CGM w POZ - dwa zaprzyjaźnione skrótowce

Witam państwa bardzo serdecznie.Przede wszystkim chciałbym podziękować zazaproszenie na to wydarzenie.Tym bardziej że uważam,że, współpraca, bez współpracyz wami, no, nie możnadobrze leczyć pacjentów z cukrzycą.Ja sobie bardzo cenię,fakt, że mam wielu przyjaciół zpodstawowej opieki zdrowotnej.Świetnie nam się razem pracujei mam wrażenie, że z, żejest to z korzyścią dla,dla naszych chorych.

Yż, ta prezentacja, którą wtej chwili będę miał przyjemność wampreze, przedstawić, dotyczy ciągłegomonitorowania glikemii, przede wszystkim u pacjentówz cukrzycą typu drugiego.To już jest kolejny,kolejny wykład, który słyszycie na temat,na temat, ciągłegomonitorowania glikemii.Jest to temat bardzo gorącyw diabetologii ostatnio.Tym bardziej że mamy, no,coraz więcej danych mówiących, że samfakt stosowania ciągłego monitorowania glikemii,nawet bez specjalnych zmian w leczeniu,poprawia wyrównanie cukrzycy u wszystkichpacjentów.

Zwróćcie państwo uwagę, że tonie jest temat nowy.W zasadzie można powiedzieć,że już od, po razpierwszy, amerykańska Food andDrug Admi-Administration zaaprobowała pierwszy profesjonalny,CGM już prawie trzydzieści lattemu.Czyli temat, temat nie jestnowy.Natomiast w Polsce myślę, żemy bardzo intensywnie mówimy na tematciągłego monitorowania glikemii od rokudwutysięcznego dwudziestego drugiego, kiedy po razpierwszy zostały te systemy,podjęte, znaczy zostały refundowane u pacjentówdorosłych, z cukrzycą.

Zwróćcie państwo uwagę, ym,ja będę starał się mówić główniena podstawie przypadków klinicznych, alezanim do tego przejdę, krótka,krótka przypominajka dotycząca, jakczytać raporty ciągłego monitorowania glikemii, boto jest absolutny klucz.Jeżeli macie pa-państwo pacjenta, którystosuje tego typu urządzenie, pamiętajcie,starajcie się, korzystać z,jakby z urządzeń źródłowych.Starajcie się, generować raportyz ciągłego monitorowania glikemii, ponieważ onetak naprawdę przynoszą nam mnóstwobardzo ważnych informacji dotyczących tego, cotak naprawdę dzieje się zchorym.

Zwróćcie państwo uwagę, że pierz,jednym z takich nowych parametrów ocenywyrównania cukrzycy, który uzyskujemydzięki systemom CGM, to jest zakresdocelowy, czas w zakresie docelowym.Pierwsze pytanie oczywiście, jaki powinienbyć, czy, czy zakres docelowy?I tutaj dla większości pacjentówz cukrzycą na dzień dzisiejszy przyjmujemywartości siedemdziesiąt do sto osiemdziesiątjako te wartości prawidłowe, idążymy do tego, żeby pacjenciz cukrzycą przekraczali siedemdziesiąt procent czasuw zakresie docelowym.

Natomiast tutaj jest jeszcze jednabardzo ważna rzecz i nawiązuję dohipoglikemii, o której przed momentemmówił mój kolega, a mianowicie do,tych czerwonych słupków, którewidzicie na wykresie po lewej stronie.To jest TBR, czyliczas poniżej zakresu docelowego.Cóż to takiego jest?ni mniej, ni więcejjest to, jest to ocenaryzyka hipoglikemii.Dla mnie jako dla praktyka,który pracuje z wieloma chorymi, tonie jest mniej ważne niżzakres docelowy, ponieważ często to właśniehipoglikemia stanowi, główny problem,główny, główny element, na którypowinniśmy zwrócić uwagę, pracując zpacjentem z cukrzycą.

Zwróćcie państwo uwagę, że zakresdocelowy może być zmienny.Na dzień dzisiejszy mó, przedewszystkim mówimy o niższym zakresie docelowymdo stu czterdziestu u pacjentekz cukrzycą.Natomiast w gronie pediatrycznym corazwięcej mówi się na temat takzwanego titru, czyli czasu wtym tak zwanym ścisłym zakresie docelowymsiedemdziesiąt-sto czterdzieści, jako takiego parametru,do którego powinniśmy dążyć u większości,dzieci z cukrzycą.Zwróćcie ta-, także państwo uwagęna, na, wartości, do którychdążymy u ludzi starszych.Tam nie dążymy dotak ścisłego wyrównania cukrzycy i zwróćcieuwagę, że tutaj pięćdziesiąt procentw zakresie docelowym u wielu pacjentówbędzie, będzie absolutnie wystarczające.

Innymi parametrami, na które zwracamyuwagę, to jest oczywiście GMI, czylito jest parametr szacujący glikowanąhemoglobinę.On nigdy nie jest takisam jak glikowana z krwi.Także to może być wielokrotniepytanie do was od strony pacjentów,dlaczego we krwi mam innywynik niż z ciągłego monitorowania glikemii.To są inaczej liczone parametry.To nie jest ten samwynik.On jest zbliżony.I także bardzo ważny wskaźnikCV.CV to jest wskaźnik mówiącynam o zmienności glikemii.Pamiętajcie państwo, duże wahania glikemii,krótkoterminowo patrząc, to jest zwiększone ryzykohipoglikemii, natomiast długoterminowo patrząc, tojest zwiększone ryzyko powikłań naczyniowych cukrzycy.

Czyli reasumując tą pierwszą częśćprzed przypadkami, popatrzcie państwo: zgodnie zaktualnymi zaleceniami Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego,w zasadzie wszyscy chorzy leczeniinsuliną i z cukrzycą typupierwszego, i z cukrzycą typu drugiego,niezależnie od schematu tego leczenia,powinni mieć ciągły dostęp do ciągłegomonitorowania glikemii.I zgodnie z naszymi aktualnymiwytycznymi, także u osób monito-, nie,nie stosujących insulinoterapię warto rozważyćw niektórych sytuacjach klinicznych ciągłe monitorowanieglikemii.Zresztą to pokazuje ten dokumentopublikowany, opublikos, opublikowany stosunkowo niedawno.

Głównym autorem jest pan profesorBatelino, jeden z niekwestionowanych liderów nowychtechnologii w cukrzycy.I zgodnie z tym argu,z tym dokumentem zwróćcie państwo uwagę,oczywiście wszyscy pacjenci z cukrzycą,niezależnie od schematu, powinni w sposóbciągły stowa cią, stosować ciągłemonitorowanie glikemii, ale także pacjenci zcukrzycą ty-typu drugiego, na przykładna początku zachorowania, przy zmianach terapii,powinni mieć dostęp do tegotypu, do tego typu urządzeńw celu, powiedziałbym, iwzmocnienia edukacji, ale także oceny, czynasze działania, nasze zmiany terapiisą skuteczne i czy pacjent odnosiz tego korzyści. Teraz kilka przypadków

klinicznych, różnych przypadków klinicznych pokazujących państwu,jak bardzo ciągłe monitorowanie glikemiiwpływa na jakość leczenia pacjentów.To są moi pacjenci stos-stosującyróżne systemy monitorowania.Akurat pierwszy pacjent stosuje FreestyleLibre, co zresztą zobaczycie zaraz naraporcie AGP.

To jest pacjent pięćdziesięcioletni zcukrzycą typu drugiego, rozpoznaną przed ośmiulaty, bez chorób towarzyszących.Aktualne leczenie: metformina i linagliptyna.I tak był leczony przezostatnich wiele lat.Skutecznie, skutecznie z prawidłową glikowanąhemoglobiną.

Natomiast zgłosił się po kilkulatach nieobecności.Zwróćcie państwo uwagę glikowana hemoglobinasiedem dziewięć.Stosunkowo młody człowiek.Na pewno dla niego celemterapeutycznym będzie glikowana poniżej siedmiu, byćmoże nawet bliżej sześciu ipół.

Zwróćcie państwo uwagę na raportAGP, ponieważ pierwszą rzeczą, którą jazaproponowałem choremu, jest, było założeniesensora, żeby chory sam zobaczył obiektywnie,jak wyglądają jego glikemie.Tym bardziej że glikowana hemoglobinanie zawsze przemawia do wyobraźni pacjentów.

I popatrzcie państwo na raporcieAGP.Zakres docelowy zaledwie w pięćdziesięciuprocentach GMI, czyli ta szacowana glikowanahemoglobina bardzo zbliżona do tego,co widzieliśmy z krwi siedem, osiemprocent ze stosunkowo niskim parametremzmienności, świadczącym o tu, o tym,że chory jest stabilnie wysoki.Czyli oczywista, oczywista oczywistość.Musimy coś zrobić.Chory nie spełnia kryteriów wyrównaniacukrzycy.

I tutaj pierwszym, pierwszym lekiem,który dołożyłem do aktualnej terapii, była,był inhibitor SGLT2.W tym wypadku empagliflozyna przyglikowanej hemoglobinie siedem dziewięć.

Zwróćcie państwo uwagę, co uzyskaliśmyw bardzo krótkim o-o-okresie czasu, ponieważten, ten sensor był założonyniecały miesiąc po wdrożeniu empagliflozyny.Popatrzcie państwo, no, dosyć dramatycznywzrost czasu w zakresie docelowym.Przypominam, że tam mieliśmy pięćdziesiątprocent, tutaj mamy siedemdziesiąt osiem procent.Zwróćcie państwo uwagę także naszacowaną glikowaną hemoglobinę, czyli na GMI,który z siedem osiem obniżyłsię do siedem dwa, czyli, czylizdecydowana poprawa po wdrożeniu nowegoleku.

Tutaj macie państwo na jednymprzeźroczu te dwa raporty.Może można sobie ład-ładnie porównaćlewą i prawą stronę.Bardzo wyraźny efekt, jeżeli chodzio flozynę.Tutaj zwracam uwagę wam najedną rzecz, bo my oczywiście bardzoczęsto mówimy o flozynach nawielu konferencjach w kontekście kardionefroprotekcji.Oczywiście jest to, jest tozasadniczy temat, bardzo ważny temat.Notabene kardionefroprotekcja zmieniła nasze zaleceniaw kontekście flozyn i agonistów GLP-1.Ale pamiętajcie państwo także, żeflozyny to jest bardzo efektywny lekantyhiperglikemiczny i to wam właśniechciałem na tym przeźroczu pokazać, jakbardzo i skutecznie obniżyła sięglikemia po zastosowaniu empagliflozyny u tegopacjenta.

Po zmianie tej terapii pacjentznowu zniknął na około dwa lata.Pojawił się po dwóch latach.Czyli już w tej chwilichoruje dziesięć lat.Ma lat pięćdziesiąt dwa, jesttroszkę starszy.Aktualne leczenie: metformina, empagliflozyna, linagliptyna.Niestety chory sam zaczął obserwować,że te gliko, glikowana hemoglobina czyglikemie, które on badał wekrwi, no, ustawicznie idą, idą dogóry.Jak się zgłosił glikowana hemoglobinasiedem dziewięć.

No i decyzja, co robimydalej.Czy kontynuujemy daną terapię?Czy idziemy w kierunku insuliny?Czy może, może zrobimy cośinnego?Pamiętajcie państwo, że zgodnie znaszymi zaleceniami pierwszą terapią iniekcyjną wcukrzycy powinien, powinien być agonistaGLP-1.W przypadku tego pacjenta tobył akurat moment, kiedy, kiedy lekiz tej grupy nie byłydostępne.W związku z tym pacjentotrzymał semaglutyd w formie doustnej.I popatrzcie państwo efekty nalewej, po prawej stronie.Bardzo znaczący spadek glikowanej hemoglobinydo sześć przecinek dziewięć.Czas w zakresie docelowym osiemdziesiątpięć procent.Także, no, doskonałe efekty powłączeniu tego leku.Czyli podkreślam: metformina, empagliflozyna isemaglutyd.Podkreślam, że w sytuacji, kiedydołączamy agonistę GLP-1, a pacjent stosowałinhibitor DPP4, musimy zakończyć tąterapię.Tych klas leków nie powinniśmyłączyć, łączyć ze sobą.

I słuchajcie w tym czasieteż ze względu, zwróc-zwrócę jeszcze dotego przeźrocza i popatrzcie państwona prawą przeźro-- prawą stronę.Oczywiście zakres docelowy bardzo ładny,natomiast to co, to co budzinasz pewien niepokój i, itroszkę naszej niezgody, to jest to,że w zasadzie cała nocjest dosyć wysoka.Chory cały czas, całą nocbudzi się z glikemiami nad stopięćdziesiąt, sto sześćdziesiąt.

No i to było, tobyło jakby przyczynkiem do tego, żeby,żeby tą terapię wzbogacić oanalog ultradługodziałający w godzinach rannych.Ja lubię analogi ultr-ultradługodziałające dawaćrano, co, co spowodowało, no, poprawęabsolutnie wyrównania cukrzycy, co zresztąjest zgodne z aktualnymi, z aktualnymizaleceniami, jeżeli chodzi o, oleczenie, o lecz, o algorytm leczeniacukrzycy typu drugiego.Zwróćcie państwo uwagę na to,że pierwszą terapią iniekcyjną u pacjentówz cukrzycą typu drugiego powinienbyć agonista GLP-1, a nie insulina.

Słuchajcie i co się stało?Stosunkowo niedawno ja chorego kierowałemdo dia, do kardiologa, ale tylkodlatego, że po prostu wypadałoto zrobić.Mężczyzna w średnim wieku zwieloletnią cukrzycą.On był bezobjawowy.Trafił do kardiologa, wykonano echo,wykonano próbę wysiłkową i chory pilnietrafił na kardiologięGdzie wykonano muangioplastykę, ponieważ okazało się, że, żebardzo delikatne objawy, które onsobie zaczął przypominać głównie w postacipogorszenia tolerancji wysiłku, były spowodowanezmianami w naczyniach wieńcowych.

No i tutaj doszło dopewnej zmiany, czyli semaglutyd doustny zamieniłemna formę, na formę iniekcyjnąz dwóch powodów.Po pierwsze dlatego, że formainiekcyjna jest już dostępna.A drugim powodem był, byłoto, że tak naprawdę tylko dlaformy iniekcyjnej mamy bardzo twardedowody na kardioprotekcję, jeżeli chodzi osemaglutyd.Także wydaje się, że wtej chwili chory jest leczony optymalnie.

Popatrzcie państwo na raport AGPu tego chorego.Czas w zakresie docelowym dziewięćdziesiątsześć procent GMI sześć przecinek cztery.Czyli no, krótko mówiąc lepiejbyć nie może.Czyli tutaj ten przypadek pokazujewam jedną rzecz: jak bardzo ciągłemonitorowanie glikemii pozwala wam namonitorowanie zmian w leczeniu cukrzycy idaje wam jakby pełen obrazna to, czy, czy to, corobicie, jest, jest po prostusłuszne z punktu widzenia glikemicznego.

Kolejny pacjent, słuchajcie, też bardzociekawy chory.Sześćdziesięciodwuletni stomatolog, zresztą, leczony zpowodu cukrzycy typu drugiego od dziesięciulat.W ostatnim okresie metformina, gliklazydMR.Przed sześcioma miesiącami gliklazyd zastąpiłlinagliptynę z powodu wysokiej wartości glikemii.Od miesiąca przyjmuje także inhibitorSGLT2.W tym wypadku jest todapagliflozyna.Poza cukrzycą: nadciśnienie tętnicze, dyslipidemia,otyłość.Od wielu lat nikotyn-, nikotynizmtaki bardzo aktywny.Czyli chory no ekstremalnie wysokiegoryzyka sercowo-naczyniowego.Bardzo mało ruchu.Aktualna glikowana hemoglobina osiem dwa.

No więc to, co możnabyło zrobić u tego chorego, przedewszystkim z racji na otyłość,z racji na niewyrównanie cukrzycy, zracji na, na w zasadzieleczenie wszystkim, co mógł ten choryjuż otrzymać, to to otrzymał,słuchajcie.Dołączyłem agonistę GLP-1.W tym wypadku chory otrzymałdulaglutyd, bo ta, ta historia działasię przed kilku laty.Popatrzcie państwo raport AGP przedwłączeniem, przed intensyfikacją leczenia, czyli zakresdocelowy niecałe sześćdziesiąt procent.Szacowana glikowana hemoglobina prawie osiemprocent.Zwróćcie państwo uwagę, że wzasadzie chory jedynie rano budził sięz cukrem w miarę przyzwoitym,natomiast w ciągu dnia działy sięcuda.Związane to było oczywiście zjego trybem życia, brakiem aktywności fizyczneji bardzo, bardzo niezdrowym trybemodżywiania.

I popatrzcie państwo, co sięstało po dołączeniu agonisty GLP-1.To jest także zrobione, tojest także zrobione po niecałych dwóchmiesiącach od momentu włączenia.Abstrahując od tego, że chorystracił troszkę kilogramów, macie siedemdziesiąt sześćprocent w zakresie docelowym.Macie glikowaną hemoglobinę sześć przecinekosiem procenta.Nie mamy w ogóle hipoglikemiiw kontekście tego, że chory przyjmujepochodną sulfonylomocznika.Notabene, którą mu zmniejszyłem, czyliten gliklazyd zostawiłem w dawce dwarazy trzydzieści miligramów.I to jest przykład jednegoz dni, którym chory się pochwalił,jak oglądałem raport.Zwróćcie państwo uwagę, że przytym leczeniu bez niedocukrzeń ponad dziewięćdziesiątprocent w zakresie docelowym naleczeniu: metformina, inhibitor SGLT2, pochodna sulfonylomocznikaoraz agonista GLP-1.To przeźrocze podsumowuje, podsumowuje tezmiany, czyli przed i po wdrożeniuagonisty GLP-1.

Kolejny ciekawy przypadek.Ja myślę, że to jesttaki przypadek dla państwa bardzo ważny,ponieważ insulinoterapia prosta, czyli dołączenieinsuliny bazowej, absolutnie powinno odbywać sięna poziomie podstawowej opieki zdrowotnej.Ja rozumiem, że wdrożenie insulinydo leczenia zawsze jest pewną emocją,pewnym problemem.No my to robimy bez,bez mrugnięcia okiem, ponieważ robimy tocodziennie, także nam jest prościej.Osobie, która nie na codzień włącza insulinę zawsze ta decyzjajest trudniejsza.

Ale popatrzcie państwo, jest tonaprawdę proste działanie.Ten chory, widzicie, to jestosiemdziesięcioletni cho-, osiemdziesięcioletni chory, leczony: metformina,flozyna, GLP.Zwróćcie państwo uwagę na glikemięna czczo: pod sto osiemdziesiąt.Choremu włączono agonistę ultra-, analoginsuliny ultradługo działający.Tu akurat macie, macie degludeki popatrzcie państwo, jak pięknie naciągłym monitorowaniu glike-, moni-monitorowaniu widaćefekty działania insuliny dołączonej do aktualnejterapii: metforminą, flozyną i agonistąGLP-1.

I kolejny ważny przypadek, ekstremalnieważny.

Nawiązuję do hipoglikemii.Popatrzcie państwo, to jest starszypacjent, dość ponad osiemdziesięcioletni, który zostałwypuszczony ze szpitala na terapiibaza-bolus.Chory czuł się źle natej terapii, dawki podawał sztywne.Stosował insulinę NPH, której szczerzenie cierpię.Słuchajcie, chory mówił, że sięnie dosypia, budzi się w nocy,nie wie, co się dzieje.Pierwsze co, założyłem mu ciągłemonitorowanie glikemii.Zobaczcie państwo na te czerwonesłupki.Głównie hipoglikemie nocne.

I tutaj zwracam wam uwagęna jedną rzecz.Pamiętajcie, osoby starsze: nie przeleczcieich.Baza-bolus terapia u takiego pacjentanie wiem, czy jest najlepszym pomysłem.U wielu z tych pacjentówrozważcie uproszczenie terapii.Pamiętajcie, że u tego choregonie będzie celem leczenia glikowana siedemprocent.U tego chorego może byćbliżej ośmiu procent bez niedocukrzeń.Także to przeźrocze ma byćdla was tylko takim, powiedziałbym, ostrzeżeniemi zwróceniem uwagi na to,że u osób starszych zachowujcie szczególnąostrożność, jeżeli chodzi o intensywnośćleczenia cukrzycy.

Oczywiście refundacja CGM, tak jakwam mówiłem, to się zmieniło wostatnich kilku latach.Macie refundację real time CGM.Tutaj wam zwracam uwagę nato, że w przypadku tych prepa-,tych sensorów one są refundowanetylko dla pacjentów z cukrzycą typupierwszego lub trzeciego z nieświadomościąhipoglikemii na leczeniu metodą intensywnej insulinoterapii.W przypadku systemów tzw.FGM mamy na rynku FreeStyleLibre.Możemy je refundować także upacjentów z cukrzycą typu drugiego, leczonychco najmniej trzema iniekcjami insuliny,a także u kobiet w ciążyi połogu z cukrzycą, niezależnieod tego, czy jest ta pacjentkaleczona insuliną, czy też nie.

Zwracam wam uwagę na jednąrzecz: szczególnie jeżeli stosujecie system FGM,czyli FreeStyle Libre, coraz częściejbędziecie wypisywać, wypisywać zlecenia czy samiinicjować tego typu monitorowanie.Bardzo serdecznie was na tonamawiam.Natomiast pamiętajcie państwo, są pewneokreślone cele dotyczące przedłużania zleceń.Do nich należy czas wzakresie docelowym.Do nich należy glikowana hemoglobina,ale także, na co my bardzozwracamy uwagę, indywidualne cele terapeutyczne.Ja nie ukrywam, że uwiększości z moich chorych piszę, żecelem leczenia, celem monitorowania jestzmniejszenie lęku przed hipoglikemią.

Czyli reasumując, popatrzcie państwo: ciągłemonitorowanie glikemii, poprawa kontroli glikemie, glikemii,ograniczenie ryzyka hipoglikemii, redukcja zmienności,efektywna edukacja i zmiany stylu życia.To wszystko powoduje, że jasobie w tej chwili tak naprawdęnie wyobrażam leczenia pacjentów zcukrzycą typu pierwszego, a także zcukrzycą typu drugiego bez zastosowaniatych nowych urządzeń.Dziękuję uprzejmie.