Panel dyskusyjny – część III

Witamy szanowni państwo jeszcze raz.Po tej części wykładowej.Mamy pytanie od państwa, naktóre postaramy się tutaj rozprawić zBartkiem.Czy bezobjawowy pacjent ze świeżorozpoznanym AF w gabinecie POZ niepowinien być od razu wysłanydo oddziału kardiologicznego, często karetką, wcelu wykonania EU i wdrożeniaterapii przeciwkrzepliwej, czyli ultrasonografii, echo ultrasonografii?

Ja osobiście się uśmiechnąłem czytającto pytanie w momencie, kiedy panprofesor miał jeszcze wykład.Przepraszam, bo częściowo pan profesorzaadresował to pytanie, nie wiedząc ojego treści.Szanowni Państwo, pamiętajmy o tym,że migotanie przedsionków zwykle nie jeststanem bezpośredniego zagrożenia życia.My mamy różny profil tychpacjentów.Są pacjenci, którzy są stabilnihemodynamicznie, są pacjenci, którzy są niestabilnihemodynamicznie.Rozumiem, że w tym przypadku,jeżeli pacjent jest bezobjawowy, no tonie mówimy o pacjencie, któryjest niestabilny hemodynamicznie i wtedy mamytroszeczkę czasu, żeby tym pacjentemsię zająć i nad nim siępochylić.Ja myślę, szanowni państwo, żepodstawą leczenia, czy pierwszym krokiem takiegopacjenta jest ocena wskazań doleczenia przeciwkrzepliwego, dobranie odpowiedniej terapii, terapiina podstawie tych informacji, którePaństwo podczas wizyty już mają, noi potem z pewnością temupacjentowi taka pełna diagnostyka kardiologiczna czyogólnointernistyczna się należy.To są badania krwi, tojest echo serca, ocena chorób towarzyszącychleczenia, może jakieś zaburzenia jonowe,czasami upojenie alkoholem i szereg różnychczynników, które mają na towpływ.I z punktu widzenia osoby,która dyżuruje też aktywnie i tychpacjentów w izbie przyjęć niejednokrotniekonsultujemy.Wydaje mi się, że teżPaństwo musicie się odrobinę zaangażować wten proces.To znaczy pytanie, na ileten pacjent może w trybie ambulatoryjnymte badania sobie wykonać?No bo znowu mając włączoneleczenie przeciwkrzepliwe, nie stwierdzamy zagrożenia dlażycia.I pytanie, czy wtedy wysłanietakiego pacjenta na izbę przyjęć, narażaniego na wielogodzinne czekanie tojest też ryzyko infekcji, ryzyko innychpowikłań różnych jest dla tegopacjenta najlepszą opcją.Nie wiem, czy pan profesorsię ze mną zgodzi.

Jak najbardziej tak.To jest pacjent, który spokojniemoże być zaopatrzony w trybie ambulatoryjnym.Tak naprawdę najważniejsze, zwłaszcza ubezobjawowego pacjenta, który przypadkowo wykryto migotanie,jest to, żeby ocenić ryzykopowikłań zakrzepowo-zatorowych.Jeżeli jest wskazanie do leczenia,włączyć mu odpowiednie leczenie.Tutaj było pytanie o tąultrasonografię, ale tak jak wspomniałeś jato zaadresowałem, że można wysłuchaćpacjenta, osłuchać go, spytać się owywiad.No jak ma mechaniczną zastawkę,no to wie o tym, żemiał operację w przeszłości.To widać po klatce piersioweji z wywiadu można te rzeczywyciągnąć.Jeżeli ma stenozę, co jestbardzo rzadką dziś sytuacją, ciężka, umiarkowanastenoza, bo to jest wadawynikająca z gorączki reumatycznej, której dzisiajsię spotyka rzadko.Ale jeżeli jest taka sytuacja,to będzie też tą wadę słychaći można spokojnie zaopatrzyć takiegopacjenta ambulatoryjnie.To ja może pozwolę sobiedodać tylko, żeby państwa też zachęcić.No, że nasza praktyka naoddziale kardiologicznym, gdzie pracujemy z najlepszymiekspertami w Polsce i wEuropie, jest taka, że jeżeli mamyten pierwszy kontakt z pacjentem,czy to w poradni kardiologicznej, przyszpitalnejnaszej i mamy dokładnie takąsytuację, no to nie obawiamy sięi włączamy te leki zgrupy nowych doustnych antykoagulantów i następniewdrażamy tą planową diagnostykę utych pacjentów.

Kolejne pytanie, czy pacjent stosującySSRI też zaliczamy do zwiększonego ryzykakrwawienia, czyli inhibitorów wychwytu zwrotnegoserotoniny?Nie, szanowni państwo, to niejest pacjent zwiększonego ryzyka krwawienia, czylitu się nie boimy okrwawienie, ale popatrzmy jaki SSRI przyjmuje,bo są takie, które mogąwydłużyć odstęp QT.To oczywiście nie jest problemem,jak tylko jest zdrowy pacjent, mastandardowo w EKG normalny odstępQT, QTC skorygowany to SSRI samnic złego nie zrobi, alena przykład jak dołączymy do tegoamiodaron u takiego pacjenta albodostanie jeszcze jakiś antybiotyk typu erytromycyna,klerytromycyna, który też może wpływaćna odstęp QT, powinniśmy być wtedytrochę bardziej czujni.Natomiast nie zwiększa na pewnoryzyka krwawienia i możecie Państwo śmiałostosować.

I kolejne pytanie mamy pacjent45 lat, który ma trzeci wżyciu napad migotania przedsionków.Objawowy, czuje, napad ustępuje samoistnie.Czy takiego pacjenta należy kwalifikowaćdo ablacji?Wydaje mi się, że jestto taki profil pacjenta, czy jedenz pacjentów, który ma bardzodużo do zyskania na zabiegu ablacji,bo jest to grupa pacjentów,której skuteczność tego zabiegu jest wysoka.A z drugiej strony pamiętajciePaństwo, o tym nie mieliśmy możewystarczająco czasu, żeby powiedzieć, żemigotanie przedsionków jest też taką chorobąsamonapędzającą się.To znaczy każdy epizod migotaniaprzedsionków powoduje wtórną przebudowę tego przedsionkai predysponuje do kolejnych, kolejnychepizodów arytmií. Teraz coraz więcej mówi sięo tym, żeby tą, tokontinuum, ten rozwój tej choroby, jakąjest migotanie przedsionków, przerywać możliwienajwcześniej.Czyli państwo już widzicie utakiego pacjenta, że on ma tendencjędo tego, że to migotanieprzedsionków nawraca.My na podstawie danych naukowychczy doświadczeń własnych wiemy, że tomigotanie będzie pewnie nawracało corazczęściej, na coraz dłużej, będzie coraztrudniejsze do przerwania.W związku z tym wdrożenieleczenia przyczynowego, czyli ablacji, po oczywiścierozważeniu korzyści i ryzyka, omówieniudokładnie z pacjentem tego wszystkiego, wedługmnie wydaje się być bardzorozsądnym, rozsądnym krokiem.

Też tutaj przychylam się jaknajbardziej.Jest takie badanie East-Afnet, którepokazało się równolegle z tymi wytycznymidwa dwadzieścia, które pokazało, żejeżeli podejmujemy decyzję o kontroli rytmuserca, czyli chcemy utrzymać rytmzatokowy, czy to lekami takimi jakflekainid, który dzisiaj jest dostępnyteż na rynku polskim, to teżwarto o tym wspomnieć, boprzez długi czas my nie mieliśmyw Polsce flekainidu, mieliśmy tylkopropafenon.Ten flekainid wydaje się byćtrochę lepszy, jakby bardziej skuteczny wprewencji napadów migotania przedsionków, ale,no mając dostępną farmakoterapię czy teżleczenie zabiegowe, które dzisiaj naprawdęw Polsce nie ma dużych kolejekdo zabiegów ablacji to sąkilkumiesięczne kolejki.Jeżeli mamy podjąć-- podejmujemy decyzjęo utrzymaniu rytmu zatokowego, to podejmiemyją jak najwcześniej, dlatego, żezwlekanie z tą decyzją powoduje, żeskuteczność tego działania jest gorsza,bo każdy napad migotania przedsionków przebudowujeprzedsionki, także kolejne, że skutecznośćnaszego postępowania spada.

Co więcej, my dzisiaj bardzoczęsto na konferencjach takich arytmologicznych, elektrofizjologicznych już mówimy o tym,że migotanie przedsionków per se niejest chorobą.To jest rzecz, to jestobjaw kardiomiopatii przedsionków.Czyli coś się wydarzyło wścianie i w mięśniówce przedsionków, cosprzyja napadom migotania.To mogą być właśnie chorobytypu cukrzyca, o której za chwilębędziemy mówili.To jest otyłość, to jestobturacyjny bezdech senny.To są przebyte zapalenia mięśniasercowego.Obserwujemy u pacjentów po boreliozie,obserwujemy u pacjentów po zapaleniach wirusowychmięśnia sercowego.Ale często jest tak, żemy nie znajdujemy żadnej przyczyny.Pacjent teoretycznie nie ma żadnegowywiadu chorób, a jest kardiomiopatia przedsionkówi są migotania.W związku z czym kwalifikujemy,jeżeli już chcemy utrzymać rytm zatokowy,to podejmujmy tą decyzję jaknajwcześniej.Na początku to może byćfarmakoterapia flekainid, propafenon, no mniej amiodaron,no bo długoterminowo dużo działańniepożądanych.Ale pamiętajmy, że jest furtkataka w wytycznych, że ablacja możebyć leczeniem pierwszego rzutu, żew ogóle nie próbujemy farmakoterapii wnapadowym, w przetrwałym migotaniu przedsionków.Jeżeli jest taka decyzja pacjentapo poinformowaniu o skuteczności i ryzyku,to może być to pierwszaforma leczenia.Ja pozwolę sobie też dodać,bo my mamy szereg danych naukowych,które mówią nam, że wtakiej rocznej obserwacji skuteczność tego zabieguu tych pacjentów, którzy niemają dużo, dużo dodatkowych obciążeń, choróbtowarzyszących sięga osiemdziesięciu, dziewięćdziesięciu procent.Ale pamiętajcie Państwo, że wtych badaniach klinicznych ta skuteczność jestoceniana zero jedynkowo.To znaczy, jeżeli pacjent manawet jeden napad w trakcie obserwacji,potem, no to uznaje się,że zabieg był po prostu nieskuteczny,a pacjent niejednokrotnie odczuwa naprawdębardzo dużą poprawę.Jeżeli mamy pacjentów, którzy mielinapady co kilka dni czy cokilkanaście dni, które były ciężkiedo przerwania, a po ablacji teoretyczniezabieg jest nieskuteczny, no alepacjent mówi, że ma napad jedenna trzy miesiące, które muustępuje po przyjęciu dodatkowej dawki lekuantyrytmicznego, no to w naszymprzekonaniu ten pacjent bardzo dużo mógłskorzystać na tego typu procedurze.

Dokładnie, dokładnie też to potwierdzam,że rzeczywiście ta skuteczność oceniana wbadaniach jest bardzo restrykcyjna.Wystarczy jeden krótki napad trwającyco najmniej trzydzieści sekund.Koniec, aby mówić, że ablacjajest nieskuteczna i przy tym restrykcyjnym--przy tych restrykcyjnych ocenach jestskuteczność osiemdziesiąt, dziewięćdziesiąt procent.To jest naprawdę dzisiaj wysokaskuteczność.Bartek, bardzo Ci dziękuję.Dziękuję Państwu- Za pytania.

Jeszcze raz zerknę, czy napewno już więcej pytań nie mamy.Nie, na razie.A jest!Czy jest pacjent-- czy pacjentz jawną poza sercową przyczyną napadumigotania, elektrolity, choroby tarczycy.Czy należy wdrożyć antykoagulację?

No to jest oczywiście trudnepytanie, na które w wytycznych niema odpowiedzi.Natomiast my dyskutujemy też niejednokrotniena tych konferencjach kardiologicznych na tetematy.No i pojawia się takiepytanie, skoro pacjent wiemy, że razpacjent miał predyspozycje do tejarytmii, na przykład po zaburzeń, przyzaburzeniach jelitowych czy przy zaburzeniachelektrolitowych, no to skąd mamy wiedzieć,że znowu nie będzie miałtych zaburzeń elektrolitowych?No jednak każdy epizod tejarytmii to jest pewne ryzyko zdarzeńzakrzepowo-zatorowych, jeżeli to jest wtrakcie upojenia alkoholowego, no być możepacjent nadużywa alkoholu, jeżeli tojest po dużym wysiłku fizycznym, pacjentjest odwodniony, pacjent jest przyinfekcji jelitowej.No nigdy nie wiemy, cobędzie w przyszłości.Oczywiście każdą taką decyzję rozważamyindywidualnie.Ale jeżeli to ryzyko wskali czas-waz jest wysokie, czyli będziemiał trzy, cztery punkty, tow takiej sytuacji należy rozważyć toleczenie przeciwkrzepliwe.Dlatego, że tak jak powiedziałeś,ta sytuacja może się powtórzyć.Oczywiście, jeżeli to będzie skrajnahipokaliemia trzy jeden, trzy dwa alboskrajna nadczynność tarczycy, no tow okresie tego, jak ten napadwystąpił, a czynniki ryzyka są,włączyć to leczenie po umiarowieniu,jeżeli czynnik się wycofał iwiemy, że możemy go ustabilizować, topo umiarowieniu postosować jeszcze czterytygodnie, tak jak to jest pokardiowersji i później no...Nie ma tego w wytycznych,szanowni państwo, ja bym raczej przytakich skrajnych już czynnikach zewnętrznychnie kontynuował przewlekle terapii.Chyba że czas waz jestbardzo wysoki.Powiedziałem cztery, pięć punktów, noto wtedy przedyskutować to z pacjentem,powiedzieć, że ta sytuacja możesię powtórzyć.Ma bardzo wysokie ryzyko udarui warto rozważyć u takiego pacjentawłączenie leczenia przeciwkrzepliwego.To jest jakby rozmowa zpacjentem i podjęcie tej indywidualnej decyzji.

Bardzo dziękujemy za pytania.Fajnie, że Państwo jesteście takaktywni.Zapraszamy teraz na przerwę.Ta przerwa potrwa zgodnie zprogramem do godziny piętnastej dziesięć, apóźniej będziemy mieli całą sesjędiabetologiczną i ekspertów z zakresu diabetologii.Pani profesor Beata Mrozikowska-- Mrozikiewicz-Rakowska,pan profesor Andrzej Gawrecki, pani doktorAlicja Milczarczyk powiedzą nam owytycznych diabetologicznych, o CGM-ie, czyli długotrwałymciągłym monitorowaniu glukozy, ale równieżdiagnoza cukrzycy w gabinecie POZ.Czy mogę włączyć nowoczesną terapięcukrzycy typu drugiego, co zakończymy panelemdyskusyjnym?Zapraszamy.