.No i wtedy należałoby byćostrożnym.I tutaj do takich pojedynczychpomiarów, które nie zawsze są oznaczonena czczo, w sensiena czczo, jest to godzina np.Dziesiąta.Też jestem, no, trochę siędystansuję.

A jeszcze chciałam powiedzieć, byćmoże nie o to chodziło wtym pytaniu, ale to, oczym powiem, uważam, że jest bardzoistotne, ponieważ praktycznie u pacjentaz typem drugim cukrzycy z otyłościąmamy zawsze do czynienia zinsulinoopornością.My to często widzimy wtedy,kiedy pacjent jest leczony insuliną ite dawki insuliny są bardzowysokie.I wtedy, te nowoczesne leki,takie jak agoniści receptora GLP1 jakinhibitory SGLT2, łącznie z metforminą,dołączone do tej insulinoterapii potrafią ipozwalają nam zmniejszyć tą insulinoopornośći zredukować dobową dawkę insuliny.Także też o tym musimypamiętać.

Generalnie insulinooporność jest jednym zmechanizmów, który prowadzi do rozwoju ileży u podłoża hiperglikemii wcukrzycy typu drugiego i ona jestw okresie prediabetes, ale teżistnieje w przebiegu całej cukrzycy typudrugiego.Bardzo Państwu dziękuję.Również dziękuję naszym widzom.Zapraszamy na krótką przerwę iprzechodzimy za chwilę do części dotyczącejprewencji chorób sercowo-naczyniowych.