Implantowany, długoterminowy sensor ciągłego pomiaru stężenia glukozy (CGM) w zasięgu ręki!

Dzień dobry państwu.Bardzo dziękuję panu profesorowi Balsamowiza zaproszenie do tej konferencji.Bardzo cieszę się, że mogęmówić o systemach ciągłego monitorowania stężeniaglukozy przed audytorium lekarzy rodzinnych.Już Państwu wyjaśniam dlaczego.

Pierwszy powód jest osobisty, ponieważja w takiej przychodni lekarza rodzinnegosię niejako wychowałem.Też mieszkałem.Mój tata wiele lat założył,wówczas tak zwany NZOZ.Prowadził go w tej chwili,zarządza nim w tej chwili tylko,pracuje więc znam doskonale cieniei blaski Państwa pracy.Dlatego też w swoim wykładziebędę się starał mówić jak najbardziejpraktycznie o nowych systemach monitorowaniaglikemii.Drugi powód jest znacznie ważniejszyz punktu widzenia diabetologa, który, któremuzależy, który zajmuje się bardzoszeroko nowoczesnymi technologiami w leczeniu cukrzycy,przede wszystkim ich wdrażaniu.Będąc również konsultantem wojewódzkim dospraw diabetologii w Wielkopolsce, zdaję sobiesprawę, jak trudna jest wtej chwili sytuacja, jeżeli chodzi oopiekę ambulatoryjną, poradnię, również dlapacjentów z cukrzycą typu pierwszego.Stąd kierując te słowa doPaństwa i ten przekaz o nowoczesnychmetodach monitorowania glikemii, mam świadomość,że w wielu sytuacjach to Państwobędą jedyną szansą dla tychpacjentów, aby oni się o tychurządzeniach dowiedzieli, ale też mogąod Państwa uzyskać od tego rokumożliwość refundowa, refundacji.Co też jakby tych pacjentówzachęci do zmiany ich życia.Na czym będzie polegała ta

zmiana? To już widzimy na tym slajdzie. Tradycyjny pomiar we krwi wośniczkowej za pomocą glukometru. A po prawej stronie ekranu widzą Państwo na skórze pacjenta nadajnik. Jak Państwo widzą jest taka cienka elektroda, która jest umieszczona w tkance podskórnej i ona zaczyna reagować z czerwonymi kropkami, które tutaj wizualizują glukozę i w momencie, kiedy glukoza przedostaje się z krwi, z krwi wośniczkowej do płynu śródkankowego, powstaje, powstaje sygnał dla tych sensorów nadajników. To oczywiście pokazuje wynik glikemii. Tak to wygląda w praktyce.

Jak widzą Państwo różne wyniki glikemii dziewięćdziesiąt trzy, sto dziewięć miligramów na decylitr. One są oznaczane w innych środowiskach, ale są w dzisiejszych czasach, przy obecnej dokładności systemów jak najbardziej porównywalne. Jakie są kliniczne korzyści z tego wyniku, który Państwo widzą?

Jak widzimy na tym wykresie glukometrycznym, widzimy tam cztery punkty. Są cztery pomiary, całkiem nieźle byśmy. Cieszymy się, jeżeli nasi pacjenci systematycznie, przynajmniej cztery razy na dobę, szczególnie z cukrzycą typu drugiego, oznaczali tą glikemię. Natomiast na prawej stronie ekranu Państwo widzą wykres ciągłego monitorowania glikemii. Jak widzimy między tymi czterema zielonymi punktami bardzo wiele się dzieje. Są również, pojawiają się tutaj hipoglikemie, które pacjenci często przesypiają, o których mówiła pani profesor Rakowska. To są właśnie te sytuacje, które mają szczególne znaczenie dla ryzyka sercowo-naczyniowego. I oczywiście one są bardzo często przesypiane przez naszych pacjentów. Jedynym objawem nadal może być ból głowy. Bywają też dla tych pacjentów obciążonych sercowo-naczyniowo niebezpieczne. Jak Państwo widzą ta sytuacji też w drugą stronę, kiedy pojawią się hiperglikemie to żółte pole. Proszę pomyśleć jak reaguje taki pacjent, który on to widzi. On otrzymuje alarmy, prawdopodobnie o tej porze jest po posiłku. To oczywiście może sprawić, że

pacjent poda dodatkową dawkę korekcyjną insuliny,być może wyhamuje z jedzeniemalbo na przykład podejmie aktywność fizyczną,ale ona na pewno szybciejzareaguje na tą hiperglikemie niż pacjent,który nie jest jej świadomy,który korzysta z glukometru.

Systemy ciągłego monitorowania glikemii sądostępne w Polsce od połowy latdwutysięcznych.Pierwsze systemy to były systemy,które nazywamy krótkoterminowymi systemami przezskórnymi.Natomiast ja w czasie dzisiejszegowykładu będę mówił o systemie Eversense,czyli system implantowany, długoterminowy iwcale nie tak nowy, jakby moglibyPaństwo przypuszczać, który dostępny jestw Polsce już od sześciu lat.System inny niż wszystkie.

Kilka słów o anatomii systemuEversense.Jak Państwo widzą po prawejstronie ekranu, to jest mały sensor,ten właśnie, który implantowany podskórniedługości osiemnaście koma trzy milimetra średnicytrzy i pół milimetra.On nie może być mniejszy,ponieważ później trudno byłoby go usunąć.Następnie nadajnik, z którym tensensor się komunikuje.Oczywiście jest nadajnik, jest smartfon,który jest odbiornikiem.Jak jest smartfon, jest oczywiściechmura i możliwość monitorowania.System umieszczony jest kilka milimetrówpod skórą, co stwarza też bardzodobre warunki dla tego, żenie jest tak jak w systemachprzezskórnych.Jest, jest po prostu bezpieczny.On nie ulega, nie podlegaw momencie, kiedy pojawia się ruch,różne sytuacje, które sprawiają jednak,że sensor jest przesuwany, to wpływana stabilność sygnału, więc tensystem jest bezpiecznie, spoczywa pod skórąnaszego pacjenta aż sześć miesięcy.Transmitter jest na skórze.To jest transmitter, który wdalszej części wykładu pokaże Państwu.Pacjent w dowolnym momencie możeodkleić i ten transmitter komunikuje sięze smartfonem.Chciałem kilka słów powiedzieć ometodzie.Większość metod dotychczas wykorzystywanych w

diabetologii oznaczania stężenia glukozy to byłymetody enzymatyczne, takie jakie sąna paskach glukometrów, jak również wsystemach krótkoterminowych.Tutaj wykorzystano metodę fluorescencji ipod wpływem cząstek glukozy one reagująz żelem fluorescencyjnym.Powstaje sygnał, który za pomocąspecjalnych algorytmów przeliczany jest na konkretnąwartość glukozy, która już wyświetlasię na smartfonach naszych pacjentów.Tak jak wspominałem ten sens,ten system, sensor działa przez. To jestsześć miesięcy.Implantowane jest przez lekarza wczasie krótkiego zabiegu.Zazwyczaj zajmuje mi to okołopiętnastu minut.Następnie nadajnik, który jest naskórze, który przekazuje informację smartfona, aleteż ma funkcję wibracji, dwatryby wibracji w przypadku niskich iwysokich glikemii — o tymteż będę mówił Państwu w dalszejczęści.Łatwy do zdejmowania, mocowany zapomocą specjalnych takich dwustronnych plastrów.No i oczywiście aplikacja.Aplikacja daje ogromne możliwości aplikacji,w ogóle leczą i motywują teżnaszych chorych, bo dają całyczas im wgląd w leczenie,możliwość raportowania czy też, aleszczególnie alarmy.

I znowu tutaj wspomnę wykładpani profesor Rakowskiej, która mówiła obezpieczeństwie pacjentów — te alarmyszczególnie cenne w godzinach nocnych.W momencie, kiedy spojrzymy nate sytuacje kliniczne, które mogą byćwymnażane razy dni, miesiące, latanaszych pacjentów.Na pierwszym ekranie państwo widząglikemię sześćdziesiąt pięć miligramów na decylitr,ale już z trendem wzrostowym.Ten pacjent najprawdopodobniej zareagował, uniknąłhipoglikemii.Kolejny pacjent- ekran dziewięćdziesiąt pięćmiligramów na decylitr — strzałka wdół.Ten pacjent ma szansę powstrzymaćhipoglikemię w momencie, w którym oczywiściezacznie spożywać szybko wchłanialne węglowodanyi to jest dla niego, wtym momencie ostatni moment, ostatniaszansa.No i sytuacja, kiedy napo prawej stronie widzimy tą glikemiędwieście dwadzieścia.Ten pacjent wie, że te

glikemie nie są prawidłowe, że onesą cały czas i onpowinien zareagować może wspólnie z lekarzem,ale też dla wielu naszychpacjentów będzie to silny sygnał dozmiany stylu życia.Ale jak państwo widzą, tenpacjent ma-- widzi to przez całydzień and w każdym momenciejest świadomy swojej sytuacji i możeoczywiście aktywnie się leczyć.

Co wyróżnia ten system EversenseE3?On jest przede wszystkim małoangażujący dzięki temu, że ta implantacjajest raz na sześć miesięcy.System dokładny, co pokażę Państwuw badaniach, dający duże poczucie bezpieczeństwa,a jednocześnie jest dyskretny, cojest istotną cechą dla wielu chorych.No i też nie zajmującyczasu lekarzowi, pielęgniarce, pacjentowi.Tutaj ten punkt szczególnie dlazespołów diabetologicznych, ponieważ edukacja tych chorychi opieka nad nimi jestw dalszej części znacznie prostsza.System jest też dyskretny, coma znaczenie szczególnie dla pacjentów zcukrzycą typu pierwszego, dla młodychosób, dla tych, którzy oddziecka żyją z insuliną iwówczas ten hasło cegiel na życzeniejest bardzo istotne.

Jedna z moich ostatnich pacjentek,baletnica, która bardzo intensywnie trenuje każdegodnia, systemy przes-przeskórne zazwyczaj sięodklejały, ale też pojawiał się zawszeproblem, kiedy był jednak występ,plaster, nadajnik nie zawsze uda sięukryć.W przypadku systemu Eversense sensorjest schowany pod skórą, natomiast nadajnikw dowolnym momencie możemy odpiąć.Również opcja włączenia alarmu wtelefonie.W dzisiejszych czasach niektóre systemyciągłego monitorowania stężenia glukozy nie dajątakich opcji, co jest oczywiściezwiązane z pewnymi obwarowaniami prawnymi, takaby pacjent o hipoglikemii zawszebył ostrzeżony.Tutaj jest taka możliwość.Nawet jeżeli pacjent nie maodbiornika, nawet pływa w basenie znadajnikiem, on ma możliwość ostrzeganiao hipo i hiperglikemii dzięki wibracjom.Wibracje są przede wszystkim teżjest cenne, są niesłyszalne dla otoczenia,ale są odczuwalne przez pacjenta.

Zapewniam Państwa, że dla wieluchorych to będzie bardzo ważny argument.Jakich innych problemów pacjenci niemają?Nie mają uczuleń, alergii skórnych,co związane z budową plastra.Te sensory się nie odklejają,co bywa bardzo frustrujące.Proszę sobie wyobrazić naszych pacjentów,którym zależy na stałym monitoringu glikemii.W momencie, kiedy taki sensorpodczas uprawiania sportu, zabawy z dziećmisię wyrywa.To ma też oczywiście as--znaczenie, jest to aspekt finansowy, ponieważpacjenci, którzy korzys-- korzystają zsystemów przeskurnych, oni oczywiście nawet, nawetw momencie refundacji nadal ponosząkoszty, więc w tym przypadku tychproblemów nie mamy.

System jest też bardzo praktyczny,jeżeli chodzi o podróżowanie, prostotę życia,ponieważ nie musimy za każdymrazem zabierać ze sobą zapasu plastrów,ładowarek też do nadajników isama kwestia refundacji, udania się dolekarza, zakupu tych systemów —pacjent jest wolny od tego, ponieważkorzysta z dwóch sensorów wczasie roku.Mówiłem Państwu o plastrach.To jest-- nie jest totradycyjny plaster, jaki stosujemy generalnie wmedycynie, które zazwyczaj zawierają tąsubstancję, akrylonitrobornylu, które powodują reakcje uczuleniowe,oparte są o silikon medyczny,nie sprawiają również komfortu podczas odklejania.

Jak Państwo widzą natym zdjęciu, to osoba w dowolnymmomencie może ten nadajnik nadsensorem tam w pobliżu, w tejokolicy, gdzie sensor był implantowanyprzykleić i odkleić.To, co Państwu pokazuję, absolutnienie jest czarnym PR-em, bo toabsolutnie nie jest moim celem.Uważam, że każdy system ciągłegomonitorowania glukozy jest lepszy niż korzystaniez glukometru, jest postępem, jestjakby takim natu-naturalnym kierunkiem, ale niestetytakie sytuacje się zdarzają imy musimy znaleźć rozwiązanie.To jest pacjent, który w

najbliższych tygodniach będzie właśnie miał implantowanysystem Eversense.On już nie potrafi żyćbez, bez ciągłego monitorowania i tosą sytuacje, gdzie znajdują rozwiązaniepodobnie jak w medycynie rodzinnej —mają Państwo pacjentów, którzy uczulenisą na dane leki i oczywiściemusimy szukać innych, innych rozwiązańzastępstwa.Parę słów mówiłem o nadajniku.Jak Państwo widzą wibruje, onma dwa tryby wibracji, że pacjentrozpoznaje nawet pływając w basenie.Ponieważ ten system jest wodoodporny,wodoszczelny, czyli pacjenci mogą również pływaći on wówczas też będzieczuł, czy to jednak jest hiperhipoglikemia,to też są przedziały, którepacjent sam będzie...Programował, ustawiał.

Wspominałem Państwu o dokładności systemu.To jest bardzo ważne dlapacjentów.Dosłownie trzy slajdy z badaniaPROMIS, które oceniało nowe nadajniki, doktórych dodano kwas boronowy.Ja jestem przekonany, że Państwosię zastanawiają, jak może działać tensensor umieszczony pod skórą przezsześć miesięcy i dodanie tych kwasówboronowych ma taką funkcję, żechroni niejako ten sensor przed enzymami,zwiększa ich żywotność, a tymsamym, tym samym dokładność.I tutaj pojawia się takatabelka.Jak Państwo widzą, ten parametrosiem i pół procent to jesttak zwany parametr MART.MART to jest parametr, którypokazuje różnicę między metodą referencyjną, dlawielu pacjentów będzie to glukometr,a wskazaniem systemu ciągłego monitorowania glikemii.Oczywiście chodzi o to, żebyten MART był jak najniższy.System Eversense jest w tejchwili najniższym publikowanym MARDem na świeciedla wszystkich systemów ciągłego monitorowaniastężenia glukozy, co oczywiście ma teżduże znaczenie dla dawkowania insuliny.I mówiąc o parametrze MART,chciałem go ocenić i pokazać Państwudwóch płaszczyznach, bo bardzo ważne

jest to, aby system był dokładnynie tylko przy stabilnych, prawidłowychwartościach glikemii, ale też również tychskrajnie niskich, jak i skrajniewysokich.Jak Państwo widzą ten MARTjest najniższy dla przedział 351-400 mgna decylitr wtedy, kiedy pacjentbędzie najprawdopodobniej podawał już większe dawkikorekcyjne insuliny.

Drugą płaszczyzną jest oś czasu,czyli jeżeli implantujemy pacjentowi sensor nasześć miesięcy, to nie możebyć tak, że ten sensor dobrzedziała tylko w pierwszych trzechmiesiącach, w pierwszym miesiącu.Dlatego w tym badaniu, wbadaniu PROMIS pacjentów zapraszano do centrumambulatoryjnego i wykonywano wielokrotne pomiaryi porównywano system CGM właśnie zmetodą referencyjną.Jak Państwo w pierwszym iw stu osiemdziesiątym dniu, jak widzimyten MARD po sześciu miesiącachnadal jest bardzo niski, co dajeoczywiście potencjał do tego, abyte sensory działały dłużej w tkancepodskórnej, więc na to zcałą pewnością też liczymy w przyszłości.

Jest to parametr bardzo ważnydla pacjentów, dla pacjentów tych, którzydecydują się na implantację sensora.To też na pewno Państwainteresuje.Zabieg jest bardzo prosty.Takim miejscem dedykowanym do implantacjisensorów jest ta przestrzeń między bicepsem,a tricepsem na bocznej powierzchniramienia.Następuje nacięcie skóry na długościczterech sześciu milimetrów.Następnie delikatnie ten sensor wsuwanyjest pod skórę.Rana zazwyczaj, w zasadzie zmoich doświadczeń sześciu lat implantacji, anirazu ta rana nie wymagałaszycia.W zasadzie wystarczy zabezpieczenia jednymdwoma stripami na szerokość jednego, dwóchstripów.Po prawej stronie widzą Państwojak wyglądają ramiona takich pacjentów.Tutaj bardziej widoczna jest bliznapo BCG.Oczywiście to jest zdolności skóry

do regeneracji są bardzo zróżnicowane upacjentów.To jest kolejny mój pacjent,którego siedemdziesięcioletni, u którego w tymsamym miejscu implementowałem trzy sensory.Jak Państwo widzą, kiedy mówiłemPaństwu o plastrach, że one sąbezpieczne dla skóry, proszę sobiewyobrazić, że ten pacjent przez półtorejroku w tym samym miejscu,na jednym cięciu, kiedy jeden powyżejtego cięcia jeden sensor byłumieszczony, kolejne sześć miesięcy poniżej ikolejne sześć miesięcy ponownie powyżej,powyżej tej blizny.Jak Państwo widzą, też taskóra jest bezpieczna i czas działaniatych sensorów za każdym razembył sześć miesięcy.

Jak kierować pacjentów?Bo ja doskonale zdaję sobiesprawę, że z punktu widzenia Państwapracy bardzo ważna jest talogistyka.Czyli nie tylko, że Państwowiedzą, co można zrobić dla naszychpacjentów, ale gdzie powinni byćkierowani.Jeżeli Państwo zdecydują się narefundację.To dotyczy pacjentów z cukrzycątypu pierwszego, cukrzycą typu określone jakotyp trzeci czy o określonejprzyczynie.Szczególnie pacjenci warto pomyśleć owszystkich pacjentach z chorobami trzustki poresekcji trzustki.Tych pacjentach, którzy mają zwiększoneryzyko hipoglikemii i w momencie, wktórym pacjent otrzyma taki drukrefundacyjny, to są te kody jakzaopatrzeniu medycznym, on trafia podopiekę teamu Ascensja.I tutaj mogę Państwa zapewnić,że w zasadzie na tym Państwapraca się kończy.Zadaniem teamu Ascensja jest przygotowaćpacjenta, to wszystko mu dostarczyć teżrównież są, że są wpewien sposób, pacjent jest wspierany wkwestiach formalnych, jest szkolony wzakresie obsługi systemu obsługi aplikacji, łączeniawszystkiego z aplikacją, no ioczywiście wykonania samego zabiegu.Dla zespołu terapeutycznego, dla diabetologów,ale również dla Państwa, później będzieewentualnie ocena glikemii u naszychpacjentów, czy też doradzenie im, aby

w odpowiedni sposób to interpretowali,bo też musimy pomyśleć o tychpacjentach, którzy otrzymują bardzo dużoinformacji o swoich glikemiach, co bywa,że działają nadreaktywnie w przypadkuhiperglikemii, szczególnie hiperglikemii, ponieważ wcześniej niemieli świadomości, jakiej glikemie sięprzedstawiają.

Tutaj szanowni Państwo, zdjęcia zKliniki Diabetologii w Poznaniu.Pierwszym pacjentem jest jeden zpiłkarzy Lecha Poznań, który też korzystaz tego systemu.Kolejny pacjent jak zawsze mamywsparcie też edukatorów.Kolejny pacjent jest Polakiem wczwartym pokoleniu.Jest żołnierzem ukraińskim, któremu polskarodzina zaprosiła go do Polski, abymu pomóc.Doświadczył niestety w czasie swojejsłużby ciężkich hipoglikemii.On był hospitalizowany w KliniceDiabetologii w Poznaniu.Następnie wszczepiliśmy mu system Eversensei w tej chwili oczywiście przebywaw Ukrainie.

Teraz chciałbym pokazać Państwu teżswoich pacjentów.Te osoby, ci pacjenci, którzysą pod moją bezpośrednią opieką ikorzystają z systemu Eversense, jakrównież pewne badanie, które zostało wPolsce wykonane.Ten wykres kołowy jest wynikaz ankietowania pacjentów i na zielonympolu, jak Państwo widzą, najczęściejpacjenci dowiadują się od zespołów diabetologicznych.Liczę, że też będą dowiadywalisię, dowiadywali się od Państwa.Nie bez znaczenia oczywiście sąmedia społecznościowe i tak zwany internet,ale ta pierwsza informacja dobrze,kiedy jest pacjent ją otrzymuje odpracowników medycznych.

Więc nawiązując do wstępu swojejprezentacji, mówiąc o tym, jak niewielupacjentów jest w tej chwilipod opieką diabetologiczną, oni mają szansędowiedzieć się właśnie od Państwa.Pokazuję Państwu pacjentów z cukrzycątypu drugiego, pierwszego, kobiety, mężczyźni wskazująniektóre zawody, dla których wprzypadku wówczas system Eversense jest metodąz wyboru, ale tak naprawdędotyczy to wszystkich pacjentów, wszystkich pacjentów,podkreślam tych, którzy leczeni sąinsuliną, którzy zagrożeni są hipoglikemią.Bardzo dziękuję.

Dziękuję państwu za uwagę.Mam też przyjemność zapowiedzieć kolejnywykład Pani doktor Alicji Milczarczyk ito będzie wykład dotyczący diagnozowaniacukrzycy, co również jako diabetolog potwierdzam,w warunkach podstawowej opieki zdrowotnejnie zawsze jest takie proste ioczywiste.Bardzo dziękuję.